| SP 3 332 1172 |
NOR : MESH0030132C
(Texte non paru au Journal officiel)
Références : circulaire DD/DH-AF3 n° 99-121 du 26 février 1999 et lettre-circulaire du directeur des hôpitaux du 21 juin 1999.
Le directeur des hôpitaux et le directeur de la sécurité sociale, le directeur de la CNAMTS à Mesdames et Messieurs les directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation, Mesdames et Messieurs les directeurs d'union régionale des caisses d'assurance maladie Dans le cadre de la gestion de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), les tendances constatées au cours de l'année 1998 se caractérisent par une augmentation importante du poste de dépenses « Autres soins de ville », autrement désignées par « dépenses de ville qui ne sont pas engendrées par les professionnels de santé libéraux », lequel représente plus de 59 milliards de francs, soit 20 % des dépenses de soins de ville. Parmi les prescriptions enregistrées dans cette sous-enveloppe, celles des médecins salariés des établissements de santé sous dotation globale exécutées en ville ont évolué particulièrement rapidement, notamment sur les postes suivants : médicaments, indemnités journalières, TIPS, transports, auxiliaires médicaux.
Conséquemment au constat de cette progression, différentes mesures, associant la CNAMTS et le ministère de l'emploi et de la solidarité, ont été entreprises au cours de l'année 1999 :
L'enquête nationale sur les prescriptions hospitalières, dont les résultats vous sont fournis en annexe, repose sur l'exploitation des données figurant dans les bases SIAM (Système informationnel de l'assurance maladie) des organismes du régime général de sécurité sociale selon la méthodologie suivante :
Les prescriptions délivrées par un médecin salarié d'un établissement sont identifiées, au niveau du prescripteur, par le numéro FINESS géographique de l'établissement. Chaque centre de traitement informatique (CTI) du régime général de sécurité sociale exécute une requête permettant d'agréger les prescriptions émanant de chacun des établissements en question. Les résultats de ces requêtes sont centralisés au niveau national. Les informations disponibles à ce stade sont : le numéro de l'établissement, le mois de remboursement, la CPAM de rattachement de l'assuré, les montants de prescriptions détaillés pour les dépenses remboursées et les bases de remboursement (dépenses remboursables). Ces données sont ensuite agrégées (toutes CPAM confondues) sur chaque établissement. Les montants de prescriptions sont ceux liquidés par les caisses primaires (à l'exclusion donc pour l'heure des sections locales mutualistes, dont les données viendront compléter dès que possible ces informations).
Les informations issues de l'enquête portant sur les établissements sanitaires sous dotation globale sont ensuite appariées avec un fichier spécifique d'établissements contenant à la fois les numéros FINESS géographique et juridique et le nom de l'établissement, ainsi que la dotation globale attribuée à la structure juridique à laquelle appartient l'établissement. Cette dotation constitue un indicateur de l'activité de l'ensemble de la structure.
Une exploitation de la chaîne BGS (Budget global statistique) permet de traiter les informations de séjour de l'établissement de façon à déterminer la part du régime général (hors sections mutualistes) dans la dotation globale. Il est ainsi possible de mettre en regard de façon homogène, pour une même structure juridique, les prescriptions hospitalières issues de l'enquête et la dotation globale qui lui est attribuée au titre des assurés relevant des caisses primaires du régime général d'assurance maladie.
Les données collectées font l'objet de deux séries de contrôle de cohérence, l'un au niveau de chaque CTI, l'autre au niveau national.
Au total, cette enquête permet de disposer des informations suivantes au niveau régional :
Afin de responsabiliser les établissements publics et privés sous dotation globale de la région et d'alimenter leur réflexion en interne sur le thème des prescriptions hospitalières, il appartient aux ARH de transmettre à chaque établissement les résultats de l'enquête le concernant, accompagnés d'indicateurs régionaux lui permettant de se situer. La diffusion de ces informations a d'ores et déjà été annoncée dans les courriers du 21 juin 1999 adressés aux directeurs d'établissement et aux présidents de CME.
Ces données peuvent constituer une première base aux travaux que les établissements de santé doivent engager dans le cadre de la campagne budgétaire 2000, comme indiqué dans la circulaire budgétaire du 16 novembre 1999. Les établissements doivent en effet s'engager contractuellement dans des actions visant une meilleure maîtrise des prescriptions hospitalières exécutées en ville. Les études menées actuellement par le groupe de travail composé d'ARH et d'URCAM devraient prochainement rendre leurs premiers résultats expliquant les niveaux de prescription constatés et apporter des enseignements sur la méthodologie employée. Ces informations constituent un préalable à l'orientation des travaux que doivent mener les établissements ainsi qu'à la définition des outils de la contractualisation et feront à ce titre l'objet d'une communication.
Par ailleurs le débat sur cette problématique doit être animé au niveau régional, notamment sur la base des analyses conjointes entre les ARH et les URCAM de ces statistiques.
Les résultats qui vous sont communiqués en accompagnement de cette circulaire constituent un premier cadrage de l'importance des prescriptions hospitalières.
Il convient cependant de noter que ces données financières correspondent aux liquidations effectuées par les caisses d'assurance maladie et qu'un délai s'écoule entre la délivrance de la prescription, sa facturation et sa liquidation (notamment dans le cas des médicaments délivrés en pharmacie hospitalière). Le taux d'évolution des dépenses d'une période à l'autre peut être affecté par la variabilité de ce délai, et doit donc être apprécié avec prudence. Par ailleurs, l'imputation de ces prescriptions aux établissements qui en sont effectivement à l'origine connaît une amélioration certaine avec la mise en place du numéro d'identification de l'établissement sur les supports de prescriptions, obligatoire depuis le 1er juillet 1999.
L'enquête en cours sera poursuivie durant les prochains semestres. Elle vient d'être élargie aux prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville, qui ont fait l'objet d'une étude particulière sur les montants remboursés au premier semestre 1998 et au premier semestre 1999. Si les médicaments délivrés en pharmacie hospitalière ne sont pas codés, le codage des médicaments délivrés en ville, bien qu'encore incomplet au premier semestre 1999, est suffisant pour porter une première appréciation sur les profils de prescriptions de produits pharmaceutiques des établissements sous dotation globale. Ces premières données vous sont communiquées avec le présent envoi. Il est toutefois souligné que ces informations sont limitées à un usage interne et ne sont pas destinées, à ce stade, à être communiquées à des tiers. Il convient en particulier de respecter les règles de secret statistique usuelles et de veiller à ne pas entraîner de distorsions de concurrence.
Le directeur de la CNAMTS,
G. Johanet
Le directeur des hôpitaux,
E. Couty
Le directeur de la sécurité sociale,
R. Briet