Monsieur le président,
Monsieur le rapporteur général,
Mesdames, messieurs les députés,
C’est avec honneur, et dans un esprit de grande responsabilité, que je reviens pour la troisième fois devant cette Assemblée pour présenter les grands axes et l’esprit général d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Celui-ci fixera le cadre de notre action politique en 2020. Et je remercie toutes celles et tous ceux, nombreux sur ces bancs, qui ont participé à sa construction, par leurs travaux, qui en ont inspiré certaines mesures, et qui n’ont ménagé ni leur temps ni leur énergie.
Le PLFSS est un instrument précieux, qui place la sécurité sociale au cœur du débat démocratique et donc, au cœur d’un projet politique dont elle est indissociable dans notre pays.
Il traduit les exigences du monde actuel, ses inquiétudes légitimes, ses espoirs, mais aussi les choix et les engagements par lesquels ces inquiétudes trouvent des réponses et ces espoirs des satisfactions.
Nous ne préparons pas l’avenir avec des incantations. Nous le préparons, ici et maintenant, en répondant tout à la fois à des préoccupations très concrètes et à des défis qui se rapprochent et que nous devons regarder en face sans ciller.
Dans ce PLFSS 2020, nous assumons donc de regarder l’avenir, pour assurer un système pérenne, capable de protéger nos enfants aussi bien qu’il nous a protégés dans un époque qui n’est plus la même.
1- L’avenir ne peut être envisagé sereinement sans un esprit de responsabilité financière et c’est une des vocations du PLFSS que d’assurer cette responsabilité.
Parce que la maîtrise de nos dépenses publiques est un impératif absolu, à un moment où les instabilités et les incertitudes se multiplient et nous obligent à rester solides sur nos appuis.
Le dire, ça n’est pas réciter le refrain du bon élève, et l’on sait que ce refrain n’est jamais le plus entraînant et que le bon élève n’est jamais le plus populaire ; le dire c’est avoir conscience que sans cette maîtrise budgétaire, nous hypothéquons l’avenir de notre protection sociale et cela, nul ne peut l’accepter.
Les générations futures auront bien des défis à relever, alors la moindre des choses est de leur épargner une dette insoutenable.
Notre devoir, c’est de pérenniser un système universel et public offrant un haut niveau de protection, parce que ce haut niveau de protection est le résultat de choix historiques. Ce sont ces choix qui se sont d’ailleurs traduits par l’autonomie du budget de la sécurité sociale qui caractérise le système français, et auquel nous sommes tous attachés.
Contrairement à Weber, je ne crois pas que l’éthique de responsabilité et l’éthique de conviction soient « deux maximes totalement différentes et irréductiblement opposées ». Faire des économies ne signifie pas entamer les droits des Français.
Je le dis et je m’en porte garante : nous ne faisons pas des économies à tout prix, parce que faire des économies n’est pas et ne sera jamais une fin en soi.
Il serait même absurde, et je vais y revenir, d’envisager de faire des économies dans des secteurs en souffrance, qui pendant des années ont été un angle mort des politiques publiques et qui aujourd’hui nous interpellent et nous alertent.
2- Mais puisque nous parlons d’avenir, j’aimerais d’abord dire que poser les jalons de la protection sociale de demain, c’est créer de nouveaux droits pour faire face à de nouveaux risques.
Parce qu’il faut regarder la France telle qu’elle est, et la vie des Français telle qu’elle est devenue, pour que la protection sociale s’adapte, se transforme et tienne aujourd’hui et demain la promesse qu’elle tenait hier.
L’Etat-providence du XXIème siècle, ça n’est pas un slogan, c’est une nécessité, parce que de nouvelles situations doivent engendrer de nouvelles protections.
Et c’est là le moyen le plus sûr de redonner du sens et de l’efficacité à la sécurité sociale, parce que la « peur du lendemain » n’a jamais été aussi forte, et il n’aura échappé à personne que les trajectoires individuelles sont moins linéaires que par le passé.
L’actualité nous le rappelle brusquement : des risques nouveaux apparaissent, comme les risques technologiques, industriels ou phytosanitaires.
A ce titre, la création d’un fonds d’indemnisation des victimes de produits phytosanitaires illustre notre volonté de protéger tous ceux qui ont été exposés dans le cadre de leur travail à des substances dangereuses et en ont été affectés.
Ce sont aussi les risques liés aux évolutions démographiques qu’il est impératif de regarder en face.
Le PLFSS engage ainsi le premier volet de la réforme de la dépendance, en attendant une loi de grande envergure, une loi fondatrice, qui permettra à la France de relever un défi immense.
La société française de 2050, dans laquelle près de 5 millions de Français auront plus de 85 ans et dans laquelle le nombre d’aînés en perte d’autonomie aura presque doublé, cette société se construit aujourd’hui.
Ce PLFSS pose donc la première pierre de notre réforme, avec le congé proche aidant, qui permettra d’indemniser pour une durée de trois mois, toutes celles et tous ceux qui, à un moment donné, doivent aider un proche en perte d’autonomie.
3-Je crois qu’au-delà des nouveaux risques, envisager l’avenir de notre protection sociale c’est aussi savoir faire évoluer notre méthode :
• D’une part, le passage d’une protection sociale curative à une protection sociale préventive, capable de prévenir l’apparition des risques ;
• D’autre part, la prise en compte des trajectoires individuelles et des risques de parcours de vie au lieu d’une approche historique fondée sur les statuts.
3-1- Prévenir, c’est voir venir et c’est intervenir avant que les risques ne se manifestent.
Je pense ici aux familles monoparentales et au scandale des pensions alimentaires non versées.
Il était temps d’en finir avec un système qui faisait de la négligence des uns la détresse des autres. La vie des parents isolés est suffisamment difficile.
Une pension alimentaire qui n’est pas versée, c’est un caddie que l’on ne peut pas remplir, c’est des loisirs auxquels on doit renoncer et c’est toujours un pas de plus vers la pauvreté.
C’est cette conviction qui nous a guidées depuis le premier jour dans la mise en place d’une garantie de versement des pensions alimentaires, appelée de ses vœux par le Président de la République lors du Grand Débat National.
Avec Christelle DUBOS, nous sommes fières d’avoir créé un dispositif qui sécurise efficacement les familles monoparentales.
Prévenir l’apparition des risques sociaux, c’est aussi, évidemment, démultiplier nos efforts auprès des plus fragiles. Je pense ici aux enfants entrant à l’Aide sociale à l’enfance et avec Adrien TAQUET, nous allons systématiser un bilan de santé et si besoin, l’orientation dans un parcours de soin.
3-2- Mais je le disais, notre protection sociale doit aussi s’attacher toujours plus aux individus, aux parcours et aux transitions.
Affirmer cela, ça n’est pas moderniser un discours, c’est moderniser un système dont la complexité ne doit plus être subie par nos concitoyens. Les ruptures de droits sont un fléau qui est la conséquence directe de cette complexité.
Simplifier le système, c’est ce que nous avons voulu faire en procédant au « versement en temps réel » des crédits d’impôt et des aides sociales dans le cadre de l’emploi à domicile, notamment des personnes dépendantes, de façon à ce que l’assuré ne paye plus que son reste à charge et n’avance plus de trésorerie.
Un autre exemple de cette simplification, c’est de simplifier les procédures pour s’assurer de l’aptitude à la pratique sportive pour les mineurs, sans renoncer d’un pouce aux garanties médicales existantes.
Nous portons aussi nos efforts sur l’articulation entre les aides sociales et sur le passage d’une aide à une autre, pour que notre système s’adapte aux trajectoires, plutôt que les Français ne doivent s’adapter aux contraintes de gestion du système.
C’est par exemple l’automatisation de la bascule du RSA ou de l’AAH vers les droits à la retraite, qui évitera les ruptures de droits.
Nous tenons compte, parce que c’est indispensable, des parcours de soins post-cancers, adaptés à chacun et pris en charge par l’Assurance maladie, qu’il s’agisse de la nutrition, de l’aide psychologique ou encore de l’activité physique adaptée.
Nous regardons aussi en face les inégalités territoriales, avec la mise en place d’un nouveau droit pour les femmes enceintes habitant loin d’une maternité, incluant le transport et l’hébergement en amont du terme.
Ces inégalités territoriales, qui ont très largement inspiré la loi sur l’organisation et la transformation du système de santé, nous ne les esquivons pas dans ce PLFSS.
Notre ambition, c’est d’aller vers les populations fragiles et de ne laisser personne de côté.
C’est le sens de la réforme du financement de la psychiatrie, pour mieux répartir les ressources en fonction des besoins évalués au niveau du territoire.
C’est le sens de la poursuite des mesures de lutte contre les déserts médicaux, avec les contrats d’installation et les exonérations de cotisations.
C’est enfin, et je ne peux citer toutes les mesures, le financement et le déploiement des hôpitaux de proximité.
3- Mais l’avenir, et c’est une ambition que je porte depuis le premier jour au ministère des solidarités et de la santé, c’est pour moi de réussir le défi majeur de mener à bien la transformation de notre système de santé
Si je veux le transformer, c’est parce qu’il est aujourd’hui vital de lui redonner du sens et de la confiance. La loi d’organisation et de transformation du système de santé a posé les bases d’un nouveau modèle, adapté aux besoins nouveaux de la population et des territoires.
Parce que ma conviction, c’est bien que notre système de santé est à un tournant de son histoire et que, là encore, si l’on répond à une détresse immédiate, l’avenir doit être notre seule boussole.
J’ai bien conscience de la situation de l’hôpital public dans notre pays. J’en ai même une conscience aiguë puisque ça n’est pas ailleurs que j’ai voulu travailler en devenant médecin et c’est à l’hôpital public que j’ai passé toute ma carrière avant de devenir ministre.
Oui, l’hôpital public est en grande difficulté.
Les causes sont multiples et les responsabilités partagées, mais la situation que l’on connaît est le résultat d’années de régulation extrêmement violente, qui a conduit à une crise de l’investissement, et j’ose le dire, à une crise existentielle.
Je ne doute pas que nos échanges seront largement marqués par ce sujet qui préoccupe les personnels soignants et l’ensemble de nos concitoyens que vous représentez.
Cela est légitime, parce que l’hôpital public est un trésor national qui doit avoir la place qu’il mérite devant les représentants de la Nation.
Nous avons déjà commencé à agir pour redonner à l’hôpital public des perspectives et des ambitions.
Je pense en particulier :
• Au dégel 2018 et à la restitution de la sous-exécution de l’ONDAM 2018 ;
• Je pense aussi à la campagne tarifaire de 2019, qui est la plus favorable depuis 10 ans, avec un ONDAM rehaussé à 2,5% pour cette année-là ;
• Je pense évidemment au pacte de refondation pour les urgences, annoncé à la suite de la mission confiée à Thomas MESNIER et à Pierre CARLI, pour apporter des réponses immédiates et redonner du sens aux urgences. Un amendement porte en particulier sur ce point et nous aurons l’opportunité d’en discuter en fin de semaine je pense.
• Le chantier ouvert sur l’attractivité des métiers du vieillissement et des professions hospitalières devra lui aussi concourir au choc de confiance dont le système de santé et médico-social a besoin.
• L’ONDAM 2020 s’est construit sous l’hypothèse d’une campagne tarifaire au moins aussi favorable qu’en 2019, et je veillerai d’ailleurs très attentivement à ce qu’il le permette, parce que je rappelle que l’ONDAM, c’est près de 1,7 Md€ de ressources en plus pour l’hôpital.
• Nous nous sommes également engagés à donner une vision pluriannuelle aux établissements de santé, qui était légitimement demandée depuis très longtemps. Permettre aux établissements de santé d’avoir de la visibilité, c’est éviter les situations critiques en leur donnant les moyens d’anticiper ces situations.
• C’est enfin la réforme des modes de financement, pour inciter davantage les acteurs à développer la prévention, s’assurer d’un standard élevé de qualité, rechercher une plus grande pertinence des soins et prendre le temps d’une meilleure coordination entre les professionnels.
Je rencontre en ce moment même, de manière quotidienne, les acteurs du monde de l’hôpital. J’échange avec eux sur leurs priorités, et sur la construction de solutions de long terme, fondées sur des engagements mutuels ambitieux au bénéfice du service public de la santé, en assurant que les moyens débloqués, financiers ou non, sont des outils de transformation réels. Je vais réunir par ailleurs des parlementaires pour préciser et compléter des voies d’interventions possibles, afin de répondre à la demande de mieux gérer le fonctionnement, au quotidien, des hôpitaux.
J’ai déjà fait des annonces sur les urgences. Je travaille par ailleurs sur la pluri-annualité, sur l’attractivité, sur la prochaine campagne tarifaire et sur les investissements hospitaliers. Des annonces seront faites dans ce cadre dans les prochains jours et les prochaines semaines.
Vous le voyez, l’hôpital public est au cœur de mes ambitions et personne ne conçoit l’Etat-providence du XXIème siècle sans un hôpital public solide, moderne et faisant la fierté de tous les Français
Mesdames et messieurs les députés,
Le PLFSS n’est pas seulement un acte de de responsabilité budgétaire. En faire une lecture strictement comptable, c’est passer à côté de ce qu’il est vraiment et il est avant tout un instrument politique.
Nous sommes en train de repenser la protection sociale dans son ensemble : dans sa méthode comme dans ses finalités, pour la rendre plus universelle, plus juste et plus efficace.
Mon objectif, notre objectif, c’est de réaffirmer la présence de l’Etat social à chaque étape de la vie, de la petite enfance au grand âge en passant par la parentalité, la vie professionnelle, la maladie et tout ce qui compose une existence, dans ses joies, dans ses épreuves et dans ses espoirs.
Je vous remercie.