La directive soins transfrontaliers

- La directive soins transfrontaliers
- Point de contact national pour la France


Généralités

Les règles de coordination de l’Union européenne garantissent qu’en cas de déplacement en Europe, l’assuré qui se déplace soit traité selon les mêmes conditions que les ressortissants des pays concernés.

Ces règles sont anciennes. Ainsi, dès 1959, des règlements de coordination de sécurité sociale ont eu pour objectif de mettre en œuvre la libre-circulation des travailleurs, en facilitant notamment l’accès aux soins. Les derniers règlements que sont le règlement (CE) n°883/04 et le règlement (CE) n°987/09 permettent aux personnes assurées de se faire soigner dans un autre Etat membre de l’Union européenne à la charge de leur régime d’affiliation selon des modalités particulières. Ces règlements fixent des règles communes permettant de coordonner les régimes nationaux de sécurité sociale entre eux et non pas de les harmoniser (chaque législation nationale ayant vocation à s’appliquer selon chaque contexte) ; ces règlement sont d’application directe dans les Etats membres et ne nécessitent pas de mesures nationales de mise en œuvre.

On distingue :

- Les soins médicalement nécessaires à l’occasion d’un séjour temporaire dans un autre Etat de l’Union européenne, de l’Espace économique européen (EEE, c’est-à-dire Islande, Norvège, Liechtenstein) ou en Suisse, pour lesquels la Carte européenne d’assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement permettent la prise en charge dans le pays de séjour dans les mêmes conditions que les ressortissants de ce pays. Dans ce cas, le patient ne s’est pas déplacé dans le but de recevoir des soins mais des soins sont nécessaires au court de son séjour.

- Les soins dits « programmés » en cas de séjour temporaire dans un autre Etat de l’Union européenne, de l’EEE ou en Suisse, qui est motivé par un traitement médical : ces soins requièrent une autorisation préalable de la caisse de sécurité sociale.

Par la suite, c’est la jurisprudence de la Cour de Justice de l’Union Européenne qui est venue enrichir les droits des patients, compte tenu du principe de libre circulation des personnes.

Les conditions et modalités de remboursement des soins médicaux, telles que prévues par les réglements n°883/04 et 987/09, dont bénéficient actuellement les patients qui vont se faire soigner dans un autre pays de l’Union européenne, de l’EEE ou en Suisse demeurent applicables.

La directive 2011/24/UE relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers vient parachever cet édifice en incorporant la jurisprudence de la Cour et en renforçant les droits des patients en matière d’information, de qualité et de sécurité des soins.

Présentation de la directive

Quelles personnes ?
La directive concerne tous les citoyens de l’Union européenne, ainsi que, sous condition, les résidents ressortissants d’Etats tiers. La directive se réfère à la notion de « patient » et non à celle d’assuré comme c’est le cas dans le cadre des règlements européens de coordination.

Quels soins sont visés ?
La directive vise tous les soins médicaux reçus dans l’Union européenne. Il s’agit de tous les soins de santé dispensés ou prescrits dans un État membre autre que l’État membre d’affiliation.

De manière générale, le patient qui cherche à se faire soigner dans un autre Etat de l’Union européenne, dans d’autres circonstances que celles prévues par le règlement n°883/04, doit également être en mesure de bénéficier d’une prise en charge des frais de soins au minimum à hauteur de ce qui lui serait offert pour des soins identiques dispensés dans son État d’affiliation. Ainsi un patient a la possibilité de consulter un médecin de l’autre côté de la frontière par exemple, quelles que soient les raisons de son séjour dans cet État, et de bénéficier d’une prise en charge dans les mêmes conditions que si ces soins avaient été reçus dans son État d’affiliation.

Pour les soins programmés, la directive conditionne l’existence ou la mise en place d’une procédure d’autorisation préalable pour ce type de soins sur la base d’exigences précises. Peuvent être soumis à autorisation préalable les soins qui impliquent un séjour à l’hôpital pour au moins nuit, ainsi que les soins nécessitant le recours à des équipements lourds (IRM, PET scan, etc) , ce qui est le cas en France.

En revanche, ne sont pas soumis à autorisation préalable dans le cadre de la directive les soins de santé ambulatoires (soins de ville, soins externes dans les hôpitaux), par exemple, les soins dentaires, la consultation d’un ophtalmologue ou d’un médecin généraliste, dans un autre État membre, même si le séjour temporaire dans cet État est motivé uniquement par le traitement médical..

La directive précise que les États membres ont la possibilité de maintenir des conditions générales pour recevoir des soins de santé, ce qui est le cas en France. Il existe un dispositif de parcours de soins coordonnés par un médecin traitant : si le patient n’a pas encore de médecin traitant déclaré ou s’il ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, il sera moins bien remboursé par sa caisse d’assurance maladie française.

Enfin, la directive exclut explicitement trois domaines de son champ d’application matériel :

- les soins de longue durée : la directive exclut les services « d’aide à la personne ». A noter que certains de ces soins peuvent être considérés comme des prestations de maladie au sens des règlements européens de coordination et donc pris en charge comme tels ;

- l’attribution des organes aux fins de transplantation. A noter que ce n’est pas l’opération chirurgicale d’implantation qui est exclue du champ de la directive (soin hospitalier qui peut être soumis à autorisation préalable via les règlements ou via la directive) mais le don d’organes en tant que tel (compétence nationale) afin de ne pas contraindre l’Etat de traitement, de considérer sans discrimination les demandes d’intervention de patients étrangers ;

- les programmes de vaccination publique contre les maladies infectieuses.

Quels prestataires de soins ?
Dans ce domaine, la directive a un champ d’application plus large que le régime de coordination de sécurité sociale prévu par les règlements n°883/04 et 987/09. Elle vise tous les prestataires de soins de santé exerçant légalement leur activité, indépendamment du caractère « remboursable » de leurs prestations, c’est-à-dire de leurs liens avec le système de prise en charge financière collective existant dans leur Etat d’activité.

Cette approche est plus large que celle des règlements européens de coordination puisque, dans le cadre de ces derniers, le remboursement des frais de soins concernant des prestataires de soins non conventionnés dans l’Etat de traitement n’est qu’une simple faculté pour l’institution d’affiliation.

Quelle législation applicable en matière de sécurité sociale ?
S’agissant des modalités de prise en charge, la directive précise que la législation de sécurité sociale qui est applicable est celle de l’Etat d’affiliation du patient. Les États membres dans lesquels les soins sont gratuits devront informer les patients de leurs barèmes de remboursement.

En pratique, cela signifie que des soins prodigués à un patient qui n’entrent pas dans la nomenclature des actes remboursables par la sécurité sociale de l’Etat d’affiliation, ne sont pas susceptibles d’être remboursés.

Où trouver des informations ?
Au niveau national, les États membres doivent créer au moins un point de contact national chargé de fournir aux patients toutes les informations nécessaires. Ils veilleront à ce que leurs centres de référence participent au réseau de référence européen.

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Point de contact national