Décret n° 2001-99 du 31 janvier 2001 portant modification du décret n° 68-756 du 13 août 1968 pris pour l'application de l'article L. 28 (3e alinéa) du code des pensions civiles et militaires de retraite

NOR : FPPA0000114D

(Journal officiel du 4 février 2001)

Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre de l'économie, des finances et de l'industrie et du ministre de la fonction publique et de la réforme de l'Etat,
Vu le code des pensions civiles et militaires de retraite, et notamment l'article L. 28 (3e alinéa) ;
Vu la loi n° 84-16 du 26 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l'Etat, et notamment son article 65 ;
Vu le décret n° 60-1089 du 6 octobre 1960 portant règlement d'administration publique pour l'application de l'article 23 bis de l'ordonnance n° 59-233 du 4 février 1959 relative au statut général des fonctionnaires ;
Vu le décret n° 68-756 du 13 août 1968 pris pour l'application de l'article L. 28 (3e alinéa) du code des pensions civiles et militaires de retraite,

Décrète :

Art. 1er. - Les tableaux figurant au barème indicatif annexé au décret du 13 août 1968 susvisé sont remplacés par les dispositions annexées au présent décret.
Toutefois, pour les affections figurant dans l'ancien barème, les dispositions les plus favorables de l'ancien ou du nouveau barème sont applicables au fonctionnaire qui, à la date d'entrée en vigueur du présent décret, bénéficie d'une allocation temporaire d'invalidité concédée à titre provisoire avant la date d'intervention du présent décret.
Pour les mêmes affections, les dispositions les plus favorables de l'ancien ou du nouveau barème sont également applicables :
- aux fonctionnaires mis à la retraite pour invalidité résultant ou non du service pour lesquels la radiation des cadres se situe dans le délai d'un an suivant la publication du présent décret ;
- aux fonctionnaires victimes d'un accident de service ou de trajet, ou d'une maladie professionnelle pour lesquels la reprise d'activité se situe dans le délai d'un an suivant la publication du présent décret ;
- aux anciens fonctionnaires radiés des cadres avant l'apparition de maladies professionnelles liées à l'inhalation des poussières d'amiante.
Art. 2. - Le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie, le ministre de la fonction publique et de la réforme de l'Etat et la secrétaire d'Etat au budget sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui prend effet au premier jour du troisième mois suivant sa date de publication au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 31 janvier 2001.

Lionel Jospin

Par le Premier ministre :

Le ministre de la fonction publique
et de la réforme de l'Etat,
Michel Sapin

Le ministre de l'économie,
des finances et de l'industrie,
Laurent Fabius

La secrétaire d'Etat au budget,
Florence Parly

ANNEXE
Chapitre Ier
Maladies infectieuses et parasitaires
Préambule

Les maladies infectieuses et parasitaires se définissent par l'agent causal responsable qui peut être de nature bactérienne, virale, parasitaire, mycosique ou protéinique (prions).
Cliniquement ces maladies se caractérisent en règle générale soit par une forme septicémique avec atteinte(s) locale(s), soit par l'atteinte d'un ou plusieurs organes. Un certain nombre de ces affections peuvent être prévenues par des vaccinations ou des prophylaxies médicamenteuses appropriées.
Les caractéristiques épidémiologiques (répartition géographique, réservoir d'agent pathogène, modes de la transmission à l'homme), la connaissance des modalités reconnues de prévention (par exemple chimioprophylaxie, vaccinations) constituent des éléments fondamentaux dans l'appréciation de l'imputabilité de ces affections.
La contamination professionnelle est possible, mais se limite à un certain nombre d'agents causaux.

Le pronostic des maladies infectieuses et parasitaires

Il est éminemment variable et dépend :

I. - Affections guérissant habituellement
sans séquelle (ou séquelles exceptionnelles)

I.1. Maladies virales :

I.2. Mycoses superficielles
I.3. Maladies parasitaires :
I.3.1. Maladies dues à des protozoaires :

I.3.2. Nématodoses intestinales :

• ascaridiase ;
• ankylostomiase ;
• anguillulose ;
• oxyurose ;
• trichocéphalose ;
• téniase.

I.4. Maladies intestinales infectieuses :

• choléra ;
• diarrhée et gastro-entérite autres que salmonellose, shigellose et amibiase ;

• amibiase hépatique.

I.5. Anthropozoonoses bactériennes :

• leptospirose ;
• peste ;
• charbon ;
• tularémie.

I.6. Autres maladies bactériennes :

• diphtérie ;
• coqueluche ;
• érysipèle.

II. - Affections avec séquelles
liées à une atteinte spécifique d'organe

Il s'agit d'affections pouvant entraîner des séquelles fonctionnelles d'organes ou de fonction liées à la maladie elle-même ou à la thérapeutique.
L'indemnisation se fera en fonction de l'organe atteint, en se reportant au chapitre de la spécialité concernée.
II.1. Maladies virales :

Les manifestations cliniques dues au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) sont actuellement maîtrisées par la thérapeutique antirétrovirale. Certains patients peuvent cependant développer un syndrome d'immunodéficience acquise (sida) qui va se traduire par des tumeurs malignes ou des maladies infectieuses (dues à des protozoaires comme la toxoplasmose et la pneumocystose, à des virus comme le cytomégalovirus, à des mycoses profondes : candidose, cryptococcose, histoplasmose, ou à des maladies bactériennes : tuberculose, mycobactérioses atypiques...). Tous les organes peuvent être atteints. Une thérapeutique spécifique est généralement mise en oeuvre et permet souvent la guérison de l'épisode infectieux. Dans le cas contraire (exemple : rétinite à cytomégalovirus) des séquelles peuvent survenir (cécité) ;

• grippe (complications neurologiques et cardiaques) ;
• infections à cytomégalovirus (manifestations neurologiques, cardiaques, digestives) ;

- fièvres virales transmises par les arthropodes et fièvres virales hémorragiques (dengue, fièvre jaune...) :
Séquelles liées essentiellement aux complications méningo-encéphalitiques ;
- infections virales du système nerveux central (séquelles neurologiques) :
- poliomyélite aiguë ;
- infection à virus lents ;
- encéphalites virales ;
- méningites virales ;
- infections virales caractérisées par des lésions cutanéo-muqueuses :
- zona (séquelles oculaires, cutanées, douloureuses).
II.2. Maladies parasitaires :
II.2.1. Maladies dues à des protozoaires :

II.2.2. Helminthiases :

• schistomiase (séquelles génito-urinaires et hépatospléniques) ;
• distomatoses (complications hépatobiliaires, intestinales, pulmonaires) ;
• filarioses :
• filariose lymphatique (éléphantiasis des membres, du scrotum, complications rénales) ;
• loase (complications cardiaques, rénales, neurologiques) ;
• onchocercose (cécité) ;
• cysticercose (séquelles neurologiques) ;
• hydatidose (localisations hépatiques, pulmonaires, cérébrales) ;
• trichinose (complications neurologiques, cardiaques, rénales).

II.3. Maladies infectieuses intestinales :
Fièvres typhoïdes, autres salmonelloses, shigelloses, amibiase (complications à type de perforation digestive, de colite aiguë grave et leurs séquelles chirurgicales ; colopathie méta-amibienne).
II.4. Autres maladies bactériennes :

III. - Affections avec séquelles fonctionnelles générales

Dans certains cas, des séquelles fonctionnelles générales peuvent s'ajouter aux séquelles viscérales (ex. : brucellose). En cas de guérison des séquelles viscérales, l'appréciation des séquelles générales est difficile, raison pour laquelle un avis spécialisé est nécessaire.
Il s'agit souvent de troubles somotoformes qui seront alors évalués selon les critères du chapitre « Troubles mentaux et du comportement ».

IV. - Cas particulier de l'infection par le VIH

L'infection par le VIH peut se traduire par deux situations : celle du sujet « simple porteur de VIH », dit « séropositif pour le VIH », et celle du sujet au stade de l'immunodéficience acquise.
IV.1. Cas du « simple porteur de VIH »
En l'absence de lien avec le service, les progrès de la thérapeutique pour les sujets porteurs de VIH justifient de ne pas indemniser le simple portage dès lors qu'il n'existe ni conséquence fonctionnelle ni incidence psychologique durable.
Pour être prise en compte au titre de l'invalidité résultant de l'exercice des fonctions, l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine doit être la conséquence d'un fait accidentel se produisant aux temps et lieux du travail et contaminant eu égard aux circonstances dans lesquelles il survient (par exemple : piqûre avec une aiguille souillée, projection inopinée de sang ou de liquides biologiques contaminés sur une muqueuse ou sur une plaie). Pour que la séroconversion puisse être rattachée à l'accident, il est nécessaire qu'avant le huitième jour qui a suivi celui-ci une sérologie négative ait été constatée et qu'à intervalles et pendant un délai fixés par arrêté un suivi sérologique de la victime ait été réalisé.
La date de séroconversion peut être retenue comme date de consolidation initiale.
L'évaluation de l'incapacité permanente tient compte des conséquences cliniques et psychologiques de la séroconversion
20 à 40 %
IV.2. Cas de l'immunodéficience due au VIH
En l'absence de lien avec le service, l'évaluation des conséquences se fera de la manière suivante :

• parfois, l'atteinte d'un organe est prédominante (ex. : cécité par rétinite à CMV dans le sida) ; on se référera alors au chapitre de l'organe correspondant pour la détermination du taux d'invalidité ;
• très souvent, il existe un retentissement sur l'état général qui sera apprécié par voie d'avis spécialisé.

Dans le cas d'une contamination professionnelle accidentelle répondant aux conditions précitées au paragraphe « cas du simple porteur de VIH », le taux tiendra compte des conséquences cliniques et psychologiques et du taux sanguin de lymphocytes CD4 :

• si le taux de lymphocytes CD4 est compris entre 200 et 350 par mm³

Ce déficit immunitaire doit être affirmé par deux examens successifs pratiqués à un mois d'intervalle.

Chapitre II
Tumeurs bénignes et malignes
I. - Tumeurs malignes

En matière de pathologie tumorale maligne, le taux d'invalidité sera apprécié en tenant compte :

• des éléments de pronostic que sont la nature de l'organe atteint, du type histologique, de l'extension de la maladie (locorégionale et à distance) ;
• des séquelles immédiates et à long terme de la maladie et des traitements administrés : trachéotomie, stomies digestives ou urinaires, amputations... ;
• des séquelles qui peuvent survenir des années après le traitement : lymphoedème du membre supérieur des patientes traitées d'un cancer du sein, fibroses postradiques, leucémie secondaire à certaines chimiothérapies...

Pour prendre en compte ces différents paramètres, le médecin devra disposer au moins des éléments suivants : histologie, stade de la maladie, traitements réalisés (compte rendu chirurgical, traitement radiothérapique et médical : chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie...).
Noter que les tumeurs malignes évolutives malgré le traitement justifient
60 à 99 %
I.1. Cancers ORL (lèvre, cavité buccale, pharynx et larynx)
I.1.1. Cancer de la cavité buccale
Classification des tumeurs (taille) :
T1 : tumeur maligne inférieure à 2 cm ;
T2 : tumeur maligne entre 2 et 4 cm ;
T3 : tumeur maligne supérieure à 4 cm ;
T4 : tumeur maligne envahissant les structures adjacentes.
I.1.1.1. Tumeur maligne de la lèvre
En l'absence de métastases
5 à 10 %
Evolution métastatique
70 à 99 %
I.1.1.2. Tumeur maligne de la base de la langue (voir Oropharynx)
I.1.1.3. Tumeur maligne de la langue, parties autres que la base
Séquelles de la curiethérapie :

Séquelles de la chirurgie :

• amputation partielle avec gène légère de la parole, de la mastication et de la déglutition

I.1.1.4. Tumeur maligne de la gencive
5 à 30 %
I.1.1.5. Tumeur maligne du plancher de la bouche :

I.1.1.6. Tumeur maligne du palais :

• perte de substance avec large communication bucco-nasale non appareillable

I.1.1.7. Tumeur maligne des autres parties de la bouche (muqueuse de la joue, vestibule de la bouche, région rétromolaire)
Taux d'invalidité selon les séquelles
Exemple joue : selon la dystrophie résiduelle
5 à 10 %
I.1.1.8. Tumeur maligne de la parotide :

I.1.1.9. Tumeur maligne des glandes salivaires (glande sous-maxillaire, glande sublinguale)
Taux d'invalidité selon les séquelles :

I.1.2. Cancers de l'oropharynx
Même classification que pour les tumeurs de la cavité buccale :
T1 : tumeur maligne inférieure à 2 cm ;
T2 : tumeur maligne entre 2 et 4 cm ;
T3 : tumeur maligne supérieure à 4 cm ;
T4 : tumeur maligne envahissant les structures adjacentes.
I.1.2.1. Tumeur maligne de l'amygdale (fosse amygdalienne, pilier de l'amygdale [antérieur, postérieur])
Taux d'invalidité variant dans une grande fourchette selon l'importance de la chirurgie et les séquelles de l'irradiation
5 à 60 %
I.1.2.2. Tumeur maligne de la base de la langue :

I.1.2.3. Tumeur maligne de l'oropharynx (sillon glosso-épiglottique, face antérieure de l'épiglotte, paroi latérale de l'oropharynx, paroi postérieure de l'oropharynx, fente branchiale) :

• séquelles dues à l'irradiation

I.1.3. Cancers du rhinopharynx
Classification des tumeurs :
T1 : tumeur limitée à une face du cavum ;
T2 : tumeur occupant plus d'une face du cavum ;
T3 : tumeur envahissant les fosses nasales et/ou l'oropharynx ;
T4 : tumeur envahissant le crâne et/ou les nerfs crâniens.
Séquelles (muqueuses et sensorielles) de l'irradiation
5 à 30 %
I.1.4. Cancers de l'hypopharynx
Classification des tumeurs :

I.1.4.1. Tumeur maligne du sinus piriforme :

• séquelles de radiothérapie seule ou associée à la chimiothérapie

I.1.4.2. Tumeur maligne de l'hypopharynx (région rétro-cricoïdienne, repli ary-épiglottique versant hypopharyngé, paroi postérieure de l'hypopharynx) :

• séquelles dues à l'irradiation

I.1.5. Cancers des fosses nasales et sinus de la face (dont sinus maxillaire, ethmoïdal, frontal, sphénoïdal)
Classification des tumeurs :

I.1.6. Cancers du larynx (glotte, étage sus-glottique, étage sous-glottique, cartilage laryngé)
Classification des tumeurs :
T1 : tumeur limitée au site originel ;
T2 : tumeur étendue à la région voisine sans perte de mobilité des cordes vocales ;
T3 : tumeur limitée au larynx mais avec fixation d'une corde vocale ;
T4 : tumeur débordant du larynx et envahissant le cartilage, les parties molles du cou.

I.2. Cancers digestifs
I.2.1. Cancer de l'oesophage
70 à 99 %
I.2.2. Cancer de l'estomac
Pour la fixation du taux il sera tenu compte essentiellement du stade de la maladie (de IA [pas d'atteinte ganglionnaire] à IV) mais également des difficultés à l'alimentation : nécessité de fractionner les repas, dumping syndrome.

• stade IA

Les lymphomes gastriques constituent une entité particulière :
Le taux d'invalidité sera fonction des séquelles :

I.2.3. Tumeurs du grêle (duodénum, jéjunum, iléon [à l'exclusion de : valvule iléo-cæcale], diverticule de Meckel) :
L'avis d'un spécialiste est souhaitable car les pronostics et les séquelles des traitements peuvent varier de façon importante selon le type
20 à 90 %
I.2.4. Cancer du côlon (cæcum [valvule iléo-cæcale], appendice, colon ascendant, transverse, descendant, angles, colon sigmoïde, jonction rectosigmoïdienne)
Classification TMN :
Stade I sans trouble du transit ou avec troubles mineurs
0 à 20 %
Stade II et III : selon les troubles et le recul par rapport au diagnostic initial
20 à 60 %
Stade IV : hormis le cas des patients dont les métastases ont fait l'objet d'une exérèse chirurgicale et n'ayant pas rechuté avec un recul minimum de 3 ans
90 %
I.2.5. Cancer du rectum
Tenir compte de l'existence ou non d'une amputation abdominopérinéale :

I.2.6. Cancer de l'anus et du canal anal :

• continence satisfaisante

I.2.7. Tumeurs malignes hépatiques et voies biliaires intrahépatiques :

• tumeur maligne primitive :

Selon le résultat de la chirurgie, parfois transplantation hépatique.
Avis du spécialiste nécessaire
50 à 99 %

I.2.8. Tumeurs malignes de la vésicule biliaire et des voies biliaires (à l'exclusion des canaux biliaires intrahépatiques) :
L'avis d'un spécialiste est souhaitable
40 à 90 %
I.2.9. Tumeur du pancréas :

I.3. Cancers des organes respiratoires et intrathoraciques
I.3.1. Tumeur maligne de la trachée
Selon l'importance de l'insuffisance respiratoire résiduelle après exérèse chirurgicale
0 à 10 %
En l'absence de chirurgie, traitement par radiothérapie
70 à 99 %
I.3.2. Tumeur maligne des bronches et du poumon :

En cas d'insuffisance respiratoire chronique séquellaire, voir chapitre « Appareil respiratoire ».
I.3.3. Tumeur maligne du thymus
L'avis d'un oncologue est nécessaire
10 à 99 %
I.3.4. Tumeur maligne du coeur, du médiastin et de la plèvre
L'avis d'un oncologue est nécessaire
10 à 90 %
I.4. Tumeurs malignes des os et du cartilage articulaire
L'avis d'un oncologue est nécessaire. Les séquelles fonctionnelles pourront être appréciées selon les critères du chapitre « Appareil locomoteur ».
I.5. Tumeurs malignes de la peau
L'évaluation, pour ce qui est des localisations cancéreuses cutanées, devra tenir compte de la gravité, du potentiel évolutif, des séquelles cliniques selon la localisation et aussi de l'étendue des lésions.
I.5.1. Mélanome malin de la peau
Le stade histologique initial doit être connu. L'avis d'un spécialiste est nécessaire. Après guérison :

I.5.2. Epithéliomas baso-cellulaires et spino-cellulaires :
(Origine professionnelle possible)

• tumeurs avec évolution locale bien circonscrite, traitement radical et guérison : les séquelles fonctionnelles seront évaluées selon les critères du paragraphe Cicatrice au chapitre « Dermatologie » ;
• tumeurs avec une évolution locale lente, de type baso-cellulaire extensive et térébrante, ou spino-cellulaire en l'absence de métastase, nécessitant de multiples interventions

Nécessité d'avis d'un oncologue ou d'un dermatologue.
I.5.3. Autres tumeurs malignes de la peau
Les séquelles fonctionnelles des autres tumeurs malignes de la peau seront évaluées par un spécialiste en fonction des critères histologiques et du potentiel évolutif.
I.5.4. Sarcome de Kaposi cutané
Taux d'invalidité en fonction de l'étiologie :

I.5.5. Lymphomes périphériques et cutanés à cellules T (mycosis fongoïde)
60 à 99%
I.6. Tumeurs malignes du tissu mésothélial et des tissus mous
I.6.1. Mésothéliome
(plèvre, péritoine, péricarde, autres sièges)
70 à 99 %
I.6.2. Sarcome de Kaposi
Tumeur accompagnant de façon quasi constante le VIH
70 à 99 %
I.6.3. Tumeur maligne des nerfs périphériques et du système nerveux autonome
Nécessité d'avoir l'avis d'un neurologue ou d'un oncologue.
I.6.4. Tumeur maligne du tissu conjonctif et des autres tissus mous
Pour toutes ces pathologies, un avis spécialisé sera demandé auprès d'un oncologue.
I.7. Tumeur maligne du sein :

Si la patiente présente un lymphoedème volumineux non réductible, notamment s'il s'agit du membre supérieur dominant, le taux doit être majoré en conséquence.

• après radiothérapie : en cas de séquelles neurologiques, l'avis d'un neurologue est souhaitable

En cas de lymphoedème bilatéral
35 à 50 %

La gêne occasionnée par la mutilation et le lymphoedème séquellaire des membres inférieurs est souvent conséquente. L'avis d'un oncologue ou d'un gynéco-obstétricien est nécessaire.
I.8.1. Tumeur maligne du vagin
L'avis d'un oncologue est nécessaire
10 à 60 %
I.8.2. Tumeur maligne du col de l'utérus (endocol et exocol) :

I.8.3. Tumeur maligne du corps de l'utérus :

• séquelles chirurgicales d'hystérectomie extrafasciale avec lymphadenectomie sans radiothérapie ou curiethérapie associée

I.8.4. Tumeur maligne de l'ovaire :
Taux d'invalidité selon le stade de la FIGO

I.8.5. Tumeur maligne du placenta :
Tumeur exceptionnelle dont la guérison peut être obtenue avec conservation de la fonction reproductrice
0 %
Dans les autres cas comme les choriocarcinomes traités par polychimiothérapie, l'avis d'un oncologue est nécessaire.
I.9. Tumeurs malignes des organes génitaux de l'homme
I.9.1. Tumeur maligne de la verge (prépuce, gland, corps de la verge)
Les séquelles sont fonction de l'importance de l'amputation réalisée
15 à 30 %
En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.
I.9.2. Tumeur maligne de la prostate
30 à 80 %
I.9.3. Tumeur maligne du testicule :
Séminome testiculaire
10 à 30 %
Tumeur germinale non séminome pur
10 à 60 %
Tumeur métastatique non contrôlée par le traitement
70 à 99 %
I.9.4. Autres localisations de tumeurs malignes des organes génitaux de l'homme (épididyme, cordon spermatique, scrotum, tunique vaginale, vésicule séminale)
Il s'agit là de tumeurs rares pour lesquelles un avis spécialisé auprès d'un oncologue sera nécessaire.
I.10. Tumeurs malignes des voies urinaires
I.10.1. Tumeur maligne du rein (à l'exception du bassinet) :
L'avis d'un oncologue est nécessaire.

I.10.2. Tumeur maligne du bassinet ou de l'uretère :
(Origine professionnelle possible)
30 à 80 %
I.10.3. Tumeur maligne de la vessie (dont orifice urétéral, ouraque)
(Origine professionnelle possible)
Selon les séquelles urinaires
30 à 99 %
I.10.4. Autre tumeur maligne des organes urinaires (uretère, glande urétrale)
L'avis d'un oncologue est nécessaire.
Tumeurs de l'urètre
30 à 80 %
I.11. Ophtalmologie
I.11.1. Tumeur maligne de l'oeil et de ses annexes
Les séquelles ophtalmologiques seront évaluées selon les critères du chapitre « Ophtalmologie ».
I.12. Cancers du système nerveux central
I.12.1. Tumeur des méninges
Un avis spécialisé auprès d'un neurologue ou d'un oncologue sera demandé
60 à 99 %
I.12.2. Tumeur du cerveau
Les tumeurs cérébrales de l'adulte peuvent être classées en deux catégories :

Certaines tumeurs sont histologiquement bénignes (méningiomes, épendydome cérébral) mais leur topographie peut en rendre l'exérèse impossible et leur augmentation de taille entraîner des déficits neurologiques très importants
50 à 99 %
Le taux pourra être inférieur dans le cas de tumeur de bon pronostic (astrocytome kystique bien circonscrit par exemple). L'avis d'un oncologue ou d'un neurochirurgien est souhaitable.
I.12.3. Tumeur maligne de la moelle épinière, des nerfs crâniens et d'autres parties du système nerveux central
L'avis d'un oncologue ou d'un neurochirurgien est nécessaire
20 à 90 %
I.13. Tumeurs malignes des glandes endocrines
I.13.I. Tumeur de la thyroïde :

I.13.2. Tumeur de la surrénale (cortex de la surrénale, médullosurrénale) :
L'avis d'un oncologue ou d'un endocrinologue est nécessaire
10 à 40 %
En cas de non-exérèse chirurgicale
60 à 99 %
I.13.3. Autres tumeurs des glandes endocrines (parathyroïde, hypophyse, tractus craniopharyngien, épiphyse, corpuscule carotidien, glomus aortique et autres paraganglions, autre glande endocrine ou atteinte pluriglandulaire) :
Il s'agit de tumeurs rares pour lesquelles l'avis d'un endocrinologue ou d'un oncologue est nécessaire.
I.14. Tumeurs malignes secondaires et non précises
Il s'agit là d'un ensemble de tumeurs malignes :

La situation est celle d'un patient porteur d'une tumeur maligne métastatique dont le primitif n'est pas retrouvé
70 à 99 %
I.15. Tumeurs malignes primitives ou présumées primitives des tissus lymphoïdes, hématopoïétique et apparentes
Voir chapitre « Hématologie ».
I.16. Tumeurs malignes de sièges multiples indépendants (primitifs)
Ce sont des tumeurs entrant dans le cadre complexe :

II. - Tumeurs in situ et tumeurs bénignes

II.1. Tumeurs in situ
Les tumeurs in situ ne sont généralement pas source d'invalidité, qu'il s'agisse des tumeurs in situ au niveau de la cavité buccale, oesophage ou estomac, des organes digestifs, de l'oreille moyenne et de l'appareil respiratoire, du mélanome, de la peau, du sein, du col de l'utérus, d'organes génitaux, etc.
0 %
II.2. Tumeurs bénignes
Selon la localisation (sein, ovaire, vessie, polype des sinus et des fosses nasales, papillomatose laryngée ou encore polype isolé de la vessie et papillomatose vésicale non dégénérée, etc.).
Les séquelles sont celles résultant du traitement
0 à 10 %
Certaines tumeurs bénignes, en particulier au niveau du système nerveux central, compte tenu de leur localisation particulière, de leur extension locale et du traitement, peuvent, justifier un taux plus élevé.
Se reporter si nécessaire au chapitre correspondant à la spécialité concernée.

Chapitre III
Hématologie
I. - Les anémies

Anémies aplastiques ou aplasie médullaire :
Selon la réponse au traitement et l'importance de la cytopénie
30 à 99 %
Anémies hémolytiques paroxystiques nocturnes ou syndrome de Marchiafava-Micheli :
Selon l'importance des épisodes hémolytiques de l'anémie et du nombre des transfusions sanguines
30 à 70 %
Anémies hémolytiques par anomalie héréditaire de la membrane érythrocytaire : la microsphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski et Chauffard :
Selon l'importance de l'anémie et des traitements nécessaires (transfusion et/ou splénectomie)
0 à 30 %
Anémies hémolytiques extra-corpusculaires non immunologiques :
Selon l'importance et la réversibilité de l'anémie
0 à 30 %
Anémies hémolytiques immunologiques auto-immunes :
Selon l'importance de l'anémie, la réponse au traitement, la nécessité d'une thérapeutique transfusionnelle et le passage ou non à la chronicité
0 à 30 %
Anémies hémolytiques immunologiques induites par des médicaments :
Selon la réversibilité de l'anémie après arrêt de la prise du médicament, la molécule thérapeutique et de sa prise obligatoire pour traiter l'affection et l'importance de l'anémie
0 à 20 %
Anémies hypochromes hyposidérémiques :
Selon l'importance de l'anémie et sa réversibilité par un traitement martial
0 à 30 %
Anémies mégaloblastiques ou macrocytaires :
Selon l'importance de l'anémie, la réversibilité de l'affection sous traitement, les complications associées (neurologiques, digestives...)
0 à 30 %
Anémies et érythroblastopénies :

Anémies et hémoglobinopathies :

• thalassémies :
• hétérozygote

Anémies et enzymopathies :
Selon l'importance des crises hémolytiques et de l'anémie
0 à 30 %
Anémies et porphyries :

Anémies hémolytiques immunologiques par incompatibilité foeto-maternelle :

• formes mineures

Anémies et dysérythropoïèses congénitales :
Selon l'importance de l'anémie
0 à 30 %

II. - Les syndromes myéloprolifératifs

Polyglobulie essentielle (maladie de Vaquez) :

Thrombocytémie essentielle :
Selon l'importance de la thrombocytémie et de ses complications
0 à 30 %
Il n'est pas tenu compte d'éventuelles pathologies malignes associées.
Myélofibrose primitive (splénomégalie myéloïde) :
Selon l'importance de l'anémie et du stade de la fibrose
30 à 70 %
La présence de complications peut se traduire par une majoration du taux
70 à 99 %
Leucémie myéloïde chronique :
Selon l'âge du patient et la phase évolutive de la maladie
70 à 99 %
Leucémie myélo-monocytaire chronique :
Selon l'âge du patient et le stade évolutif de la maladie
70 à 99 %
Leucémie à éosinophiles :
Selon les groupes de gravité de l'affection
70 à 99 %

III. - Pathologies du système lymphoïde
et syndromes immunoprolifératifs

Myélome multiple :
Selon l'âge du patient, la présence ou non de complications et l'importance de la masse tumorale
30 à 70 %
Macroglobulinémie de Waldenström :
Selon l'âge du patient et la présence ou non de complications cliniques de la maladie
30 à 70 %
Hystiocytose maligne
99 %
Splénomégalies :
Selon l'étiologie et l'évolutivité de l'affectation en cause
0 à 30 %
Hyperlymphocytoses :

Mononucléose infectieuse :
Sauf complications
0 %
Les adénopathies :
En fonction du caractère de l'adénopathie (étiologie, histologie, caractère réversible...).
Le taux sera celui de l'affection causale. Avis du spécialiste nécessaire.
Leucémie aiguë lymphoblastique :
Selon l'âge du patient, la gravité de la maladie et la réponse au traitement
70 à 99 %
Leucémie aiguë myéloïde :
Selon l'âge du patient, l'origine de la maladie et les résultats du traitement
70 à 99 %
Leucémie lymphoïde chronique à cellules B :
Selon l'âge du patient et le degré d'infiltration des tissus hématopoïétiques
30 à 70 %
Leucémie lymphoïde chronique à prolymphocytes :
Selon l'âge du patient et la classification de la maladie
30 à 70 %
Leucémie à tricholeucocytes :
Selon l'âge du patient et l'importance de la pancytopénie
70 à 99 %
Maladie de Hodgkin :
Selon le niveau d'évolution clinique de la maladie, l'âge du patient et la réponse au traitement
30 à 70 %
Lymphomes malins non hodgkiniens - lymphomes malins non hodgkiniens à forme ganglionnaire :
Dans ce cadre on peut citer :

Le taux proposé doit tenir compte de l'évolution et du pronostic extrêmement variable. Avis d'un hématologue ou d'un oncologue souhaitable
20 à 99 %
Hyperleucocytoses et polynucléoses, hyperéosinophilies, neutropénies :
Taux en relation avec l'étiologie. L'avis d'un spécialiste est nécessaire.

IV. - Pathologies de l'hémostase

Thrombopénies constitutionnelles :
Selon l'importance de la symptomatologie et des complications cliniques
30 à 99 %
Thrombopathies constitutionnelles :
Selon l'importance de la symptomatologie et des complications cliniques
30 à 70 %
Pathologies acquises de l'hémostase primaire :
Selon l'origine de la pathologie :

Pathologies constitutionnelles de la coagulation - l'hémophilie :
Selon les complications de la maladie proprement dite et sans tenir compte des éventuelles complications thérapeutiques et transfusionnelles
30 à 70 %
Purpuras thrombopéniques immunologiques :

< 10 000 plaquettes/mm³
70 %
10 000 - 50 000/mm³
30 à 70 %
> 50 000/mm³
30 %
Purpuras thrombopéniques non immunologiques :

Les purpuras vasculaires :
Selon les éventuelles pathologies associées
0 à 30 %

Chapitre IV
Endocrinologie
I. - Maladies endocriniennes

I.1. Pathologies thyroïdiennes
I.1.1. Dystrophies :
Goitres et nodules :
Ne justifient pas de taux, sauf s'il existe des signes compressifs locaux et si l'indication opératoire n'a pas été retenue. La collaboration de l'ORL est alors souhaitée afin de préciser le taux qui dépassera rarement 5 %.
Si ces dystrophies évoluent dans un contexte hormonal anormal, il conviendra de le revoir après traitement préalable de l'hyper ou de l'hypothyroïdie.
Les autres dystrophies thyroïdiennes :

Les thyroïdectomies :
Elles justifient un taux s'il existe :

(Cf. paragraphes correspondants.)
Les cancers de la thyroïde :
Voir chapitre « Tumeurs bénignes et malignes ».
Une hypothyroïdie secondaire à la thérapeutique justifie un taux (cf. paragraphe correspondant).
I.1.2. Hyperfonctionnements
Maladie de Basedow, adénomes toxiques, goitre multinodulaire toxique et autres hyperthyroïdies.
Le taux ne sera fixé qu'après traitement de l'hyperthyroïdie
5 à 40 %
Une insuffisance thyroïdienne consécutive au traitement justifie un taux (se reporter au paragraphe concerné).
Des complications cardiaques et/ou ophtalmologiques impliquent la collaboration des spécialistes concernés.
I.1.3. Insuffisances thyroïdiennes
Un traitement hormonal substitutif et une surveillance clinique et biologique (dosage de TSHus) contraignante justifient
5 à 10 %
I.2. Pathologies parathyroïdiennes
I.2.1. Hyperparathyroïdies
Si l'intervention chirurgicale n'est pas réalisable, les conséquences de l'hyperparathyroïdie en rapport avec calcémie et calciurie excessives (HTA, lithiases rénales calciques, insuffisance rénale, fatigabilité,...) peuvent justifier
10 à 20 %
Taux éventuellement plus élevé après avis d'un néphrologue.
Si l'intervention chirurgicale a été réalisée, les conséquences sont inexistantes, sauf s'il est constaté exceptionnellement une insuffisance parathyroïdienne ou s'il persiste un retentissement fonctionnel rénal (l'avis d'un néphrologue est alors souhaitable).
I.2.2. Hypoparathyroïdies
Le plus souvent secondaire à une parathyroïdectomie.
Elles sont responsables d'hypocalcémie et s'expriment par des manifestations tétaniques. Elles peuvent se compliquer de convulsions, de crampes musculaires, de fatigue...
Un surdosage vitamino-calcique peut entraîner une insuffisance rénale aiguë, d'où la nécessité de contrôles fréquents biologiques sanguins et urinaires phosphocalciques.
Sachant les difficultés d'équilibrer un déficit parathyroïdien quasi constamment iatrogène (après thyroïdectomie)
10 à 30 %
I.3. Les pathologies surrénaliennes
I.3.1. La maladie de Cushing
Un traitement médical et/ou chirurgical adapté peut permettre une guérison. Souvent, une insuffisance surrénalienne secondaire justifie un traitement compensateur adapté avec surveillance clinique et biologique contraignante
10 à 20 %
I.3.2. Les insuffisances surrénaliennes : maladie d'Addison
Justifient un traitement substitutif adapté avec surveillance clinique et biologique contraignante la vie durant
15 à 20 %
I.3.3. Autres pathologies surrénaliennes :

Guérison après intervention chirurgicale.
En cas de séquelles consécutives à l'HTA antérieure, la collaboration du cardiologue et/ou du néphrologue est justifiée.
I.4. Les insuffisances gonadiques
I.4.1. Stérilité ou hypofertilité
Il est nécessaire de recueillir un avis spécialisé, surtout en cas d'imputabilité au service.
I.4.2. Hypogonadisme
Il peut s'agir :

Il justifie un traitement compensateur adapté avec surveillance clinique et biologique contraignante
10 %
Ce taux peut être réduit chez le sujet âgé ou majoré si une ostéoporose consécutive à la carence hormonale était constatée après réalisation d'une ostéodensitométrie.
L'avis d'un rhumatologue est souhaitable.
I.4.3. Les hyperandrogénies
Elles justifient une enquête étiologique qui orientera vers une affection gonadique ou surrénalienne. Un traitement adapté le plus souvent hormonal réduira l'excès de sécrétions hormonales. Il justifie une surveillance clinique et biologique.

• formes mineures : hirsutismes inesthétiques nécessitant un traitement antiandrogène prolongé

Des taux plus importants concernent le syndrome de perte de sel (taux proposés pour les insuffisances surrénaliennes).
I.5. Les insuffisances hypophysaires
I.5.1. Les hypopituitarismes antérieurs
Ils justifient, après exploration des différents axes endocriniens, un traitement compensateur adapté aux déficits.
Ces déficits sont thyroïdiens et/ou surrénaliens et/ou gonadiques. Le déficit en hormones de croissance est responsable d'un nanisme.
Le traitement substitutif et la surveillance clinique et biologique sont contraignants.
Le taux dépend de la multiplicité des déficits
10 à 40 %
I.5.2. Les hypopituitarismes postérieurs
Le diabète insipide :
Syndrome polyurodypsique, en rapport avec un processus posthypophysaire qui justifie une investigation tumorale intracrânienne dont l'appréciation est faite en collaboration avec le neurologue. Un traitement médicamenteux adapté doit permettre la neutralisation du trouble.
La contrainte de ce traitement permanent justifie :

La potomanie :
Cette pathologie s'exprime par un tableau clinique comparable.
Un tel trouble du comportement (évalué en collaboration avec le psychiatre)
0 à 5 %
I.6. Les adénomes hypophysaires
Le taux dépend, d'une part, du syndrome tumoral déjà opéré ou non opéré, d'autre part, du retentissement endocrinien de la formation, dont il convient d'évaluer les conséquences de l'hyperfonctionnement et/ou celles des déficits engendrés par les thérapeutiques déjà réalisées.
Si le processus pathologique n'a pas encore subi de traitement, la consolidation et le taux ne peuvent être proposés.
Après traitement, la consolidation est acquise. Le taux dépend :

• du syndrome tumoral résiduel, des séquelles neurologiques et/ou oculaires (atteinte du nerf optique : amputation du champ visuel). Dans ce cas, la collaboration du neurologue et/ou de l'ophtalmologiste est souhaitable ;
• de l'endocrinopathie soit hypersécrante, soit déficitaire. Les évaluations tiennent compte du caractère :
• non sécrétant de l'adénome ;
• ou sécrétant et, dans ce cas, de la nature de la tumeur.

Acromégalie
20 à 50 %
S'il existe un diabète et/ou une HTA et/ou une ostéopathie, l'avis du spécialiste concerné sera demandé.
Le taux pourra être supérieur en cas de cécité et de perte d'autonomie.
Prolactinome :
- guérison fréquemment obtenue
0 %
- l'existence de séquelles endocriniennes plus spécifiquement gonadiques sera appréciée au chapitre « Appareil génito-urinaire ».
- volumineux adénome avec conséquences tumorales neurologiques
5 à 20 %
Un taux d'invalidité plus élevé peut être justifié.
I.7. Pathologies endocriniennes multiples associées
L'endocrinologue doit faire l'inventaire des différentes atteintes. Un taux ne peut être proposé que si l'état semble stabilisé. Les taux sont parfois importants. Ils dépendent de la multiplicité des atteintes endocriniennes et de leurs conséquences.

II. - Maladies métaboliques, nutrition

II.1. Les diabètes de types 1 et 2
Qu'il s'agisse du diabète maigre du sujet jeune ou insulinodépendant ou type 1, ou du diabète gras de la maturité, ou non insulinodépendant ou type 2, les taux ne diffèrent pas de façon importante. D'autant plus que le diabétique de type 2 est souvent insulinotraité.
Il est surtout important de connaître :

La contrainte thérapeutique plus ou moins lourde justifie de majorer le taux, de même que l'instabilité de l'équilibre glycémique.
II.1.1. Diabètes de tous types sans aucun retentissement viscéral et stables :

II.1.2. Diabètes compliqués :

• d'insuffisance rénale ;
• de rétinopathie ;
• de néphropathie ;
• de maladie cardio-vasculaire soit coronarite, soit artérite,

justifient la collaboration des médecins spécialistes concernés.
Des troubles neurologiques (polynévrite) ou podologiques (mal perforant plantaire invalidant) seront laissés à l'appréciation du diabétologue avec l'aide éventuelle d'un neurologue ou d'un rhumatologue.
Le taux sera alors évalué en fonction des complications organiques qui seront appréciées suivant les critères des spécialités concernées.
II.2. Les maladies métaboliques diverses
II.2.1. Dyslipidémie - hypercholestérolémie
Ce sont des facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires, mais non des maladies susceptibles par elles-mêmes de justifier un taux d'invalidité.
Si l'atteinte cardio-vasculaire est déjà constituée, le taux doit être évalué par le cardiologue.
II.2.2. Hyperuricémie et/ou goutte
Les risques encourus sont surtout néphro-urologiques et rhumatologiques.
L'évaluation du taux d'invalidité appartient aux spécialités concernées.
II.2.3. Hémochromatose
Il s'agit d'une maladie en rapport avec une surcharge de fer de l'organisme, à multiples localisations, souvent responsable d'un diabète, d'une cirrhose hépatique, d'un hypogonadisme...
Le taux sera fixé en fonction des complications engendrées, notamment hépatiques (voir chapitre « Appareil digestif »).
II.3. Obésités
Les obésités sont appréciées par l'indice de masse corporelle (poids en kg/taille² en mètre).
L'indemnisation d'une obésité ne se justifie que par les complications organiques qu'elle entraîne (l'indice de masse corporelle de telles obésités est alors souvent très supérieur à 35).
Le taux sera alors fixé en fonction des critères de la ou des spécialités correspondantes aux complications organiques :

• etc.

Chapitre V
Troubles mentaux et du comportement
I. - Etats démentiels

Ils sont définis par une atteinte globale des fonctions cognitives et symboliques (raisonnement, mémoire, langage, gnosies,...). On observe également une désorganisation progressive des comportements et des conduites des plus socialisées aux plus élémentaires, et une altération du contrôle émotionnel.
On peut relever des symptômes associés, troubles du sommeil, apathie, agitation, symptômes hallucinatoires et/ou délirants, agressivité, violences verbales et/ou gestuelles, qui réduisent encore davantage l'autonomie
60 à 99 %
II. - Troubles liés à l'utilisation de substances psycho-actives (alcool, opiacés, cocaïne, stimulants, etc.) et autres conduites addictives
Seules les conséquences de l'intoxication chronique ou des intoxications aiguës récurrentes, autrement dit les complications psychiatriques, sont à prendre en compte en termes de troubles mentaux. Il convient de les identifier selon les critères des sections concernées.

III. - Troubles psychotiques chroniques
(schizophréniques et non schizophréniques)

III.1. Schizophrénies
La grande variété des expressions symptomatiques et des modalités évolutives nécessite d'apprécier :

• l'état mental habituel (paranoïde, « déficitaire », pseudo-névrotique...) et son retentissement sur la relation à la réalité et sur le fonctionnement relationnel ainsi que sur le fonctionnement cognitif. Certaines formes, dites « résiduelles », peuvent se limiter à des symptômes « négatifs » où dominent le ralentissement, l'hypoactivité, le manque d'initiative et la pauvreté de la communication ;
• les éventuels épisodes aigus « poussées ou bouffées processuelles », leur forme (paranoïde, catatonique, thymique [trouble schizoaffectif]), leur intensité, leur durée et leur fréquence

III.2. Délires chroniques non schizophréniques (troubles délirants persistants)
On regroupe ici les délires systématisés paranoïaques, les psychoses hallucinatoires chroniques et les paraphrénies.
La thématique, l'extension du délire et/ou du syndrome hallucinatoire, l'existence ou non de troubles du comportement, retentissent davantage sur la relation à la réalité et sur le fonctionnement relationnel que les épisodes de réactivation symptomatique
30 à 80 %

IV. - Troubles de l'humeur

Il s'agit de l'expression permanente du trouble, presque toujours sous la forme dépressive, soit de la récurrence d'expressions aiguës, dépressives ou maniaques, réalisant un tableau de trouble bipolaire ou dépressif récurrent.
IV.1. Névrose à composante dépressive
Il s'agit d'un état dépressif chronique. La permanence de la sémiologie dépressive, malgré des fluctuations, ne permet pas d'individualiser des épisodes séparés par des intervalles libres.
L'intensité du sentiment dépressif, de la charge anxieuse, la sensation de fatigue, l'altération de la capacité d'initiative, les troubles du sommeil, les difficultés intellectuelles, la capacité à maintenir des activités sociales et à assumer les activités de la vie quotidienne, permettent d'apprécier le retentissement fonctionnel du trouble
10 à 30 %
IV.2. Manie chronique
La persistance d'un état maniaque au-delà d'une année est exceptionnelle et doit faire discuter son caractère symptomatique d'un trouble psychotique sous-jacent, schizophrénique notamment. Le taux d'invalidité est à apprécier en fonction de la relation à la réalité et du fonctionnement relationnel
20 à 50 %
IV.3. Troubles bipolaires
Ils correspondent à la classique psychose maniaco-dépressive (PMD).
Il convient d'apprécier, d'une part, le type (dépressif ou maniaque), l'intensité, la durée et la fréquence des épisodes aigus, la présence de troubles du comportement et/ou de symptômes psychotiques, d'autre part, l'état mental intercritique, en termes notamment de durée, de tonalité thymique et de symptômes résiduels
10 à 50 %
IV.4. Troubles dépressifs récurrents
Voir névrose à composante dépressive.

V. - Troubles névrotiques

Il convient de différencier clairement, en ce qui concerne les troubles phobiques, anxieux et obsessionnels, les troubles névrotiques individualisés et les symptômes névrotiques, ou d'allure névrotique, repérables au sein du tableau d'un autre trouble, dépressif par exemple. Seuls les premiers sont à prendre en compte dans la présente section. Les seconds sont inclus dans le trouble principal qui est évalué globalement.
L'évaluation du taux d'incapacité est fondée sur l'intensité du trouble et son retentissement fonctionnel.
V.1. Troubles phobiques
0 à 30 %

V.2. Troubles anxieux
0 à 30 %

V.3. Troubles obsessionnels
10 à 50 %
- manifestations obsessionnelles (incluant les phobies d'impulsion) ;
- manifestations compulsives ;
- troubles complexes associant les deux (névrose obsessionnelle).
V.4. Manifestations de conversion, troubles hystériques
0 à 40 %
- troubles de la mémoire et/ou de la conscience : amnésie, stupeur, état crépusculaire, transe, syndrome de Ganser ;
- troubles du comportement : fugue, agitation ;
- troubles sensoriels et sensitifs : cécité, surdité, anesthésies ;
- troubles moteurs : paralysies, crises convulsives.
V.5. Névrose traumatique (syndrome psychotraumatique, psychosyndrome traumatique, état de stress post-traumatique [PTSD])
5 à 30 %
Le trouble apparaît après un événement souvent dramatique, dont le sujet a été victime, avec ou sans atteinte corporelle, ou bien témoin ou encore dans lequel il peut être intervenu comme professionnel (sauveteur, policier, etc.) ; cet événement peut parfois passer inaperçu. L'intervalle libre, ou période de latence, entre l'événement et l'apparition du trouble peut atteindre six mois, voire plusieurs années. Le trouble, d'évolution souvent favorable, peut durer plusieurs années et, parfois, connaître une évolution chronique.
Il associe :
- des symptômes spécifiques : syndrome de répétition (rêves récurrents de l'événement, réminiscences et flash-back dans la journée, ruminations du souvenir de l'événement), état permanent d'alerte et réaction de sursaut ;
- des symptômes non spécifiques : troubles névrotiques (cf. supra), modifications du caractère et du syle relationnel.
Les symptômes non spécifiques sont d'évolution nettement moins favorables et, pour une large part, fondent le pronostic et, par suite, l'incapacité. Ils sont donc particulièrement à prendre en compte lors d'une évaluation pour invalidité (rarement supérieure à 15 %).
V.6. Troubles somatoformes
Voir névrose ou psychose.

VI. - Troubles des conduites alimentaires
(pathologie de l'enfance ou de l'adolescence)

Un taux peut être attribué uniquement en fonction d'un trouble psychiatrique sous-jacent et/ou de complications organiques qui seront évaluées selon les critères propres à chaque spécialité concernée.

VII. - Retard mental
(congénital ou acquis dès la petite enfance)

Il s'agit d'un arrêt du développement mental portant essentiellement sur les fonctions cognitives. On appréciera une éventuelle aggravation du retard mental soit en raison d'une affection psychiatrique sous-jacente, soit en raison d'une affection somatique.
Se reporter, selon l'atteinte, au chapitre concerné du barème
10 à 99 %

Chapitre VI
Système nerveux
I. - Atteintes motrices, sensitives, cérébelleuses
d'origine centrale

I.1. Séquelles motrices et sensitives d'origine cérébrale
I.1.1. Hémiplégie
Conservation d'une activité réduite, avec marche possible, absence de troubles sphinctériens, langage peu ou pas perturbé, persistance d'une certaine autonomie :

Impotence complète, avec troubles sphinctériens, avec ou sans aphasie
90 à 99 %
I.1.2. Atteinte isolée d'un membre (monoplégie)
I.1.2.1. Atteinte isolée d'un membre inférieur :

I.1.2.2. Atteinte isolée d'un membre supérieur :

I.1.4. Paraplégie d'origine cérébrale
Se rapporter au paragraphe correspondant des paraplégies d'origine médullaire.
I.1.5. Troubles associés
Les atteintes des fonctions supérieures éventuellement associées aux séquelles sensitivo-motrices sont répertoriées dans les paragraphes suivants.
En cas d'atteinte sensitive, l'importance des troubles sensitifs est à prendre en compte dans l'appréciation définitive du taux retenu pour l'atteinte hémiplégique.
L'atteinte sensitive hémicorporelle isolée est plus rare. L'appréciation du taux d'invalidité doit être fonction de la gêne occasionnée par les troubles sensitifs.
En cas d'atteintes douloureuses, notamment d'atteinte thalamique, en dehors d'une éventuelle atteinte motrice :

• douleurs à type de brûlures permanentes unilatérales plus ou moins étendues, exagérées par un frottement et les émotions

I.1.6. Hémianopsie latérale, homonyme :

• hémianopsie latérale homonyme (hémisphère dominant) isolée ou associée

I.1.7. Syndrome pseudo-bulbaire avec dysarthrie et troubles de la déglutition
En fonction de l'importance des troubles de la déglutition
15 à 60 %
I.2. Séquelles motrices et/ou sensitives d'atteinte médullaire
Paraparésie permettant :

Paraplégie complète
75 %
Quadriparésie :

Tétraplégie complète
99 %
I.2.1. Atteinte isolée d'un membre supérieur :

En cas de bilatéralité des lésions, l'appréciation du handicap rejoint l'appréciation du handicap concernant les séquelles des tétraplégies et paraplégies.
En cas d'appareillage, la réduction du taux de handicap ne peut dépasser 15 % du taux initialement prévu sans l'appareillage.
I.2.3. Troubles sensitifs
En cas de troubles sensitifs isolés, l'appréciation du handicap doit tenir compte de l'importance de la gêne et notamment du retentissement des troubles sensitifs sur la fonction du membre.
En cas de syndrome douloureux, l'appréciation du taux peut être évaluée à partir de l'évaluation des séquelles de douleurs thalamiques détaillées plus haut.
I.2.4. Troubles sphinctériens et génitaux
Les séquelles génito-sphinctériennes sont incluses dans l'appréciation globale des séquelles d'une atteinte médullaire quel que soit son niveau lorsqu'il existe une atteinte sensitivo-motrice associée.
Lorsque les troubles sphinctériens sont au premier plan par rapport aux séquelles sensitivo-motrices, il convient d'évaluer les troubles de la façon suivante :

Pour les rétentions et incontinences urinaires : voir « Système génito-urinaire ».
I.2.5. Syndrome de la queue de cheval et syndrome de Brown Sequard
Le syndrome de la queue de cheval s'apprécie de la même façon qu'une atteinte paraparétique en évaluant l'importance des troubles moteurs ainsi que celle des troubles sensitifs et des troubles génito-sphinctériens associés. Le taux peut aller de 30 % (séquelles sensitivo-motrices discrètes et troubles sphinctériens discrets) à 75 % (impotence totale et troubles sphinctériens majeurs)
30 à 75 %
I.2.6. Syringomyélie :

I.3. Syndromes cérébelleux
Les séquelles cérébelleuses de traumatisme crânien sont en général rares à l'état pur et s'associent en général à des signes sensitivo-moteurs et notamment à des séquelles pyramidales :

• atteinte bilatérale légère avec marche peu perturbée avec quelques maladresses des mouvements

I.3.1. Atteinte unilatérale et suivant l'importance de la maladresse :

Ces taux s'appliquent en cas d'aphasie isolé. En cas d'atteinte sensitivo-motrice associée, l'appréciation des troubles du langage sera intégrée à l'appréciation globale du handicap sensitivo-moteur.
I.5.3. Syndrome frontal
30 à 70 %
I.5.4. Altération des capacités intellectuelles et syndrome démentiel
50 à 99 %
I.5.5. Pathologie psychiatrique post-traumatique
En s'étant assuré de l'intégrité de l'état mental antérieur à l'accident, en dehors de toute atteinte neurologique, voir chapitre « Troubles mentaux et du comportement ».
I.5.6. Névrose post-traumatique
Voir chapitre « Troubles mentaux et du comportement ».

II. - Atteintes du système nerveux périphérique

Le taux d'incapacité s'apprécie sur l'importance du déficit moteur, de l'amyotrophie ainsi que sur l'importance des troubles sensitifs associés, et notamment des éventuelles douleurs séquellaires.
L'appréciation du déficit moteur doit se faire sur une échelle de 0 à 5 :
0 : aucune contraction possible ;
1 : ébauche de contraction visible, mais n'entraînant aucun déplacement ;
2 : mouvement actif possible, après élimination de l'apesanteur ;
3 : mouvement actif possible, contre l'apesanteur ;
4 : mouvement actif possible, contre l'apesanteur et contre résistance ;
5 : force musculaire normale.
Les troubles névritiques, les phénomènes douloureux, les troubles trophiques justifient une majoration des taux proposés au regard du seul déficit moteur.
En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs d'un même membre, il y a lieu d'additionner les taux, le taux global ne pouvant en aucun cas dépasser le taux fixé pour la paralysie de ce membre.
II.1. Atteinte des membres supérieurs

III. - Atteintes du système nerveux végétatif
et algodystrophie

Ces troubles associent des phénomènes douloureux et des perturbations vasomotrices et sympathiques :

• douleurs mineures, modérées ou moyennes, sans troubles trophiques importants, sans troubles neurologiques associés et sans impotence, quel que soit le membre atteint (supérieur ou inférieur)

IV. - Atteintes des nerfs crâniens

Nerf olfactif : voir chapitre « ORL-stomatologie », paragraphe Troubles de l'olfaction.
Nerf optique : voir chapitre « Ophtalmologie ».
Nerf moteur oculaire commun : voir chapitre « Ophtalmologie ».
Nerf pathétique : voir chapitre « Ophtalmologie ».
Nerf trijumeau :
Séquelles sensitives :

Séquelles déficitaires motrices :

• atteinte unilatérale

Nerf moteur oculaire externe : voir chapitre « Ophtalmologie ».
Nerf facial : voir chapitre « ORL-stomatologie ».
Nerf auditif : voir chapitre « ORL-stomatologie ».
Nerf glossopharyngien :
En fonction de la gêne à la déglutition, à l'élocution et de la gêne respiratoire éventuelle :
- paralysie unilatérale
5 à 10 %
- paralysie bilatérale
10 à 15 %
Nerf vague :
Voir les domaines correspondants digestifs, respiratoires, cardio-vasculaires et ORL.
Nerf spinal :
L'atteinte du nerf spinal externe avec atrophie du trapèze et du sterno-cléidomastoïdien, chute de l'épaule, déviation du bord spinal du scapulum, faiblesse de la main unilatérale
5 à 25 %
Nerf du grand hypoglosse :
- hémiatrophie et réaction de dégénérescence unilatérale de la langue
10 %
- atteinte bilatérale
50 à 60 %
En cas d'atteinte simultanée de plusieurs nerfs crâniens, les taux seront évalués en considérant l'importance des troubles fonctionnels globaux.

V. - Atteintes liées à certains syndromes neurologiques

V.1. Syndrome postcommotionnel
Encore appelé syndrome subjectif associant céphalées, sensations vertigineuses, sensations d'instabilité, difficultés de concentration intellectuelle, troubles de la mémoire, irritabilité sans déficit objectif significatif aux tests neurospychologiques
2 à 8 %
V.2. Epilepsie
V.2.1. Epilepsie généralisée et épilepsie partielle complexe (avec rupture de conscience)
Le médecin chargé de l'évaluation s'assurera de la réalité des accès et les fera décrire de façon très détaillée (brièveté, chute, perte de connaissance, amnésie, confusion postcritique).

• épilepsie légère, contrôlée par le traitement et compatible avec l'activité professionnelle habituelle

V.2.2. Epilepsie partielle simple
Manifestations focalisées ou psycho-motrices isolées sans rupture de la conscience :
Epilepsie somato-motrice (type Bravais-Jackson) selon l'étendue des segments des membres concernés et la fréquence des crises
10 à 40 %
Autres manifestations sensorielles ou psychiques en fonction de l'importance et de la fréquence des crises
10 à 40 %
Crises limitées à quelques groupes musculaires
10 à 30 %
Crises affectant des groupes assez étendus
10 à 40 %
Epilepsie psychomotrice (automatisme inconscient d'origine temporale)
10 à 60 %
Autres épilepsies focalisées (frontale, occipitale, pariétale) :

V.4. Syndrome rachidien post-traumatique cervico-céphalique et syndrome douloureux rachidien lombaire post-traumatique sans lésions osseuses associées
Symptomatologie douloureuse isolée
5 à 10 %
En cas d'association à un syndrome postcommotionnel : le taux maximum retenu pour ces deux syndromes ne dépassera pas 15 %.

Chapitre VII
Ophtalmologie
I. - Altérations de la fonction visuelle

I.1. Baisse de l'acuité visuelle
I.1.1. Acuité visuelle
Déterminée oeil par oeil à l'aide des optotypes habituels : échelle de Monoyer ou équivalents à 5 mètres de loin et échelle de Parinaud de près à 40 cm.
En cas de discordance entre la vision alléguée et les signes cliniques constatés, cette mesure peut être complétée par des épreuves de contrôle (test de Thibaudet, étude des potentiels évoqués visuels).
Elle s'apprécie après correction ; un trouble de la réfraction pouvant être entièrement corrigé par un « moyen optique » ne sera pas considéré comme une déficience visuelle.
I.1.2. Diminution de l'acuité visuelle
Le tableau I établit le pourcentage d'incapacité en fonction de l'acuité visuelle de loin mesurée en dixièmes pour chacun des deux yeux, après correction.

Tableau I
CLICHÉ

Le tableau II établit le pourcentage d'incapacité en fonction de la vision de près après correction de la presbytie. Habituellement proportionnelles à la vision de loin, de grosses dissociations nécessiteront l'adoption d'une moyenne arithmétique entre les deux incapacités.

Tableau II
CLICHÉ

I.1.3. Perte de vision d'un oeil (état de borgne) :

Mobilité et qualité de l'appareillage seront évaluées par un spécialiste qui appréciera l'éventualité d'une majoration de ce taux.
I.1.4. Cécité :

Ce taux découle de la baisse d'acuité visuelle (tableaux I et II) et de l'atteinte du champ visuel (tableau III).
I.2. Atteintes du champ visuel
I.2.1. Champ visuel
L'examen est pratiqué à l'aide de la coupole de Goldmann.
L'étude du champ visuel de chaque oeil et l'utilisation de champs visuels automatisés préciseront l'importance des déficits.
L'étude du champ visuel périphérique binoculaire est considérée comme la plus fonctionnelle :
Le champ visuel binoculaire correspond à l'espace perçu par les deux yeux immobiles fixant droit devant. Il s'étend sur 120 degrés, encadré de part et d'autre d'un croissant de perception monoculaire de 30°.
Le champ visuel binoculaire est apprécié à la coupole de Goldmann avec le test III/4 sans dissociation des deux yeux.
Le calcul du taux médical d'invalidité est effectué à l'aide de la carte de pondération d'Esterman (tableau III). Elle divise le champ visuel en 85 rectangles de surface inégale. Chaque rectangle non vu correspond à 1 % du taux médical d'incapacité.

Tableau III
CLICHÉ

Pour calculer le score, il suffit de superposer la carte d'Esterman au relevé du champ visuel binoculaire et de compter les rectangles non vus.
I.2.2. Hémianopsies
L'hémianopsie entraîne une gêne importante bien supérieure à la perte de la vision d'un seul oeil : la personne perd en réalité la moitié de son champ visuel, ce qui n'est pas le cas du borgne.
I.2.2.1. Hémianopsie latérale homonyme avec épargne maculaire :

I.2.2.2. Hémianopsie latérale homonyme sans épargne maculaire
Si l'atteinte de la vision centrale est incomplète, il convient d'ajouter l'incapacité liée à la baisse d'acuité visuelle à la capacité restante posthémianopsique.
Exemple : un patient présente une hémianopsie latérale homonyme complète avec baisse d'acuité visuelle à 3/10 d'un oeil et 1/10 de l'autre. Le tableau I donne un taux de 40 %. Le tableau III donne un taux de 42 % pour l'hémianopsie, soit une capacité restante posthémianopsique de 43 %. La baisse de vision impute donc la capacité posthémianopsique de 43 x 40/85, soit 20 %. Il faut ajouter à l'incapacité liée à l'hémianopsie (42 %) l'incapacité entraînée par la baisse de vision sur la capacité restante (20 %), soit un taux global de 62 %.
I.2.3. Déficits non systématisés
Suivant le taux affecté par le tableau III.
I.2.4. Rétrécissements concentriques
Evaluation toujours très difficile du fait de facteurs externes. Utiliser de multiples épreuves à confronter à la clinique, à l'imagerie et à l'examen neurologique.
Les taux sont affectés par le tableau III :

I.2.5. Champ visuel central
Scotome central absolu avec perte de la vision centrale : il faut utiliser le barème d'acuité visuelle (tableaux I et II).
Scotomes paracentraux et juxtacentraux : suivant leur étendue qui peut être également précisée par la grille d'Amsler
5 à 20 %
I.3. Troubles de l'oculomotricité
I.3.1. Hétérophories
Sensation de diplopie transitoire, flou visuel apparaissant aux efforts prolongés avec céphalées frontales obligeant à une interruption momentanée d'activité. Celle-ci peut être améliorée par un traitement orthoptique convenable. L'état séquellaire doit être apprécié après la fin des tentatives thérapeutiques :

• décompensation non réductible d'une hétérophorie antérieure

I.3.2. Diplopie
Dans le cadre d'une paralysie oculomotrice, l'évaluation du déficit ne doit pas intervenir avant un délai de 12 à 18 mois au-delà duquel la lésion peut être considérée comme fixée.
Dans le cadre des séquelles orbitaires (fracture du plancher), un délai de 6 mois paraît suffisant.
Le taux d'invalidité est fonction du secteur concerné, de l'excentricité du champ de diplopie par rapport à la position primaire du regard et du résultat fonctionnel obtenu avec une correction prismatique. Il peut être apprécié selon le tableau IV.

CLICHÉ

- diplopie dans la partie supérieure du champ
3 à 10 %
- diplopie dans la partie inférieure du champ
5 à 20 %
- diplopie dans la partie latérale du champ
3 à 15 %
- diplopie dans toutes les positions du regard obligeant à occlure un oeil
23 %
I.3.3. Paralysies de fonction :

I.3.4. Paralysies de la motricité intrinsèque :

• paralysie bilatérale de l'accommodation chez un sujet jeune

I.4. Troubles du sens chromatique
Les anomalies de la vision des couleurs peuvent être congénitales ou acquises. Ce sont des symptômes de lésion de l'appareil neuro-sensoriel et sont évalués dans l'appréciation de l'invalidité due à ces lésions.

II. - Sequelles des lésions cristalliniennes

II.1. Aphakie unilatérale
L'oeil aphake (privé de son cristallin) ne peut retrouver une vision utile qu'à l'aide d'un système optique. Il a perdu l'accommodation, est confronté à des troubles de la vision binoculaire et à une incapacité de fusion.
Le taux de base est déterminé par le chiffre théorique d'acuité visuelle.
Si l'équipement est réalisé par des lunettes ou lentilles :

II.2. Aphakie bilatérale
Si l'équipement est réalisé par des lunettes ou lentilles le taux de base déterminé par le chiffre théorique d'acuité visuelle devra être majoré de
20 %
II.3. Pseudophakie
La compensation optique est assurée par un cristallin artificiel.
Le taux de base déterminé par le chiffre théorique d'acuité visuelle sera majoré de 3 à 8 % en fonction de l'âge (8 % chez un sujet de moins de 25 ans, 5 % chez un sujet de moins de 45 ans). Il tient compte de la perte d'accommodation et des autres séquelles associées.

III. - Annexes de l'oeil

III.1. Larmoiement
Par oblitérations des voies lacrymales :

III.2. Alacrymie
Définitive
5 %
III.3. Paupières
Cicatrices avec gêne fonctionnelle (lagophtalmie, symblépharon)
0 à 5 %
Ectropion, entropion avec gêne fonctionnelle
0 à 5 %
Ptosis : suivant le déficit campimétrique
5 à 15 %
Blépharospasme
0 à 10 %
III.4. Syndromes sensitifs
Manifestations hyperalgiques et dysesthésiques au niveau des terminaisons nerveuses orbitaires
3 à 5 %
III.5. Photophobie
En relation avec une lésion du globe oculaire ou de la voie neurosensorielle
0 à 5 %

IV. - Séquelles oculaires associées

L'association de séquelles sensorielles ou oculomotrices est possible. L'évaluation du taux global de réduction fonctionnelle n'obéit pas à une simple addition.
L'association de multiples séquelles sur un seul oeil ne peut entraîner un taux supérieur à 25 %. L'association de multiples séquelles sur les deux yeux ne peut entraîner un taux supérieur à 85 %.
Après évaluation du taux résultant du déficit le plus important, le taux de la deuxième infirmité sera calculé sur la capacité visuelle restante.

Chapitre VIII
ORL, stomatologie
I. - Atteinte nasale et sinusienne

I.1. Mutilations, perte de substances de la pyramide nasale
Les séquelles fonctionnelles seront appréciées par un spécialiste ORL, le taux fixé en conséquence.
I.2. Rhinite
Rhinite chronique, rhinite chronique fétide (ozène), rhinite croûteuse, rhinite vasomotrice, hypertrophie des cornets.
Les troubles peuvent être une gêne respiratoire pouvant retentir sur l'effort, une limitation de l'odorat, une irritation postérieure, une odeur fétide en cas d'ozène :

• lésions unilatérales

I.3. Troubles de la ventilation nasale
Trouble de la ventilation unilatéral
0 à 4 %
Trouble de la ventilation bilatéral
4 à 10 %
I.4. Perforation de la cloison nasale
Le taux sera évalué en fonction des troubles de la ventilation nasale.
I.5. Sinusites
Il faut entendre par sinusite une infection des cavités sinusales se manifestant par une suppuration constatée à la rhinoscopie ou à la ponction et non pas par une simple obscurité des sinus :

• sinusite maxillaire chronique unilatérale ou bilatérale

I.6. Cranio-hydrorrhée
Le taux sera fixé en fonction des séquelles neurologiques après traitement chirurgical (voir chapitre « Système nerveux » pour l'évaluation).

II. - Troubles de l'olfaction

Hyposmie, anosmie et dysosmie (cacosmie) appréciée par olfactométrie
2 à 10 %

III. - Atteinte de l'appareil auditif

III.1. Mutilations, perte de substances, déformation cicatricielle du pavillon
Le taux sera apprécié par un spécialiste en fonction des perturbations de localisation sonore.
III.2. Sténose du conduit auditif externe
La perturbation de l'acuité auditive sera appréciée en fonction du tableau des déficiences auditives.
Majoration possible de 1 à 3 % de ce taux en fonction des autres séquelles fonctionnelles possibles comme les rétentions épidermiques avec poussées de surinfection.
III.3. Otorrhée, otite chronique, otite chronique suppurée
En fonction de la fréquence, de la durée, du caractère fétide des poussées de réchauffement
0 à 10 %
Si les lésions se traduisent par une hypoacousie de transmission, la détermination du taux se fera également en se reportant au tableau des déficiences auditives en tenant compte des possibilités chirurgicales et prothétiques.
Cas particulier des fistules péri-lymphatiques : voir troubles de l'équilibration.
III.4. Acouphènes
Ils peuvent provenir de lésions de l'oreille moyenne ou de l'oreille interne. L'objectivation du dysfonctionnement de l'oreille moyenne par une impédancemétrie et de l'oreille interne avec mise en évidence du recrutement ainsi que l'acouphénométrie permettent de préciser l'existence des acouphènes. On doit tenir compte de leur fréquence, de leur intensité et surtout de leur retentissement sur la vie sociale, l'endormissement et le psychisme.
Acouphènes isolés
1 à 5 %
En cas de retentissement psychique important, l'avis d'un psychiatre est nécessaire pour fixer le taux.
III.5. Déficience de l'audition
Le calcul de la perte moyenne s'effectue en décibels selon les recommandations du Bureau international d'audiophonologie. Il prend pour base l'audiogramme tonal réalisé en cabine insonorisée avec audiogramme calibré. Le déficit en décibels est estimé à partir des fréquences 500, 1 000, 2 000, 4 000 Hz à l'aide de la formule :

500 + 1 000 + 2 000 + 4 000
4

La courbe aérienne sera utilisée dans le cadre des surdités de perception. Le médecin pourra utiliser la courbe osseuse en cas de surdité de transmission, prenant en compte les possibilités chirurgicales ou prothétiques. Il pourra par ailleurs avoir recours à l'audiométrie vocale pour préciser les possibilités de recrutement.

CLICHÉ
IV. - Les troubles de l'équilibration

Troubles légers : simple inconfort pour le patient, qui peut tout faire excepté les actes qui mettent en cause sa sécurité et celle des tiers, l'autonomie pour les déplacements est totale.
L'examen est normal ou subnormal. Normalité de l'ensemble des explorations audio-vestibulaires, normalité des épreuves labyrinthiques mais avec une petite atteinte cochléaire à titre de scotome sur les aiguës attestant d'une légère commotion labyrinthique
0 à 5 %
Troubles modérés : le patient peut à peu près tout faire ; lui sont interdits les actes qui mettent en cause sa sécurité et celle des tiers, certaines activités sportives, la conduite de certains véhicules, mais l'autonomie dans la vie courante et les déplacements sont totaux.
Les examens vestibulaires objectivent soit :

Cas particulier de la fistule labyrinthique confirmée entraînant des troubles de l'équilibration
5 à 10 %
Troubles moyens : le patient peut se mettre debout et déambuler de ses propres moyens mais il y a maladresse et parfois chute. L'autonomie reste bonne malgré la gêne, y compris pour les déplacements à l'extérieur du domicile.
Suivant les épreuves vestibulaires objectivant une inexcitabilité unilatérale ou bilatérale sans compensation
15 à 30 %
Troubles importants : le patient ne peut se tenir debout et déambuler, des appuis divers sont indispensables. Néanmoins, il peut accomplir seul et sans aide les actes essentiels de la vie courante mais ne peut se déplacer hors de chez lui.
Les examens montrent des anomalies importantes soit périphériques, soit centrales ; dans ce dernier cas, l'avis du neurologue et si nécessaire d'un ophtalmologue pourra être utile
30 à 60 %
Troubles majeurs : la situation debout autonome est perdue. Le patient est confiné chez lui. L'avis d'un neurologue est nécessaire auquel pourra s'associer un ophtalmologue.

V. - Séquelles neuro-vasculaires faciales

V.1. Séquelles motrices
Paralysie faciale :
Les séquelles fonctionnelles seront appréciées par un bilan complémentaire avec recherche du réflexe stapédien, électromyogramme et une électro-neuronographie :

• paralysie faciale unilatérale partielle

Ce dernier taux est à rajouter aux précédents en cas d'association.
L'existence de complications ophtalmologiques doit faire l'objet d'une appréciation complémentaire.
Paralysie de la langue :

Paralysie du voile du palais :
Les séquelles seront évaluées en fonction des troubles de la déglutition et de la phonation engendrés.
V.2. Séquelles sensitives
Territoire du nerf sous-orbitaire
1 à 5 %
Territoire du nerf alvéolaire inférieur
1 à 5 %
Territoire du nerf lingual
1 à 5 %
Algie vasculaire de la face de nature vaso-motrice et non neurologique
2 à 5 %
Territoire des nerfs alvéolaires inférieur et supérieur
5 à 10 %
Névralgie du trijumeau : voir chapitre « Système nerveux ».

VI. - Troubles de la fonction phonatoire

Troubles de la voix :

• voix parfaitement compréhensible et audible même en atmosphère bruyante et au téléphone et avec les étrangers, n'entraînant ni hésitation ni fatigue avec débit verbal aisé

Troubles consécutifs à une paralysie récurrentielle bilatérale :

• paralysie en fermeture (paralysie des dilatateurs)

taux à rajouter à celui de l'évaluation du syndrome obstructif respiratoire engendré ;

• paralysie en ouverture

Troubles consécutifs à une trachéotomie :
L'indemnisation de la trachéotomie tient compte de cette séquelle, suivant la tolérance, l'inconfort et l'acquisition d'une voix oesophagienne
30 à 40 %
Troubles en relations avec une atteinte de la fonction respiratoire :
L'indemnisation de l'atteinte respiratoire causale tient compte de la conséquence sur la fonction phonatoire.
Troubles d'origine neurologique :
Les aphasies et les dysarthries : voir chapitre « Système nerveux ».

VII. - Troubles de la déglutition

La dysphagie représente le symptôme principal, mais il peut s'associer avec l'existence de fausses routes à la déglutition, de reflux nasal, de troubles de l'état général, voire une modification de la voix :

• dysphagie difficile à authentifier sur le plan clinique. Le patient peut ingérer les aliments durs

Une gastrostomie peut être envisagée, mais n'entraîne pas de majoration du taux.
La détermination de ces différents taux fera appel à des examens montrant des anomalies de sténoses pharyngées ou de rétrécissement oesophagien. Si les troubles de la déglutition sont consécutifs à une atteinte des nerfs crâniens (IX à XII), l'avis d'un neurologue sera demandé.

VIII. - Séquelles masticatoires

Dysfonctionnement de l'appareil mandicateur (DCM), ex-SADAM ou syndrome de Costen
0 à 5 %
Perte partielle de substance osseuse, au niveau d'une arcade dentaire :
- permettant un appareillage prothétique satisfaisant
0 à 5 %
- non appareillable
5 à 15 %
Limitation de l'ouverture buccale :
- de 30 à 40 mm
0 à 5 %
- de 20 à 30 mm
5 à 10 %
- de 10 à 20 mm
10 à 20 %
- inférieure à 10 mm, selon le type d'alimentation encore possible
20 à 30 %
Consolidation vicieuse mandibulaire, avec :
- trouble léger de l'articulé dentaire, appareillable
5 à 10 %
- trouble grave de l'articulé dentaire, non appareillable
10 à 15 %
Luxation temporo-mandibulaire :
- récidivante
5 à 10 %
- irréductible, avec ouverture permanente de la bouche
10 à 30 %
Perte de substance de la voûte palatine :
- spécifique et appareillable
5 à 10 %
- associée à une perte de substance du voile du palais
15 à 30 %
Perte de substance et pseudarthrose mandibulaires, non appareillables prothétiquement, selon le siège et le degré de mobilité
5 à 40 %
Mobilité persistante, au niveau des maxillaires supérieurs :
- d'un fragment plus ou moins étendu, mais appareillable fonctionnellement
10 à 30 %
- de la totalité d'un d'entre eux, ou des deux, mais non appareillable
30 à 40 %
Constriction permanente des maxillaires, ou ankylose des deux articulations temporo-mandibulaires
35 à 40 %

IX. - Séquelles dentaires

Le dommage dentaire sera évalué séparément, et s'ajoutera aux autres taux éventuels d'incapacité fonctionnelle.
Perte dentaire :

Cas particuliers :

• perte d'une dent de sagesse, fonctionnelle sur le plan masticatoire

Après appareillage prothétique, les taux ci-dessus seront réduits, de moitié s'il s'agit d'une solution amovible, et des deux tiers en cas de solution fixée.
Dévitalisation d'une dent conservée
0,5 %
Implant d'une dent perdue :
Par assimilation, le remplacement unitaire sera estimé comme correspondant à la conservation fonctionnelle de cette dent, mais dévitalisée
0,5 %
Edentation complète bi-maxillaire :

X. - Séquelles intéressant les parties molles et la langue

L'indemnisation des cicatrices cutanées sera faite en fonction des critères énoncés au chapitre « Dermatologie ».
Enfoncement du malaire
5 à 10 %
Perte partielle de substance labiale, persistante après reprise chirurgicale
5 à 15 %
Perte totale d'une ou des deux lèvres
15 à 30 %
Amputation partielle de la langue
5 à 20 %
Amputation étendue de la langue, avec majoration des troubles en rapport
20 à 50 %
Amputation totale de la langue, selon la suppléance
20 à 60 %
Fistule salivaire définitive à la peau
15 à 20 %

XI. - Séquelles plurifonctionnelles

Perte d'un seul maxillaire supérieur :

Perte totale de la mandibule
40 à 60 %
Perte des deux maxillaires supérieurs, associée à celle de la voûte palatine et du squelette nasal
50 à 80 %

Chapitre IX
Appareil cardio-circulatoire
Préambule

1° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend de l'établissement du diagnostic de la pathologie cardiaque handicapante, qui repose sur :
a) Essentiellement deux critères fonctionnels dont il faudra rechercher la relation directe, totale et certaine avec la pathologie cardiaque :

b) L'examen clinique qui dépistera une possible valvulopathie ou des signes d'insuffisance cardiaque, des anomalies tensionnelles.
c) Les examens complémentaires qui reposent généralement sur les données des :

d) Les éléments du dossier médical appartenant à l'intéressé.
2° L'évaluation du handicap résultant de l'atteinte des fonctions cardiaques dépend également d'un certain nombre d'autres facteurs tels que :

• l'évolution spontanée des atteintes cardio-vasculaires en général vers l'aggravation ;
• l'activité exercée par la victime et les conséquences professionnelles résultant de l'incapacité physique ;
• les améliorations thérapeutiques (angioplastie et chirurgie) et/ou les contraintes de la charge thérapeutique ;
• la présence d'une éventuelle affection préexistante aggravée par un traumatisme.

3° Les abréviations et sigles :
NYHA = classification fonctionnelle de la New York Heart Association.
FE = fraction d'éjection en écho cardio Doppler.
HTAP = hypertension artérielle pulmonaire.
IC = insuffisance cardiaque.
ECG = électrocardiogramme.
VD = ventricule droit.
VG = ventricule gauche.
Vmax = vitesse maximale du flux Doppler.
PAPS = pression systolique des artères pulmonaires.
ITV = intégrale temps vitesse du flux Doppler.
HTA = hypertension artérielle.

I. - Insuffisance cardiaque

L'insuffisance cardiaque doit être évaluée en globalité avec description des critères droits et/ou gauches au cas par cas :
On distingue 4 catégories dans l'insuffisance cardiaque, qui sont par ordre d'aggravation : IC légère, IC moyenne, IC importante et IC grave.
Il faut faire appel à une échelle de l'approche fonctionnelle reconnue sur le plan mondial :
La classification fonctionnelle de la New York Heart Association (NYHA) :

• classe I = cardiopathie sans limitation de l'activité physique. L'activité habituelle n'engendre ni fatigue, ni palpitation, ni dyspnée, ni angor ;
• classe II = limitation modérée de l'activité physique. Absence de symptômes au repos. L'activité physique habituelle provoque fatigue, palpitations, dyspnée ou angor ;
• classe III = limitation marquée de l'activité physique. Absence de symptomatologie de repos. Une activité physique minimum peut provoquer fatigue, dyspnée ou angor ;
• classe IV = la moindre activité physique s'accompagne de symptômes. Ils peuvent être présents au repos. Ils sont exagérés par le moindre effort.

I.1. Insuffisance cardiaque légère
0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA.
Examens complémentaires : signe écho cardio : FE > 50 % (en l'absence de sténose valvulaire significative, d'HTAP ou de sténoses significatives des coronaires) avec hypertrophie ventriculaire symétrique ou asymétrique très légère.
Charge thérapeutique : nécessité ou non d'une thérapie quotidienne et surveillance discontinue.
I.2. Insuffisance cardiaque moyenne
10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA.
Examens complémentaires : radiographie subnormale ou cardiomégalie légère à modérée. ECG : troubles mineurs de la repolarisation et signes électriques d'hypertrophie avec à l'ECG d'effort, sous-décalage de ST de 1 mm à partir du 3e palier. Echo cardio avec FE > 40 % et < 50 %.
Charge thérapeutique : traitement impératif avec possibilité d'une bithérapie et un suivi régulier.
I.3. Insuffisance cardiaque importante
30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec possibilité de poussées aiguës réclamant une hospitalisation. Seuls les efforts modérés sont possibles ; ils correspondent à ceux de la vie courante et permettent la montée d'un étage ou moins.
Examens complémentaires : radiographie thoracique : stade I et II de cardiomégalie. ECG : troubles de la repolarisation toujours présents et hypertrophie électrique toujours présente, ECG d'effort sous-décalage de ST de 1 mm dès le 2e palier avec angor ou sous-décalage de ST de 3 mm. Echo cardio avec FE < 50 % et > 35 % ou vers 40 %.
Charge thérapeutique : traitement impératif, parfois multiple.
I.4. Insuffisance cardiaque grave
60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NHYA avec récurrence des crises d'asystolie et hospitalisations nombreuses. Les actes essentiels de la vie courante peuvent être accomplis sans aide, mais à un rythme ralenti.
Examens complémentaires : radiographie thoracique : stades III et IV ECG : troubles de la repolarisation auriculaire et ventriculaire avec signes électriques de dilatation cavitaire. ECG d'effort : sous-décalage de 3 mm dès le 1er palier. Echo cardio avec FE < 35 %.
Charge thérapeutique : traitement multiple et régime sévère obligatoires.

II. - Atteintes péricardiques

Qu'elles soient suites de péricardite ou de blessure du péricarde, elles doivent être évaluées selon l'atteinte de la fonction cardiaque globale qu'elles provoquent ; à côté de l'invalidité propre, il faudra tenir compte des 4 degrés d'insuffisance cardiaque précédemment décrits qui pourront être induits.
II.1. Atteintes péricardiques légères
10 à 20 %
Signes fonctionnels : stade I de la NYHA.
Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques isolées persistantes.
Charge thérapeutique : absence de traitement.
II.2. Atteintes péricardiques moyennes
20 à 50 %
Signes fonctionnels : stade I à II de la NYHA, soit ceux de l'IC légère à moyenne.
Examens complémentaires : ECG : anomalies électriques persistantes ou contemporaines de la crise. Echo cardio avec péricardite récidivante ou péricardite calcifiée chronique sans syndrome de constriction.
Charge thérapeutique : recommandations d'hygiène de vie avec traitement à chaque rechute absolument nécessaire et repos obligatoire, et parfois hospitalisation.
II.3. Atteintes péricardiques graves
50 à 90 %
Signes fonctionnels : stade III à IV de NYHA, soit ceux de l'IC importante à grave. Aide partielle souvent nécessaire dans la réalisation des actes essentiels de la vie courante.
Examens complémentaires : anomalies électriques présentes en permanence à l'ECG et écho cardio avec péricardite liquidienne chronique, ou péricardite chronique calcifiée avec syndrome d'adiastolie, ou séquelles chirurgicales, ou mésothéliome péricardique.
Charge thérapeutique : traitement permanent pouvant avoir des incidences secondaires à prendre en considération.

III. - Atteintes myocardiques

III.1. Ischémie cardiaque
III.1.1. Ischémie cardiaque légère
0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'insuffisance cardiaque.
Examens complémentaires : ECG : anomalies ischémiques électriques isolées sur une ou deux dérivations ; ondes T symétriques et très hautes en précordiales gauches ; antécédents d'infarctus du myocarde limité et reperméabilisé avec succès par thrombolyse. ECG d'effort non perturbé.
Charge thérapeutique : recherche de facteurs de risques avec suivi épisodique. Absence de traitement ou traitement des facteurs de risque.
III.1.2. Ischémie cardiaque moyenne
10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA.
Examens complémentaires : ECG : altérations électriques sur plusieurs dérivations, modérées et stables au repos dans le cas d'angor chronique modéré, avec ECG d'effort perturbé avec des sous-décalages de 1 mm au troisième palier avec angor, ou sous-décalage de 3 mm au troisième palier, malgré le traitement. Echo cardio avec FE > 50 % ou FE > 40 %. Ou bien existence de séquelles électriques d'infarctus du myocarde bien limitées avec ou sans douleur angineuse. Absence de trouble du rythme.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement associé à des recommandations d'habitus de vie et à un suivi régulier.
III.1.3. Ischémie cardiaque importante
30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe II et III faible de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère à moyenne.
Examens complémentaires : comparables aux précédents associés à l'apparition de troubles du rythme.
Charge thérapeutique : traitement plus important avec suivi régulier et recommandations d'habitus de vie.
III.1.4. Ischémie cardiaque grave
60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC importante à grave. Assistance partielle ou totale possible pour accomplir les actes essentiels de la vie courante.
Examens complémentaires : infarctus du myocarde ancien étendu avec lésion vasculaire de proximité, troubles du rythme et ectasie pariétale ; ECG d'effort avec anomalies électriques et/ou cliniques apparaissant dès le premier palier ; écho confirmative.
Charge thérapeutique : traitement médicamenteux intensif, souvent en hospitalisation.
Peuvent être classés dans cette catérogie l'angor sévère non opérable et répondant mal au traitement ; cardiopathie ischémique relevant d'un traitement médicamenteux intensif en attente d'un traitement chirurgical ou instrumental.
III.2. Atteintes primitives du myocarde
Ce sont les cardiomyopathies sans cause apparente : obstructives ou dilatées. Importance des données écho, cardio et ECG.
III.2.1. Atteintes primitives du myocarde légères
0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA et absence d'IC.
Examens complémentaires : ECG : signes électriques isolés de troubles de la repolarisation ; anomalies électriques de type surcharge. Rapport cardio-thoracique : stade I et/ou II faible. Echo cardio avec FE > 50 %, mais avec discrètes altérations pariétales.
Charge thérapeutique : pas ou peu de traitement.
III.2.2. Atteintes primitives du myocarde moyennes
10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : légère, réversible sous traitement.
Examens complémentaires : ECG : troubles électriques francs de la repolarisation ventriculaire et auriculaire. Rapport cardio-thoracique : stade II à III faible. Echo cardio avec cardiomégalie modérée et FE < 50 % et > 40 %.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement avec stabilité sous traitement.
III.2.3. Atteintes primitives du myocarde importantes
30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III fort de la NYHA avec IC ; moyenne à assez importante.
Examens complémentaires : altération franche de l'ECG conventionnel. Rapport cardio-thoracique : stade III. Echo cardio avec cardiomégalie franche et FE < 40 % et > 30 %.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement et d'un suivi très régulier.
III.2.4. Atteintes primitives du myocarde graves
60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC : importante à grave. Une aide partielle ou complète peut être nécessaire pour accomplir les actes essentiels de la vie courante.
Examens complémentaires : altérations majeures de l'ECG conventionnel. Existence de troubles du rythme et de troubles valvulaires. Rapport cardio-thoracique : stades III et IV. Echo cardio avec FE < à 30 %.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement polymédicamenteux continu accompagné d'hospitalisations.
III.3. Troubles du rythme cardiaque
Les techniques d'électro-physiologie permettent de mieux comprendre et de traiter ces troubles mais des complications sont néanmoins possibles.
Il faut tenir compte de la guérison possible par fulguration endocavitaire de certains troubles du rythme cardiaque supraventriculaires comme certains Bouveret.
III.3.1. Troubles du rythme cardiaque légers
0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC.
Examens complémentaires : ECG conventionnel avec troubles de la conduction intraventriculaire (bloc de branche) ou auriculoventriculaire du 1er degré, stables. Echo cardio avec FE > à 50 % et ECG d'effort sans déficit. Patient appareillé par stimulateur intracorporel bien équilibré et stable.
Charge thérapeutique : pas de traitement ou traitement prophylactique.
III.3.2. Troubles du rythme cardiaque moyens
10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC.
Examens complémentaires : hyperexcitabilité auriculaire ou ventriculaire très fréquente nécessitant un traitement prophylactique ; arythmies ventriculaires ou auriculaires complexes nécessitant un traitement ; tachycardies supraventriculaires nécessitant un traitement prophylactique ; Echo cardio avec FE < à 50 % et > à 40 %. Patient appareillé par stimulateur intracorporel.
Charge thérapeutique : respect de certaines règles hygiéno-diététiques avec traitement prophylactique ou continu et surveillance médicale.
III.3.3. Troubles du rythme cardiaque importants
30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec apparition d'un certain degré d'IC : léger à moyen.
Examens complémentaires : comparables aux cas précédents avec une écho cardio montrant une FE < à 40% et > à 30 %.
Charge thérapeutique : comparable aux cas précédents.
III.3.4. Troubles du rythme cardiaque graves
60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC moyenne à grave.
Examens complémentaires : tachycardie ventriculaire récidivante malgré le traitement. Echo cardio avec FE < à 30 %.
Charge thérapeutique : traitement continu associé à un traitement prophylactique et de nombreuses hospitalisations.

IV. - Atteintes endocardiques : les valvulopathies

Les séquelles de lésions valvulaires, quelles qu'en soient leurs causes et leurs possibilités ou non d'un traitement chirurgical, doivent être évaluées en fonction des troubles fonctionnels engendrés et du degré d'insuffisance cardiaque provoqué. L'échocardiographie Doppler représente un examen complémentaire primordial dans l'évaluation de cette pathologie.
IV.1. Séquelles légères
0 à 10 %
Signes fonctionnels : classe I de la NYHA avec absence d'IC. Simple souffle séquellaire d'intensité I, II et III.
Examens complémentaires : ECG : absence de trouble électrique. Image cardiaque normale à la radio. Echo cardio avec FE > à 50 %.
Charge thérapeutique : pas de traitement ; prévention de l'endocardite oslérienne ; un suivi annuel.
IV.2. Séquelles moyennes
10 à 30 %
Signes fonctionnels : classe II de la NYHA avec absence d'IC ou IC légère.
Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation légère sur l'échelle angiographique de Grossman avec possibilité de petite cardiomégalie.
ECG : peu ou pas de signes électriques. Echo cardio Doppler avec FE < 50 % mais > 40 %.
Valvulopathies opérées avec de bons résultats.
Charge thérapeutique : peu ou pas de traitement médical, essentiellement traitement de l'IC avec prévention de l'endocardite oslérienne.
IV.3. Séquelles importantes
30 à 50 %
Signes fonctionnels : classe III de la NYHA avec IC de degré moyen à important.
Examens complémentaires : valvulopathie avérée avec régurgitation moyenne sur l'échelle angiographique de Grossman et écho cardio Doppler avec FE < 40 % et > 30 %.
Valvulopathies avérées avec traitement médical.
Charge thérapeutique : traitement médical continu et suivi médical régulier.
IV.4. Séquelles graves
60 à 80 %
Signes fonctionnels : classe IV de la NYHA avec IC de degré important à grave.
Examens complémentaires : valvulopathies avérées avec une régurgitation sévère sur l'échelle angiographique de Grossman ; écho cardio Doppler avec FE < 30 % ; ECG : signes électriques de l'IC sévère ; cardiomégalie ; troubles du rythme ; migrations emboliques éventuelles.
Valvulopathies avec retentissement cardiaque sévère.
Valvulopathies opérées avec des résultats médiocres.
Valvulopathies inopérables et mal supportées.
Valvulopathies en instance de chirurgie.
Charge thérapeutique : traitement médicamenteux continu avec hospitalisations fréquentes et contraintes chirurgicales fréquentes.

V. - Hypertension artérielle

L'HTA est un facteur de risque d'autant qu'une maladie. Le problème de l'hypertension artérielle réside dans ses complications à terme neuro-vasculaires et hémodynamiques. L'indemnisation sera distincte en fonction de l'état hypertensif propre et des retentissements viscéraux de l'HTA ; ces derniers seront alors évalués pour leur propre compte au niveau des chapitres respectifs auxquels ils appartiennent dans le barème d'invalidité.
Une HTA avec élévation isolée des chiffres tensionnels, sans atteinte viscérale mais avec nécessité d'un traitement médical continu

0 à 8 %
VI. - Atteintes vasculaires périphériques

L'évaluation de l'invalidité provoquée par une atteinte vasculaire périphérique se fera toujours par évaluation de la gêne fonctionnelle que cette dernière engendre. L'imputabilité au travail de l'atteinte vasculaire doit être chaque fois discutée.
VI.1. Atteintes artérielles
VI.1.1. Aorte
Anévrismes :
L'indemnisation sera évaluée suivant les signes fonctionnels, l'hypertension artérielle éventuellement associée, et les séquelles postopératoires.
VI.1.2. Vaisseaux artériels du cou
Le taux dépendra essentiellement de l'importance des séquelles neurologiques (voir chapitre « Système nerveux »).
VI.1.3. Vaisseaux artériels des membres
VI.1.3.1. Insuffisance artérielle légère
10 à 20 %
Signes fonctionnels : stade I ou IIa de Leriche et Fontaine (absence de claudication intermittente ou présence avec un périmètre de marche > 250 m).
Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose modérée (50 à 70 %) et peu étendue ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville.
VI.1.3.2. Insuffisance artérielle moyenne
20 à 40 %
Signes fonctionnels : stade IIb de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m).
Examens complémentaires : écho Doppler artériel avec sténose > 70 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville.
VI.1.3.3. Insuffisance artérielle importante
40 à 60 %
Signes fonctionnels : stade III de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche < 250 m et présence de douleurs du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques présents en dehors d'ulcérations.
Examens complémentaires : écho Doppler avec sténose serrée > 90 % ; pression artérielle > 50 mm de mercure à la cheville.
VI.1.3.4. Insuffisance artérielle grave
60 à 80 %
Signes fonctionnels : stade IV de Leriche et Fontaine (claudication intermittente avec un périmètre de marche très réduit à quelques mètres, douleurs violentes du membre inférieur même au repos) avec troubles trophiques cutanés importants avec gangrène et retentissement sur l'état général ; possibilité de séquelles dues à une amputation.
Examens complémentaires : écho Doppler artériel : sténose très serrée, voir oblitération avec pression artérielle à la cheville < 50 mm de mercure.
VI.2. Atteintes veineuses
La classification CEAP (clinique-étiologique-anatomique-physiopathologique) permet de distinguer 6 degrés de l'IVC = insuffisance veineuse chronique :

• les 1er et 2e degrés correspondent à l'apparition d'un certain degré de dilatation des veines superficielles et varices (en relation avec l'hyperpression du compartiment musculaire) ; ces deux premiers degrés ne donnent pas lieu à une évaluation d'invalidité ;
• le 3e degré note l'apparition de l'oedème ;
• les 4e, 5e et 6e degrés montrent des stades progressifs de reflux, avec tous les stades de la maladie variqueuse jusqu'à l'ulcère.

VI.2.1. Insuffisance veineuse légère
0 à 10 %
Signes fonctionnels : oedèmes modérés avec simple lourdeur du membre et fatigabilité légère à modérée, quelques varices ; classe III de la CEAP.
Charge thérapeutique : nécessité de traitement discontinu, de recommandations d'hygiène de vie et intérêt d'une compression continue contre le flux sortant des veines perforantes de grade I.
VI.2.2. Insuffisance veineuse moyenne
10 à 20 %
Signes fonctionnels : classes III et IV de la CEAP ; oedèmes importants avec apparition de troubles trophiques.
Charge thérapeutique : nécessité d'un traitement continu avec recommandations d'hygiène de vie et port de bas de compression de grade II.
VI.2.3. Insuffisance veineuse importante
20 à 60 %
Selon le degré de dégradation de l'état général qui souvent s'y associe :
Signes fonctionnels : classes V et VI de la CEAP ; troubles trophiques très importants avec fatigabilité très marquée et d'apparition rapide et antécédents de phlébite.
Charge thérapeutique : traitement continu et parfois nécessité d'anticoagulant associé au port de bas de grade III ; accès à la chirurgie curative ou préventive.
L'avis d'un dermatologue peut être souhaitable.
VI.3. Atteintes angio-neurotiques (acrosyndromes)
Origine professionnelle possible.
Les explorations fonctionnelles et électriques seront nécessaires pour évaluer ce type d'atteintes.
Les formes cliniques peuvent être de gravité variable, le taux sera apprécié en fonction du retentissement fonctionnel
5 à 10 %
Une évolution plus invalidante justifie une évaluation par un spécialiste.

Chapitre X
Appareil respiratoire
Préambule

Les pathologies respiratoires présentent une symptomatologie qui peut être difficile à apprécier de façon objective par le seul examen clinique habituel. La dyspnée, maître symptôme, se distingue selon les données de l'interrogatoire, en 5 stades d'importance croissante :
Stade 1 : dyspnée à l'effort physique important ;
Stade 2 : dyspnée à la marche en montée à allure normale ;
Stade 3 : obligation de s'arrêter à la marche sur le plat avec quelqu'un d'autre marchant à allure normale ;
Stade 4 : arrêt lors de la marche à plat à son propre rythme ;
Stade 5 : dyspnée aux efforts minimes de la vie courante (habillage, coiffure...).
Pour mieux évaluer le déficit respiratoire fonctionnel, il faudra se placer à distance des épisodes de surinfection, en visant l'état de stabilité et faire appel à des examens paracliniques :

• l'exploration fonctionnelle respiratoire qui comportera une spirométrie avec courbe des débits-volumes et mesure de la capacité résiduelle fonctionnelle permettant de déterminer la capacité pulmonaire totale (CPT).

A noter que les débits pulmonaires et volumes pulmonaires 80 % de la théorique sont considérés comme normaux. Néanmoins, ces normes sont indicatives lorsqu'on ne dispose pas de valeurs de références pour un sujet donné. En effet on peut constater un VEMS à 85 % de la valeur théorique alors que le même sujet pouvait avoir quelques années auparavant une valeur de 90 % ou une valeur de 130 % ;

• une mesure de la capacité de transfert du monoxyde de carbone, normée par rapport au volume alvéolaire (DLCO/VA) ;
• si possible la détermination des pressions partielles artérielles d'oxygène (Pa O2) et de gaz carbonique au repos ou à défaut par détermination sur prélèvement capillaire. Mais ce dernier est susceptible de nombreuses fluctuations artéfactuelles liées à la qualité du prélèvement.

L'importance de la dyspnée et des signes fonctionnels associés, comme la toux chronique (plus ou moins productive) et les douleurs thoraciques, permet généralement de placer le taux proposé plus précisément à l'intérieur de la fourchette préalablement déterminée par les examens objectifs précités, ou bien le majorer.
De même à l'intérieur de chaque tranche de déficit, le taux proposé pourra tenir compte d'un éventuel test de marche de 6 minutes.
Une épreuve d'effort peut être proposée en cas de discordance entre les plaintes alléguées et les résultats des explorations fonctionnelles respiratoires.

I. - Insuffisances respiratoires chroniques
(origine professionnelle possible)

I.1. Déficit fonctionnel minime
0 à 10 %

I.2. Insuffisance respiratoire modérée
10 à 20 %

I.3. Insuffisance respiratoire moyenne
20 à 35 %

I.4. Insuffisance respiratoire grave
35 à 60 %
Soit :

I.5. Insuffisance respiratoire sévère
60 à 99 %
L'un des critères suivants :

II. - Séquelles post-traumatiques thoraciques

Les séquelles douloureuses isolées
0 à 10 %
Les séquelles osseuses pures seront évaluées selon les critères du chapitre « Appareil locomoteur ».
Les plaies et contusions pulmonaires, paralysie diaphragmatique, rupture trachéo-bronchique, hémothorax, seront évaluées selon les critères de déficit de la fonction respiratoire précédemment définie.
Une majoration du taux du déficit fonctionnel respiratoire sera possible en cas d'association à des douleurs.
Hernie diaphragmatique non opérée avec troubles fonctionnels modérés
10 à 15 %

III. - Séquelles chirurgicales

Thoracotomie et cicatrices pariétales avec existence de douleurs ou de gêne séquellaires lors des mouvements respiratoires profonds, notamment à l'effort
0 à 5 %
Thoracoplastie : évaluation en fonction du déficit fonctionnel en rapport avec les résections costales et les déformations séquellaires.
Majoration de 0 à 10 % en fonction des douleurs.
Exérèses chirurgicales :

si l'étiologie n'entraîne pas d'autres séquelles et si le poumon controlatéral est sain.

IV. - Pathologies tumorales broncho-pulmonaires
(origine professionnelle possible)

Les séquelles seront appréciées en fonction du déficit fonctionnel résiduel et des séquelles attachées à l'étiologie (voir chapitre « Tumeurs bénignes et malignes »).

V. - Atteintes trachée et bronches

V.1. Trachéotomie permanente
30 à 40 %
V.2. Sténose trachéale
Taux en fonction de l'insuffisance respiratoire avec majoration de
0 à 10 %
V.3. Bronchectasie, dilatation des bronches :

V.4. Bronchite chronique :

• sans insuffisance respiratoire : en fonction de la fréquence des épisodes infectieux et de leurs conséquences (toux et bronchorrhée).

Toux productive plus de 3 mois/an
5 à 10 %

V.6.3. Asthme avec troubles moyens
15 à 25 %

VEMS moyen = (

)

2

A ce stade il faudra éventuellement tenir compte des complications iatrogéniques et des contraintes thérapeutiques souvent conséquentes qui justifient alors de majorer le taux.

VI. - Atteintes pulmonaires
(origine professionnelle possible)

VI.1. Sarcoïdose :

VI.2. Asbestose (origine professionnelle possible) :

• taux en fonction de l'insuffisance respiratoire ou des symptômes ;
• en l'absence de ceux-ci, existence d'une fibrose radiologiquement établie

VI.3. Autres affections pulmonaires
Les séquelles de pathologies infectieuses, notamment tuberculeuses, les fibroses interstitielles diffuses, les histiocytoses, alvéolites extrinsèques, pneumoconioses et autres pathologies pulmonaires toxiques ou iatrogènes, professionnelles, seront évaluées en fonction des symptômes et surtout de l'insuffisance respiratoire résiduelle.

VII. - Atteintes pleurales
(origine professionnelle possible)

VII.1. Séquelles de pleurésie
En l'absence de signe d'insuffisance respiratoire en fonction des douleurs résiduelles
0 à 10 %
VII.2. Pneumothorax récidivant traité médicalement ou chirurgicalement
En fonction des séquelles douloureuses
0 à 10 %
Ce taux s'ajoutera à celui d'une insuffisance respiratoire résiduelle éventuelle.
VII.3. Fibrose pleurale (origine professionnelle possible) :

Chapitre XI
Appareil digestif
I. - Tumeurs

Les tumeurs bénignes ne génèrent habituellement pas par elles-mêmes de séquelles fonctionnelles. Celles-ci résultent du traitement, en principe chirurgical, mais sauf complications exceptionnelles, ces séquelles fonctionnelles post-thérapeutiques n'ont que des conséquences minimes
0 à 10 %
Les collections pseudo-tumorales ou kystiques sont souvent d'origine infectieuse ou parasitaire. Les séquelles, lorsqu'elles existent, sont le plus souvent les conséquences de complications loco-régionales que le traitement (ponction, chirurgie) peut faire disparaître. Elles seront appréciées par un spécialiste.
Les tumeurs malignes peuvent avoir un pronostic fonctionnel favorable ou au contraire défavorable suivant le type histologique, la localisation et le stade précoce ou tardif de leur traitement. Se reporter chapitre « Tumeurs bénignes et malignes ».

II. - Bouche et pharynx

Se reporter au chapitre « ORL - Stomatologie ».

III. - OEsophage

III.1. Pathologie fonctionnelle
III.1.1. Trouble moteur (dyskinésie), reflux gastro-oesophagien (oesophagite)
En l'absence de complications sévères type sténose
0 à 5 %
III.1.2. Mégaoesophage fonctionnel (ou achalasie)
Après traitement médical (dilatation) ou chirurgical
5 à 30 %
III.2. Lésions traumatiques
Leurs conséquences résultent de traumatismes thoraciques en général sévères avec possibles lésions cardio-pulmonaires et abdominales. Leurs séquelles dans ce cas doivent s'apprécier dans un contexte de globalité.
L'atteinte traumatique isolée de l'oesophage évolutive ou non est une infirmité individualisable que l'on appréciera en fonction de l'intensité des symptômes :

Selon l'intensité des symptômes et le retentissement sur l'état général
5 à 15 %
III.3. Cas particulier des lésions caustiques :

Selon l'importance des séquelles
10 à 40 %
Le taux de 40 % se justifie en cas de sténose serrée (suite à une lésion traumatique ou caustique) exigeant des dilatations répétées ou la mise en place d'une prothèse.
III.4. Sténoses bénignes non caustiques et non traumatiques
Elles sont en général d'origine peptique. Elles répondent bien au traitement médical (antisécréteur) maintenu parfois au long cours. Elles nécessitent dans certains cas des dilatations, et exceptionnellement un traitement chirurgical
5 à 15 %
III.5. Les lésions oesophagiennes autres
Lésions accompagnant notamment une affection gastrique ou secondaire à un traitement radique. Elles sont à replacer dans le contexte de l'affection principale.

IV. - Estomac, duodénum

IV.1. Les lésions traumatiques
Elles s'accompagnent le plus souvent d'autres lésions viscérales et doivent être replacées dans leur contexte.
IV.2. Autres affections
Affections ulcéreuses, tumeurs bénignes, etc. Ce n'est pas la lésion anatomique qui conditionne le taux, mais les troubles fonctionnels (douleurs, troubles du transit...), le retentissement sur l'état général, les modalités du traitement médical ou chirurgical, les perturbations biologiques qui doivent être prises en compte :

• pas de séquelles opératoires, maintien du poids sans régime ni traitement

Mais cette atteinte gastro-duodénale peut s'inscrire dans le cadre d'une affection principale qui doit alors être seule prise en compte.

V. - Intestin grêle, côlon

V.1. Lésions anatomiques intestinales
Les lésions anatomiques intestinales, y compris les atteintes traumatiques, doivent être reclassées dans leur contexte, mais peuvent concerner exclusivement cette localisation étant à l'origine de séquelles fonctionnelles.
Sont à prendre en compte : les douleurs, les troubles du transit, le retentissement sur l'état général, les altérations morphologiques, radiologiques ou endoscopiques, biologiques...

• troubles mineurs

V.2. Affections médicales
Les affections médicales dominées par les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (jéjuno-iléite, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.) révélées ou aggravées sont appréciées de la même façon.
La maladie de Crohn peut avoir une atteinte multifocale digestive (de l'oesophage à l'anus). Son évolution chronique dans ce cas peut entraîner des complications sévères et très invalidantes pouvant justifier un taux supérieur à 60 %
15 à 80 %
La reconnaissance d'une aggravation peut faire supposer l'existence d'un état antérieur qui doit être chiffré, sauf s'il s'agit d'un état quiescent n'entraînant aucune gêne fonctionnelle.

VI. - Rectum et anus

On peut distinguer quant à leur étiologie :

VI.1. Séquelles minimes à moyennes
Le taux sera fonction de l'intensité des symptômes (diarrhée, incontinence, douleurs...) et de leur retentissement social, professionnel, psychologique, sexuel
5 à 30 %
VI.2. Séquelles importantes
En cas d'altération profonde de l'état général avec amaigrissement sans amélioration thérapeutique, d'infection chronicisée, de fistules rebelles au traitement ou récidivantes (fistules complexes, maladie de Crohn, maladie de Verneuil...) pouvant parfois justifier une colostomie (voire une iléostomie) temporaire ou définitive
30 à 80 %

VII. - Paroi abdominale

VII.1. Séquelles chirurgicales et traumatiques
VII.1.1. Séquelles pariétales :

• hernie d'effort : curable chirurgicalement, elle ne laisse généralement pas de séquelle. En cas de persistance d'une gêne fonctionnelle, celle-ci sera appréciée par un spécialiste ;
• cicatrice plus ou moins douloureuse, hypertrophique, scléreuse, rétractile (brides cutanées)... Selon la gêne quotidienne entraînée

VIII. - Rate

Voir chapitre « Hématologie ».
Splénectomie :

IX. - Fonctions hépato-biliaires

IX.1. Traumatismes du foie
Leur retentissement est très variable en fonction de leur étendue et de leur localisation dans le foie :

Elles se caractérisent par une atteinte diffuse parfois réversible du foie dont la fonction plus ou moins altérée doit être recherchée ainsi que les conséquences sur l'état général.
Les atteintes sont fonction de l'étiologie et du stade évolutif (troubles neurologiques, ictère, ascite, albuminémie, taux de prothrombine,...).
Intérêt de se référer à une classification :

En fonction de tous ces critères, les taux sont les suivants :

En cas de carcinome hépatocellulaire compliquant la cirrhose
50 à 99 %
Au stade d'hépatite chronique, l'évaluation s'appuiera sur trois ordres de constatations :
1° Les constatations sérologiques et histologiques qui permettront d'apprécier l'importance du risque d'évolution vers la cirrhose et sa vitesse d'évolution. Les critères à prendre en compte seront :

• pour l'hépatite chronique B

- pour l'hépatite chronique C
0 à 10 %
- l'importance de la charge virale en ARNC ;
- le génotype du virus ;
- pour les deux affections : les données du score Métavir appréciées par la biopsie hépatique :
- score égal ou inférieur à A1F1
0 à 5 %
- score supérieur à A1F1 mais avec F inférieur à F4
5 à 10 %
- score AxF4, l'évaluation est celle de la cirrhose.
2° Les constatations cliniques avec l'appréciation de manifestations fonctionnelles :
- aucune
0 %
- asthénie
0 à 5 %
- arthromyalgies
5 à 10 %
- neuropathie périphérique
5 à 15 %
- manifestations de vascularite
10 à 50 %
3° La possibilité et le résultat d'un traitement médical. Ce critère nécessite que l'évaluation soit faite au moins 6 mois après l'arrêt du traitement (que ce dernier ait duré 6, 12, ou 18 mois). La réponse soutenue au traitement est définie par la normalisation de la biologie (ALAT) et la non-détection de l'ARNC sérique.
On sera ainsi amené à évaluer les taux dans 4 circonstances :
1. Il n'y a pas eu de traitement ;
2. Devant une réponse soutenue au traitement ;
3. Devant un patient répondeur au traitement, mais rechutes ;
4. Devant un patient non répondeur au traitement.
IX.5. Hépatites médicamenteuses
IX.5.1. Hépatites médicamenteuses aiguës
Elles se manifestent en général par des anomalies biologiques isolées. Elles régressent à l'arrêt du médicament causal
0 %
IX.5.2. Hépatites médicamenteuses chroniques
Elles sont exceptionnelles.
Comme pour les hépatites virales, le taux variera en fonction de l'histologie et des signes cliniques.
IX.6. Hépatites auto-immunes :
1. Avec symptomatologies clinique et biologique minimes, sans syndrome inflammatoire et ne nécessitant pas de corticothérapie
0 à 5 %
2. Nécessitant une corticothérapie
10 à 25 %
3. Au stade de cirrhose, voir le paragraphe « Cirrhose du foie ».

X. - Pancréas

X.1. Pancréatite chronique
Elle est d'étiologie alcoolique dans 85 % des cas.
L'évaluation du taux reposera sur l'intensité des signes fonctionnels, qu'ils soient dus à la pancréatite elle-même ou à ses éventuelles complications (faux kystes, fistules)
15 à 50 %

Un diabète survient tardivement dans 80 % des cas (voir alors chapitre « Endocrinologie »).
Les pancréatites chroniques d'autres causes, hypercalcémie par hyperparathyroïdie, obstacle chronique sur le canal de Wirsung ou l'ampoule de Vater (traumatisme, lithiase enclavée), devront être évaluées après le traitement spécifique de cette cause.
X.2. Pancréatite aiguë
Elle est due à la lithiase biliaire dans 50 % des cas. L'alcool, considéré comme deuxième cause, provoque le plus souvent une complication révélatrice ou évolutive de la pancréatite chronique (voir paragraphe précédent).
Les autres causes (mécaniques, métaboliques, médicamenteuses, virales ou parasitaires) sont beaucoup plus rares.
Quoi qu'il en soit, ces pancréatites aiguës sont de 2 types :
1. OEdémateuses, bénignes et guérissant sans séquelle après traitement de leur cause
0 %
2. Nécrosantes pouvant entraîner la mort ou laissant quelques séquelles fonctionnelles par le biais de complications (faux kystes, abcès, fistules)
0 à 20 %

Chapitre XII
Dermatologie

L'évaluation du taux lors des états séquellaires cutanés sera fonction de la superficie touchée et de certaines localisations notamment pour les zones fonctionnellement importantes péri-articulaires ou péri-orificielles. Mais il faudra tenir compte dans certaines pathologies de la fréquence des poussées et des contraintes thérapeutiques.
La règle en vigueur pour estimer la surface corporelle atteinte peut être celle des 9 % retenus dans les brûlures (9 % pour la tête, le cuir chevelu, 9 % pour chaque membre supérieur, 2 fois 9 % pour un membre inférieur, 2 fois 9 % pour chaque face antérieure et face postérieure du tronc, et une fois 9% pour le périnée).

I. - Les infections de la peau
et des tissus cellulaires sous-cutanées
(origine professionnelle possible)

I.1. Dermatoses infectieuses
Les dermatoses d'origines infectieuses guérissent avec un traitement adapté sans séquelles le plus souvent
0 %
Elles peuvent être invalidantes lorsqu'elles sont chroniques et surviennent alors le plus souvent sur un terrain fragile (diabète, immunodéficience). Leur indemnisation est alors appréciée dans le cadre plus global de l'affection causale du terrain.
Pourront être indemnisés :

I.2. Onyxis et périonyxis (origine professionnelle possible)
La guérison est habituellement sans séquelles
0 %
Si le caractère douloureux périunguéal persiste et si les éventuelles modifications définitives de l'ongle entraînent une gène fonctionnelle
0 à 5 %
Lorsque cette pathologie accompagne une dermite de contact des doigts, le taux de la dermite pourra être majoré du taux des lésions unguéales.

II. - Les dermatoses bulleuses

II.1. Pemphigus
Différentes formes cliniques existent, pemphigus vulgaire, pemphigus végétant, foliacé, brésilien, érythémateux. Compte tenu de l'évolution avec possibilités de rémissions plus ou moins longues, le taux ne poura être fixé que par un spécialiste dermatologue en fonction de la sévérité de la forme clinique, du retentissement sur l'état général, des hospitalisations répétées et des contraintes thérapeutiques
0 à 80 %
II.2. Pemphigus post-médicamenteux
Guérison possible après l'arrêt des prises médicamenteuses
0 %
Possibilités de formes chronicisées nécessitant une corticothérapie prolongée avec effets secondaires, surinfections et risques d'atteintes viscérales
30 à 50 %
II.3. Autres acantholyses
Le taux est fixé de la même manière que pour le pemphigus. L'avis d'un dermatologue est nécessaire.
II.4. Pemphigoïde bulleuse ou dermatite herpétiforme
Le taux fixé en fonction de la sévérité, des contraintes thérapeutiques, des surinfections et surtout de l'atteinte digestive (malabsorption) dans la dermatite herpétiforme
0 à 60 %
Evolution possible vers un lymphome digestif de la dermatite herpétiforme.

III. - Dermites vésiculeuses et dermites de contact

III.1. Eczéma de contact vrai
Pathologie professionnelle extrêmement fréquente, correspondant à une dermite érythémato-vésiculeuse et fissuraire avec une localisation préférentielle aux mains.
Des tests allergologiques d'hypersensibilité retardée positifs confirment l'allergie. Un test peut être faussement négatif. La récidive en cas de nouvelle exposition à l'allergène constitue un critère médico-légal suffisant.
La suppression du contact avec l'allergène et un traitement adapté entraînent la guérison sans séquelle
0 %
III.2. Eczéma chronique (origine professionnelle possible)
Dans un certain nombre de cas, passage à la chronicité. La fréquence des poussées, les contraintes thérapeutiques et la localisation justifient
0 à 20 %
III.3. Les photosensibilisations
Elles relèvent de mécanismes allergiques analogues bien que différents (photoactivation par exposition solaire d'un allergène ingéré ou appliqué sur la peau). L'indemnisation doit être évaluée suivant les critères des eczémas.
III.4. Allergie par photorémanence
Elle peut obliger le patient à rester à l'abri des ultraviolets et de la lumière visible, car elle réactive l'état de photoallergie.
Le taux sera fixé en estimant cette difficulté dans la vie quotidienne
0 à 60 %
III.5. Dermites irritatives ou ortho-ergiques
0 à 15 %
Encore qualifiées « dermites eczématiformes ». Origine professionnelle possible : entrent dans ce groupe les dermites aux détergents, huiles et graisses, solvants, insecticides, végétaux.
Il existe différents tableaux cliniques variés allant de la dermite d'usure (pulpite) à la dermite hyperkératosique et fissuraire (crevasses).
Elles peuvent guérir sans séquelles ou avec des séquelles minimes grâce au traitement et surtout à l'arrêt de l'exposition à l'agent causal.

• persistance d'une dermite d'usure avec pulpite sèche non fissuraire

III.6. Les dyshidroses
Affection rare à un stade chronicisé, peut être favorisée par un support allergologique ou simuler un psoriasis méconnu. La gêne résultant de poussées successives pluriannuelles mal contrôlées par un traitement local justifie
0 à 8 %
III.7. Toxidermies
Elles peuvent être secondaires à une ingestion médicamenteuse ou alimentaire :

III.8. Urticaires de contact, oedème de Quincke, anaphylaxie (origine professionnelle possible)
Dont l'exemple le plus typique est l'allergie au latex. Il s'agit d'une hypersensibilité immédiate et d'autres manifestations peuvent être associées : rhinite, conjonctivite, asthme, intolérance digestive. Elle est potentiellement gravissime. La personne atteinte doit porter une carte avec la mention « allergie au latex ». L'éviction de l'allergène doit être impérative et définitive. En cas d'exposition professionnelle, un changement de poste ou un aménagement s'impose.
Guérison généralement sans séquelles après éviction
0 %
Néanmoins la survenue de manifestations graves (laryngées ou choc anaphylactique) peut laisser des séquelles viscérales à apprécier en fonction des spécialités concernées.
Les autres manifestations associées comme l'asthme, une rhinite, etc., seront évaluées selon leurs propres critères.
III.9. Atopie
Il s'agit d'un terrain héréditaire facilitant en présence d'allergènes, soit un eczéma atopique, soit une rhinite ou un asthme
0 %

IV. - Les lésions papulo-squameuses

IV.1. Psoriasis
Affection habituellement bénigne, familiale, pouvant entraîner une gêne au niveau des paumes de main en cas d'aspect de dermites eczématiformes
0 à 10 %
En présence de lésions très invalidantes, du point de vue professionnel, l'avis d'un spécialiste est souhaitable.
Peut se compliquer au niveau articulaire : arthropathie(s) (voir alors le chapitre « Appareil locomoteur »).
IV.2. Parapsoriasis
Soit lésions érythémateuses squameuses souvent chroniques entraînant une gène minime
0 à 10 %
Soit parapsoriasis en plaques pouvant évoluer en mycosis fongoïde
10 à 40 %
IV.3. Lichen plan et autres affections papulo-squameuses
En cas d'origine iatrogénique, la guérison est habituelle à l'arrêt du traitement. Peut entraîner une gêne au niveau des plis de flexion
0 à 10 %.
L'atteinte des muqueuses buccales et génitales dans le lichen plan évolue fréquemment de façon chronique avec possibilité de dégénérescence en carcinome spinocellulaire ou de complications mécaniques par scléro-atrophie (sténose urétrale). L'avis d'un spécialiste peut être nécessaire.
IV.4. Erythème polymorphe
Susceptible d'entraîner une gêne cicatricielle (voir Cicatrices).
IV.5. Erythème toxique
(Voir toxidermie.)

V. - Affections liées à une irradiation

V.1. Irradiation solaire
Peut entraîner des brûlures invalidantes (voir paragraphes Cicatrices).
V.2. Radiodermites
Radiodermites aiguës, avec persistance d'une nécrose ou d'un oedème selon l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions :

Radiodermites chroniques ne guérissant pas avec pigmentation résiduelle, atrophie, sclérose cutanée, dépilation, atteintes unguéales (stries, pachyonyxis), ou avec persistance d'une ulcération torpide, selon l'étendue des séquelles trophiques et le siège des lésions (critères d'étendue similaires à ceux des radiodermites aiguës)
2 à 40 %
Cancérisation : transformation en carcinome spino-cellulaire, selon la gravité et l'étendue de séquelles trophiques et le siège des lésions (voir chapitre « Tumeurs bénignes et malignes »).

VI. - Maladies des phanères et des annexes de la peau

VI.1. Atteinte des ongles
L'atteinte des ongles ne justifie un taux qu'en cas de gêne de la préhension ou de la fonction locomotrice.
VI.2. Alopécie totale (pelade décalvante)
Le retentissement psychologique est à apprécier par un psychiatre.
VI.3. Pathologies du follicule pilo-sébacé (origine professionnelle possible) :

• papulo-pustules multiples provoquées par des huiles et graisses ; granulome cutané avec réaction gigantofolliculaire

Des séquelles plus invalidantes seront évaluées par un spécialiste.
VI.4. Porphyrie cutanée tardive
Selon l'importance et les complications d'ordre fonctionnel (cicatrices, atrophie cutanée, grains de milium, hyperpilosité, aspect sclérodermique après une longue évolution
3 à 9 %
Les séquelles de complications viscérales doivent conduire à appliquer le barème en fonction des spécialités concernées.

VII. - Tumeurs cutanées

(Voir chapitre « Tumeurs bénignes et malignes ».)

VIII. - Autres affections de la peau
et du tissu cellulaire sous-cutané

VIII.1. Cicatrices et fibroses cutanées
Il s'agit d'une solution de continuité au niveau de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. Celle-ci entraîne des séquelles à évaluer en fonction de leur topographie, de la taille mesurée, en prenant en compte les conséquences fonctionnelles, la diminution d'amplitude articulaire par la rétraction cutanée secondaire ou par la proximité articulaire, la diminution de l'amplitude d'ouverture d'un orifice naturel, l'atteinte concomitante d'un sphincter et les douleurs à l'appui, à l'effort... (voir spécialités correspondantes)
A titre d'exemple, cicatrices chéloïdiennes touchant :

VIII.2. Lupus érythémateux chronique
Il peut donner des lésions cicatricielles scléreuses (voir cicatrices).
VIII.3. Lupus érythémateux disséminé
(Voir chapitre « Appareil locomoteur ».)
VIII.4. Sarcoïdose :

VIII.5. Sclérodermie
Il s'agit en principe d'une atteinte bilatérale et grossièrement symétrique pouvant être d'origine professionnelle.

• sclérodactylie bilatérale avec rigidité des doigts, limitation des mouvements, n'entravant ni la préhension de force, ni la préhension tridigitale (ne perturbant pas les possibilités d'écriture ou de ramassage d'objets fins)

La présence de nécroses cutanées torpides, excrétion de concrétions calcaires conduira à majorer le taux de 5 à 20 %, selon l'étendue et le pouvoir invalidant de ces nécroses.
En cas d'atteinte viscérale digestive ou respiratoire, se reporter au chapitre correspondant.
VIII.6. Vascularites, panniculites, affections de système
(Voir chapitre « Appareil locomoteur ».)

Chapitre XIII
Appareil locomoteur
(rhumatologie - maladie de système)
I. - Membres supérieurs

La fonction essentielle étant la préhension, l'appréciation de la mobilité, des raideurs articulaires et de la perte de force musculaire ainsi que de l'angle d'amplitude, selon qu'il est favorable ou défavorable, est prise en compte pour justifier le taux d'incapacité.
Le handicap peut résulter des conséquences d'un traumatisme osseux avec paralysie, d'une paralysie, d'une amputation.
Les taux proposés prennent en compte les conséquences fonctionnelles par rapport à la préhension.
En cas d'atteinte nerveuse générant, en plus de la paralysie, des algies, des troubles sensitifs, des troubles trophiques, le taux doit être majoré en tenant compte du barème proposé au chapitre « Système nerveux ».
I.1. Perte totale

CLICHÉ

(hauteur 750)

CLICHÉ

(hauteur 560)
L'angle favorable de mobilité est de 40° (10° au-dessus d'une ligne horizontale passant par le sommet du coude et 30° en dessous).
Le déficit dans la pro-supination doit être apprécié au niveau de la gêne professionnelle et dans la vie courante.
Suivant l'importance de cette gêne, majoration du taux de 3 à 12 %.

CLICHÉ

(hauteur 250)

II. - Membres inférieurs

Assurant la fonction de locomotion, chaque membre inférieur a une valeur fonctionnelle égale.
Cette fonction étant essentiellement la marche, les critères d'appréciation concernent la stabilité et la mobilité.
II.1. Perte totale :

Le taux dépend du niveau de l'amputation à la cuisse qui peut conditionner la qualité et la tolérance de l'appareillage. Le taux plancher peut être encore réduit de 1/3 en cas d'appareillage satisfaisant sur le plan fonctionnel.

• amputation au niveau de la jambe

Taux variable suivant le niveau de l'amputation et la qualité de l'appareillage (même observation que ci-dessus).

• désarticulation tibio-tarsienne

Noter qu'en cas de lésion d'amputation plus complexe le taux doit prendre en compte la qualité de la cicatrisation (absence de points douloureux gênant l'appui), la tolérance de l'appareillage et son utilité fonctionnelle qui peut être très satisfaisante au point d'altérer à peine l'équilibre statique ou dynamique et gêner peu la marche normale.
L'appareillage, quel qu'il soit, apportant toujours une gêne dans des positions nécessitant plus de vigilance, comme dans l'action de descendre les escaliers, monter sur un tabouret ou sur une échelle, effectuer une marche accélérée, on ne peut pour ces motifs justifier une augmentation du taux.
II.2. Ankylose
L'ankylose traumatique en mauvaise position peut être corrigée chirurgicalement.
En position favorable :

Il y a lieu de noter qu'un léger raccourcissement peut être fonctionnellement favorable.
Si le raccourcissement est important et/ou l'axe physiologique est modifié, la gêne supplémentaire peut justifier de majorer le taux de 1/4 à 1/3.
II.3. Raideur
Hanche
20 à 30 %
La raideur de hanche lorsque les mouvements sont très limités peut faire préférer la mise en place d'une prothèse totale ou bien une intervention d'arthrodèse en bonne position. Le taux est modifié en conséquence.

CLICHÉ

(hauteur 550)
Genou :

CLICHÉ

(hauteur 600)
- raideur favorable :
(déficit de l'extension de 20° et flexion d'au moins 45°)
10 %
Au-delà des angles indiqués la raideur du genou constitue un handicap appréciable justifiant d'élever le taux jusqu'à 30 % en l'absence de solution chirurgicale.
Tibio-tarsienne
6 %
Sous-astragalienne
3 %
Médio-tarsienne
3 %
II.4. Instabilité articulaire
Hanche : il peut s'agir d'une hanche « ballante »
50 %
Genou :

Cheville :

• petit diastasis isolé entraînant un discret ballotement astragalien, mais avec minime retentissement fonctionnel

II.5. Prothèse articulaire
Prothèse totale de hanche : sauf complication infectieuse susceptible de conduire à la « hanche ballante » après avoir enlevé la prothèse qui ne peut plus être fixée.
Cette chirurgie donne aujourd'hui un excellent résultat fonctionnel
10 %
Genou : sous réserve d'un bon résultat fonctionnel
10 %
Sinon, le taux est apprécié selon l'importance de la gêne en tenant compte des critères habituels.
II.6. Rotule
Laxité rotulienne : en principe bonne solution chirurgicale
0 à 5 %
Patellectomie : un résultat à long terme peu satisfaisant peut justifier un taux plus élevé selon la gêne
5 %
Le développement des plasties patellaires (exemple : pastille de Silastic) donne un résultat mécanique satisfaisant
0 à 5 %
II.7. Lésion méniscale
Origine professionnelle possible.
L'intervention peut être radicale, préservant une fonctionnalité immédiate satisfaisante du genou
3 %
Cependant, risque d'induction d'une arthrose progressive dans un délai de 15 à 25 ans. Le taux est alors en rapport avec la gêne articulaire.
II.8. Cas particulier du pied
Compte tenu des complexités anatomiques de la région, il est difficile d'en dissocier des segments fonctionnels. Les critères d'appréciation sont la douleur, la mobilité et la stabilité :

• quelques douleurs à la marche, mouvements normaux ou légèrement freinés, absence de claudication

- douleurs assez vives, raideur importante ou léger équinisme, troubles trophiques modérés, marche limitée nécessitant l'usage d'une canne
15 à 25 %
- douleurs vives à la marche ou à l'appui, raideur importante ou équinisme, troubles trophiques, nécessité de 2 cannes pour la marche
25 à 30 %
- douleurs vives pouvant gêner le sommeil, ankylose en position vicieuse ou déformation importante, troubles trophiques, marche avec cannes-béquilles
30 à 35 %
- douleurs très vives et continues, déformation importante du pied, appui impossible nécessitant l'usage de cannes-béquilles
35 %
Autres cas :
- plantalgies avec épine calcanéenne, mais aussi séquellaire après fracture ou entorse au niveau de la cheville ou du pied. L'atteinte fonctionnelle justifie
0 à 10 %
- plantalgies (maladie de Ledderhose), selon la gêne
3 à 10 %
II.9. Autres algies articulaires :

• les gonalgies et plantalgies en rapport avec une surcharge pondérale, sans atteinte articulaire cliniquement objectivable, ne constituent pas un handicap permanent devant être retenu ;
• les gonalgies avec ou sans hydarthrose peuvent apparaître après greffe arthrosique favorisée par un genu varum, être la conséquence d'une atteinte méniscale, d'une entorse et alors s'accompagner de laxité. Il peut encore s'agir des suites d'une fracture du plateau tibial.

Le taux est alors en rapport avec l'atteinte articulaire qui peut être complexe et associer à la fois une raideur, une laxité : voir les paragraphes correspondants.

III. - Crâne - rachis

III.1. Crâne - face :

III.2. Rachis
Quels que soient la localisation cervicale, dorsale ou lombaire et le segment plus ou moins étendu, ne sont prises en compte et chiffrées que les conséquences fonctionnelles persistantes associées ou non à des troubles neurologiques.
Deux possibilités :
En cas d'atteinte neurologique prédominante, la raideur segmentaire associée justifie une augmentation du taux neurologique de
5 à 10 %
En l'absence d'atteinte neurologique objective au premier plan :

• à l'étage cervical : suivant l'importance de la raideur dans les trois axes (rotation, flexion-extension, inclinaison) et de la douleur, associée ou non à des céphalées, voire à des sensations pseudo-vertigineuses (bilan neurologique ORL négatif)

- en cas de dorsalgie sur cyphose, génératrice de douleurs parfois importantes et surtout d'évolution progressive avec incidence respiratoire, l'avis d'un pneumologue est nécessaire ;
- à l'étage lombaire :
Les manifestations fonctionnelles ont en commun :
- leur fréquence ;
- de n'être pas toujours en rapport avec des lésions ostéo-disco-ligamentaires ;
- de s'installer alors qu'il existe assez fréquemment un état antérieur malformatif ou dégénératif latent ou patent.
Les conséquences invalidantes ne sont pas toujours concordantes avec les constatations cliniques, ce qui justifie une analyse soigneuse des antécédents, de la symptomatologie inaugurale et du résultat du traitement.
Certaines professions exposent aux affections chroniques du rachis lombaire.
- lombalgie simple : le syndrome douloureux de la région lombaire correspond au lumbago
0 %
- lombalgie simple chronicisée
0 à 8 %
- lombalgie avec radiculalgies intermittentes (crurales ou sciatiques) : souvent sciatalgie intermittente unie ou bilatérale de topographie variable ou bien diffuse. Pathologie persistant après traitement d'un conflit disco-radiculaire, exacerbée par tout nouvel effort et constituant une gêne modérée, mais permanente dans le travail et dans tous les gestes de la vie courante
5 à 15 %
- lombo-radiculalgies (sciatiques ou crurales) permanentes
10 à 20 %
- lombo-radiculalgies avec signes déficitaires : voir chapitre « Système nerveux » ;
- raideur lombaire douloureuse post-chirurgicale sans algies radiculaires
0 à 8 %
- raideur lombaire douloureuse avec complications neurologiques :
L'avis d'un rhumatologue et/ou d'un neurologue est nécessaire.
- lombalgies sur état antérieur :
Il s'agit de manifestations douloureuses lombaires sans ou avec algies radiculaires ou même troubles déficitaires neurologiques persistants, mais sur état antérieur de scoliose plus ou moins prononcée, d'anomalie transitionnelle, voire de greffe arthrosique souvent latente.
La difficulté est d'apprécier l'importance de l'état antérieur et son rôle. Egalement, la date d'apparition de ces manifestations douloureuses est difficile à préciser en l'absence d'une pathologie causale inaugurale.
L'avis d'un rhumatologue et/ou d'un neurologue est souhaitable.
- bassin :
Toute modification de la statique du bassin (congénitale et/ou traumatique) retentit sur l'équilibre rachidien modifiant sa valeur fonctionnelle (voir supra).
Les conséquences neurologiques sont à chiffrer à part : voir chapitre « Système nerveux ».
- coccygodynie
0 à 5 %

IV. - Tendinopathies

Atteinte des insertions tendineuses au niveau des jonctions articulaires et de la capsule (origine professionnelle possible pour certaines d'entre elles).

Pour fixer le taux, il conviendra de se reporter au paragraphe de chacune des articulations concernées auxquelles on rajoutera le taux de l'affection causale, si cela est nécessaire.
V.2. Arthropathies inflammatoires :

V.3. Arthropathies dues à des micro-cristaux
Il s'agit d'un groupe d'atteintes articulaires correspondant à la chondro-calcinose articulaire (CCA), parfois seulement secondaire à une hyperparathyroïdie, à la goutte, au rhumatisme à hydroxy-apatite.
L'atteinte articulaire doit être individualisée du contexte de l'affection principale par ailleurs chiffrée et majorée en conséquence.
Dans les formes idiopathiques qui sont les plus fréquentes, le taux doit tenir compte de la gêne articulaire.
V.4. Arthropathies associées à des infections :

On peut citer encore les séquelles :

• d'ostéo-arthrite traînante ;
• de spondylodiscite.

Ces dernières sont responsables de douleurs et raideur, d'effondrement vertébral avec gibbosité.
Possibilité de complications neurologiques (médullaires ou radiculaires), voir chapitre « Système nerveux ».

VI. - Maladies de système (collagénose,
maladies auto-immunes)

Ces affections ont en commun une origine inconnue, un mécanisme pathogénique probablement de type auto-immun, des lésions (infiltrats ou nécrose) souvent centrées autour (ou liées à l'atteinte) des petits ou
moyens vaisseaux (d'où le terme de vascularite employé pour beaucoup d'entre elles), des stigmates biologiques plus ou moins spécifiques mais toujours en rapport avec un « trouble » du climat immunitaire (auto-anticorps, complexes immuns circulants...) et parfois trompeurs (fausse réaction syphilitique...), enfin et surtout une atteinte polyviscérale pouvant par définition concerner tous les organes mais principalement les articulations, le rein, la peau, le coeur, le cerveau et les séreuses. Ces atteintes de nature inflammatoire (ou granulomateuse) et/ou nécrotique (vascularites) laissent une cicatrice scléreuse conjonctive, d'où le terme ancien de collagénose.
Le pronostic est très variable d'une affection à l'autre, et aussi pour une même affection. Elles évoluent par poussées plus ou moins sensibles à la thérapeutique (corticoïde et/ou immunosuppresseur) et à différents facteurs de rencontre dont certains sont bien connus (grossesse dans le lupus, certaines infections), d'autres beaucoup moins (stress, médicaments, etc.). Beaucoup de ces affections - et surtout les plus fréquentes (lupus) - comportent des manifestations articulaires, incidentes ou prévalentes. Cela explique la présence ici de ces affections.
Les maladies concernées (liste qui n'est pas exhaustive). Certaines - en italique - sont traitées dans les autres chapitres du barème et ne sont pas concernées ici.
Polyarthrite rhumatoïde.
Arthrite chronique juvénile (maladie de Still).
Maladie de Still de l'adulte (identique pour certains au syndrome de Wissler-Fanconi).
Lupus érythémateux disséminé.
Sclérodermie.
Fasciite avec éosinophilie.
Dermatopolymyosite.
Syndrome de Gougerot-Sjögren.
Syndrome de Sharp.
Périartérite noueuse systémique.
Angéite granulomateuse allergique de Churg et Strauss.
Granulomatose de Wegener et vascularites pulmonaires apparentées, syndrome de Goodpasture.
Maladie de Horton.
Maladie de Takayasu.
Maladie de Buerger.
Polychondrite atrophiante.
Syndrome de Cogan.
Purpura vasculaire.
Urticaire systémique.
Sarcoïdose.
Maladie de Behçet.
Maladie périodique.
Maladie de Moschcowitz.
Lymphadénopathies angio-immunoblastiques (maladie de Castelman), auxquelles on pourrait ajouter :
La maladie de Whipple,
Les manifestations auto-immunes accompagnant parfois des affections plus délimitées (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, etc.),
Les hépatites auto-immunes...
Le taux d'invalidité sera fixé en se référant :
1. Aux critères en vigueur dans les différentes spécialités (hématologie, pneumologie, dermatologie, néphrologie, neurologie, psychiatrie,...) en fonction de l'organe atteint.
2. Cependant cette évidence mérite d'être nuancée : compte tenu des connaissances actuelles le diagnostic peut être précoce (malheureusement souvent encore beaucoup trop tardif cependant) alors que l'atteinte viscérale est modérée. Il conviendra pour chaque affection lorsque cela est connu :

• de noter les éléments du pronostic, généralement fonction de la nature du ou des organes atteints, de l'intensité de l'atteinte et de la réponse à la thérapeutique (la plupart de ces affections comportent une courbe actuarielle de survie) ;
• de prendre en compte la iatrogénie : de nombreuses affections requièrent l'utilisation au long cours du cyclophosphamide (risque de carcinogenèse ultérieure entre autres) et presque toutes les corticoïdes.

Dans ces conditions, il sera nécessaire de faire appel à un spécialiste, le plus souvent un interniste, d'autant que les progrès thérapeutiques sont constants, voire parfois spectaculaires.
On peut citer les pathologies suivantes :
Lupus érythémateux disséminé :

Maladie de Still :

• (5 critères de la classification de Yamagushi), forme modérée

Pour les formes chroniques d'emblée avec manifestations systémiques : avis du spécialiste nécessaire.
Dermatomyosite-polymyosite :

Sclérodermie systémique :

• formes diffuses avec atteinte cutanée des racines des membres et du tronc

Maladie de Gougerot Sjögren :
En l'absence de complication viscérale ou de lymphome
5 à 10 %
Périartérite noueuse :
Pronostic fonction du FFS (Five Factors Score), cardiomyopathie, atteinte du système nerveux central, atteinte sévère du tube digestif, insuffisance rénale et créatinine supérieure à 140 …mol/l et protéinurie supérieure à 1 g.

• FFS = 0

Maladie de Wegener :

• formes localisées (tractus respiratoire supérieur)

Chapitre XIV
Appareil génito-urinaire
I. - Pathologies d'organes

I.1. Rein
I.1.1 Néphrectomie ou néphro-urétérectomie avec rein controlatéral sain
L'évaluation doit se faire à douze mois en demandant une clearance de la créatinine, un dosage sanguin de la créatinine, une prise de la tension artérielle, une recherche de protéinurie dans les urines.
Pour affection médicale :
(tumeur maligne, sclérose tubéreuse de Bourneville, lithiase rénale, ...)
S'il n'existe aucun signe d'insuffisance rénale, et seulement une cicatrice de lombotomie ou abdominale
0 à 5 %
Dans le cas de tumeur maligne, l'avis d'un oncologue peut être nécessaire.
Pour traumatisme rénal :
En l'absence d'hypertension artérielle secondaire eu égard au retentissement psychologique de cette néphrectomie traumatique
5 à 15 %
I.1.2. Néphrectomie partielle, polaire supérieure ou inférieure, tumorectomie, kystectomie, surrénalectomie :

I.1.3. Cicatrice de lombotomie, de thoracolaparotomie, de laparotomie

• cicatrice souple sans aucune éventration ou affaiblissement pariétal

I.2. Uretère
L'abord chirurgical de l'uretère pelvien, iliaque ou pyélique pour le traitement de la lithiase urinaire ou pour la réparation de la jonction pyélo-urétérale ne justifie pas un taux en l'absence de sténose cicatricielle responsable d'une dilatation du haut appareil qui sera visible à l'échographie rénale ou sur les clichés d'urographie intraveineuse.
Cependant, la cicatrice iliaque ou lombaire en cas d'éventration peut justifier
0 à 5 %
La chirurgie de remplacement de l'uretère par iléo-urétéroplastie dans la fibrose rétro-péritonéale, les sténoses iatrogènes de l'uretère, les tumeurs urothéliales de la voie excrétrice, la tuberculose urinaire ne sont justifiables d'un taux que dans le cas où cette chirurgie induit un trouble du transit digestif
0 à 10 %
Le reflux vésico-rénal opéré ou non avec moins de deux infections urinaires par an, sans signes d'insuffisance rénale n'est pas justifiable d'une invalidité.
I.3. Vessie :

- rupture post-traumatique de vessie :
- intra-péritonéale opérée par suture simple (exceptées les séquelles liées à la cicatrice cutanée)
0 %
- sous-péritonéale non opérée : en fonction des douleurs ou de la gêne à uriner
5 à 10 %
- cystocèle :
- cystocèle modérée avec impériosité, pesanteur pelvienne
5 à 10 %
- cystocèle invalidante à la vulve avec fuites urinaires ou rétention chronique, infections urinaires à répétition
15 à 20 %
I.4. Prostate :

• en cas de troubles dysuriques avec débimétrie <10 ml/s, pollakiurie diurne ou nocturne pour tumeurs bénignes (hyperplasie bénigne de la prostate) ou malignes (adénocarcinome) de la prostate

I.5. Urètre :

• dysurie, pollakiurie, rétention chronique d'urines en rapport avec une sténose de l'urètre d'origine infectieuse, iatrogène, traumatique ou tumorale, avec dilatations de l'urètre itératives d'un nombre supérieur à 6 par an

I.6. Bourses
En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.

La chirurgie de l'hydrocèle, de la stérilité masculine n'entraîne pas d'invalidité.
I.7. Verge
En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.

• chirurgie de la verge pour épispadias ou hypospadias en fonction de la gêne à uriner objectivée par la débimétrie

I.8. Chez la femme
En cas de retentissement psychologique, l'avis d'un psychiatre est souhaitable.

II. - Les dérivations urinaires définitives

II.1. Néphrostomies :

II.2. Dérivations urinaires externes :

• urétérostomie cutanée définitive avec sonde urétérale, collecteur et poche :
• unilatérale

- cystostomie définitive
10 à 20 %
II.3. Dérivations urinaires trans-sigmoïdiennes
Du type intervention de Coffey, avec régime d'alcalinisation permanente des urines, urines mélangées aux selles
40 %

III. - Vessie neurologique

• à la suite de fracture du rachis cervical, dorsal ou lombo-sacré, selon la hauteur du syndrome lésionnel, une vessie flasque ou spastique peut nécessiter en raison de la rétention chronique d'urines ou de fuites urinaires la pratique d'auto ou hétérosondage pouvant aller de trois à six dans la journée

10 à 25 %

La mise en place de stimulateur neuro-sacré ou de sphincter articifiel urinaire peut améliorer les séquelles et justifier de diminuer le taux de 5 %.

• agrandissements de vessie pour vessie hyperactive par entéroplastie d'agrandissement

La pathologie médullaire entraînant des troubles urinaires par vessie neurologique (hémiplégie, paraplégie, tétraplégie, syndrome de la queue de cheval, d'un canal lombaire étroit, hernie discale) opérée ou non aura un taux d'invalidité global au titre des complications neurologiques si les séquelles urologiques ne sont pas isolées.

IV. - Incontinence urinaire

V. - Insuffisance rénale

Elle concerne toutes les atteintes du parenchyme rénal : glomérulopathies, tubulopathies, néphrites tubulo-interstitielles aiguës ou chroniques, pyélonéphrites.
Elle doit être objectivée par un dosage de l'urée, de la créatinine et une clearance de la créatinine, une numération formule sanguine :

• clearance de la créatinine entre 60 et 80 ml/mm, avec HTA égale ou inférieure à 14/9