| SP 4 435 1346 |
NOR : MESP9821536A
(Journal officiel du 19 mai 1998)
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 11 et L. 12 ;
Vu le décret n° 86-770 du 10 juin 1986, modifié par le décret n° 96-838 du 19 septembre 1996, fixant la liste des maladies dont la déclaration est obligatoire, modifié par le décret n° 98-169 du 13 mars 1998,
Arrête :
Art. 1er. - La déclaration de la listériose doit être effectuée sur un imprimé dont le modèle est annexé au présent arrêté.
Art. 2. - Le directeur général de la santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 10 avril 1998.
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur général de la santé,
J. Ménard
A N N E X E
Questionnaire à retourner
à la DDASS de :
LISTÉRIOSE
- Maladie à déclaration obligatoire (décret n° 98-169 du 13 mars 1998 modifiant le décret n° 86-770 du 10 juin 1986).
- Droit d'accès et de rectification par l'intermédiaire du médecin déclarant (loi du 6 janvier 1978).
- Centralisation des informations au Réseau national de santé publique.
CRITÈRES DE DÉCLARATION : isolement de Listeria monocytogenes
CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT (ou de la mère s'il s'agit d'un nouveau-né < 1 mois)
Initiale du nom : Prénom : Profession :
Date de naissance
Sexe : M F
Code postal du domicile :
FORME CLINIQUE
Non Materno-néonatale. Adulte (sauf femme enceinte) et enfant > 1 mois.
Forme neuroméningée : (présence de signes neurologiques ou culture du LCR positive).
Bactériémie/Septicémie : (hémoculture positive avec culture du LCR négative et absence de signes neurologiques).
Autres, préciser :
(absence de signes neurologiques ; hémoculture et culture LCR négatives).
Materno-néonatale (femme enceinte et nouveau-né < 1 mois.
Terme de la grossesse :
(en semaines d'aménorrhée).
Nouveau-né né vivant, date de naissance
Initiale du nom : Prénom : Sexe : M F
Mort in utero, date de l'expulsion
(avortement ou mort-né).
Forme maternelle isolée (sans atteinte foetale ou néonatale immédiate).
BACTÉRIOLOGIE
Date du premier prélèvement positif à Listeria monocytogenes
Site(s) de prélèvement(s) positif(s) :
Forme non materno-néonatale : Hémoculture LCR Autres, préciser
Forme materno-néonatale :
Mére :
Hémoculture
Placenta
Autres, préciser
Nouveau-né :
Hémoculture
LCR
Autres, préciser
Produit d'avortement ou mort-né
PATIENT
Pathologie sous-jacente : OUI NON NE SAIT PAS,
Si OUI, préciser :
Traitement immunosuppresseur : OUI NON NE SAIT PAS,
Si OUI, préciser :
Au moment du diagnostic de listériose, le patient était-il hospitalisé depuis plus de 10 jours ?
OUI NON NE SAIT PAS. Si OUI, préciser le motif :
ÉVOLUTION DE LA LISTÉRIOSE AU JOUR DE LA DÉCLARATION (sauf mort in utero)
(En cas de forme materno-néonatale, l'évolution concerne le nouveau-né).
Décès : OUI NON si OUI, date :
Si non, évolution : favorable incertaine
MÉDECIN DÉCLARANT
Date de déclaration
Nom :
Service :
Nom de l'hôpital :
Adresse :
Téléphone :
Signature et tampon
Nota. - Un questionnaire alimentaire vous sera adressé par la DDASS, merci de le compléter si possible auprès de votre patient.