Bulletin Officiel n°98/46

Arrêté du 13 novembre 1998 portant règlement conventionnel minimal
applicable aux médecins en l'absence de convention médicale

SS 2 221
2941

NOR : MESS9823519A

(Journal officiel du 14 novembre 1998)

La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de l'agriculture et de la pêche, le secrétaire d'Etat à la santé et le secrétaire d'Etat au budget,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-5 à L. 162-5-5, L. 162-5-9, L. 162-5-11, L. 162-12-15, L. 162-12-16, L. 645-2-1, L. 722-1 et L. 722-4-1 ;
Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;
Vu l'avis des organisations syndicales représentatives des médecins ;
Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins ;
Considérant que l'organisation du système de soins doit favoriser l'amélioration de la qualité du service rendu aux assurés sociaux ;
Considérant que le présent règlement contribue à cet objectif, dans le domaine de la médecine libérale, en organisant les conditions d'une bonne pratique médicale et d'une bonne utilisation des ressources ;
Considérant que la recherche de la qualité comme l'amélioration de l'utilisation des ressources supposent l'engagement de l'ensemble des professionnels de santé, dans le respect des règles déontologiques, qu'elles reposent au premier chef sur leur responsabilité individuelle et collective ;
Considérant que la formation médicale continue, l'informatisation des cabinets médicaux et la participation à des actions de santé publique contribuent notamment à l'exercice, par les médecins libéraux, de leur responsabilité individuelle ;
Considérant que la profession médicale assume ses responsabilités en promouvant le dialogue confraternel, en organisant l'évaluation des pratiques et en développant des pratiques coopératives, notamment par le moyen de réseaux pluridisciplinaires, que, pour mener à bien ces missions collectives, la profession a accès à une information partagée et de qualité ;
Considérant que, par son adhésion au présent règlement conventionnel, le praticien s'oblige à contribuer aux objectifs de bonne pratique médicale et de bonne utilisation des ressources,

Arrêtent :

Chapitre Ier
Information des médecins

Art. 1er. - Les caisses d'assurance maladie procèdent à l'information des médecins au niveau national sur les dépenses médicales.
A cet effet, en application des dispositions du 2.2 de l'avenant pour 1998 à la convention d'objectifs et de gestion passée entre l'Etat et la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, cette dernière, en association avec les autres caisses nationales, transmet chaque mois aux organisations syndicales nationales représentatives des médecins les données relatives aux dépenses médicales.
Ces données, transmises le 15 de chaque mois, sont relatives aux dépenses médicales du pénultième mois. Elles sont détaillées par région et par spécialité au niveau national. Elles identifient les données relatives aux médecins généralistes et aux médecins spécialistes, à leurs honoraires et à leurs prescriptions.

Art. 2. - Les caisses d'assurance maladie procèdent à l'information des médecins au niveau local sur les dépenses médicales.
A cet effet, les unions régionales de caisses d'assurance maladie transmettent, dans chaque région, les données mentionnées à l'article 1er aux unions régionales de médecins exerçant à titre libéral, aux organisations syndicales représentatives des médecins ainsi qu'à tout professionnel de santé qui en fait la demande.
Ces données sont transmises le 15 de chaque mois.

Art. 3. - Les caisses d'assurance maladie fournissent à chaque médecin relevant du présent règlement un relevé individuel trimestriel d'activité et de prescription, de préférence par voie électronique.

Chapitre II
Coordination des soins

Art. 4. - Les médecins peuvent participer à des actions organisées visant à une meilleure coordination des soins et de la prévention, telles que les actions en réseaux visées à l'article 5.

Art. 5. - Les réseaux constituent un mode de prise en charge coordonné de certaines catégories de patients ou de pathologies, organisé au niveau local ou régional.
Sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale, pour être agréé par l'Etat au titre du présent règlement, un réseau doit disposer de statuts répondant à un cahier des charges fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris sur proposition de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
Le réseau prévoit notamment une participation à l'évaluation des pratiques, les modalités d'exercice de la coordination des soins, la tenue d'un dossier commun du patient dans le respect des règles de secret médical, les conditions d'exercice du deuxième avis médical en cas de nécessité et l'analyse régulière des dépenses de santé dépendant du réseau.

Chapitre III
Références médicales opposables
et formation médicale continue

Art. 6. - I. - Les références médicales opposables, les principes et critères de leur opposabilité ainsi que les sanctions prévues en cas de non-respect des références figurent à l'annexe I.
II. - Le comité médical paritaire local mentionné à l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale est institué dans chaque département. La composition du comité médical paritaire local est fixée en annexe II. Le comité médical paritaire local instruit les actions engagées à l'encontre des praticiens dont la pratique professionnelle ne respecte pas les références opposables.

Art. 7. - Les caisses d'assurance maladie indemnisent les médecins participant à une formation validée au sens des articles L. 367-3 et L. 367-5 du code de la santé publique et agréée par les caisses nationales d'assurance maladie. La valeur de l'indemnité quotidienne de formation est fixée à 15 C ou 11 CS.

Chapitre IV
Délivrance des soins aux assurés sociaux

Art. 8. - Pour faciliter le libre choix du praticien par les assurés et leurs ayants droit, les caisses donnent à leurs ressortissants toutes informations utiles sur la situation des praticiens de leur circonscription. Les sanctions comportant interdiction pour un médecin d'exercer ou de donner des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, les mesures de suspension ou d'exclusion de l'exercice sous règlement conventionnel sont portées à la connaissance des assurés sociaux.

Art. 9. - Les médecins ne peuvent utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles fixés par arrêté ou, à défaut, fournis par les caisses lors de l'entrée en vigueur du présent règlement, notamment pour les actes et prescriptions destinés aux patients atteints d'une affection de longue durée au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale. Il en va de même pour les documents dont l'utilisation fait l'objet d'une expérimentation. Lorsque ces imprimés ne sont pas pré-identifiés, les médecins doivent y reporter leur identification nominale et codée.
Les soins et les prestations doivent être mentionnés au jour le jour dans la limite de la période de validité de la feuille de soins ou de son substitut.
Lorsque le médecin prescrit des spécialités pharmaceutiques en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement, il doit noter sur la prescription la mention « NR » (non remboursable).
Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions :
- de médicaments ;
- de fournitures et d'appareils ;
- de soins à faire effectuer par des auxiliaires médicaux ;
- d'examens de laboratoires.
Le suivi des malades atteints d'une affection de longue durée est assuré notamment par l'utilisation des documents en vigueur pour l'application du protocole interrégimes d'examen spécial.

Art. 10. - Le médecin porte à la connaissance de son remplaçant les dispositions du règlement conventionnel et l'informe des droits et obligations qui s'imposent à lui. Le médecin remplacé s'interdit toute activité dans le cadre du présent règlement conventionnel durant son remplacement.
Le médecin remplaçant adopte la situation du médecin remplacé, à l'exception du droit à dépassement permanent.
Le remplaçant indique sa situation de remplaçant et son numéro d'inscription à l'ordre des médecins ou, à défaut, le numéro attribué par la caisse à l'emplacement prévu à cet effet sur les différents supports de facturation.
Le remplaçant est tenu de faire connaître à la caisse d'assurance maladie son numéro d'inscription à l'ordre de son département, s'il y a lieu, ainsi que son adresse personnelle et celle du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplacement. La caisse peut, en tant que de besoin, demander communication du contrat de remplacement.
Le non-respect des références médicales opposables est imputable au médecin remplaçant pour les actes qu'il effectue. L'activité du médecin remplaçant s'impute sur celle du médecin remplacé au regard de la gestion de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales.

Chapitre V
Paiement des honoraires et tarifs

Art. 11. - Le malade règle au médecin les honoraires dus, sous réserve des dispositions de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale. Seuls donnent lieu à remboursement les actes inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels dont les médecins attestent qu'ils ont été dispensés et honorés. Le médecin doit inscrire sur la feuille de soins ou tout autre support qui en tient lieu l'intégralité des honoraires demandés à l'assuré. Lorsqu'il effectue au cours de la même séance des actes remboursables et des actes qui ne le sont pas, il mentionne ces derniers à l'aide de la mention HN.
Lorsque les soins sont dispensés à titre gratuit, le médecin porte, sur la feuille de soins, la mention « Acte gratuit ».
Les modalités particulières de paiement sont fixées en annexe III.

Art. 12. - Les médecins appliquent les tarifs prévus par le présent règlement.
Sous réserve de fixer leurs honoraires avec tact et mesure, les médecins peuvent appliquer des tarifs différents dans les cas suivants :
a) Dépassement pour circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade (DE). Dans ce cas, le praticien informe le patient du montant du dépassement non remboursé par les caisses et lui explique le motif du dépassement. L'indication DE est portée sur la feuille de soins. Le dépassement ne peut porter que sur l'acte principal effectué par le praticien et non sur les frais accessoires ;
b) Application d'un droit permanent à dépassement (DP) pour les médecins qui en étaient bénéficiaires à la date d'entrée en vigueur du présent règlement ;
c) Application d'honoraires différents pour les médecins autorisés à les pratiquer à la date d'entrée en vigueur du présent règlement.
Peuvent opter pour le secteur à honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d'entrée en vigueur du présent règlement conventionnel, s'installent pour la première fois en exercice libéral, ou qui se sont installés pour la première fois entre le 7 juin 1980 et le 1er décembre 1989, et sont titulaires des titres énumérés ci-après acquis dans les établissements publics ou de titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier, ou au sein de la Communauté européenne : ancien chef de clinique des universités - assistant des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un CHU, ancien assistant des hôpitaux spécialisés, praticien-chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires, praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 du 24 février 1984.
Les titres acquis dans les établissements participant au service public hospitalier ou au sein de la Communauté européenne sont reconnus équivalents par la caisse primaire d'assurance maladie, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés.
L'option est formulée par le médecin lors de l'adhésion prévue à l'article 15.

Chapitre VII
Application et actualisation du règlement

Art. 13. - Le présent règlement régit les relations entre les caisses d'assurance maladie et les médecins généralistes ou spécialistes autorisés à exercer en France et pratiquant leur activité à titre libéral. Il s'applique en l'absence de la, de l'une ou des conventions nationales mentionnées à l'article L. 165-2 du code de la sécurité sociale.
Il cesse de s'appliquer à la date d'entrée en vigueur de la, de l'une ou des conventions nationales, déterminées dans les conditions fixées à l'article L. 162-5-6 du code de la sécurité sociale, aux professionnels concernés et pour la durée de la, de l'une ou des conventions.

Art. 14. - Les objectifs prévisionnels de dépenses médicales et les tarifs applicables au titre du présent règlement sont mentionnés à l'annexe IV du présent règlement.

Art. 15. - Les caisses primaires d'assurance maladie du régime général, agissant pour le compte de tous les organismes d'assurance maladie, adressent par tout moyen, à chaque médecin, exerçant en totalité ou en partie sous forme libérale, dont le domicile professionnel est situé dans leur circonscription, la copie du règlement conventionnel. Cette transmission est effectuée dans le mois suivant l'entrée en application du présent règlement ou suivant la première installation du médecin.
Les médecins précédemment conventionnés sont considérés comme adhérents de plein droit au présent règlement, sauf avis contraire dûment notifié à la caisse par lettre recommandée dans le délai d'un mois suivant sa réception.
Le présent règlement est également applicable aux médecins qui s'installent et déclarent y adhérer par lettre recommandée à la caisse d'assurance maladie dans un délai d'un mois suivant sa réception. Il est également applicable aux médecins précédemment non conventionnés qui souhaitent y adhérer dans le même délai.

Art. 16. - Pendant la durée d'application du présent règlement, la participation des caisses au financement des cotisations sociales des médecins appliquant les tarifs prévus par le présent règlement, telle qu'elle est prévue aux articles L. 162-5-11, L. 645-2-1 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale, est fixée comme suit.

1° Jusqu'au 30 novembre 1998

AVANTAGE
supplémentaire de vieillesse		ASSURANCE
maladie		ALLOCATIONS
familiales
Taux de participation.66,66 %9,7 %Sous plafond :
5 %
Au-dessus :
2,9 %
2° A compter du 1er décembre 1998

AVANTAGE
supplémentaire de vieillesse		ASSURANCE
maladie		ALLOCATIONS
familiales
Taux de participation.56,7 %8,2 %Sous plafond :
4,3 %
Au-dessus :
2,5 %
Pour les médecins mentionnés au c de l'article 12, à compter du 1er décembre 1998, le pourcentage des dépassements rapportés aux honoraires correspondant aux tarifs servant de base au remboursement ne peut excéder 90 % de celui constaté l'année précédente. Les caisses apprécient le respect de cette disposition par périodes successives de trois mois.

Art. 17. - Le non-respect des dispositions réglementaires ou les manquements au présent règlement, notamment le non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels, des dispositions relatives aux règles de prescription, au remplissage des feuilles de soins et des imprimés en vigueur, ainsi que le non-respect des tarifs prévus par le présent règlement, du tact et de la mesure, l'abus des droits à dépassements autorisés, peuvent entraîner les mesures suivantes :
- suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales pour les médecins appliquant les tarifs fixés par le présent règlement ;
- application d'une contribution financière équivalente pour les médecins à honoraires différents ;
- suspension du droit permanent à dépassement ;
- suspension de l'exercice sous règlement conventionnel, avec ou sans sursis.
Les contributions financières sont forfaitaires et modulables en fonction de l'importance des manquements :
a) La suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations est d'une durée de un, deux, trois, six, douze, quinze ou vingt-quatre mois ; elle peut concerner la totalité des avantages sociaux ou porter seulement sur la cotisation d'assurance maladie ou d'allocations familiales ;
b) La contribution financière des praticiens exerçant dans le secteur à honoraires différents est d'un montant équivalent à la suspension de tout ou partie de la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs cotisations sociales s'ils appliquaient les tarifs fixés par le présent règlement et s'il leur était fait application des dispositions du a ci-dessus.
La suspension du droit permanent à dépassement et de l'exercice sous règlement conventionnel peut être prononcée pour une durée de un, deux, trois, six, douze, quinze ou vingt-quatre mois. Toute suspension de trois mois ou plus entraîne la suppression des avantages sociaux pour une durée égale à celle de la suspension.

Art. 18. - En cas de non-respect des dispositions réglementaires, et notamment celles prévues par le présent arrêté, les caisses communiquent leurs constatations au médecin concerné, qui dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations éventuelles ou être entendu à sa demande par les caisses ; le médecin peut se faire assister par un médecin ou un défenseur de son choix. Les caisses fixent la sanction applicable et la notifient au médecin concerné en lui précisant les voies de recours.
En cas de non-respect des références médicales opposables, il est fait application de la procédure prévue à l'article L. 162-12-16 du code de la sécurité sociale.

Art. 19. - Lorsque le conseil régional ou national de l'ordre des médecins a prononcé à l'égard d'un médecin une sanction devenue définitive lui interdisant de donner des soins aux assurés sociaux ou d'exercer, ou lorsqu'une juridiction a, par une décision devenue définitive, prononcé à l'égard d'un médecin une peine d'emprisonnement, le professionnel se trouve placé hors règlement conventionnel, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire et pour une durée équivalente.
Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard du règlement conventionnel, les caisses engagent à l'encontre du praticien la procédure prévue au premier alinéa de l'article 18.
Art. 20. - Le directeur général de la santé et le directeur de la sécurité sociale au ministère de l'emploi et de la solidarité, le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi au ministère de l'agriculture et de la pêche et le directeur du budget et le directeur général de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 13 novembre 1998.

La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Martine Aubry
Le ministre de l'économie,
des finances et de l'industrie,
Dominique Strauss-Kahn
Le ministre de l'agriculture et de la pêche,
Jean Glavany
Le secrétaire d'Etat à la santé,
Bernard Kouchner
Le secrétaire d'Etat au budget,
Christian Sautter
ANNEXE I
RÉFÉRENCES MÉDICALES OPPOSABLES
1. Prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens

1. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS lors des rémissions complètes des rhumatismes inflammatoires chroniques et en dehors des périodes douloureuses dans les rhumatismes dégénératifs.
2. Il n'y a pas lieu de poursuivre un traitement par un AINS au-delà d'une période d'une à deux semaines, dans les lombalgies aiguës et/ou lombosciatalgies aiguës et dans les rhumatismes abarticulaires en poussée, sans une réévaluation clinique.
3. Néant.
4. Il n'y a pas lieu d'associer un anti-ulcéreux (*) à un AINS à dose anti-inflammatoire sans avoir évalué le risque digestif individuel (âge > 65 ans, antécédents d'ulcère gastroduodénal, antécédents d'intolérance aux AINS).
5. Il n'y a pas lieu, car dangereux et contre-indiqué, de prescrire un AINS à partir du sixième mois de la grossesse, sauf utilisations obstétricales très limitées.
6. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS à des doses supérieures aux doses recommandées.
7. Il n'y a pas lieu de prescrire un AINS par voie intramusculaire (**) au-delà des trois premiers jours de traitement, la voie orale prenant le relais.
8. Il n'y a pas lieu d'associer deux AINS par voie générale, y compris l'aspirine (sauf lorsque celle-ci est prescrite à visée anti-agrégante à des doses < 500 mg). Cette recommandation concerne toute la classe des AINS, qu'ils soient prescrits comme antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires.
9. Il n'y a pas lieu, en raison du risque hémorragique, de prescrire un AINS chez un patient sous anti-vitamine K, ou sous héparine ou ticlopidine.
10. Il n'y a pas lieu, particulièrement chez le sujet âgé, en raison du risque d'insuffisance rénale aiguë, de prescrire un AINS chez un patient recevant un traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion, diurétique ou antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, sans prendre les précautions nécessaires.
11. Il n'y a pas lieu d'associer un traitement AINS à la corticothérapie, sauf dans certaines maladies inflammatoires systémiques évolutives (lupus érythémateux disséminé, angéites nécrosantes, certaines polyarthrites rhumatoïdes...).
(*) Le misoprostol et l'oméprazole sont les seuls anti-ulcéreux ayant l'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication.
(**) La voie parentérale ne diminue pas le risque digestif, comporte des risques spécifiques et n'est pas plus efficace au-delà de ce délai.

2. Prescription des antibiotiques en pratique courante
Infections ORL et respiratoires

Ces références s'appliquent aux infections de sphères ORL et respiratoires rencontrées en pratique quotidienne chez l'enfant ou l'adulte sans facteur de risque (1) 1. Dans la rhinopharyngite de l'enfant : otites dans les antécédents, particulièrement lorsqu'elles ont commencé tôt dans la vie de l'enfant, otite séreuse préexistante à la rhinopharyngite ;
2. Dans les pneumopathies communautaires (c'est-à-dire acquises en dehors du milieu hospitalier) :


La dénomination retenue est :
  • test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG ;

  • test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.

    • 1. Il n'y a pas lieu de prescrire une recherche d'hCG sans préciser s'il s'agit d'un test qualitatif ou recherche qualitative d'hCG, ou s'il s'agit d'un test quantitatif ou dosage (quantitatif) d'hCG.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage plasmatique quantitatif d'hCG chez une femme sans contraception, ou ayant un désir de grossesse, asymptomatique, ayant habituellement des cycles réguliers, n'ayant aucun facteur de risque de grossesse extra-utérine (3) Nota. - Est exclue de ce thème la détermination des valeurs de l'hCG dans le cadre de la recherche de risque accru de trisomie 21. et ayant une aménorrhée secondaire. Un test qualitatif (urinaire ou plasmatique) est suffisant pour le diagnostic précoce de grossesse.
    3. Il n'y a pas lieu de demander une recherche systématique d'hCG si la grossesse est suffisamment évoluée pour être diagnostiquée cliniquement, ou si elle a été affirmée par l'échographie.
    4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage plasmatique quantitatif d'hCG pour déterminer la date précise de la fécondation.

    6. Bilans biologiques systématiques

    Chez un patient asymptomatique, sans antécédents pathologiques ou facteurs de risque particuliers, sans signes d'appel évocateurs et dont l'examen clinique est normal, il n'y a pas lieu, notamment en première intention, de demander (4) :
    1. Néant ;
    2. Ionogramme, ou natrémie et/ou kaliémie et/ou réserve alcaline ;
    3. TSH et/ou hormones thyroïdiennes ;
    4. Hémoglobine glyquée ;
    5. Apolipoprotéines ;
    6. Marqueurs tumoraux ;
    7. Néant ;
    8. Phosphatases alcalines ;
    9. Protéinogramme (électrophorèse) ;
    10. Profils protéiques ;
    11. Examen cyto-bactériologique des urines.

    7. Surveillance de la contraception orale  (5)

    Ces références ne remettent pas en cause le bien-fondé d'un examen clinique annuel.
    1. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque ni le premier bilan comprenant nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques, ni les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après n'ont montré d'anomalies, de pratiquer d'autres explorations biologiques.
    2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance biologique d'une contraception orale, chez une femme de moins de 35 ans, lorsque le premier bilan et les bilans de contrôle effectués trois mois puis douze mois après, n'ont pas montré d'anomalies, de répéter les examens de contrôle plus d'une fois tous les 2 ans, en l'absence de faits nouveaux.

    8. Diabète non insulinodépendant (DNID)

    1. Il n'y a pas lieu de commencer un traitement médicamenteux en l'absence de critères de diagnostic suffisants (glycémie 1,40 g/l à deux reprises ou glycémie à jeun comprise entre 1,00 g/l et 1,4 g/l et glycémie deux heures après charge orale de 75 g de glucose 2,00 g/l).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de l'hémoglobine glyquée dans un but de dépistage.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale quand la glycémie à jeun est 1,40 g/l à deux reprises.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire une hyperglycémie provoquée par voie orale comme examen de surveillance d'un diabétique.
    5. Il n'y a pas lieu de doser l'hémoglobine glyquée plus d'une fois tous les trois mois dans la surveillance d'un patient atteint de DNID, sauf cas particulier.
    6. Il n'y a pas lieu d'associer deux sulfamides hypoglycémiants.
    7. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide ou un sulfamide hypoglycémiant :

  • sans avoir vérifié la fonction rénale au préalable ;

  • sans surveillance de la créatininémie.

    • 8. Il n'y a pas lieu de prescrire un biguanide en cas :

    9. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, d'utiliser des sulfamides hypoglycémiants de 1/2 vie longue (carbutamide) et des sulfamides présentés dans une forme à libération prolongée (glipizide à libération prolongée).
    10. Il n'y a pas lieu, chez les sujets de plus de 65 ans, de commencer un traitement par sulfamides hypoglycémiants sans utiliser des doses initiales réduites.

    9. Surveillance échographique au cours de la grossesse normale

    (Cette référence concerne une prescription maximale. Elle ne préjuge pas de la liberté du clinicien à demander ou pratiquer un nombre inférieur d'échographies, s'il juge que trois échographies ne sont pas indispensables.)
    1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer plus de trois échographies - une, par trimestre - dans la surveillance d'une grossesse normale, c'est-à-dire hors grossesse à risque et hors grossesse pathologique.

    10. Examen électromyographique (EMG)

    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la névralgie cervico-brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.
    2. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG dans la sciatique commune avant l'épreuve du traitement médical, sous réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte radiculaire et absence de doute diagnostique.
    3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un EMG devant l'état étiqueté « spasmophilie ».
    4. Il n'y a pas lieu de mesurer les chronaxies.

    11. Endoscopies digestives hautes (6)

    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer, en première intention, un transit oeso-gastro-duodénal avant une endoscopie haute, en dehors des cas très particuliers où existent une contre-indication à l'endoscopie haute, une orientation clinique vers une sténose oesophagienne ou vers un diverticule oesophagien.
    2. Néant.
    3. Il n'y a pas lieu, lorsqu'une endoscopie a conduit à la recherche d'Helicobacter pylori, de demander en première intention un antibiogramme.
    4. Il n'y a pas lieu, après traitement de la maladie ulcéreuse duodénale, de contrôler par endoscopie la cicatrisation et/ou l'éradication d'Helicobacter pylori (7), sauf persistance des douleurs et/ou terrain à risque : antécédents de complications ulcéreuses, nécessité d'un traitement par AINS, anticoagulant...
    5. Il n'y a pas lieu de faire systématiquement une recherche d'Helicobacter pylori au cours d'une endoscopie, devant un estomac ou un duodénum macroscopiquement normaux, ou chez un malade dyspeptique ayant une gastrite chronique.
    6. Néant.
    7. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie chez le sujet jeune pour un reflux gastro-oesophagien à symptomatologie typique, modérée, non compliquée, sauf en cas d'échec du traitement symptomatique et de récidives fréquentes.
    8. Il n'y a pas lieu de pratiquer une endoscopie de contrôle dans les oesophagites de gravité modérée (grades I-II de la classification de Savary-Miller) lorsque la symptomatologie a bien répondu au traitement.

    12. Les frottis cervicaux en pratique courante

    Néant.

    13. Prescription du dosage
    des hormones thyroïdiennes (8) chez l'adulte

    1. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage des hormones thyroïdiennes dans le cadre de bilans biologiques effectués chez des patients asymptomatiques (9).
    2. Il n'y a pas lieu, devant un patient pour lequel on recherche une hypothyroïdie suspectée cliniquement, de doser la T3L.
    3. Il n'y a pas lieu, chez un patient qui reçoit un traitement hormonal substitutif pour une hypothyroïdie, de doser parmi les examens de surveillance la T3L s'il est traité par L-Thyroxine, ou la T4L s'il est traité par triiodothyronine.
    4. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient atteint d'une hypothyroïdie, recevant un traitement substitutif, une fois l'équilibre du traitement atteint et en l'absence de pathologie cardio-vasculaire, de répéter les dosages hormonaux plus de deux fois par an.

    14. Diagnostic et traitement de l'hypertension artérielle
    essentielle de l'adulte en dehors de la grossesse

    Ces RMO concernent l'hypertension artérielle essentielle de l'adulte, non compliquée, permanente et caractérisée par une pression artérielle diastolique supérieure ou égale à 90 mmHg et inférieure à 110 mmHg et par une pression systolique inférieure à 180 mmHg. Ces RMO concernent aussi la personne âgée de 60 ans à 80 ans, dont la pression systolique est égale ou supérieure à 160 mmHg et inférieure à 180 mmHg et la pression diastolique inférieure à 90 mmHg (hypertension artérielle systolique isolée du sujet âgé).
    Ces RMO ne concernent pas les hypertensions artérielles plus sévères.
    1. Il n'y a pas lieu, lors de la prise en charge d'une HTA non compliquée et permanente de l'adulte et n'orientant pas vers une HTA secondaire, de prescrire ou de pratiquer d'autres examens lorsque l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complémentaires simples et systématiques sont négatifs ou normaux ; les examens systématiques sont : le dosage à jeun de la kaliémie (sans garrot et sans effort musculaire), de la créatininémie, de la glycémie, du cholestérol total, du HDL-cholestérol et des triglycérides ; la recherche d'une protéinurie, d'une hématurie (bandelettes et quantification si positive) et l'ECG.
    2. Il n'y a pas lieu d'instituer un traitement médicamenteux antihypertenseur avant de s'être assuré de la permanence d'une HTA essentielle non compliquée de l'adulte, caractérisée par la présence de chiffres anormalement élevés mesurés deux fois lors de trois consultations successives, espacées sur une période d'au moins trois mois.
    3. Il n'y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de commencer un traitement antihypertenseur par plus d'un seul principe actif antihypertenseur, sauf association de diurétiques ou toute autre association fixe prévue par l'autorisation de mise sur le marché pour être utilisée en première intention.
    4. Il n'y a pas lieu, pour une HTA essentielle non compliquée et contrôlée de l'adulte, de répéter l'ECG réalisé avant la mise en route du traitement plus d'une fois tous les trois ans s'il était initialement normal, sauf en cas de signe d'appel nouveau à l'interrogatoire ou à l'examen clinique.
    5. Il n'y a pas lieu, dans la prise en charge d'une HTA essentielle, de prescrire ou de pratiquer une échocardiographie en l'absence de symptômes (douleur thoracique, dyspnée d'effort) ou d'anomalies de l'examen clinique (souffle cardiaque) ou de l'ECG (troubles de la repolarisation, bloc de branche gauche).
    6. Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller la pression artérielle plus d'une fois tous les trois mois, sauf si l'objectif tensionnel (pression artérielle inférieure à 140/90 mmHg) n'est pas atteint, ou en cas de survenue de symptômes faisant craindre une complication ou une intolérance au traitement, en particulier l'hypotension orthostatique chez le sujet âgé.
    7. Il n'y a pas lieu, au cours du traitement d'une HTA essentielle non compliquée et permanente de l'adulte, de surveiller, en l'absence de traitement pouvant les modifier, la créatininémie et la kaliémie plus d'une fois par an, la glycémie, le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides plus d'une fois tous les trois ans, s'ils étaient initialement normaux.

    15. Prise en charge
    des hypercholestérolémies (HC) chez l'adulte

    En l'absence de pathologie ou de traitement (contraceptifs oraux notamment) pouvant interférer avec les lipides :
    1. Il n'y a pas lieu, chez un patient jeune (homme < 50 ans, femme avant la ménopause), sans dyslipidémie et sans facteur de risque (10), dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant cinq ans.
    2. Il n'y a pas lieu, chez un homme après 50 ans, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.
    3. Il n'y a pas lieu, chez une femme après la ménopause, sans facteur de risque et dont les résultats d'une première mesure, après douze heures de jeûne, du cholestérol total et des triglycérides sont normaux, de répéter ce dosage avant trois ans.
    4. Il n'y a pas lieu, chez les patients, porteurs de facteurs de risque, suivant une thérapeutique hypolipidémiante hygiéno-diététique et/ou médicamenteuse, de répéter les dosages plus d'une fois tous les six mois, une fois les valeurs cibles (**) atteintes et stabilisées.
    5. Il n'y a pas lieu, si une dyslipidémie est dépistée, de prescrire, dans le cadre de l'exploration d'une anomalie lipidique, d'autres examens que le dosage (***) du cholestérol total, du cholestérol HDL (permettant le calcul du LDL cholestérol) et des triglycérides.
    Les valeurs sont en g/l (mmol/l) :

    CATÉGORIE DE PATIENTS
    ayant une élévation du LDL cholestérol    		VALEUR
    d'instauration
    du traitement
    diététique    		VALEUR
    cible    		VALEUR
    d'instauration
    du traitement
    médicamenteux    		VALEUR
    cible
    Prévention primaire des hommes de moins de 45 ans ou femmes non ménopausées n'ayant aucun autre facteur de risque. 2,20
    (5,7)(++)    		< 1,60
    (4,1)    		Pas d'indication
    en première intention
    Prévention primaire des hommes de moins de 45 ans ou femmes non ménopausées n'ayant aucun autre facteur de risque après échec de la diététique. 2,20
    (5,7)(++)
    Malgré une diététique
    suivie pendant 6 mois    		< 1,60
    (4,1)
    Prévention primaire des sujets ayant un autre facteur de risque. 1,60
    (4,1)    		< 1,60
    (4,1)    		 1,90
    (4,9)    		< 1,60
    (4,1)
    Prévention primaire des sujets ayant au moins deux autres facteurs de risque. 1,30
    (3,4)    		< 1,30
    (3,4)    		 1,60
    (4,1)    		< 1,30
    (3,4)
    Prévention secondaire des sujets ayant une maladie coronaire patente. 1,30
    (3,4)    		 1,00
    (2,6)    		 1,30
    (3,4)
    Malgré une diététique
    suivie pendant 3 mois    		< 1,00
    (2,6)
    (*) Valeur retrouvée lors de plusieurs mesures.
    (+) On calcule la valeur du LDL cholestérol grâce à une formule simple, la formule de Friedwald, qui nécessite de connaître le cholestérol total, le cholestérol HDL et les triglycérides. La formule de Friedwald modifiée s'écrit ainsi :
    1. Valeurs pondérales : LDL Chol = Chol total - (HDL Chol + 0,16 x Tg) ;
    2. Valeurs molaires : LDL Chol = Chol total - (HDL Chol + 0,37 x Tg).
    (++) Entre 4,1 et 5,7 mmol/L (1,60 à 2,20 g/L) de LDL cholestérol, en prévention primaire chez des sujets sans autre facteur de risque, des conseils hygiéno-diététiques sont nécessaires : encourager l'activité physique, le contrôle pondéral, limiter les apports glucido-lipidiques et la consommation de boissons alcoolisées.
    (**) Valeurs du LDL cholestérol (*, +).
    (***) Prélèvement effectué après douze heures de jeûne.

    16. Prescription du dosage
    du magnésium sérique ou globulaire

    1. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en dehors des cas de nettes perturbations cliniques et/ou biologiques.
    Les circonstances dans lesquelles ce dosage est utile sont exceptionnelles.
    Il peut être parfois utile au cours de la cirrhose décompensée, de l'insuffisance rénale, d'un syndrome de malabsorption intestinale, d'un traitement diurétique prolongé à fortes doses, d'une pancréatite aiguë, de brûlures étendues...
    2. Il n'y a pas lieu de doser le magnésium sérique ou globulaire en cas de spasmophilie ou de symptomatologie clinique associant fatigabilité, hyperexcitabilité neuromusculaire et anxiété.

    17. Marqueurs sériques

    1. Néant.
    2. Néant.
    3. Néant.

    18. Les examens préopératoires

    La consultation préopératoire effectuée par l'anesthésiste-réanimateur est indispensable et son compte rendu doit figurer au dossier. C'est la seule obligation médico-légale. Elle ne se substitue pas à la visite préanesthésique qui doit être effectuée par l'anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention.
    Dans le cadre de la chirurgie courante (11), hors urgence, chez des patients de plus de 3 ans et de moins de 55 ans, en l'absence d'antécédents pathologiques précis, de facteurs de risque, de prise de médicaments pouvant interférer avec l'anesthésie et/ou l'acte chirurgical, d'anomalies de l'examen clinique :
    1. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 40 ans chez l'homme.
    2. Il n'y a pas lieu de faire un ECG avant l'âge de 50 ans chez la femme.
    3. Il n'y a pas lieu de faire une radiographie thoracique.
    4. Il n'y a pas lieu de demander un dosage du cholestérol et des triglycérides.
    5. Il n'y a pas lieu de demander un dosage des phosphatases alcalines, des gamma-glutamyl-transpeptidases, du protéinogramme (électrophorèse).
    6. Il n'y a pas lieu de demander un ionogramme, ou une natrémie, et/ou une kaliémie, et/ou une réserve alcaline.
    7. Il n'y a pas lieu de demander une fibrinémie.
    8. Il n'y a pas lieu de demander un dosage de l'antithrombine III.
    9. Il n'y a pas lieu de répéter des examens jugés nécessaires s'ils ont déjà été effectués dans les trois mois précédents.

    19. Lombosciatique commune

    1. Néant.
    2. Néant.
    3. Néant.

    20. Mammographie et échographie mammaire
    en pratique courante

    1. Néant.
    2. Néant.

    21. Prescription des anti-ulcéreux (12)

    1. Il n'y a pas lieu d'associer simultanément deux anti-ulcéreux.
    2. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, de prolonger le traitement anti-ulcéreux à doses d'attaque [prescrit ou non après un traitement d'éradication d'H.pylori] (13) sauf en cas de persistance des symptômes et après réévaluation clinique.
    3. Il n'y a pas lieu, dans l'ulcère duodénal, en cas d'éradication d'Helicobacter pylori, de prescrire un traitement anti-ulcéreux d'entretien.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire des formes injectables d'anti-ulcéreux quand la voie orale est possible.
    5. Néant.
    6. Néant.

    22. Prescription des vaso-actifs (14)
    dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs

    1. Il n'y a pas lieu de prescrire un médicament de la classe des « vasodilatateurs et anti-ischémiques » dans l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, en l'absence de signes fonctionnels.
    2. Il n'y a pas lieu d'associer deux médicaments de la classe « vasodilatateurs et anti-ischémiques » ou plus, dans le traitement de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs symptomatique.

    23. Immuno-histochimie en anatomie
    et cytologique pathologiques

    1. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'immuno-histochimie comme outil diagnostique dans les tumeurs où l'examen histologique et/ou cytologique standard est suffisant pour caractériser précisément le processus morbide.
    2. Il n'y a pas lieu de réaliser systématiquement la recherche d'agents infectieux par immuno-histochimie.

    24. Cholécystectomie chez l'adulte
    en dehors de la grossesse

    1. Néant.
    2. Néant.

    25. Hystérectomie

    1. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge thérapeutique médicale.
    2. Il n'y a pas lieu, en cas de fibrome asymptomatique, de procéder à une prise en charge chirurgicale.

    26. Explorations et chirurgie du genou

    1. Il n'y a pas lieu, dans les syndromes fémoro-patellaires sans instabilité ni dysplasie, de réaliser d'autres explorations que l'examen clinique et les radios standard (15)

  • des clichés comparatifs des genoux de face en position debout ;
  • un cliché de profil strict, de préférence en faible flexion (20 à 30 %) ;
  • une vue axiale des genoux à 30-45 ° de flexion, quadriceps décontractés ;
  • éventuellement, la même vue axiale réalisée avec une rotation externe des pieds pour potentialiser une subluxation externe de la rotule.
    • , sauf dans un cadre pré-opératoire.
    2. Il n'y a pas lieu de faire une arthroscopie dans le diagnostic d'un syndrome fémoro-patellaire, en dehors des cas particuliers de douleurs rebelles pour lesquelles est évoqué le rôle d'un plica ou d'un clapet cartilagineux.
    3. Il n'y a pas lieu d'implanter, au cours de la chirurgie du ligament croisé antérieur, des ligaments artificiels, ni en tant que renfort, ni en tant que remplacement.
    4. Il n'y a pas lieu de pratiquer, au cours d'une méniscectomie chez un sujet jeune, un « shaving » en cas de lésions cartilagineuses, essentiellement rotuliennes.

    27. Prothèse de hanche

    Les références qui suivent concernent les prothèses de hanche posées en première intention, à l'exclusion des reprises sur hanche déjà opérée et des prothèses posées dans le cadre d'une chirurgie tumorale.
    1. Il n'y a pas lieu de poser une prothèse de hanche dans les fractures non déplacées du col du fémur.
    2. Il n'y a pas lieu, avant cinquante ans, de poser une prothèse de hanche pour une fracture du col du fémur, sauf dans les rares cas de pathologie intercurrente grave avec risque vital à court terme et posant des problèmes de nursing immédiat.
    3. Il n'y a pas lieu de poser de prothèse de hanche sur mesure, en dehors de cas particuliers (16) Ces modifications peuvent être rencontrées en cas d'ostéotomie fémorale cervicale, trochantérienne ou diaphysaire au tiers supérieur du fémur.
    Les anomalies peuvent être congénitales, notamment en cas de nanisme, gigantisme, dysplasie sévère, dystrophie osseuse importante liée à une maladie évolutive..
    4. Il n'y a pas lieu d'utiliser de ligament(s) artificiel(s) dans la prothèse de hanche de première intention.

    28. Tumeurs cutanées

    1. Il n'y a pas lieu, chez les patients ayant eu un carcinome cutané, baso ou spino-cellulaire au stade I (tumeur locale), de faire un suivi autre que clinique.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer l'exérèse systématique des naevus.

    29. Acné

    Ces références concernent le traitement de l'acné par voie générale.
    1. Néant.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire de l'isotrétinoïne en dehors des acnés sévères nodulo-kystiques et conglobata et des acnés résistantes à un traitement classique (17).
    3. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de débuter un traitement de l'acné par isotrétinoïne sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse et sans qu'un moyen efficace de contraception ait été instauré un mois avant le début du traitement.
    4. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, de poursuivre un traitement de l'acné par isotrétinoïne sans avoir vérifié qu'il n'y a pas de grossesse en cours par un test qualitatif de grossesse répété tous les deux mois et sans qu'un moyen efficace de contraception soit poursuivi.
    5. Il n'y a pas lieu, du fait du risque tératogène, d'arrêter le moyen efficace de contraception avant la fin du premier mois suivant l'arrêt du traitement par isotrétinoïne (18).
    6. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné par isotrétinoïne, de pratiquer d'autres examens (19) que le dosage des transaminases, du cholestérol total et des triglycérides.
    7. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'associer les cyclines à l'isotrétinoïne du fait du risque d'hypertension intracrânienne.
    8. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, de prescrire l'isotrétinoïne à une dose inférieure à 0,5 mg/kg/jour - dose initiale optimale - ou supérieure à 1 mg/kg/jour.
    9. Il n'y a pas lieu, dans le traitement de l'acné, d'administrer une dose cumulée de plus de 150 mg/kg d'isotrétinoïne par cure.

    30. Examen électro-encéphalographique (EEG)

    1. Il n'y a pas lieu de répéter l'EEG, en l'absence de modification du contexte clinique, dans les céphalées chroniques, les vertiges isolés, le suivi d'une détérioration mentale, d'un traumatisme crânien simple, d'une affection dégénérative, ou des troubles psychiatriques non lésionnels, en particulier les troubles chroniques de l'humeur.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer un EEG, chez le nourrisson, en présence d'un premier épisode de convulsion fébrile simple.
    3. Il n'y a pas lieu, lors de la surveillance et en l'absence de modifications du syndrome clinique ou électrique, de répéter l'EEG à un rythme supérieur à un par an :

    31. Prescription des neuroleptiques

    1. Il n'y a pas lieu d'administrer d'emblée, à titre préventif, des correcteurs anticholinergiques lors de la mise en route d'un traitement neuroleptique, sauf chez les malades à risques (personnes âgées, antécédents de syndrome parkinsonien...).
    2. Il n'y a pas lieu, du fait des dangers potentiels (augmentation du risque des effets secondaires atropiniques), d'associer deux correcteurs anticholinergiques.
    3. Il n'y a pas lieu, dans le traitement d'entretien de la psychose, d'associer deux neuroleptiques, même s'ils sont à polarité distincte, sauf si leur prescription est argumentée et périodiquement réévaluée.

    32. Suivi du traitement des psychoses maniaco-dépressives

    1. Il n'y a pas lieu d'entreprendre un traitement prophylactique par le lithium (20), sauf chez les malades ayant un trouble maniaco-dépressif bipolaire ou unipolaire et des états schizo-affectifs.
    2. Néant.
    3. Il n'y a pas lieu, pour la surveillance d'un traitement par la carbamazépine, de pratiquer à titre systématique d'autres examens biologiques que la surveillance des taux plasmatiques, un hémogramme et un bilan hépatique.

    33. Laser en ophtalmologie

    1. Il n'y a pas lieu d'utiliser le laser dans le traitement de la cataracte primitive.
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer une photocoagulation au laser pour des lésions périphériques telles que dégénérescence pavimenteuse, dégénérescence microkystique, lésions pigmentées diffuses et drusen périphériques, sauf s'il existe d'autres lésions dégénératives périphériques justiciables du laser et sauf si l'autre oeil a eu un décollement de la rétine.
    3. Il n'y a pas lieu de traiter au laser les lésions dégénératives maculaires sans néovaisseaux choroïdiens maculaires, dans le cadre de la dégénérescence maculaire liée à l'âge.

    34. Implants cristalliniens

    L'implantation d'une lentille intra-oculaire en substitut du cristallin représente actuellement la technique optique de référence après extraction de la cataracte chez l'adulte.
    La cataracte est définie comme suit : opacités cristalliniennes responsables d'une diminution de vision significative entraînant une réduction de l'activité fonctionnelle.
    1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un implant cristallinien quand, à l'évidence, l'examen ophtalmologique clinique ou para-clinique préopératoire montre l'impossibilité d'une récupération fonctionnelle postopératoire en dehors d'exceptionnelles indications à visée esthétique.
    2. Il n'y a pas lieu, dans la perspective d'extraire une cataracte et de placer un implant cristallinien, de réaliser à titre systématique d'autres examens complémentaires ophtalmologiques que la biométrie, avec calcul de puissance de l'implant.
    35. Endartérectomie-sténose de l'origine de la carotide interne cervicale et de la bifurcation carotidienne : chirurgie, angioplastie
    1. Néant.

    36. Chirurgie de la surdité

    Explorations dans le cadre de la chirurgie de la surdité de perception.
    1. Il n'y a pas lieu de pratiquer une tomodensitométrie en cas de suspicion d'otosclérose, sauf pour aider au diagnostic en cas d'échec chirurgical, ou lors d'une éventuelle forme endocochléaire exceptionnelle.

    37. Aérateurs transtympaniques (ATT)

    1. Il n'y a pas lieu de mettre en place un ATT chez un malade pour lequel la symptomatologie fonctionnelle et/ou les constatations otoscopiques et/ou les données du bilan complémentaire datent de moins de deux mois.
    2. Il n'y a pas lieu de mettre en place des aérateurs transtympaniques utilisant un autre matériel que le silicone ou le téflon.
    Il n'y a donc pas lieu, en particulier, d'utiliser un ATT en titane.
    3. Il n'y a pas lieu de contrôler l'ATT à des intervalles courts (inférieurs à trois ou quatre mois), après le premier contrôle qui se fait, lui, au cours du premier mois, en dehors de complications ou de cas particuliers liés au terrain (otite séreuse et appareillage), ou liés à l'état anatomique [rétraction inquiétante (21).

    38. Indications des explorations dans le diagnostic et le
    suivi du reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson et de l'enfant

    Ces références s'appliquent aux RGO primaires (22) :
    1. Il n'y a pas lieu de pratiquer d'investigation préalablement à la mise en route du traitement en cas de RGO non compliqué (histoire typique, développement staturo-pondéral normal).
    2. Il n'y a pas lieu de pratiquer - en dehors de l'exploration du malaise du nourrisson - d'enregistrement du pH oesophagien en cas de RGO cliniquement évident, même compliqué, lorsque les complications peuvent lui être attribuées.
    3. Il n'y a pas lieu de contrôler par une pH métrie oesophagienne, un RGO qui répond au traitement médical ou qui a guéri spontanément après l'âge de la marche.

    39. 40. 41. Dysmorphoses dento-maxillo-faciales

    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer un examen par tomodensitométrie en première intention dans le bilan radiographique des dents incluses.
    2. Il n'y a pas lieu, au cours de la surveillance d'un patient devant éventuellement avoir un traitement orthodontique, ou une reprise de traitement orthodontique, de répéter un examen téléradiographique plus d'une fois par an.
    3. Il n'y a pas lieu d'extraire d'une façon systématique quatre prémolaires chez un patient ayant une biproalvéolie, sans anomalie d'alignement ni d'engrènement de ses arcades dentaires et ayant un bon équilibre fonctionnel.
    4. Il n'y a pas lieu, chez un enfant ayant un simple encombrement dentaire sans dysharmonie dento-maxillaire (macrodontie relative), d'effectuer des extractions de dents permanentes.
    5. Il n'y a pas lieu d'effectuer systématiquement un traitement d'orthodontie dento-maxillo-faciale mécanique de première intention pour réduire une infraclusie des dents antérieures.
    6. Il n'y a pas lieu, en cas de chevauchement incisif mandibulaire inférieur à 4 millimètres, de procéder à une extraction de quatre prémolaires, alors qu'il n'existe par ailleurs aucun trouble d'alignement, ni d'engrènement des arcades dentaires.

    42. Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate

    1. Il n'y a pas lieu d'effectuer en première intention une urographie intraveineuse chez un homme sans antécédents urologiques, et n'ayant d'autres symptômes que ceux d'une hypertrophie prostatique bénigne non compliquée.
    2. Il n'y a pas lieu d'utiliser l'association de 2 médicaments ou plus, pour traiter les troubles mictionnels de l'hypertrophie prostatique bénigne.
    3. Néant.
    4. Néant.

    43. Traitement du cancer de la prostate

    1. Néant.
    2. Il n'y a pas lieu d'effectuer chez un malade atteint de cancer localisé de la prostate des traitements à visée curatrice (23) autres que la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe.
    3. Il n'y a pas lieu d'effectuer un traitement à visée curatrice clinique (prostatectomie radicale ou radiothérapie externe), dans les tumeurs de stade T1a, sauf chez les patients de moins de 65 ans, ayant une tumeur de stade clinique T1a peu différenciée (24) (notamment sur des biopsies complémentaires réalisées par voie transrectale) ou une tumeur évolutive, en raison d'une augmentation des taux sériques de PSA.
    4. Néant.

    44. Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR)

    1. Il n'y a pas lieu de pratiquer des EFR et/ou une gazométrie artérielle pré-opératoires, en dehors de la chirurgie thoracique, de la chirurgie abdominale haute et, pour toute autre chirurgie, en l'absence de facteurs de risque (maladie respiratoire connue dont la symptomatologie s'est modifiée depuis le dernier bilan fonctionnel disponible, bronchite chronique, tabagisme  20 paquets-année, obésité morbide, âge  60 ans).
    45. Vaso-dilatateurs, anti-ischémiques et vasculo-protecteurs, veinotoniques (25), dans la symptomatologie d'une « insuffisance circulatoire cérébrale »
    L'insuffisance circulatoire cérébrale recouvre les accidents circulatoires aigus - infarctus cérébraux, accidents ischémiques transitoires - et certaines manifestations centrales et sensorielles réputées ischémiques, dénommées traditionnellement « insuffisance circulatoire cérébrale chronique ». Cependant, les données physiopathologiques indiquent que les situations d'insuffisance circulatoire cérébrale chronique sont exceptionnelles.
    Sont exclus du champ de ce thème, la pathologie du vieillissement cérébral autre que vasculaire, les troubles sensoriels isolés, les vertiges isolés et les manifestations ophtalmologiques du vieillissement.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasodilatateurs et anti-ischémiques » dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement à la phase aiguë ou de récupération des séquelles (26).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire plus d'un médicament appartenant à la famille des « vasodilatateurs et anti-ischémiques » (27).
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou dans leur traitement, quelle que soit la phase - aiguë ou de récupération des séquelles.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicament appartenant à la famille des « vasculo-protecteurs et veinotoniques » dans l'« insuffisance circulatoire cérébrale chronique ».

    46. Veinotropes (28) dans l'insuffisance veineuse
    des membres inférieurs

    Le thème recouvre les veinotropes à indications phlébologiques. En sont exclus les indications proctologiques, gynécologiques, ophtalmologiques, le lymphoedème post-mastectomie.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en l'absence de symptomatologie fonctionnelle de l'insuffisance veineuse des membres inférieurs (jambes lourdes, douleurs, impatience de primo-décubitus).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope en présence de maladie variqueuse asymptomatique.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire de veinotrope pendant plus de trois mois, sauf en cas de réapparition de la symptomatologie fonctionnelle, après l'arrêt du traitement.
    4. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs spécialités veinotropes.

    47. Médicaments antidépresseurs

    Le traitement médicamenteux d'un patient déprimé n'est qu'un aspect de sa prise en charge, qui comporte d'autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles, psychothérapies comportementales,...) et la prise en compte de facteurs sociaux.
    Sont exclus de ce thème : les troubles paniques avec ou sans agoraphobie, les troubles obsessionnels compulsifs, l'énurésie de l'enfant, les algies rebelles.
    1. Il n'y a pas lieu d'associer systématiquement en début de traitement, à un antidépresseur :

  • un anxiolytique ;

  • ou un hypnotique ;
  • ou un thymo-régulateur ;
  • ou un neuroleptique.

    • Si l'importance de l'anxiété, de l'insomnie, de l'agitation, du risque de levée d'inhibition, justifie une coprescription, celle-ci doit être brève et rapidement réévaluée.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention plus d'un antidépresseur, lors de la mise en route du traitement d'un état dépressif.
    3. Il n'y a pas lieu de poursuivre, sans le réévaluer, un traitement antidépresseur plus de six mois après l'obtention de la rémission complète (29) de l'épisode dépressif, sauf en cas d'antécédents d'épisodes dépressifs majeurs caractérisés récurrents et rapprochés.

    48. Hypolipidémiants

    1. Il n'y a pas lieu d'instaurer une prise en charge thérapeutique en cas d'hyperlipidémie sans confirmation de l'anomalie lipidique.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants dans les hypercholestérolémies secondaires (30) ou iatrogènes sans traiter la maladie causale ou sans réévaluer l'intérêt du traitement responsable.
    3. Il n'y a pas lieu de prescrire des médicaments hypolipidémiants au cours de la grossesse, sauf en cas d'hypertriglycéridémie majeure.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire de médicaments hypolipidémiants en prévention primaire (31), sauf si la diététique hypocholestérolémiante, effectivement menée pendant trois à six mois se révèle inefficace ; les hypercholestérolémies majeures familiales ne sont pas concernées.
    5. Néant.
    6. Il n'y a pas lieu d'associer plusieurs hypocholestérolémiants de la même classe pharmacologique.
    7. Il n'y a pas lieu d'associer statine et fibrate, en raison du risque d'addition des effets indésirables, notamment musculaires, sauf en cas d'hyperlipidémies sévères non contrôlées et associées à un risque vasculaire élevé.
    8. Néant.
    9. Il n'y a pas lieu de prescrire de statines dans une hypertriglycéridémie endogène pure.

    49. L'antibioprophylaxie en chirurgie

    L'antibioprophylaxie doit être réservée :

    Ne sont pas concernées les chirurgies de la classe III « contaminée » et de la classe IV « sale », qui relèvent d'une antibiothérapie curative.
    1. Il n'y a pas lieu de débuter une antibioprophylaxie en dehors de la période per-opératoire ni de la poursuivre au-delà, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu'à vingt-quatre heures le plus souvent et jamais plus de quarante-huit heures.
    2. Il n'y a pas lieu, même lorsque des drains ou cathéters restent en place, de prolonger l'antibioprophylaxie ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.

    50. Insuffisance veineuse chronique
    des membres inférieurs (IVC)

    L'IVC regroupe les manifestations cliniques (signes fonctionnels et complications cutanées) liées à la stase veineuse induite par toute perturbation du retour veineux des membres inférieurs. Ses causes les plus connues sont les varices essentielles et les séquelles de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs.
    1. Il n'y a pas lieu de faire appel à d'autres données que celles de l'interrogatoire, de l'examen clinique et du doppler continu pour poser le diagnostic d'une IVC mineure (32) ou pour la soumettre à un traitement médical ou à une sclérothérapie. Cependant, dans certains cas (33), l'échodoppler est utile avant de réaliser la sclérothérapie.
    2. Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée pour des varices essentielles non compliquées, ou pour une IVC mineure, de pratiquer d'autres explorations que le doppler continu et l'échodoppler.
    3. Il n'y a pas lieu, si la chirurgie est envisagée en présence d'une IVC modérée ou sévère (34), ou de récidive de varices, de pratiquer en première intention d'autres explorations qu'un échodoppler.
    4. Il n'y a pas lieu, pour surveiller une IVC stabilisée, quelle que soit la thérapeutique instaurée, de pratiquer d'autre surveillance que clinique.

    51. Stérilité du couple

    1. Il n'y a pas lieu de prescrire ou de pratiquer des explorations, pour un bilan de stérilité, chez un couple ayant des rapports sexuels réguliers sans méthode contraceptive depuis moins d'un an, sauf si la femme a plus de trente-cinq ans ou a des troubles du cycle patents, ou s'il existe une pathologie de l'appareil génital connue ou suspectée chez l'homme ou la femme.
    2. Il n'y a pas lieu, en l'absence de signes cliniques évocateurs d'une cause précise de stérilité, de prescrire ou de pratiquer d'autres investigations, avant de disposer des résultats des examens suivants : établissement d'une courbe de température, étude de la glaire et pratique d'un test post-coïtal de Huhner, spermogramme et spermocytogramme, contrôle des sérodiagnostics de toxoplasmose, rubéole, Chlamydiae trachomatis.
    3. Il n'y a pas lieu, dans un bilan de stérilité, de pratiquer une coelioscopie, sauf en cas de suspicion d'altération tubaire, d'adhérences ou d'endométriose. Si elle est réalisée, la coelioscopie doit être faite en dernière intention.
    4. Il n'y a pas lieu de procéder à l'induction de l'ovulation sans un bilan étiologique préalablement réalisé.
    5. Il n'y a pas lieu d'utiliser un médicament hypoprolactinémiant en l'absence d'hyperprolactinémie.
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire un traitement inducteur en cas de taux de FSH franchement et constamment augmenté.
    7. Il n'y a pas lieu de pratiquer plus de six tentatives (35) de fécondation in vitro pour l'obtention de grossesse.

    52. Hématologie en pratique courante
    Carence martiale

    1. Il n'y a pas lieu, pour dépister une carence martiale, de prescrire simultanément un dosage de fer sérique et la ferritinémie (36).
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire un dosage de fer sérique en présence d'une ferritinémie basse.
    3. Il n'y a pas lieu, en cas d'anémie hypochrome microcytaire par carence martiale, de demander :

  • une numération des réticulocytes ;

  • un médullogramme.

    • 4. Il n'y a pas lieu de demander en première intention, devant une anémie microcytaire (37)

  • un abaissement de l'hémoglobine (< 130 g/l chez l'homme, < 120 g/l chez la femme non enceinte, < 110 g/l chez la femme enceinte ; chez l'enfant : < 135 g/l à la naissance, < 110 g/l jusqu'à 6 ans, < 120 g/l entre 6 et 14 ans) ;
  • une diminution de volume globulaire moyen (VGM) (< 70 … ³ avant 2 ans, < 73 … ³ entre 2 et 6 ans, < 80 … ³ entre 6 et 14 ans et chez l'adulte).
    • , une électrophorèse de l'hémoglobine à la recherche d'une bthalassémie hétérozygote sans s'être assuré de l'absence de carence martiale.
    5. Il n'y a pas lieu de prescrire la voie parentérale pour traiter une carence martiale, en raison du risque d'effets indésirables, sauf dans les cas où la voie orale est impossible ou inadaptée (malabsorption sévère, hémodialyse).
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire, par voie orale, une forme galénique de fer destinée à la voie parentérale.

    53. Asthme

    1. Néant.
    2. Néant.
    3. Néant.
    4. Néant.
    5. Néant.
    6. Néant.
    7. Néant.
    8. Néant.

    54. Techniques invasives dans l'insuffisance coronaire
    Coronarographie

    1. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée (38) Les patients asymptomatiques chez lesquels une maladie coronaire est suspectée ont des anomalies électrocardiographiques (ECG) de repos ou d'effort suggestives d'ischémie myocardique (ischémie silencieuse) souvent associées à des facteurs de risque., chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie lorsque le bilan non invasif est négatif ou en l'absence d'ischémie myocardique démontrée par une technique non invasive.
    2. Il n'y a pas lieu, en cas de maladie coronaire connue ou suspectée, chez un patient asymptomatique, de pratiquer une coronarographie systématique pour le contrôle précoce d'une angioplastie, en dehors de signes d'ischémie.
    3. Néant.
    4. Il n'y a pas lieu, en cas de douleur thoracique atypique de cause non déterminée, chez un patient n'ayant pas de signes objectifs d'ischémie, de pratiquer une nouvelle coronarographie si la précédente, réalisée pour les mêmes douleurs, a montré des coronaires angiographiquement normales.
    5. Il n'y a pas lieu, en cas d'infarctus du myocarde à la phase aiguë, de pratiquer une coronarographie si l'on ne peut réaliser, si nécessaire, une angioplastie dans le même temps que la coronarographie.
    6. Néant.

    55. Appendicite

    Néant.

    56. Sérologie de l'hépatite virale

    1. Néant.
    2. Néant.
    3. Néant.
    4. Néant.
    5. Néant.
    6. Néant.
    7. Néant.
    8. Néant.

    57. Oxygénothérapie à long terme (OLT)
    chez les insuffisants respiratoires chroniques

    L'OLT consiste en l'inhalation quotidienne, au moins 15 heures par jour, pour une durée supérieure à trois mois d'un air enrichi en oxygène, en général par voie nasale et à un débit permettant de maintenir la PaO2 supérieure à 60 mmHg, ou une saturation en O2 supérieure ou égale à 90 %.
    Elle s'adresse aux insuffisants respiratoires chroniques, c'est-à-dire aux malades ayant une maladie pulmonaire chronique associée à une hypoxémie permanente.
    L'oxygénothérapie prescrite dans le cadre de traitements de courte durée (moins de trois mois) n'entre pas dans le cadre de ce thème.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT si la permanence de l'hypoxémie n'a pas été affirmée par 2 mesures concordantes des gaz du sang artériel, séparées par une période d'au moins trois semaines.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT chez un patient ayant une broncho-pneumopathie chronique obstructive si, à distance d'un épisode aigu, la PaO2 est supérieure à 55 mmHg. Cette limite peut être élargie à 60 mmHg dans les situations suivantes :

    3. Il n'y a pas lieu de prescrire une OLT sans indiquer le mode d'administration, la durée quotidienne et le débit de l'oxygénothérapie.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire une oxygénothérapie de déambulation à un patient qui se trouve dans l'incapacité de déambuler et/ou dont la mobilité n'est pas améliorée à l'effort sous oxygène et/ou qui est dans l'incapacité de comprendre ou d'accepter l'utilisation du matériel.
    5. Il n'y a pas lieu de surveiller les gaz du sang artériel en air ambiant ou sous oxygène, chez un malade cliniquement stable sous OLT, plus de 2 à 4 fois par an.

    58. Masso-kinésithérapie

    Dans les lombalgies communes (39) :
    Les méthodes de masso-kinésithérapie dites à effet antalgique direct sont le plus souvent perçues comme sédatives par le patient, notamment le massage et le réchauffement local. Il n'existe cependant aucune preuve de leur efficacité durable dans le traitement de la lombalgie chronique.
    Les méthodes dites à effet antalgique direct ne sont qu'adjuvantes et ne doivent donc pas résumer la séance de masso-kinésithérapie.
    Les soins de masso-kinésithérapie ne peuvent être prescrits qu'après une évaluation médicale orientant vers des objectifs thérapeutiques précis et qui seront pris en compte dans l'appréciation des résultats.
    1. Il n'y a pas lieu de prescrire la masso-kinésithérapie pendant la phase aiguë d'une lombalgie tant que seules des techniques passives et à effet dit antalgique sont applicables.
    2. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, plus de 15 séances de masso-kinésithérapie dans la lombalgie chronique.
    Dans les suites de méniscectomie :
    La RMO ne porte que sur les méniscectomies (interne ou externe) arthroscopiques isolées, non associées à d'autres gestes chirurgicaux, sans laxité du genou opéré centrale ou latérale, et en l'absence de signe radiologique d'arthrose.
    3. Il n'y a pas lieu, en l'absence de complication, de prescrire plus de 15 séances de masso-kinésithérapie, à réaliser précocement dans les trois mois qui suivent une méniscectomie arthroscopique.
    Dans le maintien de l'autonomie des personnes âgées :
    La proposition de soins de masso-kinésithérapie, pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée, ne peut être envisagée qu'après l'élaboration d'objectifs fonctionnels précis.
    4. Il n'y a pas lieu de prescrire en première intention, pour la conservation de l'activité ambulatoire de la personne âgée, plus de 15 séances de masso-kinésithérapie. L'évaluation de la progression ou de la stagnation par rapport aux objectifs fixés et une réévaluation des objectifs, le cas échéant, conduiront alors à estimer utile ou non une nouvelle prescription.
    Dans le syndrome fémoro-patellaire :
    Le syndrome fémoro-patellaire est caractérisé par la douleur de la face antérieure du genou majorée par les contraintes imposées à l'appareil extenseur : descente d'escaliers, position assise prolongée, accroupissement. A cette douleur peuvent s'associer les épisodes de dérobements ou de faux blocages du genou. La définition du syndrome fémoro-patellaire est symptomatique et fonctionnelle.
    Ont été exclus du cadre de ce thème les syndromes fémoro-patellaires opérés et les syndromes fémoro-patellaires survenant sur des antécédents de luxation vraie de la rotule.
    Ont été exclues du champ d'application de ce thème les techniques de physiothérapie, quelles qu'en soient les modalités.
    5. Il n'y a pas lieu de prescrire des séances de masso-kinésithérapie dans les syndromes fémoro-patellaires :
    - post-traumatiques contusifs, au cours de la phase aiguë ;
    - avec épanchement, tant que celui-ci persiste ;
    - dus à des ostéochondrites.
    6. Il n'y a pas lieu de prescrire, en première intention, dans le syndrome fémoro-patellaire, plus de 15 séances de rééducation, à raison de 2 à 3 séances par semaine.
    7. Il n'y a pas lieu de prescrire plus de 30 séances de masso-kinésithérapie dans l'année pour syndrome fémoro-patellaire.

    59. Examens biologiques au cours de la grossesse
    Surveillance biologique de la femme enceinte
    en bonne santé et sans antécédents pathologiques

    1. Néant.
    2. Néant.

    60. Endoscopies digestives basses (40)

    1. Il n'y a pas lieu de demander ou de pratiquer en première intention une coloscopie totale, sauf devant :