Priorité n°1 - Renforcer l’offre de soins dans les territoires au service des patients

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1- Aider à l’installation et à l’exercice des médecins dans les zones en tension

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De nouvelles aides conventionnelles destinées à favoriser l’installation de médecins dans les zones sous-denses ont été introduites dans la dernière convention médicale qui est entrée en vigueur en 2017. Elles prévoient notamment 50 000 euros sur 3 ans pour l’installation d’un médecin. La mise en œuvre de ces aides suppose cependant la publication d’un nouveau zonage des territoires en tension, applicable aux médecins.

Publier l’arrêté zonage pour les médecins généralistes : il s’agit de mieux identifier le nombre de territoires en zone sous-dense.

Lancer les travaux sur la définition d’un zonage adapté aux autres spécialités en tension (ophtalmologistes, gynécologues, dermatologues, pédiatres…).
Les travaux débuteront en 2018 pour élargir le zonage à d’autres spécialités, afin de favoriser l’articulation entre soins primaires et spécialistes de recours, ainsi que les autres professions de santé : kinésithérapeute, IDEL (infirmier diplômé d’État libéral), orthophonistes, sages-femmes, dentistes etc.

  • Le nouveau zonage qui interviendra en novembre prochain procédera à un élargissement sensible des zones éligibles à ces aides incitatives puisque la population couverte passera de 7 % à 18 %, soit plus qu’un doublement. Les ARS adapteront au mieux ce zonage en fonction des spécificités du territoire.
  • 200 millions d’euros sur 5 ans d’aides conventionnelles sont prévues pour aider à l’installation en zone sous-dense.



2- Faciliter le cumul emploi/retraite des médecins libéraux pour maintenir des médecins sur le territoire

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Le plafond de revenu annuel en-deçà duquel les médecins peuvent demander à être dispensés de cotiser au régime Prestation Complémentaire Vieillesse (PCV) des cotisations sera relevé de 11 500 euros à 40 000 euros dans les zones en tension.

  • Parmi les 70 257 médecins retraités inscrits au tableau de l’Ordre, 26%, soit 18 267 médecins d’entre eux, ont fait le choix de continuer d’exercer la médecine et de bénéficier du cumul emploi retraite. Ils seront très probablement presque 35 000 en 2025.



3- Développer les consultations avancées

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Renforcer l’offre de soins des médecins généralistes et des autres spécialistes déjà installés, selon des modalités convenues dont chaque acteur peut convenir librement, en fonction des besoins des territoires.
Une valorisation des contrats conventionnels dans le cadre des zones sous-denses, dont Le contrat de solidarité Territoriale Médecin (CSTM), visant
à inciter à la réalisation de consultations avancées en zone sous-dotée.
L’aide à l’activité correspondant à 10 % des honoraires tirés de l’activité conventionnée réalisée dans le cadre du contrat au sein des zones fragiles, dans la limite d’un plafond de 20 000 € par an, sera valorisée à hauteur de 25%.

Exemple  : un patient doit faire un examen cardiaque de contrôle. Il peut prendre rendez-vous au sein de sa maison de santé habituelle, dans laquelle un cardiologue hospitalier réalise des consultations une journée par semaine. Il n’a ainsi pas besoin de se déplacer à l’hôpital pour cette première consultation ni pour son suivi. En cas de nécessité, le cardiologue pourra en revanche facilement organiser sa prise en charge à l’hôpital, dans le service où il travaille.

  • Cela permet à un médecin en exercice de pratiquer à temps partiel dans une zone sous-dense.
  • L’action de l’Ordre des médecins, chargé d’autoriser les activités multisites, maillons essentiels du maillage territorial, sera facilitée. Elle accompagnera les pouvoirs publics en simplifiant les procédures et encadrera les possibilités d’appel des décisions.



4- Créer des postes « d’ assistants partagés » entre la ville et l’hôpital

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Permettre à tous les jeunes médecins diplômés un exercice partagé entre une structure hospitalière et une structure ambulatoire en zone sous-dense.
Ces postes feront l’objet d’un travail conjoint entre l’ARS, l’hôpital, les collectivités locales et l’URPS.

  • Dès 2018, 300 postes « d’assistants partagés » dédiés aux zones sous-denses seront créés.
  • Il existe déjà des postes d’assistants spécialistes partagés entre hôpitaux publics. Ce nouveau contrat, signé entre le médecin, l’hôpital et l’ ARS, se fera non plus uniquement entre hôpitaux, mais entre un hôpital et une structure libérale ambulatoire (ou centre de santé).
  • Cela concerne aussi bien les médecins généralistes que les spécialistes.



5- Généraliser le contrat de médecin adjoint

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Permettre aux jeunes médecins d’apporter un appui temporaire aux médecins exerçant en zone sous-dense. Actuellement, c’est un contrat qui permet à des internes d’exercer en zones à fort afflux touristique ou en cas d’épidémie.

  • En pratique, ce statut s’applique généralement dans les zones à fortes variations saisonnières de la population ET lorsqu’un médecin est déjà en place : un médecin adjoint peut venir renforcer son confrère pour faire face à l’afflux d’activité, de façon temporaire. Ce statut est accordé par la préfecture, lorsque les conditions sont remplies. Il se développe de plus en plus dans les zones considérées comme sous-denses, mais de façon ponctuelle. Il s’agit aujourd’hui de le généraliser aux zones sous-denses.



6- Favoriser les stages ambulatoires des professionnels de santé en formation

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Développer des stages extra-hospitaliers pour la médecine générale et les autres spécialités via :
- la revalorisation financière de l’indemnité des maîtres de stage en zone
sous-dense de 50% (soit 300 euros), par le biais de conventions médicales ;
- la simplification des démarches en diminuant le temps nécessaire pour devenir maître de stage de 3 ans à 2 ans d’exercice.

Favoriser les stages ambulatoires des professionnels de santé en formation.
Il faut développer leur accueil, en développant les aides et en améliorant leurs conditions d’hébergement et de transport. Les stages ambulatoires seront ouverts à toutes les spécialités en plus de la médecine générale, avec des financements associés.

  • Création de 500 nouveaux lieux de stage en ville dont 350 pour la spécialité de médecine générale et 150 pour les spécialités hors médecine générale.
  • Coordonner avec les collectivités territoriales, les facultés et les agences régionales de santé, l’accueil et le transport des professionnels de santé en formation.
  • Si ce n’est pas le cas, une aide aux transports ou à l’hébergement de 200 euros est mise en place pour favoriser le choix des stages.



7- Faciliter les remplacements et l’exercice mixte (salarié/libéral)

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Améliorer la protection sociale des remplaçants.

La mesure simplifiera l’exercice mixte, en diminuant les charges relatives à l’exercice libéral et en permettant aux médecins de ne souscrire qu’à un seul régime.

  • Au 1er janvier 2016, le tableau de l’Ordre recense 11 285 médecins inscrits en tant que remplaçants soit une hausse de 17,1 % ces neuf dernières années.
  • Parmi les 198 144 médecins en activité régulière (dont 46 % de femmes), 20 331 médecins ont un exercice mixte dont 67,3 % de libéraux-hospitaliers.
  • Actuellement, les praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) bénéficient d’un régime d’assurance obligatoire spécifique pour la maladie, la maternité et le décès.
  • La mesure consiste à ouvrir une option d’affiliation au régime général pour les praticiens et auxiliaires médicaux exerçant en tant que remplaçant et pratiquant un exercice mixte (salarié et libéral).



8- Développer les coopérations entre les professionnels de santé afin de rendre un meilleur service à la population

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Déployer de nouvelles infirmières ASALEE dans les zones sous-denses : le dispositif sera pérennisé d’ici fin 2017. ASALEE est un dispositif permettant
aux infirmières de suivre et d’accompagner les patients atteints de pathologies chroniques.

Diffuser de nouveaux protocoles de coopération simplifiés entre les professionnels de santé.

Déployer des pratiques avancées à partir de 2018 : de nouvelles formations seront proposées dès la rentrée 2018 permettant à des professionnels, par exemple des infirmières, d’acquérir de nouvelles compétences, qui seront ensuite reconnues par des rémunérations spécifiques.

  • Le dispositif existant sera simplifié pour permettre dès 2018 la mise en œuvre de davantage de coopération entre médecins et auxiliaires médicaux sur des sujets identifiés comme prioritaires au plan national.
  • Il sera possible d’imaginer des coopérations médecins généralistes – infirmiers libéraux pour suivre à leur domicile les patients âgés poly-médicamentés, pour la prise en charge de petites urgences dans le cadre d’équipes de soins primaires et/ou de centres de soins non programmés, en EHPAD pour éviter des passages aux urgences etc.



9- Organiser la contribution des centres médicaux des armées

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Permettre aux professionnels de santé militaires d’exercer dans les structures coordonnées ou les établissements de santé.


Des conventions collectives seront signées entre l’agence régionale de santé, les structures d’organisation des soins, et les centres médicaux des armées.