Précarité : accès aux soins

L’accroissement des phénomènes d’exclusion au cours des dernières décennies a fortement contribué à accentuer le rôle social des acteurs de l’offre de soins auprès des populations précaires.

Plusieurs éléments expliquent les difficultés propres aux plus démunis : ceux-ci ont perdu tout réflexe de recours aux soins, ignorent ou méconnaissent leurs droits, manquent d’initiative pour effectuer une démarche administrative, se heurtent à la complexité et à la lenteur de certaines procédures. Leurs difficultés financières font obstacle pour accéder à des soins – dentaires, notamment – comprenant un « reste-à-charge ».

Une politique volontariste du ministère des affaires sociales et de la santé

Deux dispositifs créés dans les années 2000 – les permanences d’accès aux soins de santé (PASS]) et les équipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP) – jouent un rôle primordial dans l’accès aux soins : cela, tant directement auprès des personnes en situation de précarité qu’indirectement auprès de tous les intervenants en charge de ces publics. Aux frontières du sanitaire et du social, ces dispositifs offrent un accueil et une prise en charge soignante, tous 2 indissociables. Les médecins, les personnels soignants et les travailleurs sociaux doivent chacun intégrer la dimension de travail des autres professionnels dans leur action et, ainsi, se compléter et échanger les uns avec les autres, pour assurer une prise en charge adaptée aux patients nécessitant une aide pour accéder aux soins.

Il est à noter qu’en soutien de ces dispositifs, un financement complémentaire est attribué aux établissements de santé sous forme de dotation MIG (mission d’intérêt général) afin de soutenir l’accueil des personnes précaires en hospitalisation.

 

Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) au sein des établissements de santé

Dans le cadre de la loi relative à la lutte contre l’exclusion de décembre 1998, des PASS ont été mises en place dans les établissements de santé avec la mission d’accueillir et de prendre en charge les publics en situation de précarité.

A leur création, les PASS avaient été envisagées comme un dispositif transitoire : elles ne devaient agir que pour remédier aux problèmes d’accès aux soins demeurant pour certaines populations d’exclus. Or, les PASS – comme les EMPP – restent nécessaires. Elles révèlent la difficulté du système de santé à suivre certains publics complexes en raison de l’intrication entre leurs problèmes de santé et leurs difficultés sociales.

Ces dispositifs interstitiels ne doivent ni se substituer aux autres offres de soins ni contribuer à créer un secteur spécialisé. C’est une marge étroite sur laquelle doivent intervenir les professionnels qui y œuvrent, dans l’objectif que toute personne ait un égal accès au système de soins de droit commun, grâce à un accompagnement adapté et en évitant leur ségrégation dans des filières trop spécifiques.

Dans la perspective de toujours guider au mieux le parcours de soins des personnes en situation de précarité, une étude a été lancée en août 2013 et sera réalisée en différents lieux d’accès aux soins, sur des territoires de santé présentant une certaine diversité sur le plan de leur configuration géographique, sanitaire, populationnelle et sociale. Tout d’abord, cette enquête favorisera le recueil de données sur la réalité du caractère complexe de leur prise en charge – retard dans l’accès aux soins, rupture de suivi, multi-pathologies – et de cerner la teneur de leurs difficultés. En outre, elle permettra de dégager les facteurs clé d’un accès aisé aux soins des personnes concernées, en particulier dans des modalités d’organisation des soins tenant compte de la configuration des bassins de population.

pdf Organiser une PASS Téléchargement (401.1 ko)

Tout patient accueilli à la PASS doit pouvoir y bénéficier d’accueil, d’information, de prévention, d’orientation et de soins. La PASS fournit un accès aux soins au sens large : consultation médicale généraliste ou spécialisée, soins odontologiques, prise en charge en soins infirmiers, plateau technique, délivrance de médicaments. Elle permet à tout patient d’être accompagné dans son parcours et d’accéder à l’offre de soins de droit commun, mais aussi de bénéficier d’une continuité de soins conforme à ses besoins.

Aujourd’hui, près de 430 PASS sont implantées dans les établissements de santé et leur développement se poursuit. Elles se situent majoritairement dans des hôpitaux publics, de grande taille. Cela étant, leur implantation s’est diversifiée : une permanence sur 6 est située au sein d’unités urbaines de petite taille ou en zone rurale et 2 permanences sur 3 le sont au sein d’unités urbaines de taille moyenne. Les équipes des PASS s’appuient largement sur des travailleurs sociaux, des personnels infirmiers et des médecins.

Constatant les difficultés d’accès aux soins marquant les soins dentaires ou liés à la santé mentale, des PASS spécialisées dans ces 2 champs ont été développées à la suite d’un appel d’offre en 2009. De même, 14 PASS ont été renforcées en tant que permanences régionales pour faciliter la coordination et l’expertise au niveau régional. Dans la perspective d’une couverture nationale, 10 autres régions ont d’ailleurs été dotées en crédits par la circulaire tarifaire et budgétaire de mars 2013 pour créer leurs PASS régionales.

Dans le cadre des travaux menés au sein de l’atelier « santé » de la conférence de lutte contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale, qui s’est tenue en décembre 2012, la pertinence des PASS des établissements de santé pour faciliter l’accès au système de santé des personnes en situation de précarité a été réaffirmée. Cependant, après une phase de déploiement, le fonctionnement des PASS présente de réelles hétérogénéités.

Certaines permanences peinent à maintenir leur activité en raison d’un défaut d’inscription dans leur environnement ou encore, de visibilité. A l’opposé, certaines sont systématiquement débordées par un public toujours plus nombreux à s’adresser à elles, parfois au-delà de leur champ de compétence spécifique. D’autres encore ont des difficultés à garantir l’accès à toutes les prestations utiles, par l’insuffisance de mobilisation des moyens indispensables.

Un référentiel a donc été produit pour clarifier et harmoniser les missions et les fonctions des PASS, ainsi que les conditions de leur inscription dans leur environnement. Complété par une enquête auprès des agences régionales de santé (ARS), ce référentiel va permettre d’évaluer sur les plans fonctionnel et géographique l’ensemble du dispositif et de définir les évolutions nécessaires.

 

Les équipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP) tournées vers l’extérieur

Ces équipes, dont le cadre d’action est fixé par la circulaire du 23 novembre 2005, interviennent à l’extérieur des établissements, au plus près des lieux de vie des personnes défavorisées et des acteurs sociaux qui les suivent. Elles peuvent ainsi accompagner ces personnes dans leurs parcours de soins mais également former et conseiller les acteurs sociaux pour leur permettre de mieux appréhender les troubles psychiques ou les situations de détresse sociale.

On comptabilisait en 2011 près de 110 EMPP, composées de plus de 200 professionnels principalement infirmiers, psychiatres et psychologues et, dans une moindre mesure, assistants sociaux. Le plus fréquemment, ce sont les psychiatres qui coordonnent l’équipe dont le fonctionnement fait l’objet d’une formalisation dans les projets médicaux des établissements.

Les EMPP sont réparties dans toutes les régions françaises : en moyenne, leur aire d’intervention couvre des territoires d’environ 350 000 habitants. Les régions caractérisées par des indicateurs de précarité particulièrement élevés – Rhône-Alpes, Provence-Alpes-Côte d’Azur, Nord-Pas-de-Calais, Pays-de-la-Loire, Midi-Pyrénées, Bretagne – ont mis en place de 4 à 8 équipes. En Ile-de-France, plus d’une douzaine d’équipes fonctionnent.

Une procédure d’actualisation et d’amélioration des connaissances de fonctionnement de ces équipes est en cours, de même que des réflexions sont menées sur leur partenariat avec les services d’urgence hospitaliers et les PASS à vocation psychiatrique.

 

Des dispositifs appréciés mais dont l’accessibilité doit être renforcée

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L’inscription des PASS et des EMPP sur l’ensemble du territoire national est essentielle. Les 1ères doivent s’intégrer et s’adapter à la géographie sociale et locale, selon les types de population, les différences entre précarité rurale et urbaine, etc. Les 2ndes sont mobiles et l’adaptabilité aux publics rencontrés et au terrain sur lequel elles agissent est contenue dans leurs missions.

Il demeure cependant une distance difficile à combler par certains publics, interrogeant sur le meilleur lieu d’implantation d’une PASS ou sur les frontières d’intervention d’une EMPP : par exemple, doit-on toujours aller au plus près des lieux de vie de grands exclus, comme le faisaient par exemple les dispensaires ? Doit-on au contraire demeurer à proximité directe de l’offre de soins avec une simple médiation sociale ? En somme, jusqu’où doit-on « aller vers » ?

Dans le cadre de la conférence nationale contre la pauvreté, l’une des propositions du groupe de travail de l’atelier « Santé et accès aux soins » consiste à demander l’organisation d’une conférence de consensus sur l’obligation de soins et le libre arbitre des personnes précaires.

Quel que soit leur positionnement, il importe cependant qu’au niveau de chaque région, la cohérence de ces dispositifs soit assurée. Ainsi, les PASS à vocation régionale – en voie de généralisation sur le territoire – vont fédérer l’ensemble des permanences et coordonner leurs actions. Elles deviendront ainsi des interlocutrices essentielles dans l’ensemble du partenariat – réseaux solidarité, associations humanitaires, caisses d’assurance maladie, centres de protection maternelle et infantile (PMI), structures médico-sociales, médecins libéraux – et contribueront à une véritable dynamique d’accès aux soins. Cela, notamment par l’élaboration d’annuaires des dispositifs en région, l’organisation de rencontres, la mise en place de relais…

En effet, au-delà de l’inscription géographique auprès des publics, l’intégration des PASS et des EMPP dans le réseau de prise en charge des personnes en situation de précarité permet de garantir une lisibilité interne et externe des dispositifs et de s’inscrire dans les relais du parcours de soins des individus, en bonne intelligence avec l’ensemble des partenaires.

L’inscription des PASS et des EMPP sur l’ensemble du territoire national est essentielle. Les 1ères doivent s’intégrer et s’adapter à la géographie sociale et locale, selon les types de population, les différences entre précarité rurale et urbaine, etc. Les 2ndes sont mobiles et l’adaptabilité aux publics rencontrés et au terrain sur lequel elles agissent est contenue dans leurs missions.

Il demeure cependant une distance difficile à combler par certains publics, interrogeant sur le meilleur lieu d’implantation d’une PASS ou sur les frontières d’intervention d’une EMPP : par exemple, doit-on toujours aller au plus près des lieux de vie de grands exclus, comme le faisaient par exemple les dispensaires ? Doit-on au contraire demeurer à proximité directe de l’offre de soins avec une simple médiation sociale ? En somme, jusqu’où doit-on « aller vers » ?

Dans le cadre de la conférence nationale contre la pauvreté, l’une des propositions du groupe de travail de l’atelier « Santé et accès aux soins » consiste à demander l’organisation d’une conférence de consensus sur l’obligation de soins et le libre arbitre des personnes précaires.

Quel que soit leur positionnement, il importe cependant qu’au niveau de chaque région, la cohérence de ces dispositifs soit assurée. Ainsi, les PASS à vocation régionale – en voie de généralisation sur le territoire – vont fédérer l’ensemble des permanences et coordonner leurs actions. Elles deviendront ainsi des interlocutrices essentielles dans l’ensemble du partenariat – réseaux solidarité, associations humanitaires, caisses d’assurance maladie, centres de protection maternelle et infantile (PMI), structures médico-sociales, médecins libéraux – et contribueront à une véritable dynamique d’accès aux soins. Cela, notamment par l’élaboration d’annuaires des dispositifs en région, l’organisation de rencontres, la mise en place de relais…

En effet, au-delà de l’inscription géographique auprès des publics, l’intégration des PASS et des EMPP dans le réseau de prise en charge des personnes en situation de précarité permet de garantir une lisibilité interne et externe des dispositifs et de s’inscrire dans les relais du parcours de soins des individus, en bonne intelligence avec l’ensemble des partenaires.

 

Les textes

Loi n° 98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions
CIRCULAIRE N°DGOS/R4/2013/246 du 18 juin 2013 relative à l’organisation et le fonctionnement des permanences d’accès aux soins de santé (PASS)

 


Source :
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Sous-direction de la régulation de l’offre de soins ( R )
Bureau Prise en charge post-aigüs, pathologie chroniques et santé mentale (R4)
14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP

Courriel : DGOS-R4[@]sante.gouv.fr