La complémentaire santé solidaire

La complémentaire santé solidaire offre aux personnes en situation de précarité une prise en charge de qualité en matière de santé avec un niveau de cotisation nul ou limité. Entré en vigueur en novembre 2019, le dispositif a permis une refonte de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide à la complémentaire santé (ACS).

Pourquoi souscrire une couverture complémentaire ?

En France, les dépenses de santé individualisées se décomposent entre :
 

  • Une part remboursée par l’assurance maladie obligatoire ;
  • Une part restant à la charge de l’assuré. Si l’assuré a souscrit une complémentaire santé (souvent appelée mutuelle), cette part peut être partiellement ou totalement remboursée par la complémentaire, ce qui permet, le cas échéant, de réduire le reste à charge de l’assuré (ce qui lui reste finalement à payer après remboursement par l’assurance maladie obligatoire et par l’assurance maladie complémentaire).

Sans complémentaire santé, l’assuré doit payer lui-même la part complémentaire (7,50 €)

Ainsi, afin de réduire au maximum le coût de ses dépenses de santé, l’assuré a intérêt à disposer d’une couverture santé complémentaire.

Les salariés se voient proposer une couverture santé complémentaire par leur employeur, qui en assume 50 % du coût.

Les autres assurés doivent souscrire un contrat individuel moyennant paiement d’une cotisation mensuelle intégralement à leur charge. C’est pour couvrir ces personnes lorsqu’elles disposent de revenus modestes que la complémentaire santé solidaire a été mise en place.

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire ? Quelles sont les garanties offertes par ce dispositif ?

La complémentaire santé solidaire est une complémentaire santé destinée à des personnes vivant en-dessous d’un certain seuil de revenus. En fonction du niveau de revenu, elle est gratuite ou proposée à des tarifs très inférieurs à ceux d’une complémentaire santé classique.

Grâce à la complémentaire santé solidaire, les dépenses de santé des assurés sont remboursées entièrement.

En plus du remboursement de la part complémentaire, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ont droit à d’autres avantages importants :
 

  • Ils n’ont pas à avancer de frais quand ils se rendent chez un médecin à condition de bien présenter leur carte vitale au professionnel lors de la consultation ;
  • Les médecins ne peuvent pas pratiquer de dépassements d’honoraires (sauf exigence particulière du patient de type : demande de rendez-vous en dehors des horaires de consultation du médecin) ;
  • En cas d’hospitalisation de plus de 24h, le forfait journalier (qui correspond au montant que les patients doivent payer à l’hôpital pour l’hébergement et la nourriture) est pris en charge sans limitation de durée ;
  • Ils n’ont pas à s’acquitter de la franchise médicale qui s’applique normalement à certains frais médicaux (0,50 € pour l’achat d’une boîte de médicaments, 0,50 € par acte paramédical et 2 € par transport sanitaire) ;
  • La participation forfaitaire de 1 €, qui est à régler par le patient lorsqu’il se rend chez le médecin, n’est pas exigée des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ;
  • Ils bénéficient du dispositif 100 % santé : les appareils auditifs, les prothèses dentaires et les lunettes de vue des paniers 100 % santé sont intégralement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire ;
  • Enfin, cette complémentaire garantit aussi la prise en charge intégrale de nombreux autres matériels et équipements médicaux (pansements, cannes, déambulateurs, produits pour diabétiques…).

Qui a le droit à la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire peut être attribuée à toute personne majeure qui bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé par l’assurance maladie obligatoire en raison de son activité professionnelle ou de sa résidence stable et régulière en France.

Le droit à la complémentaire santé solidaire dépend également des ressources du demandeur et de son foyer perçues l’année précédente.

Dans le cas d’une personne seule qui réalise sa demande complémentaire santé solidaire, le seuil de revenu maximum est fixé à 1 035 € par mois.

Combien coûte la complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire est gratuite pour toute personne percevant des revenus mensuels inférieurs à 767 € pour une personne seule.

Les personnes dont les revenus sont situés entre 767 € et 1 035 € par mois doivent s’acquitter d’une participation financière qui varie en fonction de l’âge, à l’instar des complémentaires du secteur privé. Ces plafonds sont différents si les personnes résident au sein des départements d’outre-Mer.

La participation financière de ces personnes reste maîtrisée : elle représente un coût maximum d’un euro par jour par personne (excepté pour le régime local d’Alsace-Moselle).

Montant de la participation financière en fonction de l’âge (au 1er janvier de l’année d’attribution)
 

  • Moins de 30 ans : 8 € par mois
  • De 30 à 49 ans : 14 € par mois
  • De 50 à 59 ans : 21 € par mois
  • De 60 à 69 ans : 25 € par mois
  • De 70 ans et plus : 30 € par mois

Comment réalise-t-on sa demande de complémentaire santé solidaire ?

La complémentaire santé solidaire bénéficie à l’ensemble du foyer et ne peut être demandée qu’une fois par foyer.

Il est possible de vérifier son éligibilité à la complémentaire santé solidaire sur le simulateur du portail « Mes droits sociaux ».

Les personnes éligibles peuvent réaliser leur demande :
 

Une fois la demande instruite et validée par la caisse d’assurance maladie, le droit à la complémentaire santé solidaire est attribué pour une durée d’un an. Pour voir son droit renouvelé, il convient de réaliser à nouveau une demande de complémentaire santé solidaire entre quatre et deux mois avant l’expiration du délai.

Quels publics bénéficient d’un accès facilité à la complémentaire santé solidaire ?

Afin de favoriser le recours à la complémentaire santé solidaire de certains bénéficiaires de minima sociaux, plusieurs mesures ont été mises en œuvre :

Pour les personnes déjà bénéficiaires du RSA

Si une personne perçoit le RSA, elle a droit, ainsi que les membres de son foyer, à la complémentaire santé solidaire sans participation financière.

La demande de complémentaire santé solidaire est simplifiée et peut être réalisée à tout moment. Le demandeur n’a pas à indiquer ses ressources sur le formulaire, il doit seulement compléter les informations concernant son foyer ainsi que la rubrique choix de l’organisme complémentaire.

Les bénéficiaires du RSA n’ont pas à demander annuellement le renouvellement de leur droit à la complémentaire santé solidaire : celui-ci est renouvelé automatiquement.

Pour les personnes qui réalisent une demande de RSA

Depuis janvier 2022, la complémentaire santé solidaire est attribuée automatiquement aux nouveaux bénéficiaires du RSA, sauf opposition expresse de leur part :
 

  • Lorsque la personne demande le RSA à partir du site caf.fr, la demande de complémentaire santé solidaire est transmise automatiquement à sa caisse d’assurance maladie sauf opposition de la part du demandeur : il suffit de cocher une case sur le téléservice pour opposer son refus) ;
  • Si la demande a été réalisée d’une autre façon, notamment pas l’envoi d’un formulaire papier, la caisse d’assurance maladie du nouveau bénéficiaire du RSA reviendra vers lui une fois que le RSA accordé : la personne pourra alors bénéficier de la Complémentaire santé solidaire.

Pour les personnes qui réalisent une demande d’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)

Depuis avril 2022, tout nouveau bénéficiaire de l’ASPA bénéficie d’une présomption de droits à la complémentaire santé solidaire avec participation financière, sauf s’il a travaillé les trois mois précédant sa demande d’ASPA.

Pour rappel, la complémentaire santé solidaire reste beaucoup moins coûteuse pour les personnes de plus de 65 ans que tout autre complémentaire du secteur privé.

Une fois l’ASPA accordée, la caisse d’assurance maladie du bénéficiaire de l’ASPA lui transmet une demande de complémentaire santé solidaire simplifiée : il n’a pas à remplir la partir ressources du formulaire. Toutefois, puisqu’il devra s’acquitter d’une participation financière mensuelle s’il souhaite bénéficier de la complémentaire santé solidaire (ses revenus seront supérieurs à 767 €), il doit renvoyer un mandat de prélèvement.

Pour les personnes déjà bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA)

Le renouvellement du droit à la complémentaire santé solidaire est automatique, les bénéficiaires de l’ASPA n’ont pas à refaire de demande chaque année si leur situation n’a pas changé.

Il est possible pour l’ensemble des bénéficiaires de l’ASPA de réaliser une demande de complémentaire santé solidaire à tout moment, dans les conditions mentionnées plus haut.

Source :
Direction de la sécurité sociale (DSS)
14 avenue Duquesne
75007 Paris