Circulaire DH/EO/AF n° 98-654 CNAM/CAB du 3 novembre 1998 relative aux modalités pratiques de mise en oeuvre des contrats d'objectifs et de moyens régissant les rapports entre les agences régionales de l'hospitalisation et les établissements relevant de l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique

NOR : MESH9830461C

(Texte non paru au Journal officiel)

Date d'application : immédiate.

Références :
Code de la santé publique, articles L. 710-16, L. 710-16-1, L. 710.16-2 ;
Code de la sécurité sociale ;
Contrat national tripartite du 15 avril 1997 signé entre l'Etat, les caisses nationales d'assurance maladie et les syndicats représentatifs de l'hospitalisation privée ;
Contrat type annexé au contrat national tripartite.

La ministre de l'emploi et de la solidarité ; le secrétaire d'Etat à la santé et le directeur de la CNAMTS à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) La présente instruction a pour vocation de faciliter la conclusion des contrats d'objectifs et de moyens entre les agences régionales de l'hospitalisation et les établissements de santé privés dans les délais impartis et de permettre l'emploi des fonds régionalisés prévus par l'accord annuel 1998. Elle vise également à permettre une harmonisation sur l'ensemble du territoire des démarches adoptées par les agences régionales en matière de contractualisation avec les établissements privés sous OQN.
Cette circulaire est composée de deux parties : la première s'efforce de répondre aux questions qui se posent concrètement pour ce qui concerne la place du contrat national tripartite et du contrat type annexé au regard d'autres dispositions à caractère réglementaire ; la seconde partie présente les modalités d'emploi des fonds régionalisés.

A. - Mise en place des contrats et procédure applicable

Rappel général sur les caractéristiques des contrats au regard des anciennes conventions.
Aux conventions liant jusqu'à présent les établissements de santé privés aux caisses régionales d'assurance maladie, en application de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, se substituent des contrats d'objectifs et de moyens liant les établissements de santé privés aux agences régionales de l'hospitalisation, en application des articles L. 710-16 et L. 710-16-2 du code de la santé publique.
Outre une première partie conforme au contrat type national, le contrat comporte obligatoirement des annexes concernant les objectifs personnalisés relatifs à la sécurité et à la qualité ainsi que les modalités de participation de l'établissement aux orientations de la conférence régionale de santé.
Le contrat peut, en outre, définir des engagements portant sur la coopération sanitaire, la constitution de réseaux et la mise en oeuvre de nouvelles modalités d'organisation de l'offre de soins. Ces engagements font l'objet d'annexes spécifiques qui ne sont pas obligatoires.
Le contrat entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'établissement de santé comporte donc, selon le cas, deux ou trois parties :
1° Le socle contractuel conforme au contrat type ;
2° Les annexes obligatoires ;
3° Les annexes facultatives.
Les contrats doivent s'inscrire dans le cadre de référence que constitue, pour les établissements de santé privés, les SROS en vigueur, d'une part, les dispositifs de régulation économique (OQN), d'autre part.
1. Le contrat type annexé au contrat national tripartite constitue le socle du contrat entre l'établissement de santé et l'agence régionale de l'hospitalisation
Cette partie du contrat type reprend pour l'essentiel les dispositions de la convention nationale qui régissait les relations entre les caisses de l'assurance maladie et les établissements de santé privés. Toutefois, certains points constituent des innovations qui justifient que l'intégralité du document soit soumise à la signature du représentant légal de l'établissement.
Le contrat signé entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'établissement de santé doit être strictement conforme au contrat type. Tout au plus est-il possible de biffer les mentions ne s'appliquant pas à l'établissement considéré. Il est unique et global ; il n'est donc pas possible de ce fait de ne contracter que sur une partie des activités de l'établissement.
Les novations du contrat par rapport à la convention : les dispositions nouvelles visent notamment le respect des capacités autorisées (article 3-1), l'établissement d'un livret d'accueil et la mise en place d'un comité de conciliation (article 10), l'information de l'agence régionale sur les opérations de coopération et de co-utilisation (article 3-IV), ainsi que les devoirs d'information auprès de l'agence régionale de l'hospitalisation pour ce qui concerne les praticiens exerçant dans l'établissement et la forme juridique de l'établissement (article 5).
Le taux d'occupation s'apprécie en terme annuel (article 3) pour ce qui concerne la mise en oeuvre de l'article 27 du contrat national tripartite. Toutefois, ces dispositions sont distinctes du régime des autorisations, le nombre de lits installés ne pouvant être supérieur au nombre de lits autorisés (article L. 712-8 du code de la santé publique).
Par ailleurs, il convient de veiller particulièrement à l'application de l'article 10 qui concerne la mise en oeuvre des dispositions législatives relatives aux droits du malade accueilli dans un établissement de santé (articles L. 710-1-1 et L. 710-1-2 du code de la santé publique).

2. La communication des documents
à l'agence régionale de l'hospitalisation

Pour ce qui concerne les informations que doivent fournir les établissements aux agences régionales de l'hospitalisation et aux caisses de l'assurance maladie, les dispositions du contrat tripartite et du contrat type ainsi que les dispositions réglementaires en vigueur définissent la nature et les modalités de transmission de celles-ci. En ce sens, les établissements sont tenus de fournir les informations qui font l'objet de dispositions expresses.
Toutefois, en fonction des objectifs poursuivis, les agences régionales peuvent solliciter avec discernement des informations (financières ou relatives aux activités médicales) améliorant leur connaissance médicale et financière de l'établissement dans le cadre de la préparation des contrats et de leurs annexes.

3. Durée et date de signature des contrats

Les contrats doivent être conclus pour une durée qui ne peut être ni inférieure à trois ans, ni supérieure à cinq ans. Ils devront impérativement tous être signés au plus tard le 31 décembre 1998.
Dans la plupart des régions, le nombre d'établissements privés et les délais impartis ne permettent pas de développer une politique contractuelle sur l'ensemble des volets obligatoires et facultatifs des contrats d'objectifs et de moyens. Aussi convient-il d'adopter une position pragmatique visant à généraliser la signature des contrats avant la date limite sans hypothéquer le développement d'une véritable négociation contractuelle.
Pour les contrats incomplets, il conviendrait donc de prévoir dans chacune des annexes obligatoires, un article par lequel les parties contractantes s'engagent à compléter celles-ci avant une date fixée d'un commun accord.
En tout état de cause, le contrat d'objectifs et de moyens, comportant si nécessaire des annexes à compléter, ainsi que l'avenant tarifaire doivent être signés avant le 31 décembre 1998.
L'agence régionale de l'hospitalisation ne peut refuser de signer un contrat d'objectifs et de moyens avec un établissement sans avoir préalablement formulé des propositions ou engagé des négociations avec lui. En l'absence d'accord des parties, si le contrat ne peut être conclu, le directeur de l'agence fixe un tarif d'autorité à l'établissement conformément à l'article L. 162-22-1 du code de la sécurité sociale et dans les conditions fixées par l'arrêté interministériel du 25 août 1998 (Journal officiel du 2 septembre 1998).

4. Les instances de concertation

Les articles R.162-39 et R.162-40 du code de la sécurité sociale, introduits par le décret n° 97-372 du 18 avril 1997, créent de nouvelles instances consultatives nationale d'une part, régionales d'autre part.
Comité national des contrats : l'article R. 162-39 crée un comité national des contrats d'établissements de santé privés qui se substitue à la commission paritaire nationale et au comité conventionnel national actuels.
Ce comité est composé à parts égales de représentants de l'Etat, des caisses nationales d'assurance maladie et des syndicats représentatifs des cliniques privées. La majorité requise est de deux tiers sauf en matière de recours hiérarchique. La composition et les modalités de fonctionnement de ce comité ont été précisées par l'arrêté interministériel du 25 août 1998 (Journal officiel du 2 septembre 1998).
Comité régional des contrats : l'article R. 162-40 du code de la sécurité sociale (décret n° 97-372 du 18 avril 1997) crée un comité régional des contrats d'établissements privés. Conformément à cet article, il appartient aux directeurs d'agence régionale de procéder, dans les meilleurs délais, à la nomination des membres de ce comité, aucune instruction particulière n'étant à attendre pour ce faire.
Ce comité est composé à parts égales des représentants de l'agence régionale de l'hospitalisation et des organisations syndicales professionnelles les plus représentatives au niveau national. Les sièges réservés aux représentants des organisations professionnelles sont répartis entre celles-ci au prorata du nombre d'établissements adhérents dans la région, sans que toutefois aucune organisation ne dispose de moins d'un siège. Le comité régional des contrats peut adopter un règlement intérieur.
Le comité régional des contrats concourt à l'application, au niveau régional, du contrat national tripartite et du contrat type qui lui est annexé. Il ne peut être saisi pour avis par l'agence régionale de l'hospitalisation ou les établissements de santé que sur les contrats conclus. L'avis du comité peut toutefois être sollicité dans le cadre de l'élaboration d'une méthodologie régionale pour la négociation des annexes aux contrats d'objectifs et de moyens.

B. - L'emploi des fonds

L'enveloppe financière nationale dégagée par l'OQN et répartie entre les régions sanitaires s'élève à 133 MF. Ces crédits constituent, pour les agences régionales, des moyens spécifiques qui doivent, dans la mise en oeuvre des contrats d'objectifs et de moyens conclus par les établissements de santé privés, favoriser essentiellement l'optimisation de l'offre hospitalière et la restructuration du secteur privé.

1. Modalités de répartition de l'enveloppe « contrats »

La répartition de l'enveloppe destinée aux contrats d'objectifs et de moyens entre les régions est précisée en annexe de l'accord du 31 mars 1998 fixant l'objectif quantifié national des cliniques privées pour 1998, publié au Journal officiel du 3 avril 1998.
Cette enveloppe est répartie entre les régions en fonction des critères suivants :

• pour les trois quarts (100 millions) au prorata des dépenses réalisées pour chaque région en 1996 ;
• pour un quart (33 millions) en fonction du niveau moyen de prix, de la population hospitalisable et de la mortalité de chaque région. Ces critères ont permis de dégager 3 groupes de régions en fonction de leur positionnement par rapport à la moyenne nationale :
• groupe 1 : les régions qui sont favorisées par rapport à la moyenne au regard de ces trois critères à savoir qui ont un niveau moyen de tarifs supérieur à la moyenne, un volume d'actes rapporté à la population hospitalisable supérieur à la moyenne et un niveau de mortalité inférieur à moyenne. Seule l'Ile-de-France est dans ce groupe ;
• groupe 2 : les régions qui sont favorisées par rapport à la moyenne sur un ou deux des trois critères (Picardie, Lorraine, Alsace, Rhône-Alpes, Nord-Pas-de-Calais, Champagne Ardennes, Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées, Limousin, PACA, Corse, Aquitaine et Auvergne) ;

- groupe 3 : les régions qui sont considérées comme défavorisées au regard des trois critères (Basse-Normandie, Bourgogne, Bretagne, Centre, Franche-Comté, Haute-Normandie, Pays de la Loire, Poitou-Charentes).
Cette part de l'enveloppe (33 millions) a été répartie pour 1/3 entre les régions du groupe 2 et pour les 2/3 entre les régions du groupe 3.
Le tableau ci-dessous comporte donc les éléments suivants :
- les montants régionaux des dépenses réalisées pour 1996 ;
- le positionnement de chaque région par rapport à la moyenne nationale au regard des trois indicateurs retenus (prix, volume, mortalité) ;
- la répartition de l'enveloppe entre chacune des régions métropolitaines et les DOM.
La répartition de cette enveloppe ainsi que les différents indicateurs retenus sont déclinés régionalement dans le tableau ci-joint :

2. Actions pouvant être financées par l'enveloppe « contrats »
2.1. Il convient de donner la priorité aux projets facilitant
la recomposition de l'offre hospitalière régionale

Les opérations pouvant faire l'objet d'un financement sont les suivantes :

• l'adaptation de l'offre aux besoins de la population conformément aux objectifs des SROS.

Parmi l'ensemble des actions répondant à cet objectif, la priorité doit être donnée aux opérations constituant le point de départ d'une recomposition globale de l'offre hospitalière au sein d'un bassin de vie, plutôt qu'aux opérations ne concernant qu'un seul établissement, et ne prenant pas en compte son environnement. De plus, l'impact des opérations sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie devra être évalué et suivi, et priorité doit être donnée aux opérations rationalisant l'offre de soins, et de nature à alléger la contrainte pesant sur l'objectif quantifié national. Dans cette optique, il est évident que l'aide financière ne doit pas avoir pour conséquence de prolonger la survie d'un établissement dont les difficultés proviennent d'une activité structurellement inadaptée ou insuffisante.
De même, il sera opportun d'anticiper la mise en oeuvre des SROS, en orientant ces fonds vers les établissements privés dont les activités ne sont pas susceptibles d'être remises en cause par les orientations du futur schéma régional.

• la constitution de réseaux de soins ainsi que les actions de coopération permettant une meilleure maîtrise des coûts et/ou favorisant une meilleure prise en charge des malades, à condition qu'une évaluation précise légitime l'aide financière, dans des démarches qui, a priori, n'ont pas pour conséquence d'engendrer des surcoûts ;
• la mise en oeuvre des orientations adoptées par la conférence régionale de santé.

En revanche, les fonds alloués aux établissements ne peuvent en aucun cas financer des opérations de mise en conformité aux normes réglementaires.
2.2. Afin de faciliter l'utilisation de l'enveloppe « contrats », la direction des hôpitaux et la CNAMTS proposent un mode d'emploi et un suivi les plus simples possible. Toutefois, il importe que la gestion de cette enveloppe s'inscrive dans des règles du jeu transparentes et conformes aux objectifs définis par l'article 6 de l'avenant n° 2 au contrat national tripartite.
L'attribution aux établissements de fonds imputés sur l'enveloppe régionale ne peut pas simplement résulter de l'examen exnihilo des objectifs contractuels conclus entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'établissement ; elle doit également prendre en compte les particularités financières (niveau tarifaire) de l'établissement et sa situation économique de départ (résultats d'exploitation).

3. Modalités d'utilisation de l'enveloppe « contrats »
3.1. Gestion au regard des mécanismes de l'ONDAM et de l'OQN

L'enveloppe de 133 MF consacrée au financement des contrats d'objectifs et de moyens est incluse dans l'OQN 98. Cela signifie, que son montant, tout en étant intégré dans la base servant à déterminer l'OQN 1999, donnera lieu à un examen lors de la négociation tripartite en permettant la poursuite du financement des opérations pluriannuelles qui auront été engagées en 1998 ou le redéploiement, au profit d'opérations nouvelles, des fonds utilisés en 1998 pour des opérations ponctuelles. En tout état de cause, il importe, tant en 1998 que pour les exercices suivants, que le montant de 133 MF, et partant les montants identifiés régionalement, soient parfaitement suivis de manière à rester compatibles avec l'objectif quantifié national fixé par l'accord.
De même, compte tenu du principe d'annualité budgétaire de l'ONDAM et de l'OQN, il sera tenu compte des fonds qui n'auront pas été consommés par les agences régionales en 1998 dans le cadre de la négociation de l'OQN 1999. Ceux-ci ne donneront donc pas lieu à un report automatique.

3.2. Modalités de versement aux établissements

L'enveloppe « contrats » ne peut être distribuée aux établissements que sous forme d'augmentation temporaire du tarif du prix de journée.
Cette allocation pourra alors, selon les projets, être versée sur une période de 1 an minimum jusqu'à un maximum correspondant à la durée de validité du contrat (de trois à cinq ans). La durée de versement à un établissement de la somme prévue dans le contrat doit être corrélée, autant que faire se peut, avec la nature de l'engagement financé (ex : durée courte pour le financement d'un investissement, durée égale à celle du contrat pour le financement d'une action de coopération ou de la participation à un réseau). De plus, afin d'éviter les effets pervers dus à une trop forte augmentation des tarifs des prix de journée (ticket modérateur, PMSI,...), l'augmentation tarifaire ne pourra excéder 100 F.
Par ailleurs, le versement des fonds est subordonné à la bonne application des termes du contrat. En cas de non-respect par l'établissement des engagements ayant fait l'objet d'un financement dans le cadre du contrat d'objectifs et de moyens, l'agence régionale de l'hospitalisation devra mettre en oeuvre les sanctions prévues dans l'avenant au contrat. Si l'agence est amenée à récupérer tout ou partie des sommes allouées, son enveloppe « contrats » sera alors abondée du montant ainsi récupéré.
Le versement des fonds peut selon les modalités précisées ci-dessus être effectuées avec une date d'effet au 1er avril 1998.
Enfin, il conviendra d'établir, pour les établissements concernés outre un avenant tarifaire, un avenant au contrat d'objectifs et de moyens faisant notamment apparaître clairement :

• la description des engagements contractuels faisant l'objet d'un financement ;
• les modalités d'évaluation de ces engagements ;
• les modalités de sanction en cas de non-respect de ces engagements (par arrêt du versement et modalités de récupération des sommes déjà versées) ;
• la date d'effet et la date d'échéance de la mesure, le montant alloué au total et par an, la durée prévue du financement et le montant de la majoration du prix de journée de l'établissement ;
• les modalités de suivi permettant une mesure de l'activité de l'établissement ;
• les modalités de récupération si, au regard du nombre de journées facturées par l'établissement, le montant total versé au titre de l'enveloppe était supérieur au montant prévu dans le contrat.

3.3. Suivi national et évaluation des actions mises en oeuvre
dans le cadre de cette enveloppe

Chaque année, un contrôle a posteriori relatif aux modes de distribution de cette enveloppe devra être mis en oeuvre afin de pouvoir vérifier que les montants versés concordent avec les montants prévus dans le contrat.
Pour le 15 janvier 1999 au plus tard, chaque agence régionale de l'hospitalisation adressera un bilan des actions financées ou en cours de financement dans le cadre de l'enveloppe 1998 à l'Etat et la CNAMTS (qui en informent les Fédérations de l'hospitalisation signataires de l'accord) sous la forme du tableau ci-après.

Pour le ministre et le secrétaire d'Etat
et par délégation :
Le directeur des hôpitaux,
E. Couty
Le directeur de la Caisse nationale
d'assurance maladie des travailleurs salariés,
G. Johnet
ANNEXE I
LE CONTENU DU CONTRAT

Conformément aux articles L. 710-16-2 et R. 710-7 du code de la santé publique, le contrat entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'établissement de santé privé comporte :
1° Les tarifs de prestation par référence aux disciplines visées à l'article R. 712-2 ;
2° Les objectifs de qualité et de sécurité des soins que l'établissement s'engage à mettre en oeuvre pendant la durée d'exécution du contrat, notamment au regard de leur continuité, de leur globalité, de leur efficience et de la satisfaction des patients, ainsi que les modalités retenues par l'établissement pour procéder à l'évaluation de son organisation et de la qualité des soins ;
3° Les modalités de la participation de l'établissement aux actions de santé adoptées par la conférence régionale de santé ;
4° Les actions de coopération dans lesquelles l'établissement s'engage et notamment sa participation à la constitution des réseaux de soins visés à l'article L. 712-3-2 ;
5° Les modalités de transmission des informations visées aux articles L. 710-7 et L. 715-12 du code de la santé publique ;
6. Les délais retenus par l'établissement pour s'engager dans la procédure d'accréditation visée à l'article L. 710-5 ;
7. Les pénalités applicables en cas d'inexécution totale ou partielle des engagements pris au titre des 2, 3, 4 et 6 ci-dessus.
L'article 1er du contrat-type prévoit que les objectifs et les moyens personnalisés relatifs aux points 2 et 3 ci-dessus font l'objet d'annexes obligatoires. Le contrat peut en outre, définir des engagements visant conformément au point 4 ci-dessus. Ces engagements font l'objet d'annexes spécifiques qui ne sont pas obligatoires.
L'élaboration des annexes personnalisées du contrat
Au delà du socle contractuel national, chaque contrat, pour la partie des annexes obligatoires et facultatives, donne lieu à une négociation entre l'agence régionale de l'hospitalisation et l'établissement de santé privé.
La conclusion du contrat passe nécessairement par une phase liminaire de description et d'analyse de la situation de l'établissement et de son environnement. Ensuite, selon une méthodologie définie au niveau régional, les annexes personnalisées font l'objet d'un travail commun entre l'agence régionale et l'établissement. Les agences régionales de l'hospitalisation sont invitées à réaliser un document d'aide méthodologique à l'élaboration des contrats. Outre les règles de procédure et le calendrier, ce document précise au moins pour les domaines obligatoires du contrat (qualité, sécurité, et priorités de santé publique) les orientations de l'agence régionale de l'hospitalisation en la matière.
S'il appartient à l'agence régionale de l'hospitalisation de conduire le processus de contractualisation, l'initiative de proposer tel ou tel objectif à la négociation contractuelle relève autant de l'agence que des établissements.
Chaque objectif ou engagement contractuel fait l'objet d'un dispositif d'évaluation comportant des indicateurs précis et si possible quantifiables permettant de mesurer l'impact des engagements pris.