Offre thérapeutique en gynécologie suite à l’arrêt de commercialisation de Cytotec® (misoprostol)

Informations et recommandations pour les professionnels de santé

A compter du 1er mars 2018, Cytotec® (misoprotol) n’est plus commercialisé en France. Les professionnels de santé et les patientes disposeront de plusieurs alternatives dans les indications de gynécologie-obstétrique dans lesquelles Cytotec® était utilisé hors-AMM : interruption volontaire de grossesse (IVG), déclenchement de l’accouchement, fausse couche précoce, interruption médicale de grossesse (IMG) et mort fœtale in utero.

L’IVG médicamenteuse

Rappel des recommandations

La prise en charge de l’IVG médicamenteuse peut se faire soit en établissement de santé jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée (SA) (public ou privé) avec ou sans hospitalisation, soit hors établissement de santé jusqu’à 7 SA.

En établissement de santé, la prise en charge des IVG est réalisée dans un établissement autorisé pour une activité de gynécologie-obstétrique ou de chirurgie. Elle s’impose pour les établissements publics ayant au moins une de ces deux autorisations.

En ville, seuls les médecins et les sages-femmes peuvent pratiquer des IVG dans des cabinets de ville, des centres de planification ou d’éducation familiale (CPEF) et des centres de santé, sous réserve qu’ils aient conclu la convention mentionnée à l’article L. 2212-2 du CSP avec un établissement de santé.

Le site d’information de référence www.ivg.gouv.fr sur l’interruption volontaire de grossesse est à disposition des femmes et des professionnels.

Aide à la prescription

Deux spécialités à base de misoprostol (analogue de la prostaglandine E1) disposant d’une AMM permettent la réalisation de l’IVG médicamenteuse jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée, en association avec la mifépristone :
-  GYMISO® 200 µg, comprimé
-  MISOONE® 400 µg, comprimé

Pour rappel, en ville, seuls les médecins et les sages-femmes ayant conclu la convention mentionnée ci-dessus peuvent s’approvisionner en officine en médicaments nécessaires à la réalisation d’une IVG médicamenteuse, sur présentation d’une commande à usage professionnel ; ces médicaments ne peuvent pas être délivrés par les officines directement aux patientes. Le médecin ou la sage-femme remet à la femme les médicaments nécessaires à la réalisation de l’IVG. La première prise est effectuée en présence du médecin ou de la sage-femme.

La spécialité CERVAGEME® à base de prostaglandine (gemeprost) est également indiquée dans l’IVG. Cette spécialité doit être conservée au congélateur ; elle n’est de ce fait distribuée qu’en milieu hospitalier.

Selon la Haute autorité de santé (HAS) (Bon usage du médicament) :

IVG médicamenteuse jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (hôpital ou ville)

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IVG médicamenteuse aux 8ème et 9ème semaines d’aménorrhée (hôpital)

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Le déclenchement artificiel du travail (à partir de 37 semaines d’aménorrhée)

Aucune spécialité à base de misoprostol n’est actuellement commercialisée en France pour cette indication. MISOONE® ET GYMISO® ne sont pas adaptés à une utilisation dans le déclenchement de l’accouchement.

Le protocole de référence (Recommandations HAS 2008) comporte des spécialités à base de prostaglandine E2 ou d’ocytocine.

Les spécialités suivantes à base d’ocytocine ou de prostaglandine E2 sont indiquées dans le déclenchement de l’accouchement :

- OXYTOCINE EVER PHARMA 5UI/1 ml, solution injectable,
- OXYTOCINE MEDAC 5UI/1 ml, solution injectable,
- OXYTOCINE PANPHARMA 5UI/1 ml, solution injectable,
- SYNTOCINON 5 UI/1ml, solution injectable en ampoule,

- PREPIDIL INTRACERVICAL, gel stérile intracervical,
- PROPESS 10 mg système de diffusion vaginale,
- PROSTINE E2 1 mg/3g gel vaginal,
- PROSTINE E2 2 mg/3 g gel vaginal.

L’interruption médicale de grossesse (IMG) et Mort fœtale in utero (MFIU)

Rappel du contexte En France, l’interruption de grossesse est pratiquée pour des raisons médicales, sans restriction de délai pour l’âge de la grossesse.

Les IMG sont encadrées par la loi du 17 janvier 1975 définie par l’article L2213-1 modifié le 7 juillet 2011 : « l’interruption de grossesse peut à toute époque être pratiquée, si deux médecins membres d’une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe ait rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la mère, soit qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ».

Les centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal constituent des équipes pluridisciplinaires de praticiens ayant des compétences cliniques ou biologiques en matière de diagnostic prénatal. Ces équipes travaillent au sein d’établissements de santé disposant d’une unité d’obstétrique. En 2015, 49 CPDPN étaient autorisés à fonctionner par l’Agence de la Biomédecine.

Il existe deux techniques pour réaliser une IMG ; chirurgicale et médicamenteuse, sans seuil établi pour choisir entre les deux méthodes. Le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs comme l’âge gestationnel, l’indication et la nécessité ou non de réaliser une autopsie ainsi que du choix des parents. La méthode médicamenteuse inclut 2 ou 3 étapes :

- 1.La préparation cervicale avec un antiprogestatif (Mifegyne® – mifépristone) ou un dilatateur mécanique (dispositifs intra cervicaux) ;
- 2.Le foeticide le cas échéant ;
- 3.L’induction du travail avec une prostaglandine.

Aide à la prescription

Actuellement, il existe deux spécialités à base de prostaglandines indiquées dans les interruptions de grossesse pour cause médicale et uniquement disponibles en milieu hospitalier :

- NALADOR® 500 µg, lyophilisat pour usage parentéral (sulprostone),
- CERVAGEME® 1 mg, ovule vaginal (géméprost).

Une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) pour l’usage du misoprostol, associé à une administration préalable de mifépristone dans ces indications a été élaborée par l’ANSM. En effet, dans cette population non couverte par l’AMM du misoprostol, et pour laquelle il existe un besoin thérapeutique, le rapport bénéfice/risque du misoprostol est présumé favorable.

Dans le cadre de cette RTU, le misoprostol est réservé à l’usage hospitalier des médecins spécialistes en gynécologie et obstétrique.
Les spécialités concernées sont :

- GYMISO® 200 µg, comprimé,
- MISOONE® 400 µg, comprimé.

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Les fausses couches précoces

Actuellement, la spécialité CERVAGEME® 1 mg, ovule vaginal (géméprost) est indiquée dans les fausses couches précoces. Cette spécialité doit être conservée au congélateur ; elle n’est de ce fait distribuée qu’en milieu hospitalier.

Une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) pour l’usage du misoprostol dans la prise en charge des fausses couches précoces du premier trimestre (avant 14 SA) en cas de grossesses arrêtées, a été élaborée par l’ANSM. En effet, dans cette indication non couverte par l’AMM du misoprostol, et pour laquelle il existe un besoin thérapeutique, le rapport bénéfice/risque du misoprostol est présumé favorable.

Dans le cadre de cette RTU, le misoprostol est soumis à prescription médicale (liste I). La commande à usage professionnel est ouverte, par la RTU, à tous les médecins, généralistes ou spécialistes.

Les spécialités concernées sont :

- GYMISO® 200 µg, comprimé,
- MISOONE® 400 µg, comprimé.

La posologie initiale de 400µg per os, éventuellement renouvelée toutes les 3 heures si nécessaire. Ne pas dépasser une dose totale de 2400µg par 48h.

Si l’expulsion est incomplète, une prise en charge chirurgicale complémentaire est à proposer.