Rapport « Assurer le premier accès aux soins » - Organiser les soins non programmés dans les territoires

Rapport de Thomas Mesnier - Député de Charente

La question de l’accès aux soins dits « non programmés » est un des enjeux du plan national pour renforcer l’accès territorial aux soins, présenté le 13 octobre 2017 à Châlus (Haute-Vienne) par le Premier ministre et la ministre des Solidarités et de la Santé, avec 4 priorités :
- « Le renforcement de l’offre de soins dans les territoires au service des patients : une présence médicale et soignante accrue » ;
- « La mise en œuvre de la révolution numérique en santé pour abolir les distances » ;
- « Une meilleure organisation des professions de santé pour assurer une présence soignante pérenne et continue » ;
- « Une nouvelle méthode : faire confiance aux acteurs des territoires pour construire des projets et innover dans le cadre d’une responsabilité territoriale. »

Elle se trouve également au cœur de plusieurs des chantiers de la Stratégie de transformation du système de santé (STSS) lancée par la ministre des Solidarités et de la Santé le 9 mars 2018 : « Qualité des soins et pertinence des actes », « Organisation territoriale », « Modes de financement et de régulation », « Numérique », « Ressources humaines et formation ».

L’une des actions du plan du 13 octobre 2017 prévoit le « lancement avant la fin de l’année d’une mission sur les soins non programmés », l’objectif fixé étant de « Garantir une réponse aux demandes de soins non programmés aux heures d’ouverture des cabinets en s’appuyant sur les initiatives professionnelles ». La lettre de mission a été signée par la ministre des Solidarités et de la Santé le 30 novembre 2017 [1].

Il était demandé à la mission de dresser un diagnostic des organisations de prise en charge des soins non programmés – définis comme exprimant une demande de réponse en 24 heures à une urgence ressentie relevant prioritairement de la médecine de ville, de recueillir les attentes des usagers et des professionnels de santé, de recenser les expériences et stratégies des ARS, d’identifier les freins à l’accueil de cette demande, et de proposer les éléments que pourrait intégrer un cahier des charges national afin de définir les modalités minimales de fonctionnement et de portages de structures
d’accueil des soins non programmés.

La mission, qui a bénéficié d’un appui de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et d’une collaboration active des services ministériels, notamment de la direction générale de l’organisation des soins (DGOS), s’est déroulée du 10 janvier au 20 avril 2018. Il a été mené des entretiens avec les représentants de chacune des ARS, réalisé une cinquantaine d’auditions et a veillé à réaliser sept visites de terrain en Ile-de-France, Rhône-Alpes-Auvergne, Grand-Est, Centre-Val-de-Loire, Normandie, Nouvelle-Aquitaine et Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Conformément à la lettre de mission, et compte tenu par ailleurs du délai imparti relativement bref, je n’ai pas abordé en soi le fonctionnement de la permanence des soins ambulatoires ni celui des urgences hospitalières mais n’ai pu ignorer les articulations de l’accueil des soins non programmés avec ces dispositifs.

Si les constats et propositions du présent rapport s’appliquent à l’ensemble du territoire, les modalités de leur déclinaison dans les territoires d’outre-mer, qui devront tenir compte de leurs spécificités, n’ont pas été approfondies faute de temps.

Par ailleurs, compte tenu de la spécificité de la demande de soins non programmés en psychiatrie, et pour les mêmes contraintes de délais, je me suis concentré sur les seuls soins somatiques.

Enfin, les réflexions se sont concentrées sur les soins de premier recours relevant des médecins généralistes, mais n’ont pas été étendues aux autres spécialités.

Sur ces bases, le présent rapport fait le constat unanimement partagé du besoin pressant de structuration de la réponse à la demande de soins non programmés par les acteurs de médecine ambulatoire, pour éviter que celle-ci ne se déporte par défaut sur les urgences hospitalières et n’en altère le bon fonctionnement. Il propose d’encourager les professionnels de santé, au premier rang desquels les professionnels ambulatoires, à structurer le service public qui leur est confié au plus près des territoires de santé et dans une optique de soins coordonnés et avec le concours actif des agences régionales de santé et des collectivités territoriales. Il vise par ailleurs à proposer un cadre de mesures concrètes, propres à pleinement informer et orienter nos concitoyens sur l’importance d’un recours avisé au segment approprié de l’offre de santé, en fonction des symptômes qu’ils manifestent.

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[1Ordre de mission IGAS M 2017-177 du 21 décembre 2017.