Lettre-circulaire DH/EM 1 n° 98-1133 du 27 janvier 1998 à la sécurité d'utilisation des dispositifs médicaux. Incidents ou risques d'incidents liés à l'utilisation de tables d'opérations à plateau transférable

NOR : MESH9830020C

(Texte non paru au Journal officiel)

Références :
L. 665-1 à 665-9 et R. 5274 à R. 5287 du code de la santé publique ;
Lettre-circulaire n° 96-4459 du 12 août 1996 relative à l'utilisation de tables d'opérations.
Il est demandé à chaque direction départementale des affaires sanitaires et sociales de transmettre, sans délai, la copie de la présente lettre-circulaire aux établissements de santé du département pour mise en oeuvre immédiate.
Ces informations visent plus particulièrement, outre le directeur de l'établissement, le correspondant local de matériovigilance, le corps médical et le personnel soignant des blocs chirurgicaux, ainsi que le personnel du service technique et du service économique.

La ministre de l'emploi et de la solidarité à Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour information et diffusion) L'attention de mes services a été récemment appelée sur un risque d'incident grave pouvant se produire lors de l'utilisation des tables d'opération à plateaux transférables.
En effet, il peut se produire dans certains cas et sur certains modèles de tables un basculement du plateau et par conséquent un risque de chute du patient :

• soit lors du transfert du plateau, du pilier vers le chariot, du fait de l'usure des éléments mécaniques assurant la solidarisation de l'ensemble chariot-plateau ;
• soit lors de son transfert du chariot vers le pilier, du fait de l'usure des éléments mécaniques assurant la solidarisation de l'ensemble pilier-plateau. La non-détection d'un mauvais positionnement des éléments les uns par rapport aux autres peut également avoir les mêmes conséquences.

Compte tenu du risque pour la santé et la sécurité des patients, il est demandé :

• de vérifier au sein de l'établissement l'ensemble des tables, plateaux et chariots transferts, comme cela avait été mentionné dans la lettre-circulaire du 12 août 1996 sus-visée ;
• à la suite de cette vérification et s'il y a lieu, de faire changer les éléments défectueux et/ou faire procéder à la mise en place de dispositifs antibasculements ;
• d'intégrer dans les programmes de contrôle périodique par les utilisateurs et de maintenance préventive par les équipes techniques, le contrôle et le changement si besoin est des pièces d'usure, en accordant une attention particulière à celles liées à la sécurité antibasculement.

Tous renseignements complémentaires peuvent être obtenus auprès du ministère de l'emploi et de la solidarité, direction des hôpitaux, bureau des dispositifs médicaux EM1, tél. : 01-40-56-47-43.
La présente lettre-circulaire sera publiée au Bulletin officiel du ministère de l'emploi et de la solidarité.
Vous voudrez bien m'informer des difficultés rencontrées à l'occasion de son application.

Pour le ministre et par délégation :
Par empêchement du directeur des hôpitaux :
Le chef de service,
J. Lenain