| SP 3 332 372 |
NOR : MESH9830031C
(Texte non paru au Journal officiel)
Références :
Loi de finances pour 1998 n° 97-1269 du 30 décembre 1997 ;
Décrets n° 72-196 et 72-197 du 10 mars 1972 portant réforme du régime des subventions d'investissement accordées par l'Etat ;
Décret n° 92-1355 du 24 décembre 1992 relatif au programme d'investissement des établissements publics de santé ;
Circulaire d'application n° 44 du 10 décembre 1993.
La ministre de l'emploi et de la solidarité, le secretaire d'état à la santé à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour exécution) Le Gouvernement a décidé un dispositif d'accompagnement des restructurations hospitalières. Ce dispositif comporte deux volets :
a) Un fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux, qui vise à mettre en place, par analogie avec ce qui existe dans d'autres secteurs, des dispositifs favorisant la qualification, la reconversion et la mobilité géographique et professionnelle des personnels ;
b) Un fonds d'investissement, qui doit aider à la prise en charge des coûts d'engagement de la recomposition de l'offre de soins.
La création d'un fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux est inscrite dans la loi de finances de l'Etat 1998. Ce fonds, ouvert au chapitre 66-12 nouveau du ministère de l'emploi et de la solidarité, a pour vocation d'attribuer des subventions d'investissement aux établissements sous dotation globale qui présenteront des projets contribuant de manière indiscutable à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers au niveau régional.
Les crédits ouverts pour 1998 s'élèvent à 500 MF en autorisations de programme et 150 MF en crédits de paiement. Les taux de subvention du fonds sont compris dans une fourchette allant de 20% à 50% de l'investissement subventionné, conformément aux dispositions des décrets n° 72-196 et 72-197 du 10 mars 1972.
La grande nécessité de modernisation de notre tissu hospitalier et le juste emploi des moyens qui lui sont dédiés imposent de procéder avec discernement et efficience dans l'attribution de ces crédits. Les critères d'éligibilité au fonds d'aide à l'adaptation des établissements sont stricts. Il est exclu d'allouer les aides de manière uniforme ou selon des critères qui n'auraient pas strictement pour but de permettre des investissements réellement restructurants, c'est-à-dire permettant une adaptation de l'offre de soins et corrélativement une optimisation des moyens de fonctionnement à terme. Il importe également de donner la priorité à des projets permettant la réalisation d'opérations de plus grande ampleur qui sinon n'auraient pu voir le jour.
Il vous appartiendra d'instruire, de sélectionner et de hiérarchiser les dossiers élaborés par les établissements de votre ressort. La présente lettre-circulaire a pour objet de vous indiquer selon quels critères et quel calendrier.
1. Champ d'intervention du fonds d'investissement
pour la modernisation des hôpitaux
1.1. Etablissements éligibles
Les projets d'investissement retenus devront concerner des établissements publics et privés sous le régime de la dotation globale. Le fonds peut également, à titre exceptionnel, participer au financement des investissements nécessaires pour réaliser des opérations de coopération entre établissements publics de santé et établissements privés à but lucratif (le maître d'ouvrage étant un EPS ou un établissement privé participant au service public).
1.2. Opérations éligibles
Seules des opérations concernant des services et activités de soins sont éligibles au fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux : toutes les activités cliniques et médico-techniques sont concernées par le fonds d'investissement, qu'il s'agisse de médecine, de chirurgie, d'obstétrique, de soins de suite et de réadaptation, psychiatrie ou de soins de longue durée ainsi que de l'imagerie, des blocs opératoires ou des laboratoires. Les reconversions de services de soins vers le long séjour ou vers le secteur médico-social qui nécessitent un investissement préalable sont donc éligibles au FIMHO.
En revanche, les projets de reconstruction concernant des services administratifs logistiques et techniques ne seront pas éligibles. Ils doivent, comme par le passé, être autofinancés par l'établissement. Il est également à noter que les études en vue d'élaborer l'avant-projet sommaire (APS) ne peuvent pas faire l'objet d'un financement du fonds.
De plus, les projets, pour pouvoir être éligibles, doivent répondre aux deux conditions suivantes :
2. Critères de sélection des opérations prioritaires
Les critères de sélection, tant qualitatifs que financiers énumérés ci-dessous, vous permettront d'évaluer et de hiérarchiser les projets entrant dans le champ d'intervention du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux. C'est en effet au regard de ces critères que seront déterminés les projets aidés prioritairement par le fonds, qui devront pouvoir faire l'objet d'un financement en 1998.
Les critères ne seront pas nécessairement appréciés cumulativement, dès lors que le contexte régional et notamment l'ampleur des efforts liés à la péréquation régionale pourront constituer des éléments complémentaires sur l'intérêt d'accompagner les investissements restructurants.
2.1. Effet de levier sur la recomposition du secteur sanitaire
L'effet de levier de l'opération sur la recomposition du secteur sanitaire doit être apprécié au regard des objectifs sanitaires de la région. Les opérations financées par le fonds devront être centrales dans le schéma d'ensemble de recomposition du tissu hospitalier du secteur sanitaire : elles doivent à la fois avoir un effet d'exemplarité et être susceptibles d'entraîner d'autres opérations parmi les partenaires de l'établissement. Le fonds a vocation à financer en priorité les opérations qui constituent le point de départ d'une recomposition globale de l'offre dans une zone donnée. A contrario, le fonds ne sera pas mobilisé pour une opération qui consisterait simplement en la modernisation d'un seul établissement sans prise en compte de ses effets sur son environnement au sens large.
Par conséquent, le fonds d'investissement financera en priorité les opérations concernant plusieurs établissements et notamment les opérations touchant des établissements considérés comme pivots par la carte sanitaire, les opérations de fusion ou de coopération approfondie mettant fin aux doublons existants et aboutissant à une véritable complémentarité de l'offre de soins notamment en développant les activités déficitaires dans le secteur considéré, ainsi que les modifications de capacité et d'orientations stratégiques des établissements devant subir une réfaction budgétaire au titre de la réduction des inégalités de ressources. Au niveau de la région, l'objectif est de renforcer l'attraction dans le domaine concerné.
Dans le domaine de la psychiatrie, l'accent doit être porté sur les opérations engagées en vue d'améliorer l'accessibilité et la qualité des soins. Sont notamment concernés : les transferts d'unités d'hospitalisation complète de secteurs rattachés à des centres hospitaliers spécialisés éloignés de la population qu'ils desservent, vers des centres hospitaliers plus proches ainsi que le développement de structures alternatives à l'hospitalisation complète répondant à des besoins identifiés de la population concernée. D'une manière générale, il conviendra de veiller à l'extériorisation des structures alternatives hors de l'enceinte hospitalière ainsi qu'à la rationalisation et à la qualité des conditions d'accueil dans les unités d'hospitalisation à temps complet.
2.2 Montage financier
Les projets présentés devront donc être à moyen terme financièrement neutres pour la sécurité sociale. Ils devront donc être cohérents avec la dotation régionale cible de la région et la logique de péréquation inter et infra régionale. Les projets sélectionnés doivent faciliter l'adaptation de l'offre de soins régionale à l'évolution prévue de la dotation régionale limitative pour converger vers sa valeur cible.
Le fonds financera donc en priorité les opérations qui se traduiront par un équilibre en fonctionnement, y compris les frais financiers et dotations aux amortissements, dès la troisième année suivant la mise en service.
Pour les opérations concernant plusieurs établissements mais constituant un ensemble cohérent au regard des finalités poursuivies, le critère de retour sur investissement pourra être évalué au niveau de cet ensemble d'établissements et non établissement par établissement
Seront bien sûr retenus en priorité les projets qui permettent de réaliser, au niveau régional, un équilibre financier entre ressources investies et économies de dépenses de fonctionnement (gains nets sur les groupes I, II et III et couverture des surcoûts du groupe IV). Les opérations qui, sans permettre de réaliser des économies nettes, desserrent la contrainte pesant sur la dotation régionale considérée, pourront, à un niveau second, faire l'objet d'un financement du fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux.
3. Les établissements doivent mobiliser leurs ressources
La décision d'attribuer une aide du fonds puis la fixation du taux de participation du fonds seront conditionnées par l'analyse de la situation économique, financière et patrimoniale des établissements. Il est en effet essentiel que le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux n'intervienne qu'à titre subsidiaire, pour des opérations qui n'auraient pas pu se faire sans lui. Un financement du FIMHO n'est en aucun cas un droit acquis pour un établissement qui, bien que remplissant les conditions d'éligibilité énoncées ci-dessus, dispose des ressources suffisantes pour autofinancer l'opération projetée.
Une condition nécessaire de la contribution de l'Etat à la modernisation des hôpitaux est que ceux-ci mobilisent les ressources dont ils disposent. A cet égard, les sections d'investissement des établissements doivent être soumis à un examen des plus attentifs. En outre, la valorisation de leur patrimoine affecté ou non affecté doit contribuer de manière optimale à l'effort d'investissement, soit par une exploitation rentable, soit par une cession d'actifs.
Quoi qu'il en soit, vous vous livrerez à une étude attentive de la situation patrimoniale, économique et financière des établissements demandeurs. Vous indiquerez également, pour l'ensemble des dossiers que vous sélectionnerez, l'ensemble du montage financier et le montant de la subvention que vous jugez indispensable à la réalisation du projet.
4. Modalités de présentation des dossiers-calendrier
Le FIMHO étant alimenté par des crédits d'Etat de catégorie I, sa gestion est nationale. Les décisions d'attribution des aides seront prises par le ministre de l'emploi et de la solidarité (direction des hôpitaux - sous-direction des affaires financières).
Je vous rappelle que les opérations ou les tranches fonctionnelles d'opérations en cours ayant fait l'objet d'un commencement d'exécution (art. 10 du décret n° 72-196) ne peuvent pas être subventionnées par l'Etat.
J'attire tout particulièrement votre attention sur la responsabilité qui vous échoit d'instruire, de sélectionner et de prioriser des opérations répondant strictement aux critères présentés dans la présente lettre-circulaire, et suffisamment avancées dans la procédure d'élaboration du dossier technique pour en permettre le financement dans le cadre de l'exercice 1998. Cette sélection doit permettre d'établir une programmation au niveau national compatible avec les crédits prévus dans la loi de finances pour 1998.
C'est pour vous la meilleure garantie de déconcentration : il serait ainsi regrettable que la direction des hôpitaux soit amenée à procéder à une deuxième sélection entre un nombre trop élevé de dossiers eu égard aux autorisations de programme disponibles. Je vous demande donc, compte tenu de l'enveloppe budgétaire disponible, de sélectionner un nombre limité de dossiers par région (trois pour une région de taille moyenne).
Pour pouvoir rapidement engager ces crédits, je vous demande de me transmettre les projets que vous avez sélectionnés après avis de la commission exécutive, avant le 1er mars 1998. Entre le 1er et le 31 mars, des compléments d'information pourront vous être demandés. La direction des hôpitaux se prononcera sur les dossiers présentés à partir du mois d'avril. Vous serez alors appelé à transmettre au plus vite les dossiers techniques de demande de subvention des opérations retenues.
S'il vous est d'ores et déjà possible de le prévoir, je vous demande également d'indiquer pour chaque projet si vous prévoyez de mobiliser des aides du fonds d'accompagnement social en précisant le volume et la nature de chaque mesure.
Le programme couvert par le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux est à vocation pluriannuelle. C'est pourquoi la tranche 1998 doit privilégier les opérations dont le dossier technique est suffisamment avancé (APS pour les projets immobiliers) pour permettre de déléguer les crédits (prise d'arrêté sur le rapport technique finalisé et prix définitifs) au cours de l'exercice considéré.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur des hôpitaux,
C. Bazy-Malaurie
FICHE DE SYNTHESE
Cette fiche, élaborée par l'agence régionale de l'hospitalisation concernée, à partir d'éléments et d'un fonds de dossier fournis notamment par l'établissement maître d'ouvrage, permettra d'expliciter la proposition de l'ARH.
Cette fiche comporte les éléments suivants :
1. Préciser la région, le ou les département(s) et la ou les ville(s) ainsi que le ou les établissement(s) concerné(s).
2. Indiquer la nature de l'opération et l'objectif poursuivi.
3. Justifier de la compatibilité du projet avec le SROS et ses annexes.
4. Préciser si le projet est :
Indiquer la nature, la date et les grandes lignes concernant ce projet figurant dans au moins un des trois documents ci-dessus.
5. Indiquer les effets attendus de l'opération sur la restructuration de l'ensemble du secteur sanitaire concerné.
6. Indiquer le montant des travaux (TTC et hors honoraires) ainsi que le montant et le taux de l'intervention demandée au fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux et les modalités de financement du reste de l'opération (en précisant notamment le niveau et la nature des ressources mobilisées par l'établissement).
7. Détailler les modalités de calcul du retour sur investissement attendu en précisant dans quel calendrier (plan pluriannuel de financement des investissements).
8. Préciser à quel rang figure le projet parmi les priorités régionales et les critères de hiérarchisation des projets entre eux.
Région :
Tableau récapitulatif des demandes par agence
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