Intervention de Madame Agnès BUZYN, Ministre des solidarités et de la santé lors du débat au Sénat relatif aux études de médecine

Seul le prononcé fait foi

Monsieur le Président,
Madame la sénatrice
Mesdames, Messieurs les sénateurs,

Les évolutions à apporter aux études de santé, et particulièrement aujourd’hui aux études de médecine, ont été au cœur de nos échanges et de nos préoccupations avec Frédérique Vidal dès notre arrivée aux responsabilités l’été dernier.

Elles devront prendre en compte les enjeux :

  • D’orientation et de réussite des étudiants,
  • De qualité de la formation,
  • De prospective des métiers de demain,
  • et de régulation démographique des professions de santé dans une perspective de réponse aux besoins de santé.

1.Nous avons souhaité, dès le début du quinquennat, revoir l’approche de l’accès aux soins sur le territoire, en agissant dès la formation des futurs professionnels de santé.

C’est pourquoi le Premier ministre et moi avons présenté dès le mois d’octobre un vaste plan d’action pour l’accès territorial aux soins, qui constitue un des axes de la stratégie nationale de santé.

Il vise à permettre à chaque citoyen d’avoir accès à une médecine de qualité quel que soit l’endroit où il vit.

Il comporte un panel de solutions, adaptables à chaque contexte local car la réponse aux difficultés démographiques n’est pas unique.

Il porte aussi un changement de paradigme car l’installation de professionnels de santé ne constitue pas la seule action à envisager : tous les leviers de nature à « projeter » du temps médical dans les zones en tension sont à mobiliser

Certaines mesures du plan visent, vous l’évoquiez, spécifiquement la formation des futurs médecins et particulièrement le déploiement des stages en ville.

1.1. La découverte de la médecine en cabinet maison ou centre de santé au cours du cursus est en effet un élément essentiel à la préparation du projet professionnel de nos futurs médecins.

Or leur formation est encore marquée, chacun en fait le constat, par un très fort hospitalo-centrisme.

Cela passe par l’augmentation du nombre de maîtres de stage et par l’organisation des stages :

  • C’est pourquoi nous avons proposé que la rémunération des maîtres de stage soit bonifiée pour les médecins installés en zone sous-dense : 300 euros supplémentaires par mois en plus des honoraires de base de 600€) ;
  • Des réflexions sont aussi en cours afin de faciliter les procédures d’agrément des maîtres de stages ;

Par ailleurs, il est essentiel que les étudiants puissent être formés dans des lieux d’exercice plus proche de leur exercice futur :

  • Pour permettre ce déploiement des étudiants dans les territoires, une prime à destination des internes qui choisissent d’effectuer un stage ambulatoire en zone sous-dense va être créée.

D’un montant de 200 € par mois, elle sera destinée aux internes qui ne se verront pas proposer par une collectivité une solution d’hébergement ou une aide à l’hébergement à proximité de leur lieu de stage. Elle sera effective pour le choix des stages du semestre d’hiver prochain.

1.2. Dans un second temps, votre proposition Mme la Sénatrice Guillotin, de créer des postes de médecins « assistants territoriaux » est un de nos objectifs.

Nous avons également annoncé, dans le cadre de ce plan, la création de 300 postes « d’assistants partagés ambulatoires » entre la ville et l’hôpital, afin de permettre à des jeunes médecins diplômés, un exercice partagé entre une structure hospitalière et une structure ambulatoire en zone sous-dense.

300 postes soient déployés en 2 tranches de 150 en novembre 2018 et 2019.

Ces postes concerneront aussi bien les médecins généralistes que les autres spécialités.

1.3. Enfin, je souhaite que puisse être étendue aux zones sous denses, la possibilité de donner le statut de médecin adjoint aux étudiants en médecine remplissant les conditions pour obtenir une licence de remplacement.

Cette possibilité, que vous avez formulée dans votre discours introductif, était jusqu’à présent limitée aux seuls cas d’afflux exceptionnels de population.

Elle permettra de renforcer le temps médical disponible dans des zones identifiées comme prioritaires en même temps qu’elle permettra à de futur médecin de s’aguerrir à un certain type d’exercices, et pour certains de poser les bases de leur futur projet professionnel.

2. Mais si la répartition des professionnels sur le territoire est un enjeu essentiel, elle ne doit pas être le seul objectif d’une réforme des formations de santé.

La réflexion sur les études de médecine doit traiter, dans un même temps, la question du numerus clausus et de la première année commune ainsi que celle des épreuves classantes nationales : c’est un changement de vision qui doit être opérée.

2.1. La réflexion sur le numerus clausus doit être approfondie.

S’il a été mis en place en 1972 pour plusieurs raison :

  • celle de limiter le nombre d’étudiants afin qu’il ne dépasse pas les capacités de prise en charge des établissements d’enseignement :
  • de réglementer le nombre de diplômés pour l’adapter aux besoins des citoyens ;
  • de limiter la concurrence de façon à garantir aux professionnels en activité une quantité de travail suffisante ;
  • et de réglementer le nombre de prescripteurs afin d’alléger les dépenses de la sécurité sociale ;

Il présente aujourd’hui des limites, que nous partageons :

  • Un contournement européen avec une reconnaissance automatique des diplômes des médecins formés au sein de l’Union Européenne ;
  • Un « gâchis humain » engendré par le concours de la première année ;
  • enfin une hiérarchisation et une stigmatisation des professionnels de santé aux dépends du développement d’un esprit de collaboration.

Une réflexion a été lancée dans le cadre de la Stratégie de Transformation du Système de Santé et elle sera sans tabou. Des premières propositions nous serons remises, à Frédérique Vidal et moi-même, à la fin du mois de Mai.

2.2. La Première Année Commune des Etudes de Santé doit être réformée, en lien avec les expérimentations d’alternatives lancées par la loi de juillet 2013.

La mise en place de la PACES en 2009 répondait à une volonté de faire face aux conséquences des échecs des candidats. Aujourd’hui le constat est fait que la PACES n’atteint pas ces objectifs et qu’il est nécessaire de la faire évoluer.

La loi relative à l’enseignement supérieur et à la recherche de juillet 2013 a ouvert la possibilité d’expérimenter des modalités alternatives d’accès aux études médicales, odontologiques, pharmaceutiques et de sage-femme.

Les expérimentations lancées visaient à répondre à deux objectifs prioritaires :

  • diversifier les profils des étudiants accédant à ces filières ;
  • et permettre aux étudiants non admis dans ces filières de poursuivre leurs études en capitalisant sur l’année ou les deux années de PACES suivies, sans devoir nécessairement se réinscrire en 1ère année dans un autre cursus.

Ce type d’expérimentation a besoin de temps pour que l’on puisse en mesurer pleinement les effets et les évaluer de façon complète avant d’en décider ou non la généralisation.

C’est pourquoi la loi orientation et réussite des étudiants du 8 mars 2018 prévoit la prolongation de l’expérimentation jusqu’à la fin de l’année universitaire 2021-2022.

Toutes ces expérimentations feront l’objet d’une évaluation que le Gouvernement présentera au Parlement, et nous en tirerons les conséquences qui s’imposent.

2.3. Un modèle de réforme du deuxième cycle des études de santé doit être repensé pour permettre de sortir des écueils engendrés par les épreuves classantes nationales.

Ces Epreuves, de fin de 6ième année, ont démontrés leurs limites, et il nous faut repenser le second cycle des études de médecine dans son ensemble.

Nous avions confié au Professeur Jean-Luc DUBOIS RANDE et à Quentin HENNION-IMBAULT une mission pour analyser les options possibles pour :

  • Renforcer l’acquisition et l’évaluation des compétences cliniques des étudiants en médecine,
  • Personnaliser les parcours,
  • Favoriser les doubles parcours pour un nombre significatif d’étudiants,
  • Valoriser l’entreprenariat et les initiatives étudiantes,
  • Et développer l’initiation à la recherche dans les études.

Ils ont remis leurs propositions à fin décembre 2017. Elles nécessitent un approfondissement tant certaines d’entre elles sont (re)structurantes.

La proposition la plus marquante est la fin de ces ECN, car :

  • Elles sont insuffisamment discriminantes,
  • Elles favorisent l’apprentissage théorique,
  • Surtout, elles ne permettent pas l’appariement compétences - spécialité.

J’ai demandé que ces propositions, qui s’inscrivent dans la continuité de la réforme du 3ème cycle des études de médecine, fassent l’objet d’une « grande concertation », lancée en mars et devant se conclure à l’automne.

Ces travaux devront permettre aux formations de donner les clés aux professionnels pour s’adapter aux enjeux du système de santé de demain.

2.4. Enfin, la réforme du 3ème cycle des études médicales, « l’internat de médecine » avait été rendue nécessaire par l’évolution de la médecine, l’émergence de nouveaux savoirs, de nouvelles pratiques et l’évolution des spécialités.

Cette réforme, réalisée en 2016 est porteuse d’avancées pédagogiques concernant l’évolution des pratiques médicales et les outils pédagogiques mobilisables : elle est toujours en phase de déploiement et fait l’objet d’un suivi approfondi des services du ministre.

Elle a permis, à partir d’une réflexion collégiale sur les compétences devant être détenues par les médecins et sur la couverture par les différentes spécialités, de tous les besoins en soins de créer :

  • 14 Diplômes d’Etudes Spécialisées s’ajoutant aux 30 déjà existants, principalement en chirurgie et par la création de nouveaux diplômes : gériatrie, médecine d’urgence et allergologie entre autres.
  • Des formations spécialités transversales (oncologie, douleur, pharmacovigilance…) pour permettre l’acquisition de compétences nécessaires à plusieurs spécialités et d’éviter une construction en silo des périmètres d’intervention.

2.5. Enfin, la question préoccupante du bien-être des étudiants en santé.

En France, en 2016 le Conseil National de l’Ordre des médecins publiait une enquête faite chez les étudiants et jeunes médecins, montrant que 14% d’entre eux avaient déjà eu des idées suicidaires.

En 2017, les études menées par les syndicats et fédérations d’étudiants en médecine et en soins infirmiers mettaient l’accent sur des situations de maltraitance.

Aujourd’hui, il apparaît qu’en moyenne 2/3 des étudiants souffrent d’anxiété, 27% de dépression et 11% présentent des idées suicidaires. Ces chiffres sont corroborés par des études internationales.

Nous avions confié en juillet dernier, avec Frédérique VIDAL, une mission au Dr Donata MARRA sur la qualité de vie au travail des étudiants en santé, dans un contexte où les enquêtes et témoignages de multipliait pour mettre en évident une pression et un stress accrue dans ces études.

D’une grande qualité, ce rapport met en avant le caractère multifactoriel et complexe de ce « mal-être » :

  • évolution de la société : changements culturels, numérique, réseaux sociaux …,
  • évolution de l’exercice professionnel,
  • tensions dans notre système de santé.

Pour améliorer la situation, il faudra agir collectivement sur 15 leviers identifiés, les 15 engagements que nous avons pris.

En premier lieu, nous prendrons des mesures immédiates de soutien et d’intervention :

  • en réaffirmant le refus des pratiques inacceptables et en saisissant les instances disciplinaires si la situation le justifie,
  • en créant dans toutes les facultés une structure d’accompagnement
  • et en améliorant les conditions de travail des stages, par la généralisation des conventions d’accueils des étudiants dans les établissements de santé

Egalement nous devons poursuivre la transformation globale des études de santé et en particulier en :

  • repensant les cursus pour les centrer sur les compétences à acquérir et sortir d’une logique de compétition,
  • et en assurant des passerelles de sortie avec validation des acquis pour tous les étudiants en santé.

Enfin, face à l’urgence de la problématique, nous développerons une coordination régionale et nationale pour mesurer, repérer et partager les bonnes pratiques.

Ces chantiers, déjà engagés, doivent maintenant s’articuler les uns avec les autres pour proposer une évolution cohérente de la formation des médecins de demain, dans une logique plus grande et de plus longue haleine : celle de la transformation du système de santé.

Notre système est en pleine mutation, et nous devons nous en emparer. Ce vaste chantier, l’adaptation des formations aux enjeux du système de santé – et des métiers de demain, nous le piloterons conjointement avec Frédérique Vidal. Il devra traiter de toutes ces questions en profondeur.

Ce chantier, nous avons souhaité le confier à trois personnes :

  • Au professeur Antoine Tesnière, président du conseil de pédagogie de la faculté de médecine Paris Descartes,
  • A la députée Stéphanie Rist, praticien hospitalier au centre hospitalier régional d’Orléans,
  • A Isabelle Riom, interne en médecine générale.

Mesdames, Messieurs les sénateurs,

Les futurs professionnels de santé sont une richesse pour notre pays, et nous devons leur offrir les conditions d’étude qu’ils méritent.

Ensemble nous pouvons agir afin d’adapter les formations et d’anticiper la médecine de demain.

Je vous remercie,

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