La pertinence des soins

Les pouvoirs publics sont engagés pour accroître la pertinence des soins que les patients reçoivent. Il s’agit d’un enjeu clé pour satisfaire aux préférences et aux besoins de santé de tous les citoyens français tout en limitant l’augmentation des dépenses de santé. L’atlas 2016 des variations de pratiques médicales, publié le 24 novembre 2016, mesure et compare la consommation des soins hospitaliers par territoire ou région. Cette cartographie est une étape essentielle vers la mise en œuvre d’un suivi du recours aux soins des populations, susceptible de fournir des pistes d’amélioration pour l’avenir de notre système de santé.

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Que recouvre la pertinence des soins ?

Un soin est qualifié de pertinent lorsqu’il est dispensé en adéquation avec les besoins du patient, conformément aux données actuelles de la science, aux recommandations de la haute autorité de santé (HAS) et des sociétés savantes, nationales et internationales.

La pertinence des soins est une notion évolutive car un soin pertinent hier peut ne plus l’être aujourd’hui du fait de l’évolution des connaissances, des techniques et de l’organisation des soins.

  • La pertinence des prescriptions : médicamenteuses, examens de biologie …
  • La pertinence des actes : prise en charge médicale, chirurgicale …
  • La pertinence des prestations : modalités d’hospitalisation, parcours de soins …

 

Objectifs et enjeux de la démarche

Pourquoi s’intéresser à la pertinence des soins ?

Des soins inutiles peuvent faire courir des risques aux patients et ce, de manière injustifiée et engendrent des coûts supplémentaires pour la société. Ils sont dits « non pertinents ».

Les études réalisées à l’international et dans notre pays démontrent l’existence de variations de pratiques médicales, parfois très fortes, qui ne peuvent être expliquées par les seuls indicateurs démographiques ou sanitaires. De telles variations dans les pratiques médicales, tant entre les régions qu’entre les territoires de santé, posent la question de la pertinence des actes, prescriptions et prestations ainsi réalisés.

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Concrètement…

La pertinence des soins doit permettre d’améliorer les pratiques professionnelles afin de développer la qualité des soins ainsi que d’améliorer l’efficience de la prise en charge afin d’éviter des traitements inadéquats et donc des risques potentiels pour les patients et des dépenses inutiles pour la collectivité

L’objectif porte donc sur la réduction des variations de pratiques médicales.

Pour ce faire, un atlas des variations de pratiques médicales, premier du genre en France, est disponible. Objectif : illustrer les écarts de pratiques chirurgicales existants entre les départements et à interroger leurs causes afin de les réduire. A partir de recommandations existantes de la haute autorité de santé (HAS), 10 interventions chirurgicales ont été sélectionnées : le choix s’est porté sur des thématiques prioritaires en termes de pertinence et de qualité des soins, identifiées dans la littérature internationale comme sensibles à l’offre de soins et dont les prises en charge varient selon les patients.

Ablation des amygdales Chirurgie de l’appendicite Césarienne Chirurgie de l’obésité Chirurgie de la prostate
Chirurgie du syndrome du canal carpien Ablation de la vésicule biliaire Ablation de l’utérus Prothèse totale de genou Ablation de la thyroïde

Co-édité par le ministère de la santé, l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) et l’institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES), l’atlas s’adresse tant aux professionnels de santé qu’aux usagers du système de soins, aux institutions de santé et aux chercheurs. Les premiers pour les inciter à questionner leurs pratiques, les deuxièmes pour leur apporter des informations transparentes, les derniers pour les encourager à alimenter la réflexion par la production de données objectives afin de mieux comprendre les déterminants des différences observées.

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Au niveau international

Le sujet des variations de pratiques médicales n’existe pas qu’en France et commence à être bien documenté au niveau international.

Un rapport de l’organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) sur ce sujet a été publié en septembre 2014. Il montre, par exemple, que la probabilité pour une femme d’avoir une césarienne est 1,5 supérieure en Italie, Suisse, Portugal et Allemagne que dans les autres pays de l’OCDE.

Certains pays ont déjà publié un atlas des variations de pratiques médicales : l’Allemagne, l’Australie, la Belgique : Belgium Healthcare Knowledge Centre et le ministère de la santé, le Canada : Atlas sur les procédures et prises en charge (ICES et CIHI) et sur les prescriptions médicamenteuses (CHSPR), Espagne, les États-Unis, la Nouvelle-Zélande, les Pays-Bas et le Royaume-Uni.

 

La démarche nationale

Les acteurs de la pertinence des soins

Les professionnels de santé sont au cœur de la démarche. Sans leur implication, aucune amélioration des pratiques n’est possible. En effet, l’amélioration de la pertinence des soins nécessite de se poser plusieurs questions : l’acte pratiqué (de chirurgie, de biologie, d’imagerie) est-il mieux adapté à l’état de santé du patient ? Est-il nécessaire de prescrire l’ensemble de ces médicaments ? L’hospitalisation complète est-elle indispensable, ne peut-on recourir à une prise en charge ambulatoire ? Le séjour est-il adapté, le parcours est-il bien coordonné ? Le patient est-il dans la structure la plus adaptée à sa condition ou qui répondra le mieux à ses besoins ?

Depuis 2011, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a lancé des travaux visant à améliorer la pertinence des soins délivrés. Ces travaux sont menés par un groupe technique comprenant les 3 autres institutions suivantes :

  • L’agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) qui produit et actualise les taux de recours qui permettent aux agences régionales de santé (ARS) de sélectionner les thématiques qui présentent les plus fortes hétérogénéités
  • La haute autorité de santé (HAS) qui réalise, avec les professionnels de la discipline concernée, des recommandations et des outils d’amélioration des pratiques
  • La caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui produit, sur la base des recommandations HAS (Haute autorité de santé), des indicateurs destinés au ciblage des établissements les plus à risque de non pertinence, développe des supports d’information à destination des patients et des professionnels et veille à la diffusion de ces outils auprès des professionnels libéraux et hospitaliers

Ce groupe technique partage l’avancée de ses travaux et présente ses orientations au comité de pilotage national. Ce copil est composé d’autres partenaires institutionnels, des fédérations, de conférences, de l’ordre des médecins, des représentants d’usagers, de médecins libéraux et du comité de liaison et d’action de l’hospitalisation privée.

Les ARS (agences régionales de santé) contribuent largement à la diffusion de cette démarche. Pour faciliter leurs actions, un guide méthodologique a été publié. La loi de financement de la sécurité sociale de 2015 a également complété les outils mis à disposition des ARS.

Les dispositifs existants

La pertinence des soins est une priorité nationale, pour laquelle plusieurs leviers sont mobilisés :

  • programme de travail de la HAS dans le cadre de l’appui à l’amélioration des pratiques professionnelles
  • certification des établissements de santé avec intégration de la thématique pertinence des soins
  • accréditation des professionnels de santé avec pour objectif de valoriser les pratiques exemplaires
  • intégration de la pertinence des soins dans les orientations nationales du développement professionnel continu
  • démarche de mise sous accord préalable (MSAP) de l’assurance mobilisé par la CNAMTS (caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés) pour améliorer la pertinence de certains modes de prise en charge
  • CPOM : État-ARS et ARS-établissement

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2015 apporte également des outils complémentaires qui sont :

  • par l’article 58, des outils de mises en œuvre pour les ARS, comme l’élaboration d’un plan d’action pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins. Un décret d’application permettant l’entrée en vigueur de ces nouvelles dispositions sera prochainement publié
  • par l’article 59, la remise par le Gouvernement au Parlement d’un rapport faisant l’état des lieux et soumettant des propositions de renforcement de la diffusion de la pertinence des soins auprès des professionnels de santé.

 

Les outils nationaux par thématiques

En 2011, 19 thématiques ont été sélectionnées sur la base de 3 critères :

  • Volume important (>20.000 par an)
  • Activité en hausse sur les 3 dernières années
  • Variations importantes entre les régions

Ont été ajoutées :

  • 2 thématiques tirées de la littérature nationale et internationale
  • 12 actes tirés des travaux de la CNAMTS

ce qui implique 33 priorités nationales :

1. Endoscopies digestives 2. Cholécystectomies
3. Affections des voies biliaires 4. Interventions transurétrales
5. Lithotritie extracorporelle 6. Infections des reins et des voies urinaires
7. Libérations du canal carpien 8. Prothèses de genou
9. Prothèses de hanche hors traumatismes récents 10. Arthroscopies d’autres localisations
11. Interventions sur le cristallin 12. Amygdalectomies et/ou adénoïdectomies isolées
13. Drains transtympaniques 14. Affections de la bouche et des dents
15. Endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde 16. Infections et inflammations respiratoires
17. Bronchiolites 18. BPCO surinfectées
19. Appendicectomies 20. Chirurgie bariatrique
21. Chirurgie de rachis 22. Césariennes programmées à terme
23. Thyroïdectomie 24. Œsophagectomie
25. Colectomie totale 26. Hypertrophie bénigne de la prostate
27. Hystérectomie 28. Pancréatectomie
29. Anévrisme de l’aorte abdominale 30. Pontage coronaire
31. Valve aortique 32. Varice
33. Ligamentoplasties du genou

 

Les examens pré-interventionnels systématiques

Les examens pré-interventionnels systématiques sont les examens réalisés « en routine » en dehors de signes d’appel (clinique ou à la consultation) avant un geste chirurgical ou interventionnel (diagnostique ou thérapeutique) réalisé sous anesthésie. Les examens spécifiques du geste thérapeutique et /ou de la maladie du patient ne font pas partie de ce champ.

En France, des recommandations ont été publiées en 2012 par la société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR), dans le but d’actualiser les recommandations de la HAS.

La SFAR et la CNAMTS ont mené un travail collaboratif à partir des bases de données de l’assurance maladie, sur 4 thèmes : hémostase chez l’adulte, hémostase et groupe sanguin avant ablation des amygdales et des végétations chez l’enfant, groupe sanguin avant 4 gestes chirurgicaux (ablation de la vésicule biliaire, chirurgie de la glande thyroïde, chirurgie de la hernie discale lombaire, chirurgie du sein) et ionogramme sanguin. Pour l’année 2014, les examens jugés inutiles au regard des recommandations de la SFAR s’élèvent à 3,5 millions, soit un coût évitable pour 17 millions d’euros.

La CNAMTS a développé une méthode de comparaison des pratiques en collaboration avec la SFAR, à partir d’un panel d’indicateurs issus des bases de données, permettant de cibler les établissements pour des actions d’amélioration de la pertinence de ces prescriptions, et leur mettre à disposition leur profils d’activité.

Une affiche, élaborée par la CNAMTS la SFAR, la DGOS, destinée à l’information des patients dans les établissements de santé est disponible.

 

Le déploiement vers d’autres domaines

- Pertinence des examens d’imagerie
- Pertinence de la prescription et de l’utilisation des médicaments
- Pertinence des parcours de soins (hospitalisations potentiellement évitables)
- Pertinence des orientations et des prises en charge en SSR

 


Source :
Direction générale de l’offre de soins (DGOS)
Bureau Communication (SR5)
14 avenue Duquesne 75350 Paris 07 SP

Courriel : DGOS-SR5[@]sante.gouv.fr