| SS 2 243 1934 |
NOR : MESS0022014A
(Journal officiel du 4 juillet 2000)
La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'agriculture et de la pêche et la secrétaire d'Etat au budget,
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment ses articles L. 861-3 et D. 861-3 à D. 861-6 ;
Vu le code rural ;
Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 23 mai 2000 ;
Vu l'avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés en date du 15 juin 2000,
Arrêtent :
Art. 1er. - Dans le cadre de la procédure mentionnée au b du III de l'article D. 861-3 du code de la sécurité sociale, l'organisme servant les prestations du régime de base de l'assurance maladie qui reçoit des documents mentionnés à l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, permettant la constatation des soins et conditionnant l'ouverture du droit au remboursement, procède à la liquidation de la part prise en charge par le régime de base et transmet l'image décompte à l'organisme complémentaire concerné.
L'organisme complémentaire liquide la part restant à sa charge et transmet en retour à l'organisme servant les prestations du régime de base le résultat de cette liquidation, dans un délai maximum de cinq jours ouvrés à compter de la date d'envoi de l'image décompte par ledit organisme. L'organisme complémentaire procède dans le même temps au virement de la somme correspondante sur le compte bancaire désigné par l'organisme servant les prestations du régime de base. Si, conformément aux dispositions de l'article 2 du présent arrêté, il a choisi la procédure de prélèvement, il veille à l'alimentation de son compte bancaire pour le montant correspondant.
Dès réception du résultat de la liquidation, l'organisme servant les prestations du régime de base s'assure, pour prendre en charge la couverture financière de la part complémentaire, de l'alimentation par l'organisme complémentaire de son compte bancaire ou de celui de la caisse nationale, ou émet un avis de prélèvement sur le compte bancaire de l'organisme complémentaire. Il effectue ensuite le règlement au professionnel ou à l'établissement de santé pour le montant des deux parts.
En cas d'absence de réception de la part complémentaire dans le délai mentionné au deuxième alinéa du présent article ou s'il y a impossibilité de rapprocher les deux parts, l'organisme servant les prestations du régime de base effectue le règlement au professionnel ou à l'établissement de santé pour le montant des deux parts et se fait rembourser par l'organisme complémentaire dans les conditions définies au a du III de l'article D. 861-3 du code de la sécurité sociale.
Si des manquements répétés sont constatés, l'organisme servant les prestations du régime de base peut décider, après avis d'une commission de concertation, d'utiliser systématiquement la procédure mentionnée au a du III de l'article D. 861-3 du code de la sécurité sociale. La commission de concertation est composée de trois représentants des régimes servant des prestations de base et de trois représentants des régimes complémentaires.
Art. 2. - Un organisme servant les prestations complémentaires d'assurance maladie peut opter pour la procédure mentionnée au b du III de l'article D. 861-3 du code de la sécurité sociale dans ses relations avec un organisme servant les prestations d'un régime de base dès lors qu'il est en mesure de respecter les dispositions prévues au présent arrêté et qu'il a reçu de l'organisme servant les prestations du régime de base concerné l'avis de conformité attestant de sa capacité à procéder aux échanges nécessaires par voie électronique.
Ces échanges doivent respecter les spécifications techniques définies par le cahier des charges « Norme ouverte d'échange entre la maladie et les intervenants extérieurs (NOÉMIE), télétransmission d'informations entre les organismes d'assurance maladie et les organismes complémentaires » établi par les caisses nationales après concertation avec les organismes complémentaires.
Lorsqu'il opte pour la procédure mentionnée au premier alinéa du présent article, l'organisme complémentaire fait connaître à l'organisme servant les prestations du régime de base concerné la procédure qu'il choisit pour le paiement de la part des prestations qui lui incombe. Ce paiement s'effectue :
1. Soit par virement sur le compte bancaire désigné par l'organisme servant les prestations du régime de base ;
2. Soit par prélèvement de l'organisme servant les prestations du régime de base sur le compte désigné par l'organisme complémentaire.
Art. 3. - L'organisme servant les prestations du régime de base informe sans délai, par voie électronique, tout organisme complémentaire ayant opté pour la procédure mentionnée au b du III de l'article D. 861-3 du code de la sécurité sociale du fait qu'il a été choisi par un bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé. Il l'informe également de toute évolution de la situation de ce bénéficiaire.
L'organisme complémentaire accuse sans délai par voie électronique réception des informations reçues.
Art. 4. - Le service rendu à l'organisme servant les prestations complémentaires par l'organisme servant les prestations du régime de base est facturé et payé dans les conditions et selon les modalités définies pour la procédure mentionnée au a du III de l'article D. 861-3 du code de la sécurité sociale.
Cette tarification exclut les frais de virement ou d'avis de prélèvement résultant de l'application de l'article 2 ci-dessus, qui restent à la charge de l'organisme complémentaire.
Art. 5. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur du budget et le directeur des exploitations, de la politique sociale et de l'emploi sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 28 juin 2000.
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale,
R. Briet
Le ministre de l'agriculture et de la pêche,
Pour le ministre et par délégation :
Par empêchement du directeur des exploitations,
de la politique sociale et de l'emploi :
Le sous-directeur,
E. Rance
La secrétaire au budget,
Pour la secrétaire d'Etat et par délégation :
Par empêchement du directeur du budget :
Le sous-directeur,
D. Banquy