| SP 3 332 107 |
NOR : MESH9730673C
(Texte non paru au Journal officiel)
Textes de référence :
Articles LO. 111-3, L. 174-1 à L. 174-6, L. 174-11, L. 174-12 et L. 174-14 du code de la sécurité sociale ;
Articles L. 710-20, L. 710-21 et L. 714-7 du code de la santé publique ;
Circulaire DH/DSS n° 23 du 10 mai 1995 relative à la généralisation du dispositif technique, expérimenté en région Languedoc-Roussillon, de mesure de l'activité et des coûts des établissements hospitaliers sous compétence tarifaire de l'Etat, à l'aide des informations provenant du système d'information médicalisé ;
Circulaire n° 96-495 du 6 août 1996 relative aux conditions d'utilisation des données issues du PMSI pour la fixation des budgets 1997 des établissements de santé publics et privés sous dotation globale ;
Circulaire DH n° 669 du 29 octobre 1996 relative à l'encadrement des dépenses et à la procédure budgétaire des établissements de santé sous dotation globale ;
Circulaire DH/AF2/96 n° 754 du 18 décembre 1996 relative au taux directeur d'évolution des budgets des établissements sanitaires sous compétence tarifaire de l'Etat pour 1998, et aux modalités du déroulement de la campagne budgétaire ;
Lettre-circulaire DH/AF2 n° 167 du 11 avril 1997 sur les modalités de l'outil Page pour la campagne budgétaire 1997 des établissements de santé financés par dotation globale ;
Circulaire DH/AF2/97 n° 565 du 14 août 1997 relative aux dotations régionales limitatives de dépenses hospitalières pour 1997, deuxième modification des montants et questions diverses ;
Rapport 1994 du Haut comité de la santé publique. - La santé en France ;
Rapport 1997 du Haut comité de la santé publique à la Conférence nationale de santé ;
Synthèse pour la Conférence nationale de santé des rapports des conférences régionales de santé ;
Rapport 1997 de la Conférence nationale de santé.
La ministre de l'emploi et de la solidarité, le secrétaire d'Etat à la santé à Mesdames et Messieurs les directeurs des Agences régionales de l'hospitalisation La campagne budgétaire pour 1998 des établissements sanitaires financés par dotation globale (établissements publics de santé et établissements privés participant au service public hospitalier, établissements privés quittant le régime du prix de journée préfectoral et ayant opté pour un financement par dotation globale et associations chargées de la lutte contre les maladies mentales) doit être conduite avec l'objectif ferme d'une nécessaire adaptation du tissu hospitalier à son environnement. Elle doit traduire la volonté du Gouvernement d'engager nettement une démarche de planification et d'organisation des soins, dans un souci de répondre de manière équitable aux besoins des usagers, notamment par la préparation des schémas régionaux d'organisation sanitaire dits de deuxième génération.
La présente circulaire est présentée sous forme de trois chapitres, le premier sur les priorités de santé à prendre en compte par les établissements de santé, le deuxième sur la méthode de conduite de campagne, le troisième notifiant à titre provisoire le montant des dotations régionalisées de dépenses hospitalières pour 1998.
Chapitre Ier
Les priorités de santé publique
Le Gouvernement entend promouvoir une politique de santé publique, tant au niveau national qu'au niveau régional. Pour ce faire, il souhaite s'appuyer sur le travail de la Conférence nationale de santé, éclairée par le rapport du Haut Comité de santé publique et des conférences régionales de santé nourries par les travaux des observatoires régionaux de la santé. Le Gouvernement a présenté les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale, qu'il a retenues pour 1998, dans le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale, adopté récemment par le Parlement.
Certes, l'amélioration de l'état de la santé de la population française ne se limite pas à celle du fonctionnement du système de soins, et encore moins au développement des seuls soins hospitaliers. Aussi bien le Haut Comité de la santé publique que la Conférence nationale de santé ont mis en avant les efforts nécessaires dans les domaines de la prévention et de l'éducation à la santé, afin de diminuer les comportements à risque individuels (usage du tabac, consommation excessive d'alcool, toxicomanie, tendances dépressives chez l'adolescent) ou collectifs (accidents de la circulation). Néanmoins, la politique de santé passe également par l'action sur le système de soins. La mise en oeuvre des priorités nationales et régionales de santé publique concerne ainsi tous les professionnels de santé, salariés, libéraux et hospitaliers.
La participation à des actions de santé publique fait partie intégrante des missions des établissements de santé. La préparation de la campagne budgétaire annuelle des établissements de santé financés par dotation globale fournit l'occasion de préciser, pour l'année à venir, les modalités de prise en compte des priorités de santé publique par l'hôpital.
Le présent chapitre a pour objet de présenter les principales priorités nationales de santé publique et d'organisation des soins de la campagne budgétaire hospitalière pour 1998.
I. - LES PRIORITÉS DE SANTÉ PUBLIQUE POUR 1998
ET LEURS MODALITÉS DE MISE EN OEUVRE
1.1. Les priorités de santé publique
1.1.1. Les objectifs nationaux et régionaux de santé publique
La conférence régionale de santé se réunit désormais chaque année pour analyser l'évolution des besoins de santé et procéder à l'examen des données relatives à la situation sanitaire et sociale de votre région. Le rapport qui vous est transmis par la conférence régionale comporte, en outre, des propositions pour améliorer l'état de santé de la population.
Il appartient au directeur régional des affaires sanitaires et sociales, en sa qualité de secrétaire de la conférence régionale de santé et de vice-président de la commission exécutive de l'agence, d'assurer le lien entre les travaux de la conférence et la politique définie et mise en oeuvre par l'agence.
La Conférence nationale de santé a prévu de maintenir, en 1997, les dix priorités adoptées en 1996 (1), dont certaines concernent plus directement les établissements de santé, et a approfondi certaines d'entre elles :
Celles ci ont fait l'objet de recommandations détaillées transmises au Gouvernement et au Parlement, dont certaines ont déjà été traduites dans des programmes au niveau national ou régional (programme périnatalité, plan de lutte contre les infections nosocomiales ou programme de dépistage des cancers du sein).
Enfin, d'autres actions de santé publique ont été initiées par le ministère, dans le cadre des circulaires budgétaires de ces dernières années (2). Il vous appartient de les poursuivre.
C'est dans ce contexte qu'il vous appartient de déterminer les priorités d'action pour conduire la campagne budgétaire 1998.
1.1.2. La définition de vos priorités
Il vous revient de procéder à une sélection pertinente des priorités. Pour vous guider dans ce choix, plusieurs critères peuvent être utilisés et notamment :
1. Le rôle que peut jouer le dispositif hospitalier dans la réponse au problème considéré et son efficacité relative par rapport aux autres réponses possibles. En effet, la prise en charge par le dispositif hospitalier d'un problème de santé ne représente pas toujours la modalité la plus adéquate.
2. La possibilité de fixer des objectifs précis à cette amélioration.
3. La compatibilité des priorités retenues avec les contraintes qui s'imposent aux établissements de santé. En effet, dès lors que les priorités impliquent des modifications de qualifications ou d'effectifs, des réallocations de ressources, des transformations de lits ou des réorganisations fonctionnelles, même marginales, il convient de traduire ces décisions en mobilisant les différents outils réglementaires, lesquels ont une périodicité largement plus longue que la procédure budgétaire.
4. Les actions prioritaires en santé publique s'inscrivent nécessairement dans la durée. A l'instar de la démarche de la Conférence nationale de santé, il est recommandé d'approfondir sur plusieurs années les thèmes retenus. C'est la raison pour laquelle les programmes régionaux de santé ont un caractère pluriannuel. Ces programmes régionaux constituent les instruments privilégiés de la mise en oeuvre des priorités identifiées par les conférences régionales.
Pour les établissements de santé, le vecteur opérationnel de telles actions est le contrat d'objectifs et de moyens.
Pour permettre un engagement des établissements de santé dans ces actions, un document émanant de l'ARH précisera, à partir de l'ensemble des priorités de santé tant régionales que nationales, les orientations et le cadre d'action choisis.
1.2. Les modalités de mise en oeuvre
1.2.1. Allouer les ressources de manière différenciée
Certaines mesures de santé publique n'ont pas un coût uniforme selon les régions et leur financement est déterminé au niveau national. Toutefois, ces mesures représentent une faible part du montant total annuel de dépenses hospitalières (moins de 1 %). Le chapitre III vous indiquera les mesures retenues pour 1998.
Il vous revient donc, quelle que soit l'évolution de votre dotation régionale, de dégager des ressources financières, au niveau de la dotation régionale ou au niveau du budget des établissements concernés, afin de financer d'éventuelles mesures nouvelles, nécessaires à la mise en oeuvre des orientations de santé publique que vous aurez définies.
En 1998 comme en 1997, certaines régions bénéficieront de moyens supplémentaires au titre de la réduction des inégalités. Nous appelons fortement votre attention sur le fait que ces moyens ont pour objet exclusif de réduire les inégalités de santé et d'accès aux soins sur le territoire national. Ces crédits ne sauraient en aucun cas faire l'objet d'un « saupoudrage » destiné à accorder une reconduction plus généreuse des budgets actuels des établissements de santé. Les régions bénéficiaires de la correction des inégalités sont tenues, autant que les régions contributrices, à mettre en oeuvre les redéploiements budgétaires indispensables. En outre, les moyens supplémentaires accordés au titre de la correction des inégalités doivent être entièrement consacrés à des actions d'amélioration de la prise en charge hospitalière de la population. Conformément aux dispositions des chapitres II et III, nous vous rappelons qu'il vous est demandé de me rendre compte, ainsi qu'à la commission exécutive et à la conférence régionale de santé, en mars et en juin prochains, de l'emploi de ces crédits et des résultats escomptés.
1.2.2. Prévoir dès l'origine le dispositif d'évaluation
L'agence régionale de l'hospitalisation rend compte chaque année à la conférence régionale de santé des actions conduites par les établissements de santé correspondant aux priorités de santé publique qu'elle aura retenues (art. L. 710-24 du code de la santé publique). Ce rapport doit s'appuyer sur une évaluation de qualité. Vous apporterez un soin tout particulier à cette évaluation (indicateurs, fréquences...). Le document d'orientation évoqué au 1.1.2. servira de cadre de référence.
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Parallèlement à la prise en compte des priorités de santé publique, les agences régionales de l'hospitalisation poursuivront la politique d'amélioration de l'organisation des soins hospitaliers.
II. - LES PRIORITÉS DE LA POLITIQUE D'ORGANISATION
DES SOINS HOSPITALIERS POUR 1998
Le Gouvernement est résolu à engager l'offre hospitalière dans un profond mouvement de recomposition permettant de répondre aux besoins identifiés. C'est la raison pour laquelle il a été décidé d'anticiper les délais prévus pour réviser les schémas régionaux d'organisation sanitaire. Ces travaux devront être engagés, dès la fin de cette année sur la base d'une instruction spécifique qui vous sera adressée très prochainement.
En effet, le système hospitalier français doit désormais passer d'une logique où chaque établissement s'efforçait d'être polyvalent, voire autarcique, à une logique coopérative. L'offre doit répondre aux besoins, non plus seulement établissement par établissement, mais au niveau d'un bassin de population. Parallèlement à la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire, les opérations d'adaptation indispensables doivent être poursuivies.
Outre les actions à conduire pour améliorer la prise en charge de la douleur ainsi que la sécurité anesthésique et celle relative à la stérilisation, faisant l'objet d'instructions spécifiques, trois priorités se dégagent d'ores et déjà pour les prochaines années. Elles concernent la chirurgie ambulatoire, la cancérologie et l'accueil des urgences.
2.1. Encourager le développement de la chirurgie ambulatoire
Le retard pris par la France et plus spécialement par le secteur public dans ce domaine est préjudiciable à la population.
La chirurgie ambulatoire est avant tout un mode de prise en charge qui devrait mobiliser moins de ressources, en termes de coûts directs. Mais surtout, la chirurgie ambulatoire nécessite une organisation spécifique qui constitue en elle-même un puissant facteur de modernisation des établissements. C'est une chirurgie programmée, prenant en compte les demandes et les conditions de vie des patients. Elle nécessite, le plus souvent, une bonne articulation avec la médecine de ville.
Les services centraux du ministère étudient actuellement les moyens de lever les obstacles à son développement. Il est envisagé, à partir d'un dispositif d'évaluation particulier, de permettre, d'une part, de mettre en place un coefficient multiplicateur des points ISA (indice synthétique d'activité) comptabilisés, pour des GHM (Groupes homogènes de malades) susceptibles de traduire une chirurgie ambulatoire réellement substitutive et, d'autre part, d'accorder des autorisations pour des places de chirurgie ambulatoire à des taux de change dérogatoires. En attendant, il vous est demandé la plus grande attention pour encourager l'ensemble des projets pertinents de développement de cette activité, notamment lors de la négociation des contrats d'objectifs et de moyens avec les établissements de santé. Les crédits du fonds de modernisation des établissements pourront être utilement mobilisés pour transformer des lits en places afin de développer ce mode de prise en charge.
2.2. Préparer une organisation concertée des soins en cancérologie
En France, environ 200 000 nouveaux cas de cancers sont diagnostiqués chaque année. Avec 140 000 décès par an, le cancer est la première cause de mortalité chez l'homme et la deuxième chez la femme. Les chances de guérison sont d'autant plus grandes que diagnostic et traitement sont précoces. Plusieurs types de stratégies thérapeutiques chirurgicales, radiothérapiques et médicamenteuses peuvent être proposés. Ces thérapeutiques sont d'autant plus efficaces qu'elles sont employées de façon coordonnée. La première Conférence nationale de santé réunie en septembre 1996 a d'ailleurs insisté sur la nécessité de décloisonner le système de lutte contre le cancer, notamment en coordonnant le suivi des soins ; en 1997, la Conférence nationale de santé a adopté un rapport traitant de la prévention, du dépistage et de la prise en charge des cancers. Il importe donc d'engager une action déterminée pour que l'organisation offerte soit adaptée à l'importance de ces enjeux.
L'organisation des soins en cancérologie tendra à favoriser la coordination et la continuité des soins, ainsi que les échanges d'informations pour promouvoir la dispensation de soins de qualité et de proximité. A cet effet, la révision des SROS favorisera la coopération entre les différents acteurs organisés en réseaux. Une telle organisation est de nature à permettre :
Cette démarche trouvera naturellement sa traduction dans l'élaboration pour chaque patient, d'un schéma de prise en charge, dans les conditions préconisées par la Conférence nationale de santé.
2.3. Mettre en oeuvre la réforme des urgences
Depuis la publication des décrets n° 97-615, 97-616, 97-619 et 97-620 du 30 mai 1997, le dispositif réglementaire permettant l'engagement de la réforme des urgences est complet, à l'exception de deux arrêtés ministériels qui seront pris avant la fin de 1997, relatifs l'un aux missions interrégionales d'expertise, l'autre à la main-courante qui doit être tenue dans les services ou unités recevant les urgences. Un délai de dix-huit mois courant du 1er juin 1997 est fixé pour la révision de la partie consacrée aux urgences des SROS de première génération.
Il est nécessaire que la « session régionale d'étude et de proposition » prévue par le code de la santé publique (3) puisse commencer ses travaux avant la fin de l'année, afin que la proposition prévue à l'article R. 712-83 soit remise dans le premier semestre de 1998. Il serait en effet souhaitable que le délai de dix-huit mois susmentionné soit compris comme délai maximum. La révision des SROS, qui sera engagée dans les prochaines semaines, nécessitera de mener des consultations et des campagnes de communication auprès des élus, des administrateurs et chefs des établissements de santé, du corps médical et de la population.
Par ailleurs, il importe, sans attendre, de déterminer avec les médecins libéraux de ville intéressés et formés aux caractéristiques propres de l'urgence, et en concertation avec l'Union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) et l'Ordre des médecins, la nature et les modalités de leur association, zone par zone, à la réponse à l'urgence. Organisée en liaison avec le Service d'aide médicale d'urgence (SAMU), cette association peut prendre diverses formes (permanences de consultation et de petits soins au cabinet, participation directe à l'activité d'urgence des établissements en prenant place dans leurs équipes médicales, ou définition d'un rôle de « correspondant » du SAMU-Centre 15 sur le terrain).
2.4. Modalités de suivi de ces priorités d'organisation
Afin de suivre la mise en oeuvre des priorités de santé publique et d'organisation sanitaire, le document produit pour rendre compte à la conférence régionale de santé, accompagné d'un « tableau de bord » sera transmis à la direction des hôpitaux (sous-direction de l'évaluation et de l'organisation hospitalières). Ces tableaux de bord comporteront, pour le moins, les éléments suivants :
2.4.1. Pour la chirurgie ambulatoire
Le nombre de places autorisées ainsi que l'évolution des séjours identifiés par des GHM de la série 700, leur progression constituent des indicateurs de développement de cette chirurgie. A terme, l'analyse de la nature de ces GHM permettra d'identifier le caractère réellement substitutif des activités réalisées. Un document spécifique vous sera transmis à cet effet.
2.4.2. Pour la cancérologie
La proportion d'établissements de la région impliqués dans le traitement des cancers et organisant à échéance régulière (au moins une fois par quinzaine), un examen collectif de dossiers en présence de médecins appartenant à au moins trois spécialités différentes (au minimum radiothérapie, chirurgie, oncologie) constituera un indicateur à suivre.
2.4.3. Pour la mise en oeuvre de la réforme des urgences
La participation effective des médecins libéraux à la prise en charge des urgences, et l'amélioration globale des conditions d'accueil et de traitement dans les services et unités, s'apprécient à partir de l'analyse des données relatives à la typologie des patients accueillis à l'hôpital. En conséquence, les établissements hospitaliers recevant des urgences procéderont à l'enregistrement régulier des informations permettant de ventiler les catégories de patients en fonction du mode d'admission et de leur devenir (classification GEMSA) (4). Ainsi, il sera possible de suivre les progrès réalisés par zone et par secteur à partir du nombre (absolu et relatif) de patients accueillis ne nécessitant pas d'hospitalisation, et des délais de prise en charge selon les différentes catégories.
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Nous appelons enfin votre attention sur la prochaine publication des textes réglementaires relatifs aux activités périnatales (obstétriques, néonatalogie, réanimation néonatale), qui devrait intervenir au printemps.
Chapitre II
La méthode de conduite de la campagne budgétaire
Le présent chapitre a ainsi pour principal objectif de faciliter la mise en oeuvre des dispositions techniques de la campagne, en définissant notamment quelques règles simples, sans caractère normatif ; celles-ci tendent principalement :
I. - LA FIXATION DES BUDGETS PRIMITIFS DOIT ÊTRE L'OCCASION
D'UN DIALOGUE AVEC LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
Le déroulement de la nouvelle procédure budgétaire, liée à la place de la loi de financement de la sécurité sociale, a été décrit, dans sa forme, par la circulaire DH/AF3 du 29 octobre 1996. Il convient de souligner ici que l'organisation de la campagne doit être aussi claire et rigoureuse que possible.
Cette organisation a pour objectif prioritaire la régionalisation de la procédure budgétaire. Le fonctionnement harmonieux de cette procédure budgétaire régionalisée suppose que soit recherchée la plus grande cohérence des décisions prises à partir, notamment, d'une répartition efficiente des rôles et d'une organisation rationnelle du travail. Il suppose aussi le dialogue entre l'agence et les établissements.
Deux temps forts doivent être distingués. Il s'agit en premier lieu de définir le cadrage de la campagne budgétaire et ses orientations. Il s'agit en second lieu d'informer pleinement les partenaires institutionnels de l'agence des conditions de l'exécution de la campagne.
1.1. Définition du cadrage et des orientations de campagne :
place et rôle des instances consultatives
Les articles L. 710-20 et L. 710-21 du code de la santé publique prévoient, en matière d'allocation de ressources et de pilotage de la campagne budgétaire annuelle, outre l'intervention de la commission exécutive de l'agence, celle du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale (CROSS), dont la compétence était jusqu'alors limitée aux questions de planification.
Ainsi la commission exécutive de l'agence délibère sur « les orientations qui président à l'allocation des ressources aux établissements de santé, après avis du comité régional de l'organisation sanitaire et sociale. » (art. L. 710-20). Le directeur de l'agence régionale, quant à lui, arrête, une fois la loi de financement de la sécurité sociale promulguée, « définitivement les autorisations de dépenses et les prévisions de recettes du budget de l'année et, en conséquence, le montant de la dotation globale annuelle et les tarifs de prestations. » (art. L. 714-7). Dans l'exercice de cette compétence, il prend l'avis de la commission exécutive conformément à l'article L. 710-21 du code de la santé publique.
S'agissant des organes dont la consultation est obligatoire, il se révèle, d'après le recensement effectué pour la campagne 1998 des pratiques des agences, que le CROSS est appelé à émettre un avis ou bien très en amont de la procédure budgétaire (certaines régions ont consulté le CROSS au début de l'été) ou bien immédiatement avant que ne délibère la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation durant l'automne. En tout état de cause, doivent être soumises au CROSS les grandes orientations et lignes directrices qui seront mises en oeuvre au cours de la campagne budgétaire à venir, notamment en ce qui concerne les priorités de santé publique, les orientations de politique hospitalière, les principes de la politique régionale de réduction des inégalités de ressources entre établissements et la mise en oeuvre des contrats d'objectifs et de moyens.
Quel que soit le schéma retenu, et notamment celui d'une consultation très en amont du CROSS, il faut préciser que peuvent intervenir plusieurs délibérations de la commission exécutive de l'agence.
Il convient bien entendu d'associer étroitement les directions départementales des affaires sanitaires et sociales et les caisses d'assurance-maladie à la préparation des décisions budgétaires.
Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation devra également veiller à entretenir un dialogue régulier et une étroite concertation avec les autres autorités de tarification, le préfet du département et le président du conseil général, pour les établissements de santé comportant des budgets annexes à double tarification.
Il faut aussi rappeler que l'autonomie des établissements quant à leurs procédures internes est maintenue, notamment quant au calendrier budgétaire qui leur est opposable et aux documents financiers qu'ils doivent fournir à l'appui de leurs délibérations.
1.2. Information du monde hospitalier : dialogue et transparence
lors de la procédure budgétaire
La période de quarante-cinq jours ouverte à partir du 15 octobre, date de transmission des budgets à l'autorité de tutelle, doit en effet être mise à profit pour que l'exercice d'échange d'observations ne soit pas réduit à un exercice épistolaire ou formel.
Par delà l'association d'organes consultatifs tels le CROSS à l'élaboration des orientations budgétaires, il importe que la préparation de l'approbation budgétaire par l'autorité de tutelle soit marquée par un travail de dialogue, de transparence et d'échanges avec les établissements.
Il est donc impératif que le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation ou son représentant ait une discussion personnalisée avec chaque établissement (le directeur ou le président du conseil d'administration). Cette discussion individuelle peut notamment être l'occasion, outre la détermination des besoins budgétaires du prochain exercice, de faire le point sur le déroulement de l'exercice en cours, ses points de tension ou ses marges de manoeuvre. Il s'agit d'une information essentielle, que ne fournissent pas les seules procédures existantes, pour la fixation des budgets primitifs.
Bien entendu, la forme de cette relation individuelle avec les établissements doit être proportionnée aux enjeux budgétaires et au nombre d'établissements de la région. Ainsi, une participation du directeur de l'agence ou de son représentant au conseil d'administration budgétaire des établissements doit permettre de mieux évaluer les besoins des établissements. Il est également recommandé aux médecins-inspecteurs ainsi qu'aux médecins-conseils, de participer activement aux commissions médicales d'établissement.
Par ailleurs, des discussions collectives, associant l'ARH et plusieurs établissements d'un même secteur sanitaire ou bassin d'emploi, peuvent également se révéler fructueuses, car permettant l'émergence d'approches fondées sur les complémentarités et les synergies.
Ce souci de transparence doit se retrouver tout au long de la campagne budgétaire et notamment au stade de l'élaboration des décisions modificatives dès lors que celles-ci comportent des enjeux importants.
Il apparaît enfin important, dans un second temps, une fois que les budgets ont été approuvés, d'établir un premier bilan de campagne dont les résultats feront l'objet d'une large diffusion, relayée par des réunions d'information, auprès des établissements et de l'ensemble des instances ayant participé à la campagne budgétaire.
II. - LA GESTION DE LA DOTATION RÉGIONALE DOIT OBÉIR DES RÈGLES D'EMPLOI PRUDENTES, STABLES ET PERMANENTES, ET FONDÉES SUR LA RÉDUCTION DES INÉGALITÉS ENTRE ÉTABLISSEMENTS
Les règles de gestion de la dotation régionale, bien que reposant sur le principe de l'annualité budgétaire, doivent s'inscrire dans une perspective à moyen terme à l'aide d'instruments, notamment le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), qu'il importe d'utiliser avec méthode.
2.1. La gestion de l'exercice budgétaire doit s'appuyer sur un cadre annuel tout en prenant en compte un horizon temporel de moyen terme
Dans le premier cadre de l'annualité budgétaire, il importe tout d'abord de parvenir à articuler dotation régionalisée et dotation régionale. La procédure d'allocation des ressources ne saurait en effet s'effectuer « une fois pour toutes », même s'il est une règle de bonne gestion d'inciter le plus possible les établissements de santé à présenter un nombre réduit (entre deux et quatre) de décisions modificatives, d'un contenu étroitement circonscrit.
Cet étalement de l'allocation des ressources résulte, en premier lieu, d'une délégation par l'administration centrale, en cours d'exercice, de certaines dotations spécifiques. La constitution de ces enveloppes, en nombre aujourd'hui limité, répond à la nécessité de provisionner, au niveau national, des mesures dont l'application n'est pas uniforme ou dont on ne connaît pas le coût ex ante (par exemple, la hausse des traitements de la fonction publique).
Dans le cadre strict de la dotation régionale, il faut mettre l'accent sur l'interaction qui s'établit entre les péréquations effectuées au budget primitif au titre de la correction des inégalités et les allocations de crédits effectuées en cours d'exercice. Ces allocations de crédits ne peuvent avoir pour objectif de corriger les inégalités budgétaires ; plus simplement, elles doivent permettre aux établissements de financer des mesures spécifiques, et notamment les mesures statutaires, et de clore l'exercice dans des conditions équilibrées. Certes, l'application uniforme de certaines mesures à l'ensemble des établissements, intégrées dans leur base budgétaire, peut aller à l'encontre des objectifs affichés de redistribution des moyens. Toutefois, les moyens nouveaux seront soumis à une nouvelle péréquation à l'occasion de la fixation du budget primitif de l'exercice suivant.
En tout état de cause, la dotation régionale de dépenses hospitalières ne doit pas être considérée comme une masse budgétaire indifférenciée, soumise exclusivement aux aléas des besoins des établissements. Il importe, au sein de la dotation régionale, de bien identifier et de valoriser différentes lignes de crédits. Il s'agit en premier lieu de celles relatives aux engagements contractuels et aux priorités de santé publique.
Ces deux lignes budgétaires sont en réalité étroitement articulées, les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens constituant l'un des instruments privilégiés de participation des établissements hospitaliers à la politique de santé, ainsi que l'approbation de leur projet d'établissement au vu du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS).
Les crédits peuvent également être réservés pour une utilisation potentielle ciblée, concernant éventuellement certains groupes de dépenses, notamment les dépenses médicales et pharmaceutiques, au vu par exemple des résultats présentés à l'occasion de la présentation du compte administratif.
Il faut enfin rappeler que le simple souci de prudence budgétaire doit conduire à constituer certaines lignes budgétaires spécifiques. Il apparaît notamment nécessaire de provisionner les charges exceptionnelles, notamment les risques liés aux contentieux, qu'il s'agisse de contentieux de la tarification gagnés par les établissements ou de contentieux en responsabilité perdus par les hôpitaux et dépassant très largement leurs capacités d'assurance ou de financement. De même, une évolution imprévisible, dans certains établissements, des dépenses médicales et pharmaceutiques par suite de l'accueil de malades dont la prise en charge est particulièrement coûteuse ou d'une forte augmentation de certains types d'interventions (greffes de moelle, greffes de foie) peut faire l'objet de crédits exceptionnels sur financement régional. Enfin, de manière plus générale, il est toujours prudent de constituer une provision pour faire face à des dépenses imprévues.
En tout état de cause, les thèmes et la finalité de ces crédits conditionnels doivent être clairement affichés pour que leur utilisation soit transparente aux yeux des établissements.
En outre, des crédits disponibles, initialement alloués pour financer des mesures structurelles, peuvent, éventuellement, être utilisés, en fin d'exercice, pour couvrir des dépenses ponctuelles. Il faut en effet préciser que le principe d'annualité budgétaire de la loi de financement de la sécurité sociale interdit le report automatique des crédits disponibles non utilisés. Les reports, comme les effets d'extension en année pleine, doivent être délégués explicitement et venir abonder les dotations régionales. Toutefois, s'il n'y a pas de possibilité d'utilisation de crédits destinés à des mesures structurelles, par suite d'une mise en oeuvre différée ou de besoins moindres que prévu, ces crédits non utilisés peuvent permettre de dégager une marge de manoeuvre budgétaire mise à profit pour couvrir des dépenses ponctuelles.
2.2. L'instrument PMSI, indicateur de productivité, doit être utilisé
avec méthode pour permettre une allocation différenciée des moyens
Dans le cadre de la gestion de la dotation régionale à plus long terme, la recherche d'une cohérence pluriannuelle de gestion doit s'appuyer sur une bonne articulation des différents instruments d'analyse des établissements de santé.
A cet égard, le PMSI ne saurait être considéré, au regard de l'objectif de correction des inégalités entre établissements, comme un instrument exclusif dont la technicité autoriserait une application universelle et mécanique pour la détermination des budgets. Les informations fournies par le PMSI doivent ainsi toujours être croisées avec d'autres données, notamment celles issues de l'analyse budgétaire classique, sans omettre des référents plus généraux que sont l'activité et la place de l'établissement dans le secteur et la région.
Par ailleurs, il y a lieu de tenir compte d'une marge d'incertitude sur les valeurs de point ISA (indice synthétique d'activité) pouvant résulter notamment des coefficients de variation des coûts des groupes homogènes de malades (GHM) tels que les a calculés l'étude nationale de coûts, aux contraintes de l'établissement sur le plan architectural (structure pavillonnaire, monobloc) ou au poids des charges fixes dans certains établissements justifiant une analyse particulière (cas des charges sociales dans les établissements privés). Il y a lieu d'être particulièrement attentif aux causes d'une sous-activité temporaire (due par exemple à une opération de restructuration) se traduisant par une forte valeur du point ISA.
En revanche, il ne doit plus être fait usage de mécanismes de pondération relativement aux séjours manquants. On peut en effet aujourd'hui considérer, le système PMSI étant parvenu à maturité pour les établissements de santé de court séjour et les données médicales étant normalement proches de l'exhaustivité, que les séjours manquants n'ont plus à être pris en compte pour calculer les valeurs de point prises en compte pour la répartition de la dotation régionale.
Il convient également de porter attention au développement de thérapies substitutives lourdes dans certains établissements de santé (par exemple l'orthopédie au détriment de l'arthroplastie ou la chirurgie cardiaque au détriment de la pose de pacemakers) dont la finalité première serait de gonfler le nombre de points ISA produits. De même, il convient de veiller à ce que des activités comme la chirurgie ambulatoire ne voient pas leur développement freiné, du fait d'une application défavorable du critère PMSI. Des mécanismes correcteurs, incitatifs au développement de ces activités, pourront être, au cas par cas, contractualisés avec des établissements ayant développé ce type d'activité. L'orientation donnée aux dépenses devra ainsi répondre au souci premier de satisfaire les besoins de santé. Il faut ainsi préciser que la politique d'organisation des soins hospitaliers permet de dégager trois priorités pour les prochaines années. Elles concernent la chirurgie ambulatoire et les alternatives à l'hospitalisation, la cancérologie et l'accueil des urgences.
Une fois les inégalités de moyens clairement identifiées, il convient cependant de se montrer constant, d'un exercice à l'autre, dans l'application des mécanismes de correction budgétaire. Il n'apparaît ainsi pas nécessaire de corriger, chaque année, la position relative de chaque établissement au gré des fluctuations marginales de sa valeur du point ISA, sauf si celle-ci faisait apparaître des écarts importants résultant d'une évolution significative des pathologies prises en charge.
Il convient à cet égard de préciser que les régions dont la valeur du point se révèle sensiblement inférieure à la moyenne nationale, et qui sont donc normalement appelées à bénéficier d'un rééquilibrage favorable, ne sauraient se considérer comme exonérées de l'exigence d'une répartition plus équitable, au sein même de leur dotation, des ressources financières entre les établissements, le principe de la référence à l'efficience demeurant fondamental y compris pour les régions moins bien dotées.
Il faut cependant souligner que ce rééquilibrage des ressources entre établissements ne saurait être l'objectif exclusif de la gestion des dotations régionales. Les moyens complémentaires alloués aux régions devront ainsi être prioritairement affectés à la satisfaction des besoins de santé de la population. L'emploi de ces crédits complémentaires devra ainsi être soigneusement ciblé et motivé. Il vous reviendra de m'en rendre compte, ainsi qu'à votre commission exécutive et à la conférence régionale de santé.
Par ailleurs, le travail de réduction des inégalités entre établissements ne doit pas être cantonné aux seuls établissements de santé et aux seules activités de court séjour, quand bien même dans les autres domaines d'activité les indicateurs de productivité restent insuffisants ou inexistants. Pour les établissements de soins de suite ou psychiatriques, il convient également de procéder à une analyse budgétaire et financière permettant d'apprécier les moyens des établissements et d'effectuer une analyse comparative dans un souci de rééquilibrage des dotations. Ainsi la notion de dépenses psychiatriques par habitant peut être utilisée comme vecteur d'analyse. Il y a lieu toutefois d'éviter de créer au sein de vos dotations des enveloppes sectorielles affectées par discipline qui nuiraient à l'appréciation globale de la situation d'un établissement.
III. - LA GESTION DE LA DOTATION RÉGIONALE EXPRIMÉE EN DÉPENSES NE PEUT S'ÉCARTER D'UNE ANALYSE PARALLÈLE DE L'ÉVOLUTION DES DOTATIONS GLOBALES VERSÉES AUX ÉTABLISSEMENTS
La dotation régionale de dépenses hospitalières est le cadre de référence fondamental de la gestion des dépenses hospitalières. De plus, le suivi de l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale exige un suivi fin et régionalisé des dépenses d'assurance maladie pour le secteur des établissements de santé financés par dotation globale.
3.1. Le champ de la dotation régionale
La dotation régionale des dépenses hospitalières s'applique aux établissements sous dotation globale (établissements publics de santé et établissements privés participant au service public) et incorpore, depuis 1997, les établissements à but non lucratif autrefois financés par prix de journée préfectoral. Elle comprend également les dotations allouées aux activités de soins de longue durée pour le montant des forfaits soins. Au regard des budgets d'exploitation proprement dits des établissements, les dotations régionales correspondent au financement du seul budget hospitalier (classe 6- groupes 3 et 4 de recettes) et n'incluent pas la fraction des dépenses, non opposable à l'assurance maladie, gagée par le produit des activités subsidiaires.
3.2. Les dépenses prises en charge par l'assurance maladie
et dépenses hospitalières
La dotation régionale ne correspond pas à un sous-ensemble de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (ONDAM). En effet, l'objectif voté par le Parlement porte sur les dépenses de l'assurance maladie, c'est-à-dire, pour la part hospitalière de l'ONDAM dénommée « objectif prévisionnel d'évolution des dépenses des établissements prises en charge par l'assurance maladie », ou, couramment, objectif de dépenses d'assurance maladie pour le secteur hospitalier public, sur les recettes allouées aux établissements sous forme de dotation globale de financement et enregistrées, dans leur budget, en produit de classe 7. La dotation régionale est quant à elle une enveloppe limitative de dépenses hospitalières, traduite en classe 6, correspondant aux dépenses couvertes par la dotation globale de financement et le produit des tarifications hospitalières (groupe 2 de recettes). Le tableau joint en annexe récapitule ces concepts.
3.3. Le passage de la somme des dotations globales aux dotations régionales repose sur une évaluation de la structure des recettes
Dépenses de l'assurance maladie et dépenses hospitalières constituent donc deux agrégats distincts, la somme des dotations globales de financement étant nécessairement inférieure au montant des dépenses encadrées des établissements de la région, notamment parce que cette somme ne comprend pas la part des dépenses de soins restant à la charge des patients. Le passage de la dotation globale de financement aux dépenses hospitalières « encadrées » repose sur une évaluation fine, effectuée par la direction des hôpitaux, de la structure des recettes des établissements. C'est ainsi qu'aussitôt arrêté par les ministres concernés, à partir de l'ONDAM, l'objectif de dépenses d'assurance maladie pour le secteur public, c'est-à-dire la somme des dotations globales de financement, est calculé, au niveau national, le « montant total annuel des dépenses hospitalières » qui sera réparti en dotations régionales.
3.4. Une déformation de la structure des recettes
découlant d'une baisse tendancielle des produits hospitaliers
Il faut souligner que les deux agrégats ci-dessus évoqués n'évoluent pas de manière strictement homothétique. La part de la dotation globale dans le financement du budget hospitalier tend ainsi à s'accroître en raison de la diminution régulière des autres produits hospitaliers (en particulier le forfait journalier et le ticket modérateur) elle-même liée à la part croissante des assurés sociaux, et en son sein des patients pris en charge à 100 %. Cette évolution, nommée « déformation de la structure des recettes », constitue le motif principal de la divergence constatée entre les dépenses de l'assurance maladie et les dépenses hospitalières. Elle trouve de nombreux facteurs explicatifs, principalement la diminution de la durée moyenne de séjour et l'amélioration de la couverture sociale des populations. La baisse tendancielle des produits hospitaliers, si elle n'est pas anticipée dès la fixation du budget primitif, se traduit par un résultat déficitaire qui, par un système d'équilibrage du budget hospitalier, donne mécaniquement lieu, en n + 1, à une réévaluation de la dotation globale de financement, en application de l'article R. 714-3-49 III° du code de la santé publique. Le déficit peut également faire l'objet de mesures préventives, de la part de l'autorité de tutelle, se traduisant par une réévaluation de la part de la dotation globale à l'occasion de la fixation du budget primitif, en fonction du dernier compte administratif connu.
En tout état de cause, ces réévaluations de la dotation globale, effectuées ou bien en application du mécanisme de correction des résultats déficitaires sur produits hospitaliers ou bien en « recalage » de la structure des recettes au budget primitif, sont sans incidence sur la gestion des dépenses allouées sur la dotation régionale.
3.5. Un suivi nécessaire des réévaluations de la dotation globale
Il est cependant clair qu'il convient d'en mesurer précisément les effets, le cumul, au plan national, des réévaluations de la dotation globale de financement se traduisant par une ponction de l'objectif de dépenses d'assurance maladie pour le secteur hospitalier public et donc de l'ONDAM.
Il va de soi que cette charge supplémentaire de l'assurance maladie au titre de la déformation de la structure des recettes fait l'objet d'un provisionnement par le ministère au moment où est opérée la conversion des financements sous forme de dotation globale en dépenses hospitalières.
On comprendra cependant qu'il est essentiel que le montant de la provision constituée au niveau national ne soit pas outrepassé, tout dérapage pouvant se traduire par une réduction des moyens budgétaires susceptibles d'être délégués, en cours d'exercice, aux agences régionales de l'hospitalisation.
Il est donc indispensable qu'à votre niveau le suivi parallèle du total des dotations globales déterminées à partir du montant de la dotation régionale soit effectué, notamment sur la base du système Page.
3.6. Cerner les facteurs explicatifs des déficits sur les produits hospitaliers
Nous vous demandons donc d'accorder la plus grande attention aux écarts constatés entre prévisions et réalisations sur les produits hospitaliers.
Bien évidemment, il ne s'agit pas de remettre en cause le mécanisme automatique d'incorporation des résultats déficitaires au titre de l'application de l'article R. 714-3-49 III° du code de la santé publique. Il convient toutefois, au vu d'un déficit important, de déterminer si celui-ci résulte ou bien d'une sous-évaluation structurelle de la dotation globale ou bien d'une modification des flux de clientèle de l'établissement ou bien d'un dysfonctionnement de son circuit de facturation.
Dans les deux premières hypothèses, il convient de réajuster la part de la dotation globale dans le financement du budget hospitalier. Il apparaît toutefois souhaitable, compte tenu du ponctionnement opéré sur les ressources de l'ONDAM, que ce rééquilibrage nécessaire, notamment s'il est important, s'effectue progressivement, par étalement sur plusieurs exercices, de manière à préserver le plus possible la provision constituée au plan national.
IV. - LES TRANSFERTS DE FINANCEMENT ENTRE SECTEURS SANITAIRE ET MÉDICO-SOCIAL DOIVENT CORRESPONDRE DES TRANSFORMATIONS D'ACTIVITÉS
Il est rappelé que le transfert de crédits du secteur sanitaire (médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, soins de suite, de réadaptation ou de longue durée) vers le secteur médico-social (établissements pour personnes âgées, adultes handicapés et enfants inadaptés) est autorisé, à titre pérenne, pour accompagner la restructuration, le changement d'activité ou de statut d'un établissement de santé ou établissement assimilé, ou d'une partie d'un tel établissement, en institution ou structure médico-sociale régie par la loi du 30 juin 1975.
Inversement, le transfert de crédits est autorisé à titre reconductible du secteur médico-social vers le secteur sanitaire, ce qui peut correspondre par exemple à la transformation d'une maison de retraite à gestion hospitalière en unité de soins de longue durée.
Dans de tels cas, les autorisations de dépenses correspondantes sont transférées dès l'année de la transformation effective, d'une base sectorielle départementale vers l'autre.
Nous appelons toutefois votre attention sur les points suivants :
- le transfert de crédits du secteur sanitaire vers le secteur médico-social est pleinement justifié dès lors qu'il correspond à une restructuration ou à un changement d'activité ou de statut et qu'il a une incidence financièrement neutre sur les dépenses de l'assurance-maladie. Toutefois, ce principe du transfert apparaît plus contestable lorsqu'il y a création ex nihilo d'une nouvelle structure. En tout état de cause, tout transfert de crédits du secteur sanitaire au secteur médico-social correspondant à une opération pérenne se traduit par une réfaction définitive de la dotation régionale correspondante au profit de l'enveloppe médico-sociale. Ce transfert doit être négocié entre le préfet de région et l'agence. La présence des DRASS et DDASS au sein de la commission exécutive devrait favoriser l'élaboration, au niveau régional, d'un dialogue et de règles fonctionnelles sur cette question des transferts ;
- l'utilisation ponctuelle dans le secteur sanitaire de la trésorerie de l'enveloppe médico-sociale est désormais prohibée (circulaires DH/AF du 2 août et du 18 décembre 1996, du 11 avril et du 14 août 1997). Les transferts de crédits non reconductibles du secteur sanitaire vers le secteur médico-social sont également prohibés.
Il faut enfin préciser qu'au regard des dépenses d'assurance-maladie du secteur hospitalier (sous-enveloppe de l'ONDAM), l'objectif n'est pas réduit du montant même des dépenses transférées dans l'enveloppe médico-sociale, mais de la seule part de ces dépenses effectivement prises en charge par l'assurance-maladie.
Les principes gouvernant les transferts financiers entre secteur sanitaire et secteur médico-social (accompagnement de la politique de recomposition du tissu hospitalier, neutralité de l'opération au regard de l'assurance-maladie, analyse de la part prise en charge par l'assurance-maladie) doivent animer également les règles de transfert entre le secteur des cliniques sous objectif quantifié national (OQN) et le secteur des établissements sous dotation globale.
Ces transferts sont d'ores et déjà possibles ; ils peuvent notamment permettre d'abonder la dotation régionale à stricte concurrence des montants de dépenses d'assurance-maladie générés par l'activité antérieure des établissements privés à but lucratif relevant de l'objectif quantifié national. Un certain nombre d'opérations ont, dans ce cadre, été instruites puis mises en oeuvre en 1997. Les mêmes règles s'appliqueront bien entendu aux opérations présentées en 1998. Cependant, les conditions de mise en oeuvre de la fongibilité dépendront des modalités retenues pour la régionalisation de l'OQN.
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Outre les règles méthodologiques de conduite de campagne exposées dans le présent chapitre, vous veillerez plus globalement à ce que les outils de campagne soient utilisés dans les conditions les plus optimales, notamment en ce qui concerne l'utilisation de Page en temps réel, qui constitue l'instrument d'information de base entre vos services et l'administration centrale.
Le groupe de travail, associant des représentants de la direction des hôpitaux, des ARH, des DRASS et des DDASS, qui a contribué à l'élaboration du présent chapitre, se réunira de nouveau prochainement. Il abordera l'étude de questions relevant du moyen terme, et notamment :
- les transmissions de documents et échanges d'informations entre établissements et agences ;
- la méthode d'analyse des comptes et des demandes budgétaires des établissements.
Chapitre III
Dotations régionalisées de dépenses hospitalières pour 1998
Le présent chapitre a pour objet de vous notifier les dotations régionalisées provisoires, dans l'attente de la publication de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 1998.
Ces dotations sont exprimées en autorisations de dépenses encadrées alors que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) voté par le Parlement et l'objectif hospitalier de dépenses d'assurance maladie correspondent aux seules dépenses prises en charge par l'assurance maladie (versements de dotation globale) (I).
Les dotations régionalisées de dépenses hospitalières, à caractère limitatif, ont été construites et fixées à partir d'une volonté de poursuivre le mouvement de réduction des inégalités interrégionales (II). Elles comportent l'ensemble des moyens à financer dans les établissements de santé et des mesures nouvelles ciblées sur des actions de santé publique ou la conduite d'actions nationales spécifiques. Pour 1998, il a été décidé de déléguer, dès le début de l'année, la plus grande partie des mesures afin de vous faciliter la gestion de votre campagne à l'égard des établissements (III). La mesure à venir de revalorisation des traitements dans la fonction publique est provisionnée au niveau national, ainsi qu'un nombre limité de mesures spécifiques. Ces financements seront donc mis en place dans le courant de l'année.
La gestion de la dotation constitue un élément déterminant de votre politique d'adaptation du tissu hospitalier. Pour favoriser l'accompagnement de cette politique, des instruments sont créés par la Loi de finances de l'Etat et la Loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, qui feront l'objet d'instructions ultérieures. Il s'agit, d'une part, du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, dont l'objectif est d'accompagner les évolutions structurelles des établissements, et d'autre part du fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux, dont l'objet est d'inciter à la mobilité et à la formation des personnels.
I. - DE L'OBJECTIF DE DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE DES ÉTABLISSEMENTS SANITAIRES FINANCÉS PAR DOTATION GLOBALE AU MONTANT TOTAL INITIAL DE DÉPENSES HOSPITALIÈRES
1.1. Le taux d'évolution du montant total de dépenses hospitalières
se monte à 2 %, soit un apport global d'environ 5 milliards de francs
Pour 1998, l'objectif de dépenses d'assurance maladie pour les établissements sous dotation globale est fixé pour la France métropolitaine à 238 371 millions de francs, soit une évolution de 2,2 %. Il conduit à fixer à 2 % le taux d'évolution du montant total de dépenses hospitalières, c'est-à-dire des dotations régionales pour 1998, qui s'élèveront donc à 253 347 millions de francs. Cette augmentation représente un apport de moyens supplémentaires pour les établissements de santé financés par dotation globale d'environ 5 milliards de francs par rapport à 1997. En effet, le montant total de dépenses hospitalières doit tenir compte du différentiel d'évolution entre les dépenses hospitalières encadrées et les dépenses d'assurance maladie. Ce différentiel provient essentiellement de la déformation de la structure des recettes entre les groupes I (dotation globale) et II (tarifs de prestations).
Le taux d'évolution de 2 %, exprimé en dépenses encadrées, correspond au financement de l'ensemble des mesures en faveur des établissements sous dotation globale, moyens de reconduction et mesures nouvelles. C'est à partir de ce taux et en ayant isolé une partie des mesures nouvelles que l'assiette de la péréquation a été déterminée et que les dotations régionalisées ont été fixées, dans le souci de réduire les inégalités de dotations entre régions.
Ce taux traduit l'effort important de la collectivité nationale afin d'assurer dans les meilleures conditions la prise en charge des soins hospitaliers tout en accélérant la nécessaire recomposition du système hospitalier, avec pour objectifs l'accessibilité, la sécurité et la réduction des inégalités.
1.2. Le taux comprend 0,59 % de mesures nationales déléguées
ultérieurement et 1,41 % d'évolution des dotations régionalisées
Des provisions ont dû être constituées pour faire face à des mesures inéluctables dont le montant ne peut encore être établi ni réparti en début d'exercice. En fin de campagne, la somme des dotations régionales sera égale au montant total annuel de dépenses hospitalières. En particulier, les mesures de revalorisation générale des traitements dans la fonction publique pour 1998 seront financées sur provision nationale, et non sur la dotation régionalisée.
Le montant total de dépenses hospitalières de la France métropolitaine se décompose ainsi en un montant de mesures spécifiques déléguées ultérieurement de 1 465 millions de francs (soit 0,59 %) et en un montant total initial de dépenses hospitalières de 251 882 millions de francs, en évolution de 1,41 % par rapport à 1997. C'est ce montant qui a été réparti en dotations régionalisées (hors long séjour). Les dotations régionales de dépenses hospitalières pour 1998 sont ainsi égales à la somme des dotations régionalisées et des mesures nationales qui seront déléguées, donc régionalisées, en cours de campagne.
1.3. Le taux national moyen d'évolution des dotations régionalisées couvre la reconduction des moyens et le financement de certaines mesures spécifiques
Cette évolution moyenne des bases régionales de référence pour 1998, c'est-à-dire des dotations régionalisées pour 1997, permet de financer l'évolution des coûts des facteurs et notamment l'effet de glissement vieillesse-technicité de la masse salariale, ainsi que l'effet d'extension en année pleine de la hausse des traitements décidée en 1997.
Dans ces dotations sont intégrés les financements complémentaires délégués dès l'ouverture de campagne pour faire face à certaines mesures spécifiques, notamment l'incidence de la compensation du basculement de la cotisation d'assurance maladie sur la contribution sociale généralisée (CSG), le financement des emplois jeunes et le recrutement de praticiens adjoints contractuels (PAC) issus du deuxième concours.
Hors ces financements complémentaires, les dotations régionalisées devront assurer le financement des mesures suivantes : le plan triennal de lutte contre les infections nosocomiales mis en oeuvre par le Gouvernement ; le développement de la formation médicale continue, la nouvelle bonification indiciaire pour les agents exerçant dans les services d'hémodialyse suite à un arrêt du Conseil d'Etat du 10 décembre 1997 qui étend le bénéfice de la NBI à cette catégorie d'agents. Une circulaire est en cours de diffusion sur ce sujet.
S'agissant plus particulièrement de la formation médicale continue (FMC), son caractère, désormais obligatoire, impose une augmentation des crédits qui y sont consacrés par les établissements publics de santé et les établissements privés sous dotation globale. Un objectif de 2,1 %, au terme d'une montée en charge de quelques années, suivant un calendrier qui sera précisé au vu de l'évolution des besoins réels, est envisagé. Sans attendre, vous voudrez bien inviter les établissements de votre ressort à consentir un effort dans ce domaine dès 1998, d'autant qu'il leur est possible d'organiser eux-mêmes des formations efficaces et peu coûteuses.
Bien évidemment, il vous appartient, dans un souci de bonne gestion, d'apprécier la part de la dotation régionalisée qui doit être conservée temporairement pour faire face à d'éventuelles dépenses imprévues et assurer le bon déroulement de la campagne budgétaire pour 1998.
Pour les activités de long séjour, les dotations régionales ont été établies après validation des bases de dépenses, par application du taux d'évolution du tarif plafond de soins de longue durée. Celui-ci est fixé à 253,60 francs, en augmentation de 1,52 % par rapport au tarif moyen 1997 (à compter du 1er janvier 1998). La dotation « soins de longue durée » 1998 de chaque région est déterminée en appliquant une majoration strictement conforme à ce taux.
II. - LES DOTATIONS RÉGIONALISÉES ONT ÉTÉ FIXÉES CONFORMÉMENT A L'OBJECTIF DE RÉDUCTION DES INÉGALITÉS DE RESSOURCES
2.1. La méthode de correction des inégalités a été perfectionnée
Les dotations régionalisées pour 1998, qui vous sont notifiées ci-après, ont été construites d'après la méthode d'analyse et de correction des inégalités de ressources utilisée en 1997, qui a été complétée sur certains points.
En 1998, la modulation entre régions des dotations repose sur la combinaison de deux critères :
Pour chaque région est calculée une dotation cible. Cette cible est établie, pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique hors enseignement et recherche (MCO), pour moitié à partir du premier critère, la valeur moyenne nationale du ratio « dépenses hospitalières par habitant hospitalisable dans le secteur public », et pour moitié à partir du second critère, la valeur moyenne nationale du point ISA. S'agissant des activités « hors MCO » (soins de suite, psychiatrie, sujétions particulières comme le SMUR ou les écoles, activités d'enseignement et de recherche), la cible est calculée entièrement à partir de la valeur moyenne nationale du ratio « dépenses hospitalières par habitant hospitalisable dans le secteur public ».
Les données 1996 sur les valeurs de point ISA sont maintenant disponibles et ont été utilisées pour le calcul de la péréquation. La durée théorique de résorption complète des inégalités de ressources, sur la base de ce modèle, a été fixée à seize ans.
Par ailleurs, les données relatives à la population hospitalisable ont été actualisées. D'une part, elles tiennent compte des dernières données démographiques disponibles, c'est-à-dire les estimations démographiques réalisées par l'INSEE pour 1995 et les enquêtes de morbidité de 1990 et 1993. D'autre part, elles intègrent les patients hospitalisés pour une durée inférieure à vingt-quatre heures, pour une IVG ou une séance de dialyse, ainsi qu'en soins de suite et de réadaptation. En outre, le nombre de tranches d'âge utilisé à été accru, en sorte d'affiner le standard de consommation de soins hospitaliers.
Le ratio « population hospitalisable » pour la part correspondante au secteur public est ensuite déterminé en deux temps. Dans un premier temps est calculé une population hospitalisable de la région, au vu de la taille et de la structure de sa population, et du recours aux soins hospitaliers observé au niveau national pour chaque tranche d'âge. Dans un deuxième temps, la population hospitalisable régionale est répartie entre le secteur public (établissements publics, privés participant au service public hospitalier et anciens prix de journée préfectoraux basculant en financement par dotation globale) et le secteur privé (les autres établissements) dans l'attente des résultats du PMSI sur le secteur privé. La répartition s'effectue au prorata du nombre d'entrées observées dans la région dans les établissements des deux secteurs (source : SAE).
Par ailleurs, en réponse aux observations formulées notamment par le Haut comité de la santé publique, il est tenu compte des patients soignés résidant dans une autre région. Toutefois, seule une partie des flux de patients entre régions peut être considérée comme légitime au regard de considérations géographiques (bassins de population), économiques (production de soins hospitaliers à moindre coût) ou d'organisation hospitalière (recours à des spécialités très coûteuses et nécessitant une qualification particulière). Le calcul des dotations cibles prend donc en compte la moitié de ces flux, tels qu'ils ressortent de l'application PAMPERS de la CNAMTS (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés). Les dotations régionales de dépenses hospitalières pour 1998 permettent ainsi de financer des soins à la population effectivement accueillie par les établissements de santé de la région.
Afin de permettre une adaptation progressive des structures hospitalières des régions qui apparaissent comme les mieux dotées, un niveau minimum d'évolution des dotations régionalisées a été fixé à 0,35 %.
Nous vous rappelons que les crédits supplémentaires qui résultent de cet effort de correction des inégalités entre régions (ou apport de péréquation) sont fléchés et doivent être intégralement employés à l'amélioration de la prise en charge de la population de votre région, sur la base des priorités de santé publique (cf. chapitre I, 1.2.1).
Pour la campagne budgétaire de 1999, les critères de mesure et de correction des inégalités de ressources entre régions devront être profondément revus, pour notamment mieux prendre en compte les besoins de santé. Les conférences régionales de santé, le Haut comité de la santé publique et la Conférence nationale de santé ont contribué à cette réflexion.
2.2. La fixation des dotations régionalisées des départements d'outre-mer
est distincte, mais fondée sur les mêmes principes
S'agissant des quatre régions monodépartementales d'outre-mer, le seul critère actuellement disponible d'analyse des inégalités de ressources entre ces régions est le ratio « dépenses hospitalières par habitant hospitalisable dans le secteur public », construit selon une méthodologie comparable à celle établie pour la métropole. En effet, on ne dispose de données du PMSI que pour une minorité d'établissements et ces données font encore l'objet d'un travail de validation par les agences régionales de l'hospitalisation et la direction des hôpitaux.
Encore ce ratio ne prend-il pas en compte des surcoûts spécifiques aux départements d'outre-mer (majoration des traitements dans la fonction publique, charges liées à l'insularité et à l'éloignement, octroi de mer). Si l'on s'en tient à une estimation restrictive de ces surcoûts subis par les hôpitaux des DOM, on en déduit un retard non négligeable de ressources par rapport aux régions métropolitaines (de l'ordre d'un quart à la moitié, selon les départements, et un tiers en moyenne). Par ailleurs, le patrimoine hospitalier de ces régions est en mauvais état, et l'apurement de leurs dettes nécessite un effort soutenu, aussi bien du niveau national et du niveau régional que de la part de chaque établissement.
Par conséquent, l'objectif de dépenses d'assurance maladie pour le secteur hospitalier financé par dotation globale dans les DOM sera en 1998 en évolution de 4,5 %. Par précaution, une provision de 0,5% est constituée pour financer la déformation de la structure des recettes, que les éléments connus permettent d'estimer comme supérieure à l'effet observé en métropole. Le montant total de dépenses hospitalières encadrées des établissements sanitaires des DOM financés par dotation globale est ainsi fixé 6 450 millions de francs, en évolution de 4 %, ce qui correspond à un apport net de 248 millions de francs pour ces régions.
En provisionnant l'augmentation des traitements dans la fonction publique et le financement de mesures nationales décidées ultérieurement, le taux d'évolution de chaque dotation régionalisée est au moins égal à celui de la région métropolitaine la moins bien dotée, soit 2,55 %.
Pour autant, la fixation des dotations régionalisées de dépenses hospitalières de chaque DOM ne peut ni être uniforme, ce qui ne refléterait pas les différences de situation de chaque région, ni résulter d'un mécanisme automatique et régulier de péréquation, à l'instar des dotations régionalisées métropolitaines. En effet, la programmation des opérations de remise à niveau, en termes d'équipements et financier, ne pourra pas être régulière sur plusieurs années. L'application d'un taux constant d'augmentation ne permettrait donc pas aux agences régionales de l'hospitalisation de dégager les moyens nécessaires, quand le calendrier de réalisation de ces opérations l'exigerait, tout en s'avérant relativement généreux les années dépourvues d'opération lourde. C'est la raison pour laquelle une provision interrégionale de 40 millions de francs est constituée, dont l'emploi sera notifié ultérieurement, dès que les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation se seront entendus sur une programmation pluriannuelle de ces opérations de remise à niveau.
A l'exception de cette provision de remise à niveau, le régime des mesures spécifiques de la France métropolitaine s'applique aux départements d'outre-mer : les mêmes mesures sont financées par intégration à la dotation régionalisée ou seront financées ultérieurement par emploi de provisions nationales, notamment la mesure salariale dans la fonction publique.
2.3. Montants des dotations régionalisées
de dépenses hospitalières pour 1998
Les dotations régionalisées des dépenses hospitalières, qui vous sont notifiées dans le tableau annexé à la présente circulaire, ne tiennent pas compte des mouvements enregistrés en 1997 au sein de la dotation sanitaire (entre les activités financées par dotation globale et les soins de longue durée) et entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Ils ne tiennent pas compte non plus des effets de champ liés au basculement dans le régime de la dotation globale des établissements financés à prix de journée préfectoral. Ces corrections seront effectuées en début d'année 1998.
III. - LES FINANCEMENTS SPÉCIFIQUES
3.1. Les mesures faisant l'objet de financements spécifiques
dès le début de l'année
Les dotations régionalisées intègrent, dès l'ouverture de la campagne, des financements complémentaires correspondant soit à l'extension en année pleine de mesures engagées en 1997, soit à des mesures nouvelles de santé publique ciblées, soit à des mesures nationales liées à des politiques spécifiques. Il s'agit de l'effet d'extension en année pleine de l'effort de renforcement des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) effectué en 1997, du redéploiement engagé en 1997 de personnels de centres de transfusion sanguine, de la création de postes médicaux, ainsi que de la première tranche de recrutement de praticiens adjoints contractuels (PAC).
En outre est délégué par la présente circulaire le financement des mesures suivantes : l'indemnité compensatrice de la substitution de la CSG à la cotisation maladie, le complément salarial pour le recrutement d'emplois jeunes, les postes de praticiens adjoints contractuels pour les lauréats du deuxième concours, l'amélioration de la prise en charge sanitaire des détenus, enfin l'organisation de la réponse aux urgences médico-psychologiques. Ces financements feront l'objet de précisions ultérieures.
3.2. Les autres mesures nouvelles qui seront financées
au niveau national dans le courant de l'année
La hausse des traitements dans la fonction publique sera financée par crédits nationaux. Il n'y a donc pas lieu d'en tenir compte dans la fixation des budgets primitifs. Ces crédits seront intégralement répartis sur la base des informations fournies par l'enquête lancée par la lettre-circulaire DH/AF2/97 n° 114 du 14 février dernier sur la masse salariale des établissements de santé. Il devront donner lieu à décision modificative dans les meilleurs délais, au besoin sans attendre l'approbation des comptes des établissements pour 1997.
Les autres mesures nouvelles, dont les crédits feront aussi l'objet d'une délégation ultérieure, correspondent à la restructuration des établissements de transfusion sanguine, à la lutte contre le sida, la toxicomanie et l'hépatite C, ainsi que l'aide aux investissements (investissements restructurants et investissements de sécurité). Les mesures statutaires qui pourraient être décidées en cours d'année seront financées au niveau national.
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Nous vous prions de bien vouloir nous faire parvenir sous le présent timbre, et au plus tard le lundi 2 mars prochain, un bilan sommaire d'étape de votre campagne budgétaire, conformément au tableau joint en annexe. Un bilan détaillé devra parvenir à la direction des hôpitaux au plus tard le mardi 2 juin 1998.
Vous nous rendrez notamment compte de l'utilisation des crédits complémentaires dont vous avez, le cas échéant, bénéficié au titre de la correction des inégalités de ressources, et de l'effort de réduction des inégalités de santé comme des inégalités de moyens entre hôpitaux de votre région.
Nous vous invitons à conclure la campagne budgétaire pour 1998 dans un double souci de réponse aux besoins de santé de la population et de dialogue avec le monde hospitalier.
Vous voudrez bien nous faire part des difficultés que vous pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre des présentes instructions.
PS : Les annexes non publiées peuvent être obtenues auprès de la direction des hôpitaux, bureau AF 2.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur des hôpitaux,
C. Bazy-Malaurie
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale,
R. Briet
Pour le secrétaire d'Etat
et par délégation :
Le directeur général de la santé,
J. Ménard
(1) Cf. rappel en annexe.
(2) A ce titre, on peut citer : l'amélioration de la sécurité transfusionnelle, la prise en charge des patients atteints par le VIH et l'hépatite C, l'hospitalisation des détenus, le développement de la prise en charge des toxicomanes, l'accueil des plus démunis.
(3) La composition de ces sessions devrait être arrêtée dans chaque région dès que possible par désignation directe des membres choisis intuitu personae, ou par désignation parmi les représentants que proposeront les organismes sollicités à cette fin.
(4) « Guide des outils d'évaluation aux urgences - 1996 » SRLF. Edition Arnette Blackwell.