Note d'information DAGPB/MSD/DGS/DIV.SIDA n° 98-196 du 27 mars 1998 relative à l'évolution du dispositif des chargés des actions déconcentrées de lutte contre le sida (CADS)

NOR : MESP9830133N

(Texte non paru au Journal officiel)

Pièces jointes : 2.

La ministre de l'emploi et de la solidarité à Messieurs les préfets de région (DRASS) ; Messieurs les préfets de département (DDASS) La création et la mise en place, au cours de l'année 1994, de cinquante-trois postes de chargé des actions déconcentrées de lutte contre le sida (CADS) ont été accompagnées d'un travail de formation et de suivi par la division sida de la DGS en lien avec la mission sida de la DH.
Une évaluation de l'efficacité de ce dispositif a été demandée à l'IGAS. Le rapport remis en avril 1997 souligne l'intérêt, le caractère novateur et dynamisant de ce dispositif, qui positionne fortement l'Etat dans son rôle de pilotage d'une politique de santé publique.
Dans le domaine du sida, si l'on peut se réjouir des avancées thérapeutiques et des améliorations qu'elles apportent, on sait que l'observance du traitement est déterminante, que les effets secondaires sont importants et que la réponse au traitement n'est pas constante. C'est pourquoi l'accès aux soins et l'accompagnement des patients permettant la poursuite du traitement demeurent essentiels. De plus, les résultats encourageants de l'intervention thérapeutique au stade de la primo-infection impliquent que soient créées les conditions d'un diagnostic et d'un traitement précoces.
En tout état de cause, si le nombre de nouveaux cas de sida et le nombre de décès diminuent, le nombre des personnes qui n'accèdent aux soins qu'au stade du sida, et parmi elles, de celles qui n'avaient pas eu de dépistage préalable, reste important.
Ces éléments impliquent que la politique de dépistage soit adaptée.
Par ailleurs, il faudra organiser la mise en oeuvre du traitement après exposition.
Enfin, la politique de prévention doit être redéfinie et adaptée à la nouvelle perception du risque et à l'analyse des facteurs de vulnérabilité face à ce risque et sa mise en oeuvre n'a de sens que dans la durée.
Le maintien du dispositif CADS s'impose donc. Une évolution dans son organisation est cependant fondée sur les éléments suivants :

• la fonctionnalisation du poste où le CADS se voit confier, par lettre, la mission de chef de projet. Les agents sont choisis sur des aptitudes individuelles et une motivation personnelle. Les postes sont donc ouverts aux MISP, aux IASS voire à d'autres catégories de la fonction publique ou à des agents contractuels. Les infirmiers (ères) dont le rôle est particulièrement intéressant pour le développement des actions de proximité et de prévention travaillent en binôme avec un MISP ou un IASS dans certaines zones de forte endémie ;
• la territorialisation des actions du CADS qui oeuvre dans une zone variant d'un département à une région au maximum en fonction des réalités épidémiologiques, démographiques et des caractéristiques locales ;
• le positionnement en DDASS des CADS dont les activités nécessitent une présence et un travail de proximité qui s'exercent moins facilement en DRASS. Les affectations à la région doivent donc rester exceptionnelles.

Je vous propose donc un redéploiement des postes de CADS, selon le tableau joint en annexe 1. Cette évolution se réalisera progressivement à l'occasion des mouvements de mutation formulés par les agents.
Ce projet ne remet pas en cause les fonctions des titulaires en poste et l'organisation actuelle du dispositif.
Les CADS ont acquis des savoir-faire précieux en matière de conduite de projet, si le sida doit demeurer leur mission prioritaire, je ne verrai que des avantages à ce que leur champ de compétence s'étende à des dossiers connexes tels que la prévention et la prise en charge de certaines maladies transmissibles, la toxicomanie, la santé des populations vulnérables.
Les nouvelles dispositions applicables quant au rôle et aux missions des CADS figurent en annexe 2.
L'ensemble de la mission confiée sera défini dans une lettre de mission adressée aux CADS par le directeur de la DDASS d'implantation ou le comité des directeurs de la zone de compétence. Une copie devra être adressée à la direction générale de la santé (division sida) ainsi qu'à la DAGPB (mission services déconcentrés), avant le 1er mai 1998.

Pour la ministre et par délégation :
L'adjoint au directeur général de la santé,
E. Mengual
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur de l'administration générale,
du personnel et du budget,
Ch. Lannelongue
ANNEXE I
Récapitulatifs des postes de CADS et propositions
(effectifs budgétaires attribués)

Le rôle des chargés des actions déconcentrées de lutte contre le sida (CADS) a été décrit dans l'annexe II de la circulaire 92 du 27 octobre 1995 et dans la circulaire DAS n° 227/SIDA du 5 décembre 1995. Le contenu de cette annexe et les fonctions qu'elle décrit demeurent pertinents en ce qui concerne en particulier la transversalité, la prise en compte globale des aspects sanitaires et sociaux et l'interministérialité qui confère aux CADS une fonction de chef de projet. Il demeure que si le rôle des CADS était, à l'origine, limité à la lutte contre l'infection à VIH, un certain nombre d'arguments plaident aujourd'hui pour l'assouplissement de cette délimitation. En effet, les missions développées dans la lutte contre l'infection à VIH comportent des modes d'approches, aussi bien populationnelles que territoriales rejoignant certaines problématiques propres aux maladies transmissibles voire à d'autres pathologies. Ces approches peuvent s'appliquer à d'autres sujets sanitaires et sociaux.

L'APPROCHE POPULATIONNELLE

Alors même que se développent de nouvelles stratégies thérapeutiques et de nouveaux outils biologiques, la part des personnes accédant à la prise en charge au stade sida seulement, soit par absence de dépistage, soit, le dépistage ayant été fait, par absence de recours au système de soins, reste importante. On sait par ailleurs que les facteurs limitant le recours au dépistage et aux soins, comme à la prévention, sont essentiellement sociaux et culturels.
La lutte contre l'infection à VIH amène donc à prendre réellement en considération la vulnérabilité de certaines populations par rapport au risque : appartenance à un groupe à séroprévalence élevée (hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes...), caractéristiques sociales et culturelles (populations originaires de pays étrangers, personnes en situation de précarité...), conditions de vie particulières (milieu carcéral, prostitution, toxicomanie...).

L'APPROCHE TERRITORIALE

La pertinence du niveau départemental dans la mise en place du dispositif des CADS a été soulignée par le rapport de l'IGAS. Par ailleurs, au-delà de l'approche dite communautaire, la prise en compte des lieux de vie, de l'appartenance d'une population à un quartier permet de mieux appréhender l'ensemble des contraintes faisant obstacle tant à la prévention qu'à l'accès aux traitements et à leur observance. En l'occurrence, la zone géographique d'influence des opérateurs institutionnels ou associatifs se situe très souvent au niveau infradépartemental, à l'échelon de la commune voire du quartier.

LA TRANSMISSIBILITÉ

Si les modes de transmission sont beaucoup plus définis et précis dans l'infection à VIH que dans d'autres maladies transmissibles, les approches en termes de dépistage, de diagnostic et d'accès aux soins présentent des aspects communs. En ce qui concerne la prévention, les attitudes à promouvoir peuvent être différentes ; il s'agit cependant de créer les conditions permettant d'intégrer des messages complexes, d'appréhender la notion de santé et de s'approprier des comportements bénéfiques ; par ailleurs, les facteurs de vulnérabilité par rapport à la prévention sont identiques. De la même manière, l'accompagnement et le soutien des personnes dans leurs démarches de dépistage, de diagnostic, de maintien des attitudes préventives, tout comme de prise en charge et d'observance aux traitements, font appel à des actions de même nature que celles qui sont nécessaires pour d'autres maladies infectieuses (ainsi d'ailleurs que pour des pathologies non transmissibles).

ÉLARGISSEMENT DES MISSIONS

C'est pourquoi, les missions des CADS pourront être élargies en fonction du contexte local et de l'organisation de vos services à des fonctions faisant appel à ces diverses approches ; toutefois, ces missions connexes seront choisies dans la liste ci-après :

• toxicomanie ;
• santé des populations en difficulté d'insertion (bénéficiaires du RMI, jeunes 16-25 ans, personnes relevant des dispositifs de lutte contre la précarité...) ;
• santé en milieu carcéral ;
• actions de promotion de la santé dans la politique de la ville ;
• éducation pour la santé ;
• prévention, dépistage, diagnostic, accès aux soins pour les maladies transmissibles, comme les hépatites, les maladies sexuellement transmissibles et la tuberculose ;
• réseaux de soins ;
• éducation des patients.

Une analyse soigneuse de la charge de travail induite par l'élargissement de ces missions sera conduite avec les CADS afin de maintenir un investissement fort de leur part dans la lutte contre l'infection à VIH qui reste leur mission prioritaire. En effet, la désignation des CADS et leur travail personnel ont permis de dynamiser et d'organiser les moyens de la lutte contre le sida. Tandis que des enjeux stratégiques essentiels se confirment en matière d'accompagnement des personnes, d'accès au dépistage, au diagnostic, au traitement après exposition à un risque, aux nouveaux traitements et à leur observance ; que la prévention s'avère toujours aussi indispensable mais doit être reconstruite ; qu'enfin la prise en charge doit être adaptée aux nouveaux besoins des personnes infectées ; les services de l'Etat doivent confirmer leur efficacité dans ce véritable enjeu de santé publique.
L'élargissement de la mission confiée au CADS tiendra compte de la catégorie d'agent à laquelle il appartient, MISP, IASS ou infirmier(e), en sachant qu'il doit pouvoir faire appel dans vos services et aux compétences qui ne relèvent pas spécifiquement de leur corps d'origine.