Accord national entre l'Etat et les organisations nationales représentatives des établissements de santé mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique, pris en application de l'article L. 162-22-3 du code de la sécurité sociale et fixant les taux d'évolution des tarifs des prestations d'hospitalisation pour 2001

NOR : MESH0121303X

(Journal officiel du 14 avril 2001)

La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre délégué à la santé, le président de la Fédération intersyndicale des établissements d'hospitalisation privée, le délégué général de l'Union hospitalière privée et le président de la Fédération des établissements d'hospitalisation et d'assistance privés à but non lucratif,
Considérant :
Le code de la santé publique, notamment son article L. 6114-3 ;
Le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 162-22-3 et R. 162-41 ;
L'arrêté du 1er février 2001 pris en application de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale fixant l'objectif quantifié national pour l'année 2001 des établissements mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique,

Conviennent :

Article 1er

Le taux d'évolution moyen national des tarifs des prestations mentionné à l'article R. 162-41-I du code de la sécurité sociale par discipline ou activité médicale est fixé comme suit :

Article 2

Dans chaque région, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de chirurgie est fixé comme suit :

Article 3

Dans chaque région, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de gynécologie-obstétrique est fixé comme suit :

Article 4

Dans chaque région, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de médecine, hors activité de dialyse, est fixé comme suit :

Article 5

Dans chaque région, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de dialyse est fixé à 0 %.

Article 6

Dans chaque région, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de soins de suite est fixé comme suit :

Article 7

Dans chaque région, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de réadaptation fonctionnelle est fixé comme suit :

Article 8

Dans chaque région, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de psychiatrie est fixé comme suit :

Article 9

Pour chaque activité médicale, le taux d'évolution des tarifs des prestations alloué à chaque établissement ne peut être inférieur à 0 % ni supérieur à 150 %.

Article 10

I. - Le montant prévisionnel total des ressources allouées au plan national au financement des forfaits annuels visés à l'article L. 162-22-8 du code de la sécurité sociale est fixé à 207 MF en 2001 (soit respectivement 310,5 MF en année pleine).
II. - Les valeurs unitaires des forfaits annuels sont fixées comme suit :

Article 11

Le tarif du forfait d'accueil et de traitement des urgences (ATU) est fixé à 100 F.

Article 12

Le tarif du supplément au forfait de séance de chimiothérapie afférent aux frais de gestion, de préparation, de reconstitution et d'administration des médicaments au cours d'une chimiothérapie anticancéreuse ambulatoire est fixé à 280 F.
Fait à Paris, le 4 avril 2001.

La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Élisabeth Guigou

Le ministre délégué à la santé,
Bernard Kouchner

Le président de la Fédération intersyndicale
des établissements d'hospitalisation privée

Le délégué général
de l'Union hospitalière privée

Le président de la Fédération
des établissements d'hospitalisation
et d'assistance privés à but non lucratif

PROTOCOLE ANNEXÉ A l'ACCORD
I. - Préambule

La signature d'un accord dans le contexte de tension économique actuelle que connaissent les établissements de santé privés financés dans le cadre de l'OQN témoigne de la volonté des parties de privilégier le dialogue et le travail en commun pour poursuivre la modernisation du secteur et son adaptation aux besoins des patients.
Les taux d'évolution des tarifs des prestations fixés par l'accord du 4 avril traduisent la volonté des pouvoirs publics d'accompagner de façon significative la réponse aux enjeux auxquels les établissements ont à faire face tant vis-à-vis de leurs patients (sécurité et qualité des soins) que de leurs personnels. En particulier, ils contribuent à la prise en compte par les établissements du financement des augmentations de salaire de leurs personnels dans le cadre de la refonte des grilles de rémunération faisant actuellement l'objet d'une négociation en vue d'aboutir prochainement à une nouvelle convention collective commune à l'hospitalisation privée (FIEHP et UHP) ou dans le cadre de la rénovation de la convention collective de 1951 (FEHAP). Les parties à l'accord du 4 avril conviennent de la nécessité d'inscrire cet effort dans une perspective pluriannuelle en vue d'améliorer la cohérence des rémunérations entre secteurs. Pour ce faire, elles s'accordent sur la nécessité d'assurer un suivi attentif de l'évolution des différents facteurs susceptibles d'influer sur l'équilibre économique et la structure de financement des établissements.
Dans ce cadre, les parties conviennent de mettre en place un comité de suivi pour s'assurer de la mise en oeuvre de ces engagements. Ce comité se réunit régulièrement et au moins tous les trois mois.
Elles estiment également indispensable de mener ce suivi dans un cadre plus large tenant compte des évolutions à moyen terme du secteur et notamment des enjeux liés à l'émergence de nouvelles modalités de prise en charge des patients, du poids croissant des pathologies chroniques ou au long cours et des exigences accrues en matière de sécurité et de qualité des soins.

II. - Les orientations de l'accord du 4 avril

L'accord du 4 avril vise à poursuivre la réduction des inégalités de ressources allouées aux établissements. Il complète et amplifie cette action par des mesures tarifaires plus sectorielles fondées sur la prise en compte des évolutions spécifiques de certaines disciplines (obstétrique par exemple) ou sur la poursuite d'objectifs d'amélioration de la qualité de l'offre de soins (sécurité sanitaire en MCO ou médicalisation renforcée des structures de soins de suite et de réadaptation).

1. La réduction des inégalités de ressources

Les données issues du PMSI permettent d'appréhender les inégalités de ressources des établissements au regard de leur activité médicale en médecine, chirurgie et obstétrique. Ces inégalités s'observent au plan interrégional mais aussi, et de façon plus importante, au sein des régions. Sur la base de ce double constat, l'accord du 4 avril maintient une modulation interrégionale des tarifs de ces activités.
En l'absence d'indicateurs pertinents de mesure des inégalités en soins de suite et de réadaptation et en psychiatrie, ces disciplines ne font pas l'objet d'une modulation interrégionale.
L'accord du 4 avril fixe également les taux maximal et minimal d'évolution des tarifs des prestations applicables aux établissements, à un niveau qui doit permettre aux ARH, dans le cadre des accords régionaux, de répondre de façon plus précise aux besoins des établissements. Cette fourchette de modulation, dont les modalités de mise en oeuvre devront être négociées avec les représentants au niveau régional des fédérations de l'hospitalisation privée, constitue un outil puissant d'accompagnement du développement régional des établissements privés.
Les départements d'outre-mer bénéficient d'un taux d'évolution des tarifs des prestations majoré pour toutes les disciplines, tenant compte de la spécificité de leur situation. Ce taux d'évolution majoré diffère selon les départements en fonction des besoins de la population. Compte tenu de l'effort particulier opéré en 2000 au profit des départements des Antilles, cette année une mesure de rattrapage est réalisée au profit de la Réunion et de la Guyane.
Enfin, en raison de la spécificité de sa situation, la région Corse bénéficie également d'un taux d'évolution majoré pour l'ensemble des disciplines.

2. Les actions ciblées
a) La prévention de la transmission
des maladies infectieuses à prions

L'exigence d'un renforcement des mesures de sécurité sanitaire, en particulier dans le cadre de la prévention de la transmission des agents transmissibles non conventionnels (ATNC), requiert de dégager des moyens spécifiques de financement. L'accord du 4 avril traduit cette exigence selon deux modalités distinctes.
En premier lieu, le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations pour 2001 prend notamment en compte, à hauteur de 170 millions de francs, l'obligation d'efforts renforcés en matière de qualité et de sécurité des soins afin de prévenir les risques de contamination des patients par les ATNC.
En deuxième lieu, l'accord prévoit une enveloppe de 100 MF (soit 150 MF en année pleine) dédiée à l'accompagnement de l'effort de modernisation des installations et des procédures de désinfection et de stérilisation. Elle prend la forme d'une majoration du taux d'évolution des tarifs de chirurgie de 0,64 %. Pour les autres disciplines, les taux d'évolution des tarifs prennent également en compte le coût des mesures que les établissements auront à mettre en oeuvre. Toutefois, compte tenu du coût plus limité des mesures à prendre et surtout de leur caractère très variable d'un établissement à l'autre, tenant par exemple pour les activités médicales à la part plus ou moins importante des actes à caractère invasif réalisés, il n'est pas apparu utile d'isoler une mesure de financement spécifique.
Pour mettre en oeuvre ces mesures, il est demandé aux ARH, dans le cadre de l'accord tarifaire régional, de définir des critères de modulation du taux d'évolution des tarifs des prestations au sein de chaque discipline MCO (principalement), au titre de l'objectif d'amélioration de la qualité des soins visé à l'article L. 162-22-4 du CSS.
Ces critères pourront ainsi se fonder sur une analyse de la situation particulière de chaque établissement au regard :

• de l'importance relative des activités chirurgicales, gynéco-obstétricales, ou médicales présentant les facteurs de risque ;
• de l'état des équipements et des procédures mis en oeuvre en matière de stérilisation ou de désinfection, telles qu'elles ressortent du bilan des plans régionaux de contrôle.

Les ressources du Fonds de modernisation des cliniques privées, doté de 150 MF en 2001, seront également mobilisées pour participer au financement des investissements de renouvellement des équipements de stérilisation et de désinfection. Un bilan des actions menées à ce titre sera établi par le ministère de l'emploi et de la solidarité selon des modalités qui seront précisées ultérieurement.

b) La cancérologie

L'accord s'inscrit dans le cadre de la mise en oeuvre du Plan cancer adopté par le Gouvernement et, en particulier, dans l'objectif d'amélioration de la prise en charge globale des malades. Il engage ainsi une action de rééquilibrage et de revalorisation des ressources allouées aux établissements entre les différents modes de prise en charge, notamment entre hospitalisation complète et traitements ambulatoires.
A compter du 1er mai, la marge (d'au maximum 30 %) de facturation sur les médicaments est supprimée, la facturation s'effectuant sur la base du prix d'achat TTC. En contrepartie, l'OQN pour 2001 a été majoré de la somme de 200 MF (soit 300 MF en année pleine), soit d'un montant équivalent à celui de la marge sur 8 mois, afin d'assurer la neutralité financière de la mesure pour les structures pratiquant la cancérologie.
En conséquence, l'accord prévoit les mesures tarifaires suivantes :

• création d'un supplément au forfait de séance de chimiothérapie afférent aux frais de gestion, de préparation, de reconstitution et d'administration des médicaments au cours d'une chimiothérapie anticancéreuse ambulatoire. Sa valeur unitaire est fixée à 280 F ;
• augmentation du forfait de séance de chimiothérapie ambulatoire. Compte tenu du nombre de séances réalisées, le montant moyen de la revalorisation tarifaire s'établit à 178 F ;
• augmentation du forfait médicament de chimiothérapie en hospitalisation complète. Le montant de l'enveloppe correspondante est calculé sur la base d'une revalorisation moyenne de 280 F par jour de traitement chimiothérapique ;
• création d'une enveloppe ciblée de 13 MF (soit 20 MF en année pleine) destinée à permettre aux ARH de revaloriser le prix de journée d'oncologie des établissements qui s'engageraient dans le cadre d'une annexe au contrat d'objectifs et de moyens à prendre en charge leurs patients dans les phases palliatives de leur maladie.

Ces trois dernières mesures donnent lieu à une majoration du taux d'évolution des tarifs de médecine calculée en fonction de l'importance de l'activité de chimiothérapie des établissements de santé privés de chaque région.
Dans chaque région, le niveau des capacités autorisées de chimiothérapie ambulatoire fera l'objet d'une évaluation au regard de l'activité développée et des besoins des patients. Au vu des résultats de ces travaux, l'Etat prendra les mesures réglementaires qui s'imposent, notamment en ce qui concerne les conditions d'autorisation des places de chimiothérapie au regard de la carte sanitaire.

c) Les urgences

En application des dispositions de l'article 41 de la loi du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 instaurant un financement conjoint des activités d'urgence sous la forme d'un tarif des prestations et de forfaits annuels, l'accord fixe les valeurs unitaires des différents forfaits annuels ainsi que le montant du forfait d'accueil et de traitement des urgences. Compte tenu du nombre de structures concernées, le montant des ressources consacrées à la rémunération des activités d'urgence s'établit, au plan national, pour 2001, à 207 MF (soit 310 MF en année pleine).

d) L'obstétrique

Afin de poursuivre l'effort de revalorisation des tarifs d'obstétrique entrepris en 2000, une enveloppe ciblée de 100 MF (soit 150 MF en année pleine) est dégagée dans le cadre du présent accord. En conséquence, le taux d'évolution des tarifs de gynécologie-obstétrique s'établit à 8,08 %. Il appartiendra aux ARH dans le cadre des accords régionaux d'en moduler l'application en tenant compte notamment des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire.

e) Les soins de suite et de réadaptation fonctionnelle

Le raccourcissement des durées de séjour dans les établissements de court séjour induit un alourdissement de la prise en charge des patients admis dans les établissements de soins de suite et de réadaptation exigeant un renforcement des moyens humains disponibles auprès du malade. Afin d'accompagner cet effort, une enveloppe de 30 MF (soit 45 MF en année pleine), répartie à hauteur de 20 MF pour les soins de suite et 10 MF pour la rééducation fonctionnelle, est allouée sous forme de majoration des taux d'évolution des tarifs de ces disciplines. Il appartiendra aux ARH dans le cadre des accords régionaux de moduler cette ressource supplémentaire entre les établissements de leur région en tenant compte notamment des besoins de la région et de la capacité des établissements à mettre efficacement en oeuvre les moyens supplémentaires ainsi attribués. A cet effet, une grille d'analyse multicritères, élaborée au cours de l'année 2000 en concertation entre les fédérations professionnelles de l'hospitalisation privée, la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins et des représentants des ARH, sera diffusée aux ARH pour les aider dans le choix des établissements bénéficiaires.
Par ailleurs, afin de permettre aux établissements qui le souhaiteraient d'avoir recours à des praticiens salariés pour assurer la prise en charge des patients en lieu et place de praticiens libéraux rémunérés à l'acte selon les modalités prévues à l'article 20 de la NGAP, les ARH pourront accorder aux établissements un tarif des prestations de surveillance médicale (SSM). Un dossier de fongibilité sera constitué par l'ARH préalablement à chacune de ces décisions dont l'agrégation après validation par la DHOS et la DSS permettra de fonder un transfert d'enveloppe entre les dépenses de ville et l'OQN. Ce transfert sera pris en compte dans l'OQN de l'année suivante. Le montant des transferts attendus à ce titre est estimé à 20 MF. Une circulaire précisera les modalités d'application du présent dispositif.

III. - Le programme de travail de l'année 2001

A l'instar de ce qui a été entrepris en 2000, les travaux d'adaptation et de modernisation des conditions de tarification de certaines activités seront poursuivis. Ils concerneront principalement la psychiatrie et l'activité de dialyse.
La perspective de mise en place de la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour la description et la facturation des actes médicaux réalisés dans le cadre de l'exercice libéral des médecins impose d'étudier les modalités de substitution à la NGAP en tant que support de la facturation des forfaits techniques. Outre ces aspects techniques, l'introduction de la CCAM offre l'opportunité d'une modernisation de la tarification des établissements privés sous OQN dans le sens d'une plus grande équité et d'une meilleure rationalité. Les parties à l'accord du 4 avril conviennent de donner à cette réflexion un caractère prioritaire.
Enfin, dans un souci d'une plus grande transparence du suivi de l'QON et de ces différents facteurs d'évolution, les parties à l'accord du 4 avril s'accordent sur la nécessité de mettre en place un dispositif permettant d'identifier et de quantifier au plus près les différents facteurs qui déterminent la progression des dépenses des établissements : évolution de l'activité, solde des créations et suppressions de structures et d'activités, conversions, mesures tarifaires régionales. A ce titre, la mise en place du dispositif des caisses pivots constitue un des éléments d'un suivi plus fiable et plus réactif de l'évolution de l'activité du secteur.
De façon plus large, les parties à l'accord s'engagent à travailler à la mise en place d'un dispositif d'observation destiné à améliorer le suivi du secteur. Ce dispositif s'organisera autour de quatre axes principaux relatifs à l'activité des établissements, à leur situation économique, à leurs données sociales, et au rôle et à la place des établissements privés dans l'organisation de l'offre de soins.
L'ensemble des points qui figurent dans le présent protocole donneront lieu à des réunions de travail selon un échéancier qui sera arrêté au début du mois de mai 2001.