Financement des établissements de santé : glossaire

a

Acte classant
- mise à jour :
Acte médico-technique codé dans le résumé d’unité médicale (RUM) de chaque patient hospitalisé, d’après la classification commune des actes médicaux (CCAM). Sa mention dans le RUM est indispensable car il est pris en compte par l’algorithme qui classe chaque séjour dans le GHM adéquat (cf. « groupage »).
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Agences régionales de santé (ARS)
- mise à jour :
Créées par la loi Hôpital, patient, santé, territoire (HPST) du 21 juillet 2009, les ARS sont des établissements publics regroupant certaines compétences des services de l’Etat et des services de l’Assurance Maladie. Mises en place depuis le 1er avril 2010, elles ont repris l’intégralité des compétences des agences régionales de l’hospitalisation. Elles sont chargées d’assurer le pilotage de l’offre sanitaire dans chaque région, pour les établissements de santé, les soins de ville et le médico-social.
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Ambulatoire
- mise à jour :
Qualifie une prestation chirurgicale ou médicale dispensée à un patient séjournant moins de 24 heures dans un établissement de santé (article R6121-4 du code de la santé publique)
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c

Case-mix
- mise à jour :
Anglicisme désignant l’éventail des cas médicaux et chirurgicaux traités par un établissement de santé et qui peuvent être décrits par groupes homogènes de malades (GHM), par groupes homogènes de journées (GHJ) pour les prises en charge en soins de suite ou de réadaptation, par groupes homogènes de tarifs (GHT) pour les soins en hospitalisation à domicile, par catégorie majeure de diagnostic (CMD) , par catégorie majeure clinique (CMC).
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Catalogue des activités de rééducation-réadaptation (CdARR)
- mise à jour :
Le catalogue des activités de rééducation-réadaptation (CdARR) est une nomenclature des actes des professionnels de rééducation et réadaptation. Il vise à améliorer la description et la connaissance de l’activité hospitalière de ce champ d’activités. Il a été développé pour le programme de médicalisation des systèmes d’information en soins de suites et de réadaptation (PMSI-SSR).
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Catégorie majeure de diagnostic (CMD)
- mise à jour :
La classification médico-économique utilisée pour le PMSI en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie est structurée en 28 catégories majeures de diagnostic (CMD). Les CMD correspondent le plus souvent à un système fonctionnel (affections du système nerveux, de l’œil, de l’appareil respiratoire, etc.) ; elles sont subdivisées en racines de GHM.
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Catégories majeures cliniques (CMC)
- mise à jour :
Les CMC correspondent aux grands types de prise en charge des services de soins de suite et de réadaptation (cardiovasculaire et respiratoire, neuromusculaire, post-traumatique, soins palliatifs, etc.) ; elles structurent la classification employée dans le cadre du PMSI.
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CdAM (cf CCAM)
- mise à jour :
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Classification commune des actes médicaux (CCAM)
- mise à jour :
La classification commune des actes médicaux (CCAM) a remplacé le catalogue des actes médicaux (CdAM) qui servait à décrire, dans le PMSI, les actes médico-techniques réalisés par les médecins (actes chirurgicaux, interventionnels, de radio…). Elle est utilisée depuis le 1er janvier 2004 et sert à la fois à décrire l’activité réalisée et à la facturation de l’activité des praticiens de ville, pour laquelle elle se substitue progressivement à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
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Classification internationale des maladies (CIM)
- mise à jour :
La classification internationale des maladies, publiée par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) est utilisée pour coder les diagnostics dans les recueils d’information des différents domaines du PMSI. La version utilisée en France depuis 1996 est la dixième révision (CIM-10).
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Classification médico-économique
- mise à jour :
La classification médico-économique consiste à classer des pathologies en groupes cohérents d’un point de vue médical et en termes de coûts. Il s’agit : de la classification des groupes homogènes de malades (GHM) en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) ; de la classification des groupes homogènes de journées (GHJ), en soins de suite et de réadaptation (SSR) ; de la classification des groupes homogènes de tarifs (GHT), en hospitalisation à domicile.
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Coefficients de transition
- mise à jour :
Les coefficients de transition, propres à chaque établissement, sont destinés à gérer une période de convergence des tarifs vers les tarifs nationaux. En effet, les tarifs servis à chaque établissement sont le produit des tarifs nationaux par leur coefficient de transition propre. Les coefficients convergent progressivement vers 1 et permettent d’assurer la progressivité de la montée en charge de la réforme.
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Coefficients géographiques
- mise à jour :
Les coefficients géographiques s’appliquent aux tarifs nationaux de prestations des établissements implantés dans des régions dont le niveau des coûts est plus élevé en raison d’un environnement spécifique. Sont concernées : l’Île-de-France, la Corse et les Outremer.
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d

Débasage
- mise à jour :
Un débasage ou réfaction des tarifs consiste à diminuer l’enveloppe financière qui leur est dévolue, au profit d’un autre vecteur de financement (dotation MIGAC par exemple).
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Diagnosis Related Groups (DRGs)
- mise à jour :
La classification des Diagnosis Related Groups (DRGs), ou groupes apparentés par diagnostic, a été élaborée dans les années 1970 aux Etats-Unis ; elle repose sur le classement des séjours hospitaliers en un nombre volontairement limité de groupes caractérisés par une double homogénéité médicale et économique. La classification française des groupes homogènes de malades (GHM), ainsi que la plupart des autres classifications médico-économiques utilisées dans le reste du monde, sont dérivées du système des DRGs.
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Diagnostic associé (DA)
- mise à jour :
Un diagnostic associé est un diagnostic ou une pathologie majorant l’effort de soins et les moyens utilisés, par rapport à la morbidité principale. Les DA influencent le groupage des séjours dans un GHM.
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Diagnostic principal (DP)
- mise à jour :
Le diagnostic principal est, depuis la version 11 de la classification des GHM en MCO, le motif des soins qui justifient l’hospitalisation (avant la V11, il correspondait aux soins ayant mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant). Il commande l’orientation dans une catégorie majeure de diagnostic au moment du groupage, et peut influer sur le classement dans un groupe homogène de malades.
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Dotation annuelle de financement (DAF)
- mise à jour :
La DAF est une dotation forfaitaire rémunérant la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie au titre de l’activité de soins de suite et de réadaptation et/ou de psychiatrie des établissements de santé publics ou des établissements de santé antérieurement financés par dotation globale, dispensés au profit des patients assurés sociaux. La somme des DAF est retracée par l’objectif de dépenses d’assurance-maladie (ODAM). Mise en place en même temps que la T2A pour les établissements restés hors du champ, elle est calculée a priori et non pas à partir des données de coûts des établissements comme l’était la (...)
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Dotation globale de financement (DGF)
- mise à jour :
La DGF, dite « budget global », a constitué le mode de financement des hôpitaux publics et des établissements d’hospitalisation privés non lucratifs, dont ceux participant au service public hospitalier (établissements visés aux alinéas a, b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale) de 1984 jusqu’à la mise en place de la T2A. Elle consistait en une dotation forfaitaire rémunérant la part des dépenses prises en charge par les régimes d’assurance-maladie. Son versement aux établissements de santé était assuré sous la forme d’allocations mensuelles par la caisse de sécurité sociale du régime général ou d’autres régimes de la circonscription dans laquelle est implanté (...)
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e

Effet revenu
- mise à jour :
L’ « effet revenu » est la conséquence d’une mesure tarifaire, organisationnelle, règlementaire … sur les recettes des établissements.
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Étude nationale de coûts à méthodologie commune (ENCC)
- mise à jour :
L’ENCC concerne le champ MCO et le champ HAD. En MCO, l’ENCC a succédé à l’étude nationale des coûts en vigueur depuis 1996 dans les établissements ex DG et à l’étude des coûts menée en 2004 et 2005 dans le secteur ex OQN. Elle s’appuie sur un échantillon d’établissements de santé volontaires pour : construire une échelle de coûts par groupe homogène de malades, et hiérarchiser les tarifs des établissements selon le système de la tarification à l’activité ; Publier des coûts annuels moyens par groupe homogène de malades, décomposés par grands postes de charges, auxquels les établissements peuvent comparer leurs propres coûts, pour leur gestion interne ; constituer une base de données utilisée pour les travaux (...)
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Ex-DG (ex dotation globale)
- mise à jour :
Néologisme désignant les établissements financés par la dotation globale, avant la mise en place de la tarification à l’activité (établissements visés aux alinéas a, b et c de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dont les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier).
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Ex-OQN (ex objectif quantifié national)
- mise à jour :
Néologisme désignant les établissements du secteur privé anciennement sous objectif quantifié national (établissements visés aux alinéas d et e de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale).
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g

Groupage
- mise à jour :
Processus de classement des informations médico-administratives recueillies par les établissements, dans les groupes homogènes (GHM, GHJ, GHT).
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Groupe homogène de journées (GHJ)
- mise à jour :
Le groupe homogène de journées (GHJ) est la catégorie élémentaire de la classification médico-économique propre au programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) en SSR. Il se fonde sur les informations médico-administratives figurant dans le résumé hebdomadaire standardisé (RHS) réalisé par les établissements pour chaque patient.
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Groupe homogène de malades (GHM)
- mise à jour :
Un groupe homogène de malades (GHM) regroupe les prises en charge de même nature médicale et économique et constitue la catégorie élémentaire de classification en MCO. Chaque séjour aboutit dans un GHM selon un algorithme fondé sur les informations médico-administratives contenues dans le résumé de sortie standardisé (RSS) de chaque patient.
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Groupe homogène de prise en charge (GHPC)
- mise à jour :
Combinaison de 3 variables composant un séjour en hospitalisation à domicile : le mode de prise en charge principal, le mode de prise en charge associé et un indice de mesure de la dépendance (indice de Karnofsky). Le GHPC est obtenu à partir des informations recueillies dans les résumés par sous-séquence de soins (RPSS).
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Groupe homogène de séjours (GHS)
- mise à jour :
Dans le cadre de la T2A, le groupe homogène de séjours (GHS) correspond au tarif du groupe homogène de malades (GHM). La très grande majorité des GHM ne correspondent qu’à un seul GHS, c’est-à-dire un seul tarif, mais dans certains cas, un GHM peut avoir deux ou plusieurs tarifs (dépendant, pour une même prise en charge – pour un même GHM –, de niveaux d’équipement différents, par exemple).
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Groupe homogène de tarifs (GHT)
- mise à jour :
Le groupe homogène de tarifs correspond aux tarifs journaliers applicables en hospitalisation à domicile (HAD). Le GHT est un « tout compris » obtenu en affectant à chaque groupe homogène de prise en charge (GHPC), un indice de pondération destiné à tenir compte de la durée de prise en charge.
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l

Les racines de GHM regroupent un même type de…
- mise à jour :
Les racines de GHM regroupent un même type de prise en charge, défini par les diagnostics et les actes classants réalisés au cours du séjour hospitalier. Elles comportent 5 caractères correspondant : les 2 premiers, à la catégorie majeure de diagnostic (28 CMD dont la liste est jointe en annexe), le 3ème, au type d’activité : médecine (M), chirurgie ©, interventionnel hors bloc opératoire (K), indifférencié (Z), les 2 derniers, à un numéro de référence (numéro d’ordre sans signification). Elles sont complétées par un 6ème caractère définissant le niveau de sévérité du GHM, de 1 le plus faible à 4 le plus élevé, ou, le cas échéant, sa nature ambulatoire (codé J), ou sa nature de séjour de courte durée (codé (...)
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LFSS (loi de financement de la Sécurité sociale)
- mise à jour :
La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) est votée chaque année par le Parlement ; elle fixe l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam).
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Loi HPST (hôpital, patients, santé, territoires)
- mise à jour :
La loi HPST définit une nouvelle organisation sanitaire et médico-sociale qui vise à mettre en place une offre de soins graduée de qualité, accessible à tous et satisfaisant à l’ensemble des besoins de santé. Elle a été promulguée le 21 juillet 2009 et publié au Journal Officiel du 22 juillet. Elle comporte 4 titres : la modernisation des établissements publics de santé (fonctionnement et organisation, qualité de la prise en charge et sécurité des soins, coopération, performance) ; l’amélioration de l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire ; la prévention et la santé publique ; l’organisation territoriale du système de santé (création des ARS, politique régionale de santé, systèmes d’information (...)
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m

Médecine, chirurgie, obstétrique (MCO)
- mise à jour :
Terme utilisé pour désigner les activités aigus de courte durée réalisées dans les établissements de santé, en hospitalisation (avec ou sans hébergement) ou en consultations externes.
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Missions d’intérêt général et de l’aide à la contractualisation (MIGAC) (Dotation de financement des)
- mise à jour :
Cette dotation permet de financer les activités des établissements de MCO qui ne sont pas tarifées à l’activité. Les missions d’intérêt général sont limitativement énumérées et recouvrent notamment les activités d’enseignement et de recherche, le financement des SAMU et des SMUR, de certains centres de référence, etc. L’aide à la contractualisation permet de financer le développement d’activités ou l’investissement des établissements.
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n

NGAP (nomenclature générale des actes professionnels)
- mise à jour :
Nomenclature des actes cliniques réalisés par les médecins (consultations des généralistes ou des spécialistes par exemple) et des actes médico-techniques des paramédicaux (kinésithérapeutes, infirmiers, …). Les actes qu’elle décrit seront transférés vers la CCAM, beaucoup plus précise.
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Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM)
- mise à jour :
La NABM décrit la cotation des actes de biologie.
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o

ODAM (cf. ONDAM)
- mise à jour :
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ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie)
- mise à jour :
L’ONDAM est fixé chaque année par le Parlement, conformément aux dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS). Il correspond aux prévisions de recettes et aux objectifs des dépenses de la sécurité sociale : les soins de ville, les établissements de santé publics et privés, les établissements médico-sociaux, les autres prises en charge Au sein des établissements de santé, des sous objectifs sont fixés pour : les établissements publics et privés tarifés à l’activité au titre d’une part de leur activité de médecine, chirurgie, obstétrique (ODMCO : objectif des dépenses de MCO), d’autre part de leurs missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) les activités de (...)
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OQN (Objectif quantifié national) cf. ONDAM
- mise à jour :
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p

Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI)
- mise à jour :
Le PMSI permet de décrire de façon synthétique et standardisée l’activité médicale des établissements de santé. Il repose sur l’enregistrement de données médico-administratives normalisées dans un recueil standard d’information. Il comporte 4 « champs » : « médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie » (MCO) « soins de suite ou de réadaptation » (SSR) « psychiatrie » sous la forme du RIM-Psy (recueil d’information médicale en psychiatrie) « hospitalisation à domicile » (HAD)
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r

Résumé d’unité médicale (RUM)
- mise à jour :
Un résumé d’unité médicale (RUM) est produit à la fin de chaque séjour de malade dans une unité médicale assurant des soins de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie. Il contient des informations d’ordre administratif et médical, codées selon des nomenclatures et des classifications standardisées, afin de bénéficier d’un traitement automatisé.
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s

Sévérité (niveau de)
- mise à jour :
Au sein de chaque racine de GHM, on distingue quatre niveaux de sévérité (niveau 1 : sans sévérité, niveaux 2, 3 et 4 : avec sévérité). Ces niveaux sont fonction de la lourdeur des cas qui est déterminée par les diagnostics associés appelés CMA (comorbidités associées).
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t

Ticket modérateur
- mise à jour :
Le ticket modérateur ™ correspond à la part des frais de soins qui n’est pas remboursée par l’assurance maladie et reste donc à la charge du malade ou de son éventuel organisme complémentaire (mutuelle, couverture maladie universelle …). Elle est établie par décision de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) après avis de l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM) dans les limites fixées, selon les prestations, par l’article R 322-1 du code de la sécurité sociale. Les décisions de l’UNCAM sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres de la santé et de la sécurité (...)
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