Bulletin Officiel n°00/1MINISTÈRE DE L'ÉCONOMIE,
DES FINANCES ET DE L'INDUSTRIE
Direction générale
de la comptabilité publique
Bureau 6 B
MINISTÈRE DE L'EMPLOI
ET DE LA SOLIDARITÉ
Direction de l'action sociale
Bureau TS 2
Marthe

Circulaire interministérielle DAS/TS2/DGCP n° 99-676 du 7 décembre 1999 portant diverses mesures d'ordre budgétaire et comptable applicables aux établissements publics sociaux et médico-sociaux

AS 1 15
56

NOR : MESA9930629C

(Texte non paru au Journal officiel)

La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie à Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales) ; Madame et Messieurs les trésoriers-payeurs généraux de région ; Mesdames et Messieurs les trésorier-payeurs généraux La présente circulaire a pour objet de porter à la connaissance des ordonnateurs et des trésoriers :

1. Disposition réglementaire relative aux modalités d'application
des décrets du 26 avril 1999

Il est rappelé que la mise en oeuvre des décrets du 26 avril 1999, qui concerne uniquement les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, est conditionnée par la signature de la convention tripartite prévue à l'article 5-1 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 modifiée.

1.1. Réglementation actuelle

A ce jour, la tarification est fondée sur une répartition « binaire » des charges entre l'hébergement et les soins.
Celle-ci ne tient pas compte d'une composante essentielle de l'état de la personne âgée, à savoir sa dépendance.
La tarification en vigueur n'intégrant pas « la composante dépendance », elle ne tient pas compte a fortiori des différents niveaux de dépendance présentés par les personnes âgées.
Actuellement, la part tarifaire liée à l'hébergement sert de variable d'ajustement pour le financement des établissements.
De plus, les établissements non « médicalisés » font appel à des personnels médicaux et paramédicaux libéraux afin de faire face à la montée de la dépendance, mais le recours à ces professionnels, faute de règles, ne conduit pas toujours à des prises en charge coordonnées.
Par ailleurs, les modes d'allocation des ressources des établissements ne reposent pas sur une analyse globale des budgets en raison du caractère forfaitaire de la médicalisation.
Corrélativement, lorsqu'un établissement jusqu'alors non médicalisé bénéficie d'une autorisation et d'un financement de section de cure médicale, ce surcroît de recettes ne conduit pas nécessairement à une augmentation globale des ressources de l'établissement.
L'activité des établissements ne peut être évaluée, faute de références de bonnes pratiques et de l'existence d'une démarche « d'assurance qualité » dans ce secteur.
L'absence de règles du jeu claire entraîne une grande hétérogénéité des budgets des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes ou non, et surtout un manque de transparence.
Le décret du 26 avril 1999 doit donc remédier à ces imperfections.

1.2. La réforme de la tarification préserve trois principaux équilibres

Cette réforme ne pourra s'effectuer à coût constant pour l'assurance maladie, les surcoûts seront donc répartis sur plusieurs exercices.
Le partage actuel des compétences entre l'Etat et les départements doit être respecté.
La réforme ne conduit pas à un déport global de charges sur l'usager.
1.3. Le décret pose le principe d'une répartition des dépenses et des recettes de l'établissement dans trois groupes appelés « sections tarifaires » reflétant les trois composantes de la prise en charge gériatrique en institution.
L'hébergement correspond à l'ensemble des prestations hôtelières, de restauration et de services aux résidents non liés à leur état de dépendance mais pouvant contribuer à la prévention de celui-ci.
La dépendance recouvre les prestations spécifiques « hors soins » directement liées à la dépendance des personnes accueillies (ménage, lingerie) auxquelles s'ajoutent les prestations relationnelles et d'aide à la vie quotidienne.
Les soins englobent :

  • les soins d'hygiène, de confort et de continuité de la vie liés à l'état de dépendance, d'entretien ;

  • les prestations liées aux affections somatiques et psychiques des résidents, incluant les pathologies gériatriques pouvant être valablement prises en charge en milieu médico-social.
  • La réforme définit des tarifs et des clés de répartition des charges entre les trois sections tarifaires précitées en conciliant deux impératifs :

    Le calcul des tarifs est facilement compréhensible pour l'usager et simple pour l'établissement :

    La solution retenue est un suivi en comptabilité analytique, tenue par l'ordonnateur de l'établissement, de la repartition des charges entre les trois sections tarifaires : hébergement, dépendance et soins.
    Afin de faciliter la mise en oeuvre de ce dispositif, une application informatique développée sous Excel (ENSP) permettant le calcul automatique est mise à la disposition des autorités chargées de la tarification.

    1.4. Modalités pratiques comptables
    1.4.1. Tarif journalier hébergement

    - Calcul :
    Le tarif journalier afférent à l'hébergement est calculé en divisant, par le nombre de journées prévisionnelles des personnes hébergées dans l'établissement, le montant des charges d'exploitation autorisées à la section d'imputation tarifaire relative à l'hébergement prévue à l'article 5 et au I de l'annexe I du décret n° 99-316, diminuées des produits d'exploitation imputables à cette même section d'imputation, et après, le cas échéant, incorporation des résultats relevant de ladite section d'imputation conformément à l'article 39 dudit décret.
    Ce tarif est arrêté par le Président du conseil général et facturé mensuellement selon le terme à échoir.
    - Emission des titres de recettes et recouvrement :
    L'établissement émet, tous les mois, les titres de recettes correspondants.
    A cet effet, les comptes budgétaires et subdivisions correspondantes suivants ont été ouverts :
    70617 « Tarif hébergement (E.H.P.A.D.) » ;
    706171 « département » ;
    706172 « hébergé ».
    La personne est prise en charge à 100 % à l'aide sociale, le titre de recette est émis à l'encontre du département (débit/4114 crédit/706171).
    La personne n'est pas à l'aide sociale, le titre de recette est émis à l'encontre de l'hébergé (débit/411 crédit/706172).
    La personne est prise en charge partiellement par l'aide sociale, l'établissement émet :

  • un titre de recette à l'encontre de l'hébergé (débit/411 crédit/706172) ;

  • un titre de recette à l'encontre du département, (débit/4114 crédit/706171), pour la part restante (cf : instruction n° 90-94-M2 du 24 août 1990 modifiée par instruction n° 98-162-M2 du 30 décembre 1998).
  • 1.4.2. Tarif journalier dépendance

    - Evaluation du degré de dépendance :
    Afin de moduler les tarifs afférents à la dépendance et aux soins, conformément à l'article 7 dudit décret, le classement des résidents selon leur niveau de dépendance est réalisé par l'équipe médico-sociale de chaque établissement, sous la responsabilité du médecin coordonnateur.
    Le classement dans chacun des groupes de niveau de dépendance de la grille nationale (article 12) donne lieu à une cotation en points.
    Il est procédé pour chaque établissement à une totalisation des cotations en points. Le total des points dans les différents groupes de toutes les personnes âgées dépendantes hébergées dans l'établissement divisé par le nombre de personnes hébergées permet d'obtenir une valeur correspondant à la dépendance moyenne des personnes accueillies dans l'établissement. Cette valeur est dénommée GIR moyen pondéré de l'établissement.
    - Calcul du tarif :
    Les tarifs journaliers afférents à la dépendance sont arrêtés en appliquant les formules de calcul précisées à l'annexe II du décret n° 99-316.
    Ainsi pour le GIR I : (total des charges d'exploitation de la section tarifaire « dépendance » multiplié par % de la production en points GIR dans l'établissement dans le groupe ISO, ressource 1) divisé par le nombre de journée prévisionnelle « soins et dépendance » des personnes classées dans le groupe ISO-ressource 1.
    Ce tarif est arrêté par le président du conseil général et facturé mensuellement selon le terme à échoir.
    - Emission des titres de recettes et recouvrement :
    L'établissement émet, tous les mois, les titres de recettes correspondants.
    A cet effet, les comptes budgétaires et subdivisions correspondantes suivants ont été ouverts :
    « Tarif dépendance (E.H.P.A.D.) » ;
    70641 « département » ;
    70642 « hébergé ».
    La personne est prise à 100 % par la prestation spécifique dépendance, le titre de recette est émis à l'encontre du département (débit/4114 crédit/70641).
    La personne n'est pas prise en charge, le titre de recette est émis à l'encontre de l'hébergé (débit/411 crédit/70642).
    La personne est prise en charge partiellement, l'établissement émet deux titres de recettes :
    - un à l'encontre du département (débit/4114 crédit/70641) ;
    - un à l'encontre de l'hébergé (débit/411 crédit/70642).

    1.4.3. L'établissement passe une convention
    avec le président du conseil général

    Conformément à l'article 23 du décret, le président du conseil général peut prévoir par convention avec l'établissement le versement d'un acompte mensuel d'une dotation globale de financement relative à l'hébergement et à la dépendance correspondant aux tarifs journaliers hébergement et dépendance des personnes hébergées ayant droit soit à l'aide sociale départementale, soit à la prestation spécifique dépendance.
    Il convient de distinguer le montant relatif à l'hébergement et le montant relatif à la dépendance.
    Tous les mois, l'établissement émet deux titres de recettes à l'encontre du département :

  • l'un au titre de l'hébergement (débit/4114 crédit/706171) ;

  • l'autre au titre de la dépendance (débit/4114 crédit/70641).
  • La convention doit prévoir la régularisation des versements de la dotation globale. Cette régularisation pourrait être annuelle. Elle correspond à la différence entre les sommes dues et les sommes encaissées au titre de la dotation globale.
    Cette régularisation entraîne l'émission de deux titres de recettes complémentaires (un pour la part hébergement, un pour la part dépendance).

    1.4.4. Tarifs journaliers soins et dotation globale
    de financement relative aux soins

    - Dispositions relatives aux prestations de soins :
    Les établissements peuvent opter en matière de soins :
    a) soit pour un tarif journalier global, comprenant notamment les rémunérations versées aux médecins généralistes et aux auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, ainsi que les examens de biologie et de radiologie et les médicaments dont les caractéristiques sont fixées par arrêté ;
    b) soit pour un tarif journalier partiel qui ne comprend ni les examens et médicaments ni les charges de personnel mentionnées au a) ci-dessus, à l'exception de celles relatives au médecin coordonnateur et à celles relatives aux infirmières libérales.
    La convention tripartite mentionne l'option tarifaire choisie qui ne peut pas être modifiée pendant la durée de ladite convention, laquelle est fixée à cinq ans.
    - Calcul et fixation des tarifs afférents aux soins :
    L'annexe II du décret n° 99-316 liste les formules de calcul à appliquer par GIR.
    Les tarifs journaliers afférents aux soins et le montant de la dotation globale de financement relative aux soins sont arrêtés par l'autorité compétente pour l'assurance maladie.
    - Emission du titre de recettes et recouvrement :
    L'établissement émet les titres de recettes correspondants.
    A cet effet, les comptes budgétaires et subdivisions suivants ont été ouverts :
    7066 « tarif soins (EHPAD) » ;
    70661 « dotation globale de financement soins » ;
    70662 « soins hébergé ».
    L'établissement émet, en début d'année, un titre global pour le montant de la dotation globale de financement relative aux soins. Cette dotation correspond à la part prise en charge par l'assurance maladie. Elle donne lieu à des versements, par douzième, par la caisse primaire d'assurance maladie.
    Prise en charge du titre de recette global en début d'année : (débit/4118 crédit/70661)
    L'établissement émet un titre de recette à l'encontre de l'hébergé qui n'est pas pris en charge par un régime d'assurance maladie (débit/411 crédit/70662).
    - Cas des prestations non prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins :
    En vertu de l'article 10 du décret n° 99-316 du 26 avril 1999, « sont à la charge des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale ou de l'aide médicale, mais ne peuvent être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers afférents aux soins, les prestations mentionnées aux rubriques a à h de l'annexe III du présent décret ».
    Par ailleurs, dans le cas de l'option « tarif partiel », les éléments exclus des tarifs journaliers afférents aux soins sont d'abord pris en charge directement par l'hébergé lui-même. Ce dernier sera ensuite remboursé par la caisse d'assurance maladie.
    A ce titre, le compte 7067 « produits des prestations non prises en compte dans les tarifs journaliers afférents aux soins » a été ouvert dans la nomenclature.
    Ce compte fait l'objet des subdivisions suivantes :
    70671 « prestations exclues du calcul des tarifs journaliers afférents aux soins » ;
    70672 « produits de la facturation des charges non incluses dans les tarifs journaliers afférents aux soins (tarif partiel) ».

    1.5. Dispositions relatives à l'affectation des résultats

    Conformément à l'article 39 du décret n° 99-317, « l'affectation des résultats du budget principal ou annexe et de chaque section d'imputation tarifaire définie à l'article 5 du décret susvisé est arrêtée par les autorités de tarification, chacune pour ce qui la concerne, après appréciation des circonstances ayant engendré ces résultats ».
    Le décret pose le principe d'une étanchéité de chaque section tarifaire et une affectation des résultats sur chacune d'entre elles.
    Les comptes nécessaires seront ouverts et détaillés en tant que de besoin dans la nomenclature.

    1.6. Réserves de trésorerie

    L'article 20 du décret n° 99-317 relatif à la gestion budgétaire et comptable des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes dispose que « si les comptes de réserves de trésorerie couvrent le besoin en fonds de roulement de l'établissement constaté au cours des trois dernières années, les autorités de tarification peuvent procéder à la reprise sur lesdites réserves de trésorerie d'une somme inférieure ou égale à l'excédent de financement dudit besoin en fonds de roulement de l'établissement et ce au profit des comptes d'affectation des excédents précisés au b et c de l'article 39 dudit décret ». Les comptes de « réserves de trésorerie » sont les comptes 10685 « Réserve de trésorerie » et 141 « Provision réglementée ».
    Dans le cas où la reprise concerne la réserve de trésorerie constituée par affectation du résultat, le compte 10685 « Réserve de trésorerie » sera débité par le crédit des comptes 110 « Report à nouveau (solde créditeur) » et 10682 « Excédents affectés à l'investissement ».
    Dans le cas où la reprise concerne la provision réglementée, le compte 141 « Provision réglementée » sera débité par le crédit du compte 78741 « Reprises sur provisions réglementées ».
    Lors de l'affectation du résultat, la partie de celui-ci correspondant à la reprise ainsi effectuée sera inscrite au crédit des comptes 110 « Report à nouveau (solde créditeur) » ou 10682 « Excédents affectés à l'investissement ».
    2. Mise à jour des nomenclatures des établissements publics sociaux et médico-sociaux (arrêté du 12 août 1987 modifié) applicable à compter de l'exercice budgétaire et comptable 2000.
    Cet arrêté est inséré dans l'annexe II, tome II de l'instruction M 21 (page 70 à 100).
    Compte à ouvrir pour les exercices budgétaires et comptables 2000 et suivants.
    Annexe I (page 71 : nomenclature de base), annexe II (page 79 : nomenclature simplifiée), annexe IV (page 92 : balance des comptes du grand-livre des établissements à caractère social)
    Compte de la classe 1
    Compte 10686 « réserve de compensation »
    Annexe III (page 84 : nomenclature applicable aux CAT), et annexe V (page 96 : balance des comptes du grand livre des CAT)
    Compte de la classe 4
    44311 « Opérations particulières avec les collectivités d'assistance - contributions versées par les hébergés »
    44312 « Opérations particulières avec les collectivités d'assistance - ressources encaissées par le comptable »
    Annexe I
    Compte de la classe 6
    60256 « couches, alèses, produits absorbants »
    606256 « couches, alèses, produits absorbants »
    Annexe I, annexe II
    Comptes de la classe 7
    70617 « tarif hébergement (EHPAD) »
    706171 « département »
    706172 « hébergé »
    7064 « tarif dépendance (EHPAD) »
    70641 « département »
    70642 « hébergé »
    7066 « tarif soins (EHPAD) »
    70661 « dotation globale de financement soins »
    70662 « hébergé »
    7067 « produits des prestations non prises en compte dans les tarifs journaliers afférents aux soins »
    70671 « prestations exclues du calcul des tarifs journaliers afférents aux soins »
    70672 « produits de la facturation des charges non incluses dans les tarifs journaliers afférents aux soins (tarif partiel) »
    Annexe IV
    Compte de la classe 7
    70617 « tarif hébergement (EHPAD) »
    7064 « tarif dépendance (EHPAD) »
    7066 « tarif soins (EHPAD) »
    7067 « produits des prestations non prises en compte dans les tarifs journaliers afférents aux soins »

    Le ministre de l'économie
    des finances et de l'industrie,
    Pour le ministre
    et par délégation :
    Pour le directeur général
    de la comptabilité publique
    et par délégation :
    Le sous-directeur
    chargé de la 6e sous-direction,
    O. Gloux
    La ministre de l'emploi
    et de la solidarité,
    Pour la ministre
    et par délégation :
    Pour le directeur de l'action sociale
    et par délégation :
    Le chargé de mission
    d'appui à la réforme
    de la tarification
    de l'hébergement
    en établissement
    pour personnes âgées,
    J.-P. Brunetière
    Le sous-directeur
    du travail social
    et des institutions
    sociales,
    B. Garro