| SS 9 92 774 |
NOR : MESS0130076N
(Texte non paru au Journal officiel)
Date d'application : immédiate.
Références :
Convention générale de sécurité sociale entre la France et la Pologne du 9 juin 1948 modifié ;
Accord complémentaire du 9 juin 1948 relatif aux modalités de transfert ;
Accord complémentaire du 9 juin 1948 relatif au régime de sécurité sociale applicable aux travailleurs des mines et établissements assimilés.
La ministre de l'emploi et de la solidarité à Monsieur le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ; Monsieur le directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés ; Monsieur le directeur de la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines ; Monsieur le directeur du centre de sécurité sociale des travailleurs migrants ; Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales, direction interrégionale de la sécurité sociale des Antilles-Guyane, direction départementale de la sécurité sociale de la Réunion) Les autorités compétentes françaises et polonaises ont décidé, au cours d'une rencontre à Varsovie les 3, 4 et 5 mars 1999, d'adopter un arrangement administratif relatif à l'application de la convention générale de sécurité sociale entre la France et la Pologne du 9 juin 1948. Cet arrangement administratif, dont vous trouverez copie en annexe, a été signé par correspondance le 10 juillet 2000. Il introduit les modifications suivantes.
1. L'arrangement administratif désigne plusieurs institutions compétentes :
Les organismes de liaison pour l'application de la convention générale (art. 1er) : il s'agit du centre de sécurité sociale des travailleurs migrants (CSSTM) pour la France, du Zaklad Ubezpieczen Spolecznych (ZUS) pour la Pologne.
Les institutions intervenant dans la procédure de détachement :
a) Pour l'émission des certificats initiaux d'assujettissement (art. 2) : en France, la caisse dans la circonscription de laquelle se trouve l'employeur du travailleur salarié ou la caisse d'affiliation du travailleur salarié agricole ou du travailleur non salarié ;
b) Pour l'autorisation de prolongation (art. 3, § 1) : en France, le directeur du CSSTM.
Les institutions compétentes pour traiter les demandes de pension (art. 4). En France, il s'agit de l'institution compétente de chaque régime.
2. Sept formulaires utilisés pour l'application des dispositions de la convention générale et des accords complémentaires sont énumérés à l'article 5 de l'arrangement administratif et annexés à celui-ci (certificat d'assujettissement, demande de pension de vieillesse, demande de pension d'invalidité ou d'inaptitude au travail, demande de pension de survivant, attestation concernant la carrière d'assurance, rapport médical, formulaire de correspondance).
3. Enfin, la procédure relative à la période initiale de détachement est décrite à l'article 2 de l'arrangement administratif. La durée de la période initiale de détachement est fixée à six mois par la convention générale (art. 3, § 2 a). Cette durée a paru trop courte et, ne pouvant être modifiée par l'arrangement administratif, il a été décidé d'introduire la possibilité de prolonger cette période. Les règles et la procédure de prolongation font l'objet de l'article 3 de l'arrangement administratif.
Les autorités compétentes françaises et polonaises sont convenues que la durée des périodes de détachement doit rester raisonnable et qu'elle ne doit pas dépasser en principe les normes du règlement communautaire n° 1408/71 portant coordination des régimes de sécurité sociale, soit douze mois renouvelable une fois.
En cas de nouveau détachement d'une personne ayant déjà bénéficié d'une dispense d'affiliation à la législation de l'Etat où elle a travaillé temporairement, une condition supplémentaire est exigée pour éviter que soit ainsi tournée la règle de limitation temporelle de la prolongation de détachement : entre les deux périodes de détachement, l'intéressé doit avoir cessé toute activité dans l'Etat d'emploi temporaire pendant une période d'au moins douze mois (art. 3, § 2 de l'arrangement administratif).
Vous voudrez bien me tenir informé des éventuelles difficultés qu'entraînerait l'application de la présente circulaire.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale,
P.-L. Bras
ARRANGEMENT ADMINISTRATIF FIXANT DIVERSES MESURES D'APPLICATION DE LA CONVENTION GÉNÉRALE ENTRE LA FRANCE ET LA POLOGNE SUR LA SÉCURITÉ SOCIALE DU 9 JUIN 1948
En application de l'article 25 de la convention générale entre la France et la Pologne sur la sécurité sociale du 9 juin 1948, les autorités administratives françaises et polonaises, représentées par :
Du côté français :
Du côté polonais :
Article 1er
Organismes de liaison
Sont désignés comme organismes de liaison pour l'application de la convention générale :
Les organismes de liaison peuvent communiquer directement entre eux, ainsi qu'avec les intéressés ou leurs mandataires.
Article 2
Procédure initiale de détachement
Lorsque les travailleurs salariés ou assimilés occupés dans un pays autre que celui de leur résidence habituelle dans les conditions prévues à l'article 3, paragraphe 2 a de la convention générale sont maintenus à la législation en vigueur au lieu de leur travail habituel, les dispositions suivantes sont applicables :
Les organismes de la partie dont la législation demeure applicable, qui sont désignés ci-dessous, établissent, sur requête de l'employeur, un certificat individuel d'assujettissement (formulaire SE 122-01), attestant que le travailleur intéressé demeure soumis à la législation du pays de travail habituel.
Le certificat est émis :
a) En ce qui concerne la France : par la caisse dans la circonscription de laquelle se trouve l'employeur du travailleur salarié ou la caisse d'affiliation du travailleur salarié agricole et du travailleur non salarié ;
b) En ce qui concerne la Pologne : par la succursale territoriale du Zaklad Ubezpieczen Spolecznych (ZUS) compétente pour le siège social de l'employeur.
Article 3
Prolongation de la période de détachement
1. Si la durée du détachement doit se prolonger au-delà de la période de six mois fixée à l'article 3, paragraphe 2 a de la convention générale, l'employeur doit, avant la fin de cette période, demander l'autorisation de prolongation de cette durée :
a) En ce qui concerne la demande de maintien à la législation française : au directeur du centre de sécurité sociale des travailleurs migrants (CSSTM) ;
b) En ce qui concerne la demande de maintien à la législation polonaise : au directeur du Zaklad Ubezpieczen Spolecznych (ZUS).
Une fois saisie d'une demande, l'autorité mentionnée à l'un des paragraphes a ou b du présent article prend l'attache de l'autorité mentionnée à l'autre paragraphe, pour obtenir l'accord prévu à l'article 3, paragraphe 2 a de la convention générale qui autorise la dispense d'affiliation à la législation de l'autre territoire et qui ainsi permet le maintien à la seule législation du territoire de travail habituel.
Dès lors que cet accord de dispense d'affiliation est obtenu, l'organisme, visé à l'article 2 du présent arrangement, qui a délivré le certificat d'assujettissement initial, en est informé et délivre un deuxième certificat à l'aide du même formulaire.
2. Si le travailleur salarié ou assimilé a bénéficié d'une dispense d'affiliation à la législation du pays où il a travaillé temporairement, il ne peut obtenir une nouvelle dispense d'affiliation que s'il a cessé toute activité sur le territoire de cet Etat pendant une période d'au moins douze mois.
3. Dans le cas prévu à l'article 3, paragraphe 4 de la convention générale, la procédure à suivre pour obtenir la dispense d'affiliation sur l'autre territoire est celle décrite au paragraphe 1 du présent article.
Article 4
Procédure relative au traitement des demandes de prestations à long terme
1. Les institutions compétentes pour traiter les demandes de pension sont :
2. Pour bénéficier des prestations à long terme, la personne intéressée introduit sa demande auprès de l'institution compétente du lieu de son domicile. Cette dernière complète la demande des documents nécessaires, et transmet sans tarder le dossier à l'institution compétente de l'autre pays.
Article 5
Formulaires
Les formulaires utilisés pour l'application des dispositions de la convention générale et autres textes liant la France et la Pologne en matière de sécurité sociale, énumérés ci-dessous, doivent être conformes aux modèles figurant en annexe au présent arrangement administratif.
Formulaires :
L'impression de ces formulaires est assurée à la diligence de chacune des Parties contractantes.
Fait à Varsovie, en double exemplaire, le 10 juillet 2000.
Pour les autorités compétentes polonaises :
K. Gozdek
Pour les autorités compétentes françaises :
J.-L. Rey
L. Ranvier
SÉCURITÉ
CONVENTION GÉNÉRALE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE
Formulaire
SOCIALE
LA FRANCE ET LA POLOGNE DU 9 JUIN 1948
SE 122-01
CERTIFICAT D'ASSUJETTISSEMENT
(Art. 3 § 2 a) et 3 § 4 de la convention -
Art. 2, 3 § 1 et 3 § 2 de l'arrangement administratif du...)
Détachement initial (art. 3 § 2 a) de la convention, art. 2 de l'arrangement administratif).
Prolongation de détachement (art. 3 § 2 a) de la convention, art. 3 § 1 de l'arrangement administratif).
Dérogation exceptionnelle (art. 3 § 4 de la convention, art. 3 § 2 de l'arrangement administratif).
Dossier n° (1)
1. Renseignements concernant le travailleur.
1.1. Nom Nom de naissance
Prénoms
1.2. Sexe : Masculin Féminin
1.3. Situation familiale :
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Séparé(e)
1.4. Date de naissance (jour, mois, année) Lieu de naissance
1.5. Nationalité : Française Polonaise
1.6. Adresse précise du travailleur :
dans le pays d'affiliation
dans le pays où il est détaché
1.7. Professione exercée
1.8. Numéro d'immatriculation à la Sécurité sociale (pour la France) :
Numéro d'identification (pour la Pologne) (2)
(1) Ce numéro ainsi que le numéro d'immatriculation à la Sécurité sociale ou le numéro d'identification doit être rappelé dans toute correspondance adressée par le travailleur détaché à l'organisme d'affiliation.
(2) Numéro PESEL ou, à défaut, numéro de la carte d'identité ou du passeport.
2. Renseignements concernant l'employeur.
2.1. Nom ou raison sociale :
2.2 Adresse :
2.3. Numéro d'identification (1) :
3. L'employeur désigné ci-dessus a demandé que :
M
soit détaché pour une période de
à partir du (jour, mois, année)
jusqu'au (jour, mois, année) :
auprès de l'établissement ci-après désigné
Nom ou raison sociale :
Adresse :
pour y effectuer le travail décrit ci-dessous :
4. L'institution d'affiliation ci-dessous désignée (désignation et adresse) :
atteste, par le présent certificat, que :
M
reste soumis à la législation de Sécurité sociale de ce pays du au
dans le cadre de :
détachement initial prolongation de détachement (*) dérogation exceptionnelle (*)
(*) Références de l'accord donné par les autorités polonaises-françaises (2)
A , le
Signature du représentant de l'organisme compétent
(désignation et cachet)
(1) Si l'employeur est établi en France, numéro Siren ou Siret, si l'employeur est établi en Pologne, numéro REGON ou NIP.
(2) Biffer la mention inutile.
RENSEIGNEMENTS À L'USAGE DU TRAVAILLEUR DÉTACHÉ
A. - Durée du détachement initial
Six mois (art. 3 et 2 a de la convention).
B. - Durée de la prolongation
Déterminée par les autorités compétentes ou les institutions désignées par ces autorités (art. 3 et 2 a de la convention).
C. - Durée dérogation exceptionnelle
Déterminée par les autorités compétentes ou les institutions désignées par ces autorités (art. 3 et 4 de la convention).
D. - Modification dans la situation du travailleur détaché
Au cas où le travailleur, avant le terme de son détachement, regagnerait son pays d'origine, l'organisme d'affiliation devrait être avisé immédiatement de ce retour, soit directement, soit par l'intermédiaire de l'employeur.
E. - Droit aux prestations
1. Assurance maladie et maternité
Pour obtenir le bénéfice des prestations en nature pour lui-même et pour les membres de sa famille qui l'accompagnent, le travailleur s'adresse directement à l'institution auprès de laquelle il est resté affilié. Cette institution servira directement les prestations en nature et les prestations en espèces.
2. Assurance accident du travail
En cas d'accident d'un travailleur en détachement, la victime ou son représentant doit en informer l'employeur par lettre recommandée.
Les prestations de l'assurance accident du travail (prestations en nature, prestations en espèces) seront servies directement au travailleur par l'organisme d'affiliation.
SÉCURITÉ
CONVENTION GÉNÉRALE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE
Formulaire
SOCIALE
LA FRANCE ET LA POLOGNE DU 9 JUIN 1948
SE 122-02
DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE
(Art. 13 et 14 de la convention -
Art. 3 à 7 de l'accord complémentaire
applicable aux travailleurs des mines et établissements assimilés)
Ce formulaire doit être établi par l'institution du lieu de résidence du demandeur. Si l'intéressé a été soumis à la législation de l'Etat de résidence, le formulaire SE 122-05 « Attestation concernant la carrière d'assurance » doit être joint obligatoirement à la présente demande. Il y a lieu également de joindre tout document ayant trait à la carrière du demandeur dans l'autre Etat.
Numéro dossier
En France En Pologne
1. Institution destinataire.
1.1. Dénomination :
1.2. Adresse :
2. Renseignements concernant l'assuré.
2.1. Nom Nom de naissance Prénoms
Sexe : Masculin Féminin Nationalité :
2.3. Situation familiale :
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) (depuis le )
Divorcé(e) (depuis le ) Séparé(e) (depuis le )
2.4. Date de naissance (jour, mois, année) Lieu de naissance
2.5 Adresse :
2.6. Numéro d'immatriculation à la sécurité sociale en France :
Numéro d'identification en Pologne (1) :
2.7. Nom et prénoms du père :
2.8. Nom et prénoms de la mère :
(1) Numéro PESEL ou, à défaut, numéro de la carte d'identité ou du passeport.
3.
3.1. L'assuré exerce
une activité professionnelle
3.2. L'assuré n'exerce pas
date de cessation d'activité :
4.
4.1. L'assuré est inapte (dans cette hypothèse joindre le formulaire SE 122-06 « Rapport médical » [1])
4.2. L'assuré est titulaire d'une pension d'invalidité
- Numéro de la pension
- Date d'attribution
- Institution débitrice
5. Renseignements d'état civil, concernant le conjoint.
Nom de naissance Prénoms
Date de naissance (jour, mois, année) Lieu de naissance
Date du mariage avec l'assuré (jour, mois, année) Nationalité
6. Autres renseignements concernant le conjoint.
(voir déclaration en annexe)
7. Enfants, état civil.
Le demandeur les a-t-il eus ou élevés et ont-ils été à sa charge pendant au moins neuf ans avant leur seizième anniversaire ?
7.1. Enfants
Nom
de naissance
Prénoms
Date
de naissance
Date de décès
Charge
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
7.2. Autres enfants que le demandeur a élevés (enfants de conjoints, recueillis, adoptés, etc.)
Nom
de naissance
Prénoms
Date
de naissance
Date de décès
Charge
Oui Non
Oui Non
Oui Non
(1) Annexer le formulaire SE 122-06 « Rapport médical » si le demandeur se déclare inapte au travail et présente :
- une demande de pension de vieillesse française au titre de l'inaptitude au travail alors qu'il n'a pas atteint l'âge de 65 ans ;
- une demande de pension vieillesse polonaise alors qu'il n'a pas atteint l'âge de 65 ans pour les hommes et 60 ans pour les femmes.
8. Renseignements concernant la carrière dans le pays destinataire.
Nom de l'employeur
ou nature de l'activité
Lieu d'exercice
de l'activité
Période d'emploi
(du... au...)
Profession
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
8.6.
8.7.
8.8.
8.9.
8.10.
8.11.
9. Autres renseignements.
9.1. La demande de pension a été déposée le :
Date souhaitée d'effet de la pension (3)
9.2. Le demandeur ouvre droit à pension dans l'Etat de l'institution d'instruction :
- point de départ de la pension
- montant de la pension
9.3. Le demandeur n'ouvre pas droit dans l'Etat de l'institution d'instruction
9.4. Observations :
9.5. Formulaires et/ou documents joints :
SE 122-05 « Attestation concernant la carrière d'assurance »
SE 122-06 « Rapport médical »
Autres :
10. Institution d'instruction.
10.1. Nous attestons que les renseignements d'état civil et les adresses contenus dans ce formulaire sont conformes aux documents présentés par le demandeur
10.2. Dénomination :
10.3. Adresse :
10.4. Cachet10.5. Date
10.6. Signature
(1) La date de présentation de la demande conditionne en principe la date d'effet de la pension en fonction des dispositions de la législation applicable. Toutefois, le demandeur qui souhaite une date d'effet postérieure au premier jour du mois qui suit la date de présentation de la demande peut préciser la date d'effet souhaitée. Cette date ne peut, en principe, pas être antérieure à la date de présentation de la demande.
Instructions
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
ANNEXE AU FORMULAIRE SE 122-02
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT IDENTIFIÉ
AU CADRE 5 DU FORMULAIRE
(pour les besoins des institutions françaises)
La législation française prévoit une « majoration pour conjoint à charge » lorsque le conjoint du titulaire d'une pension de vieillesse est âgé d'au moins soixante-cinq ans ou d'au moins soixante ans et est inapte au travail. Cette prestation est accordée sous condition de ressources. Pour permettre l'examen du droit, cette annexe doit être complétée par le demandeur et jointe au formulaire de liaison SE 122-02.
Demandeur : Nom :
Prénom :
N° dossier :
1. Le conjoint âgé de moins de soixante-cinq ans se déclare inapte au travail
Oui (1) Non
2. Le conjoint exerce
une activité professionnelle
n'exerce pas
Le cas échéant, montant des revenus professionnels perçus :
- au cours du trimestre précédant la demande :
- au cours des quatre trimestres précédant la demande :
3. Le conjoint est
titulaire d'une pension ou d'une rente
n'est pas
Le cas échéant, nature de la pension ou de la rente
Date d'attribution Montant trimestriel
4. Le conjoint dispose
d'autres ressources (dont les revenus tirés
de biens mobiliers ou immobiliers)
ne dispose pas
Le cas échéant, nature des ressources
- au cours du trimestre précédant la demande :
- au cours des quatre trimestres précédant la demande :
Date : Signature du demandeur :
(1) Joindre le formulaire médical SE 122-06.
SÉCURITÉ
CONVENTION GÉNÉRALE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE
Formulaire
SOCIALE
LA FRANCE ET LA POLOGNE DU 9 JUIN 1948
SE 122-03
DEMANDE DE PENSION D'INVALIDITÉ -
D'INAPTITUDE AU TRAVAIL (1)
(Art. 9 de la convention, art. 3 à 7 de l'accord complémentaire
applicable aux travailleurs des mines et établissements assimilés)
Ce formulaire doit être établi par l'institution du lieu de résidence du demandeur. Si l'intéressé a été soumis à la législation de l'Etat de résidence, le formulaire SE 122-05 « Attestation concernant la carrière d'assurance » doit être joint obligatoirement à la présente demande. Il y a lieu également de joindre tout document ayant trait à la carrière du demandeur dans l'autre Etat.
Numéro dossier
En France En Pologne
1. Institution destinataire.
1.1. Dénomination :
1.2. Adresse :
2. Renseignements concernant l'assuré.
2.1. Nom Nom de naissance Prénoms
2.2. Sexe : Masculin Féminin Nationalité :
2.3. Situation familiale :
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) (depuis le )
Divorcé(e) (depuis le ) Séparé(e) (depuis le )
2.4. Date de naissance (jour, mois, année) Lieu de naissance
2.5 Adresse :
2.6. Numéro d'immatriculation à la sécurité sociale en France :
Numéro d'identification en Pologne (2) :
2.7. Nom et prénoms du père :
2.8. Nom et prénoms de la mère :
(1) Invalidité pour la France, inaptitude au travail pour la Pologne.
(2) Numéro PESEL ou, à défaut, numéro de la carte d'identité ou du passeport.
3.
3.1. Date de dépôt de la demande :
3.2. Date du début de l'incapacité de travail :
4.
4.1. L'intéressé exerce n'exerce plus
une activité salariée une activité non salariée
4.2. S'il exerce une activité salariée :
Montant du salaire : Durée hebdomadaire du travail :
4.3. S'il exerce une activité non salariée :
Nature de cette activité :
4.4. Date de cessation de l'activité professionnelle :
en qualité de travailleur salarié :
en qualité de travailleur non salarié :
nature de cette activité :
5. L'assuré bénéficie des prestations suivantes.
5.1. indemnités de l'assurance maladie pour incapacité de travail depuis le
5.2. pension d'invalidité au titre d'inaptitude au travail depuis le
5.3. pension de vieillesse depuis le
5.4. pension de survivant depuis le
5.5. rente d'accident du travail ou maladie professionnelle depuis le
5.6. autre prestation (à préciser)
5.7. Institution(s) débitrice(s) des prestations visées ci-dessus :
6. Renseignements concernant la carrière dans le pays destinataire.
Nom de l'employeur
ou nature de l'activité
Lieu d'exercice
de l'activité
Période d'emploi
(du... au...)
Profession
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
6.6.
6.9.
6.10.
6.11.
7. Pièces jointes.
7.1. Formulaires SE 122-05 « Attestation concernant la carrière d'assurance »
7.2. Formulaire SE 122-06 « Rapport médical »
7.3. Autres documents :
7.4. Observations :
8. Institution du pays de résidence.
8.1. Nous attestons que les renseignements d'état civil et les adresses contenus dans ce formulaire sont conformes aux documents présentés par le demandeur
8.2. Dénomination :
8.3. Adresse :
8.4. Cachet8.5. Date
8.6. Signature
Instructions
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
SÉCURITÉ
CONVENTION GÉNÉRALE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE
Formulaire
SOCIALE
LA FRANCE ET LA POLOGNE DU 9 JUIN 1948
SE 122-04
DEMANDE DE PENSION DE SURVIVANT
(Art. 13 et 14 de la convention, art. 3 à 7 de l'accord complémentaire
applicable aux travailleurs des mines et établissements assimilés)
Ce formulaire doit être établi par l'institution du lieu de résidence du demandeur. Si l'assuré décédé a été soumis à la législation de l'Etat de résidence, le formulaire SE 122-05 « Attestation concernant la carrière d'assurance » doit être joint obligatoirement à la présente demande. Il y a lieu également de joindre tout document ayant trait à la carrière du demandeur dans l'autre Etat.
Numéro dossier
En France En Pologne
1. Institution destinataire.
1.1. Dénomination :
1.2. Adresse :
(1) Numéro PESEL ou, à défaut, numéro de la carte d'identité ou du passeport.
2. Renseignements concernant l'assuré décédé.
2.1. Nom Nom de naissance Prénoms
Sexe : Masculin Féminin Nationalité :
2.3. Situation familiale :
Célibataire Marié(e) Veuf(ve)
Divorcé(e) (depuis le ) Séparé(e) (depuis le )
2.4. Date de naissance (jour, mois, année) Lieu de naissance
2.5 Date de décès (jour, mois, année)
2.6. Dernière adresse de l'assuré décédé :
2.7. Numéro d'immatriculation à la Sécurité sociale en France :
Numéro d'identification en Pologne (1) :
2.8. Nom et prénoms du père :
2.9. Nom et prénoms de la mère :
3. A la date de son décès, l'assuré.
3.1. exerçait
une activité professionnelle
n'exerçait plus
3.2. Le cas échéant date de cessation de l'activité
3.3. était
titulaire d'une pension
n'était pas
3.4. Nature de la pension
3.5. Numéro de la pension
3.6 Institution débitrice
3.7. Montant trimestriel de la pension
4. Renseignements concernant la carrière dans le pays destinataire.
Nom de l'employeur
ou nature de l'activité
Lieu d'exercice
de l'activité
Période d'emploi
(du... au...)
Profession
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.4.
4.9.
4.10.
4.11.
5. Renseignements concernant les survivants Veuve Veuf Autres
5.1. Nom Nom de naissance Prénoms
5.2. Lien de parenté avec le décédé :
5.3. Sexe : Masculin FémininNationalité :
5.4. Situation familiale :
Célibataire Marié(e) Veuf(ve)
Divorcé(e) (depuis le ) Séparé(e) (depuis le )
5.5. Date de naissance (jour, mois, année) Lieu de naissance
A compléter lorsque le survivant est le conjoint ou l'ex-conjoint :
5.5 bis. Nom et prénoms du père :
5.5 ter. Nom et prénoms de la mère :
5.7. Adresse du conjoint
5.8. Les conjoints ont-ils eu un enfant ensemble ? Oui Non
5.9. Le cas échéant, date de la séparation de corps du divorce
5.10. En cas de remariage : nom et prénoms du nouveau conjoint
Date du remariage :
Adresse :
5.11. L'assuré décédé était-il divorcé d'un conjoint précédent :
Oui Non
Nom et prénoms du précédent conjoint
Adresse :
A compléter pour les besoins de l'institution polonaise lorsque le demandeur est une autre personne que le conjoint ou l'ex-conjoint :
5.12. Etat civil du ou des demandeurs
Enfants
NomPrénomsDate de naissance
Adresse :
Père Mère
NomPrénomsDate de naissance
Adresse :
6. Le demandeur indiqué au cadre 5.
6.1. exerce n'exerce pas une activité professionnelle
6.2. était n'était pas à charge de l'assuré décédé
6.3. bénéficie ne bénéficie pas d'une pension
6.4. Le cas échéant, montants des revenus professionnels perçus
- au cours du trimestre précédant la demande
- au cours des quatre trimestres précédant la demande
- au cours du trimestre précédant le décès
- au cours des quatre trimestres précédant le décès
6.5. Nature de la pension
Date d'attribution Montant trimestriel
Organisme débiteur
6.6. dispose
d'autres ressources (dont les revenus tirés
de biens mobiliers ou immobiliers)
dispose pas
Le cas échéant, nature des ressources
Montant trimestriel Montant annuel
7. Enfants, état civil.
Le demandeur les a-t-il eus ou élevés et ont-ils été à sa charge pendant au moins neuf ans avant leur seizième anniversaire ?
7.1. Enfants
Nom
de naissance
Prénoms
Date
de naissance
Date de décès
Charge
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
7.2. Autres enfants que le demandeur a élevés (enfants de conjoints, recueillis, adoptés, etc.)
Nom
de naissance
Prénoms
Date
de naissance
Date de décès
Charge
Oui Non
Oui Non
Oui Non
8. Autres renseignements.
8.1. Date d'introduction de la demande :
8.2. Le demandeur ouvre droit à pension dans l'Etat de l'institution d'instruction :
- point de départ de la pension
- montant de la pension
8.3. Le demandeur n'ouvre pas droit dans l'Etat de l'institution d'instruction
8.4. Observations :
8.5. Formulaires joints :
SE 122-05 « Attestation concernant la carrière d'assurance »
Autres (1) :
9. Institution d'instruction.
10.1. Nous attestons que les renseignements d'état civil et les adresses contenus dans ce formulaire sont conformes aux documents présentés par le demandeur
9.2. Dénomination :
9.3. Adresse :
9.4. Cachet9.5. Date
9.6. Signature
(1) Pour les besoins des institutions françaises, annexer le formulaire SE 122-06 « Rapport médical » s'il s'agit d'une demande de prestation déposée par un conjoint survivant âgé de moins de cinquante ans et présentant un état d'invalidité.
Pour les besoins de l'institution polonaise, annexer le rapport médical SE 122-06 s'il s'agit d'une demande de prestation déposée par :
- un conjoint inapte au travail ou les parents âgés de moins de 50 ans ;
- un enfant totalement inapte au travail qui a atteint son 16e anniversaire et s'il continue ses études, son 25e anniversaire.
Instructions
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
SÉCURITÉ
CONVENTION GÉNÉRALE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE
Formulaire
SOCIALE
LA FRANCE ET LA POLOGNE DU 9 JUIN 1948
SE 122-05
ATTESTATION CONCERNANT LA CARRIÈRE D'ASSURANCE
(Art. 9, 13 et 14 de la convention, art. 3 à 7 de l'accord complémentaire
applicable aux travailleurs des mines et établissements assimilés)
Ce formulaire est établi par l'institution auprès de laquelle l'intéressé a formulé sa demande de pension. Dès lors que l'assuré a été soumis à législation appliquée par l'institution d'instructions il doit être joint à la demande de pension. L'institution de l'autre Etat contractant adressera, à l'institution d'instruction, au moyen d'un formulaire identique, le relevé des périodes d'assurance accomplies par l'intéressé sous la législation qu'elle applique. Ce document peut également être utilisé lorsque l'assuré qui ne réside pas dans l'Etat de l'institution d'affiliation demande uniquement un relevé de ses périodes d'assurance.
Numéro dossier
En France En Pologne
1. Institution destinataire.
1.1. Dénomination :
1.2. Adresse :
2. Personne assurée.
2.1. Nom Prénoms Nom de naissance
2.2. Date de naissance Lieu de naissance
Nationalité Sexe : Masculin Féminin
2.3 Adresse :
2.5. Numéro d'immatriculation à la Sécurité sociale en France :
Numéro d'identification en Pologne (1) :
(1) Numéro PESEL ou, à défaut, numéro de la carte d'identité ou du passeport.
3.
Périodes d'assurance
et périodes assimilées
Périodes
Régime ou
profession
Renseignements
supplémentaires
sur l'activité
dans
les mines (2)
Année
Du
Au
Nature
(1)
Tri-
mestres
Mois
Jours
Majoration de durée d'assurance
(régime français)
3.1. Total des périodes
Au régime polonais français de sécurité sociale
3.2. Observations :
3.3. La personne assurée qui justifie d'une période d'assurance inférieure à 52 semaines
peut bénéficier ne peut pas bénéficier
d'une pension en application de la législation interne conformément à l'article 15 de la convention.
(1) O : pour période d'assurance obligatoire V : pour période d'assurance volontaire
A : pour période assimilée
(2) Activité :
NP-jour
PZ-fond
10. Institution d'instruction.
4.1. Dénomination :
4.2. Adresse :
4.3. Cachet4.4. Date
4.5. Signature
Instructions
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de trois pages : aucune d'entre elles ne peut être supprimée même si elle ne contient aucune mention utile.
SÉCURITÉ
CONVENTION GÉNÉRALE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE
Formulaire
SOCIALE
LA FRANCE ET LA POLOGNE DU 9 JUIN 1948
SE 122-06
RAPPORT MÉDICAL
Inaptitude au travail, invalidité
Numéro dossier
En France En Pologne
1.1. Institution destinataire.
1.1.1. Dénomination :
1.1.2. Adresse :
1.1.3. Référence :
1.2. Personne examinée.
1.2.1. Nom
1.2.2. Prénoms
Nom de naissance
Lieu de naissance
1.2.3. Date de naissance
Sexe Nationalité
1.2.4. Adresse :
1.2.5. Dernière profession exercée
1.2.6. Numéro d'immatriculation à la sécurité sociale en France :
Numéro d'identification en Pologne (1) :
1.2.7. Numéro de pension
1.2.8. Date de présentation de la demande de pension
1.2.9. Date de présentation de la demande d'aggravation
(1) Numéro PESEL ou, à défaut, numéro de la carte d'identité ou du passeport.
1.3. Rapport établi par le docteur.
1.3.1. Nom Prénoms
1.3.2. Adresse :
1.3.3. Médecin contrôleur de
1.4. Institution qui demande l'examen.
1.4.1. Dénomination :
1.4.2. Adresse :
1.4.3. Numéro de référence du dossier
1.4.4. Cachet1.4.5. Date
1.4.6. Signature
Nom, prénom : Date :
2.1. Avis fondé sur l'examen pratiqué Date
2.2. Avis fondé sur les documents médicaux Date
3. Antécédents.
3.1. Antécédents médicaux :
3.2. Principales plaintes :
3.2.1. En traitement chez :
3.3. Traitement en cours :
3.4. Antécédents socio-professionnels :
3.4.1. L'assuré exerce-t-il/elle actuellement une activité professionnelle ?
Oui Non Nombre d'heures
Type d'activité
3.4.2. Accidents du travail/Maladies professionnelles
3.4.3. Type d'activité exercée en dernier lieu
3.4.4. Incapacité temporaire de travail depuis le
a cessé le travail le
4. Examen clinique.
4.1. Etat général :
Taille cmPoids kg
Etat nutritionnel : Bon Pléthorique Déficitaire
Muqueuse
Téguments
Etat mental, humeur
Observations :
4.2. Tête
4.1.2. Vue
4.2.2. Ouïe
4.2.3. Autres fonctions sensorielles
4.3. Cou
4.3.1. Glande thyroïde
4.4. Appareil respiratoire
4.5. Appareil cardio-vasculaire
4.5.1. Coeur
4.5.2. Pouls
4.5.3. Tension artérielle (au repos)
4.5.4. Tension artérielle (seconde mesure)
4.5.5. Vascularisation périphérique
4.5.7. ECG (au repos)
4.6. Abdomen
4.6.1. Appareil digestif et viscères intra-abdominaux
4.6.2. Foie
4.6.3. Rate
4.6.4. Système endocrinien
4.7. Appareil génito-urinaire
4.8. Appareil locomoteur
4.8.1. Colonne vertébrale
4.8.2. Membres supérieurs
4.8.3. Membres inférieurs
4.9. Noeuds lymphatiques
4.10. Examen neurologique
Mouvements (force et tonus musculaire) :
Normaux Rapides Lents Déficitaires
Marche :
Normale Gêne à droite Gêne à gauche
Réflexes :
4.11. Symptomatologie neurovégétative :
5. Explorations fonctionnelles et autres investigations :
5.1. Exploration fonctionnelle respiratoire :
5.2. Fonction cardiaque/ECG d'effort :
5.3. Doppler du coeur, des veines et des artères :
5.4. Imagerie (prière d'en indiquer la date) :
5.4.1. Examens radiologiques pratiqués ce jour :
5.4.2. Examens radiologiques antérieurs ou effectués ailleurs :
5.4.3. Echographie (abdominale, etc.) :
5.4.4. Autres examens et investigations :
5.5. Examens de laboratoire :
5.6. Autres examens :
6. Diagnostic :
(Code ICD dont l'utilisation est recommandée)
7. Synthèse :
Evolution de la pathologie :
Déficit fonctionnel :
Par rapport à l'examen précédent (pratiqué le ), il y a :
Amélioration Détérioration Etat stationnaire
8. L'assuré(e) demeure capable d'exercer de façon régulière les types d'activité suivants :
Travaux lourds Travaux mi-lourds Travaux légers
9. Restrictions à prendre en compte :
9.1. Proscrire :
Exposition à l'humidité
Exposition au froid
Exposition à la chaleur
Exposition au bruit
Exposition aux gaz, vapeurs,
émanations
Travail nocturne
Travail posté
Flexion répétée, port et levage des charges :
Transport d'objets Risques de chutes
Gravir, plans inclinés, échelles ou escaliers
9.2. Le travail n'est possible :
Qu'en position assise
Que moyennant des pauses
supplémentaires
Qu'à l'extérieur
(Autres que les pauses
habituelles) nombre
et durée des pauses
Qu'en faisant alterner les postures de travail
Qu'en faisant alterner
marche, station débout
et position assise
Qu'en excluant les contraintes de temps
9.3. Il y a diminution de la capacité de travail du fait de troubles et sensoriels et moteurs :
9.4. Est allergique à/au
10. Questions complémentaires :
10.1. L'assuré peut-il/elle travailleur sur écran ?
Oui Non
Dans la négative, prière de préciser la raison
10.2. L'assuré est-il/elle autonome, c'est-à-dire non tributaire de l'aide d'un tiers, sur son lieu de travail ?
Oui Non
Dans la négative, prière de préciser la raison
10.3. L'assuré est-il/elle autonome, c'est-à-dire non tributaire de l'aide d'un tiers dans son travail à domicile ?
Oui Non
Dans la négative, prière de préciser la raison
10.4. L'assuré peut-il/elle exercer à temps plein son ancienne activité ?
Oui Non
Dans la négative, prière de préciser la durée maximale du travail (en heure ou en pourcentage de la durée journalière normale) :
10.5. Un travail adapté est-il possible ?
Oui Non
Dans l'affirmative, prière d'en citer quelques exemples :
10.6. Un travail adapté peut-il être accompli à temps plein ?
Oui Non
Dans la négative, prière de préciser la durée maximale du travail (en heures ou en pourcentage de la durée journalière normale) :
10.7. Au regard de la législation du pays de résidence, l'invalidité, pour l'activité exercée en dernier lieu, est :
Totale Partielle
Si elle est partielle, prière d'en préciser le taux
10.8. Taux d'invalidité au regard de la législation du pays de résidence pour toute autre activité correspondant aux aptitudes de l'assuré(e) :
10.9. Catégorie d'invalidité dans la législation du pays de résidence (à ne préciser que si l'examen médical a été préalable à une décision en matière d'incapacité ou à l'instruction d'une demande de pension d'invalidité) :
10.10 Les restrictions énumérées sont :
a) Permanentes depuis
b) Temporaires du au
10.11. Une amélioration de l'état de santé de l'assuré(e) est-elle possible ?
Oui Non Pas de réponse
Dans l'affirmative, prière de préciser la manière d'y parvenir :
10.12. L'amélioration de la capacité de travail passe-t-elle par :
Une réadaptation médicale Une réédaptation professionnelle
Oui Non Pas de réponse
11. Un réexamen de l'assuré(e) est-il nécessaire ?
Oui Non
Dans l'affirmative, prière d'en préciser la date
Signature du médecin
Cachet
Instructions
Le formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées.
Ce formulaire se compose de dix pages, aucune d'entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.
SÉCURITÉ
CONVENTION GÉNÉRALE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE
Formulaire
SOCIALE
LA FRANCE ET LA POLOGNE DU 9 JUIN 1948
SE 122-07
FORMULAIRE DE CORRESPONDANCE
Demande de renseignements
Communication de renseignements
Demande de formulaires
Rappel
L'institution expéditrice remplit la partie A et envoie deux exemplaires
à l'institution destinataire. Celle-ci remplit la partie B
et retourne un exemplaire à l'institution expéditrice.
Partie A
1. Institution destinataire.
1.1. Dénomination :
1.2. Adresse :
2. Renseignements concernant l'assuré ou la personne concernée.
2.1. Nom Nom de naissance Prénoms
2.2. Sexe : Masculin Féminin Nationalité :
2.3. Situation familiale :
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) (depuis le )
Divorcé(e) (depuis le ) Séparé(e) (depuis le )
2.4. Date de naissance (jour, mois, année) Lieu de naissance
2.5 Adresse :
2.6. Numéro d'immatriculation à la sécurité sociale en France :
Numéro d'identification en Pologne (1) :
(1) Numéro PESEL ou, à défaut, numéro de la carte d'identité ou du passeport.
3. Renseignements concernant le dossier.
3.1. Type de prestation :
3.2. Référence du dossier de l'institution expéditrice :
3.3. Référence du dossier de l'institution destinataire :
4. Objet de la demande.
4.1. Obtenir le formulaire conventionnel :
4.2. Obtenir le ou les documents suivants :
certificats de travail ou livret d'assurance (1)
relevé des salaires pour la période du au
document médical et décisions médicales en possession de l'institution destinaire
adresse actuelle du demandeur :
copie de la décision d'attribution ou de rejet de pension prise par l'institution destinataire
certificat de décès
4.3. Obtenir les informations suivantes :
5. Institution qui remplit la partie A.
5.2. Dénomination :
5.2. Adresse :
5.3. Cachet5.4. Date
5.5. Signature
(1) Pour la Pologne, il s'agit obligatoirement des documents originaux.
Partie B
6.
Comme suite à votre demande du nous voustransmettons ci-joint(s)
6.1. le(s) formulaire(s) suivant(s) :
6.2. le(s) document(s) suivant(s) :
6.3. le(s) renseignement(s) suivant(s) :
7.
Comme suite à votre demande du nous vouscommuniquons qu'il est impossible de vous transmettre :
7.1. le(s) formulaire(s) suivant(s) :
7.2. le(s) document(s) suivant(s) :
7.3. le(s) renseignement(s) suivant(s) :
7.4. Motifs :
8. Divers.
9. Institution qui remplit la partie B.
9.1. Dénomination :
9.2. Adresse :
9.3. Cachet9.4. Date
9.5. Signature