| SS 2 242 321 |
NOR : MESS9730703C
(Texte non paru au Journal officiel)
Référence : articles R. 162-21 et R. 162.37 du code de la sécurité sociale.
La ministre de l'emploi et de la solidarité à Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales ; direction régionale de la sécurité sociale des Antilles-Guyane ; direction départementale de la sécurité sociale de la Réunion) ; Mesdames et Messieurs les préfets des départements (directions départementales des affaires sanitaires et sociales) et à Monsieur le directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ; Monsieur le directeur général de la caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles Mon attention a été appelée à de nombreuses reprises par le médiateur de la République sur les conséquences financières dommageables résultant, pour les assurés, du plafonnement de la prise en charge des tarifs d'hospitalisation à ceux applicables dans l'établissement le plus proche susceptible de dispenser les soins appropriés, en application des dispositions des articles R. 162-21 et R. 162-37 du code de la sécurité sociale, qui précisent que « lors de la prise en charge, la caisse primaire avise l'assuré des conditions particulières dans lesquelles les frais de séjour exposés seront remboursés ».
Or, des sommes de plusieurs dizaines de milliers de francs sont réclamées à des assurés alors même que ces assurés n'ont pas été informés d'un tel plafonnement, préalablement à leur hospitalisation.
Afin d'éviter de telles situations et dans la perspective d'une réforme de cette règle, il convient de rappeler que la limitation de la prise en charge au tarif de responsabilité de l'établissement le plus proche n'est possible qu'à deux conditions :
1. L'information de l'assuré
Il importe de rappeler aux organismes de prise en charge le caractère impératif d'une information de l'assuré préalablement à son hospitalisation sur les conditions dans lesquelles ses frais d'hospitalisation seront pris en charge.
Cette information préalable, qui a pour objet de permettre à l'assuré de reconsidérer le cas échéant le choix de l'établissement dans lequel il doit être admis, doit être effectuée en temps utile, c'est-à-dire plusieurs jours avant l'hospitalisation prévue, et préciser le montant qui ne sera pas pris en charge par l'organisme de base.
A défaut d'une telle information dans des délais compatibles avec l'exercice de son libre choix, la règle ne peut être opposée à l'assuré.
Il s'ensuit qu'une information directe de la caisse d'affiliation de l'assuré à l'établissement de santé ne saurait se substituer à l'information préalable de l'assuré.
2. L'avis du service du contrôle médical
Par ailleurs, il importe de rappeler que la règle de limitation de prise en charge ne peut être appliquée que sur avis du service du contrôle médical, celui-ci étant seul compétent pour établir que, compte tenu de l'offre hospitalière publique ou privée localement disponible, les « soins appropriés » c'est-à-dire adaptés à l'état du malade et à la nature des soins qui justifient l'hospitalisation, peuvent être effectués dans l'établissement le plus proche.
Par conséquent, le plafonnement de la prise en charge au tarif de l'établissement le plus proche ne peut être automatique ou effectué sur la simple base d'un tableau de distances déterminant la proximité géographique de l'établissement. La mise en oeuvre de la règle doit tenir compte de la technicité de l'intervention ou du traitement qui justifie l'hospitalisation.
En conséquence, je vous demande d'annuler systématiquement toutes les décisions des caisses qui seraient prises en contravention avec la bonne application de cette règle d'information préalable de l'assuré et d'inviter les caisses à suspendre les contentieux en cours relevant de situations de cette nature.
Je vous demande également de rappeler aux établissements de santé qu'ils ne peuvent émettre des titres de recettes aux assurés en application du principe de limitation de prise en charge par l'organisme de base, que si les deux conditions suivantes sont simultanément remplies :
Le directeur de la sécurité sociale,
R. Briet