| SS 2 231 2378 |
NOR : MESS0122845A
(Journal officiel du 9 septembre 2001)
La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-31-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 8 novembre 1999 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux en date du 14 décembre 1999 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 14 mars 2001,
Arrêtent :
Art. 1er. - La mise en place, à titre expérimental, d'un réseau de soins aux diabétiques non insulinodépendants de l'Essonne et du Val-de-Marne, présenté par le comité départemental du diabète de l'Essonne et l'association Diabète 94, est agréée aux conditions fixées par les articles suivants et, en tant que de besoin, selon des modalités précisées dans l'annexe au présent arrêté.
Art. 2. - L'agrément est accordé pour une durée de trois ans à compter du 2 août 2001. Il peut être retiré à tout moment dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale, notamment en cas de non-respect des obligations de toute nature auxquelles les promoteurs sont tenus, ou à la demande de ces derniers.
Art. 3. - L'action expérimentale, objet du présent agrément et identifiée sous le numéro 960000164, a pour objet la mise en place, dans les départements de l'Essonne et du Val-de-Marne, d'un réseau de soins visant à améliorer la prise en charge des diabétiques non insulinodépendants.
Ses objectifs sont d'améliorer la qualité et les résultats de la prise en charge de ces patients et de participer à la maîtrise médicalisée de la dépense des soins afférents à leur pathologie.
Art. 4. - L'action expérimentale est mise en oeuvre par le comité départemental du diabète de l'Essonne et l'association Diabète 94, regroupés pour l'occasion dans le cadre d'une association régie par la loi du 1er juillet 1901 ayant pour titre Réseau expérimental Val-de-Marne - Essonne de soins aux diabétiques de type 2 (REVEDIAB) et ci-après dénommés les promoteurs.
Art. 5. - La population concernée est constituée de patients atteints d'un diabète non insulinodépendant, âgés de dix-huit ans au moins et affiliés, à titre personnel ou comme ayants droit, auprès des caisses primaires d'assurance maladie de l'Essonne et du Val-de-Marne.
L'extension du bénéfice de cette action aux ressortissants d'autres régimes d'assurance maladie est subordonnée à l'adhésion des organismes d'assurance maladie concernés à la convention mentionnée au premier alinéa de l'article 7 et annexée au présent arrêté.
Art. 6. - Le réseau est constitué de médecins généralistes, de médecins spécialistes (notamment diabétologues, cardiologues, ophtalmologistes, néphrologues, podologues, angiologues, gynécologues-obstétriciens, infectiologues, chirurgiens), de professionnels paramédicaux (notamment infirmiers, diététiciens, pédicures podologues, orthopédistes), de laboratoires d'analyses médicales, de pharmaciens ainsi que d'établissements hospitaliers.
Art. 7. - La mise en oeuvre de l'action expérimentale fait l'objet d'une convention de gestion conclue entre le comité départemental du diabète de l'Essonne et l'association Diabète 94, d'une part, et les caisses primaires d'assurance maladie de l'Essonne et du Val-de-Marne, d'autre part. Cette convention, annexée au présent arrêté, détermine les conditions de fonctionnement du réseau, notamment les conditions d'adhésion des patients et des professionnels de santé, ainsi que les droits et engagements respectifs des parties.
Art. 8. - La participation à l'action expérimentale, objet du présent agrément, repose sur le volontariat des professionnels, des assurés et de leurs ayants droit.
En adhérant au réseau, le patient conserve le libre choix des médecins qu'il consulte pour les soins liés à son diabète ou à toute autre pathologie. Il s'engage à informer ces médecins de son adhésion au réseau et à leur en fournir les coordonnées, pour qu'ils puissent prendre connaissance des protocoles de soins adoptés par le réseau et y adhérer s'ils le souhaitent. L'accord du patient est exprimé par la signature d'un formulaire d'adhésion au réseau pour une période de trois ans. Il s'engage à répondre à un questionnaire de satisfaction annuelle portant sur le réseau. Il peut arrêter à tout moment, s'il le désire, sa participation au réseau.
Le patient est informé du fait que l'évaluation du réseau fera appel à des données extraites de son dossier médical. Il autorise son médecin traitant à communiquer à l'assurance maladie son adhésion au réseau et à transmettre ces données aux personnes en charge de l'évaluation. Ces données pourront être saisies et traitées sur informatique à la condition de respecter son anonymat.
Le patient est aussi informé du fait que des analyses et des recherches seront faites par des tiers en particulier par la firme pharmaceutique LIFESCAN à partir de données anonymes issues du dossier médical. Il autorise à ce titre le comité de suivi du réseau à transmettre des données anonymes extraites de son dossier médical à des tiers pour des buts d'analyse et de recherche.
La participation des professionnels de santé à l'action expérimentale est subordonnée à la signature d'un contrat avec le réseau prévoyant notamment un engagement à participer au recueil des informations médicales concernant les patients qu'ils prennent en charge.
Art. 9. - L'activité exercée dans le cadre de l'expérimentation bénéficie des dérogations tarifaires suivantes :
- le remboursement annuel d'une consultation centrée sur la diététique réalisée par un diabétologue libéral (équivalent de 2 C) ;
- le financement de consultations de diététiciennes ;
- la rémunération forfaitaire des médecins libéraux animant les séances éducatives de groupe (5 C par séance) ;
- le versement aux médecins généralistes et au médecins spécialistes d'une indemnité pour le dossier médical partagé sur intranet et la transmission des données pour l'évaluation (7,62 EUR/patient/an).
Art. 10. - L'évaluation du dispositif, condition du présent agrément, est menée dès la mise en oeuvre du réseau. A cette fin, les promoteurs s'engagent à adapter leur système d'information aux obligations posées par la nécessité du suivi et de l'évaluation médico-économique du projet. Ils établissent notamment un suivi exhaustif de l'activité du réseau et élaborent un questionnaire de satisfaction des patients.
Les informations et analyses relatives au suivi et à l'évaluation du projet font l'objet :
- d'un rapport d'activité qui doit être adressé par le promoteur au secrétariat du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux avant le 1er juillet de chaque année ;
- d'un rapport d'étape, établi au bout d'un an de fonctionnement ;
- d'une évaluation finale, à l'issue de la période d'expérimentation.
Art. 11. - Le rapport d'activité fait la synthèse de toutes les informations qui font l'objet du suivi du dispositif, tel que précisé dans la méthode d'évaluation. Il indique notamment :
- le nombre de patients admis ;
- le nombre de sorties du dispositif et de refus d'admission ainsi que les raisons de ceux-ci ;
- les professionnels engagés par catégorie ;
- les volumes des soins dispensés par type de soins ;
- les dépenses engagées par nature, et notamment les dépenses relatives au fonctionnement de l'association, aux coûts de structure, ainsi qu'à la rémunération des professionnels par catégorie ;
- l'impact sur les dépenses hospitalières, notamment par une analyse comparative des hospitalisations évitées et une valorisation des séjours hospitaliers en cas d'hospitalisation ;
- l'évolution des pratiques ;
- le niveau de satisfaction des patients et des professionnels de santé ;
- les difficultés de fonctionnement éventuellement rencontrées.
Art. 12. - L'évaluation finale est réalisée par un tiers extérieur. Elle a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel de l'action expérimentale, objet du présent agrément. Le choix du prestataire est effectué par le promoteur en concertation avec la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.
Art. 13. - Les rapports mentionnés à l'article 12 doivent être adressés par le promoteur au secrétariat du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux. Le défaut de transmission au conseil d'orientation du rapport d'activité et du rapport d'étape peut entraîner la suspension immédiate de l'agrément.
Une copie de ce rapport est adressée également à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, aux organismes d'assurance maladie localement associés à l'action expérimentale, à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales de l'Essonne et du Val-de-Marne ainsi qu'à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de-France, à l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France, à l'union régionale des caisses d'assurance maladie d'Ile-de-France et à l'union régionale des médecins libéraux d'Ile-de-France.
Art. 14. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 2 août 2001.
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Élisabeth Guigou
Le ministre délégué à la santé,
Bernard Kouchner
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
A N N E X E
CONVENTION DE GESTION FIXANT LES CONDITIONS ET LES MODALITÉS DE MISE EN OEUVRE D'UNE ACTION EXPÉRIMENTALE DE SOINS AUX DIABÉTIQUES DE TYPE 2, NON INSULINODÉPENDANTS, DES DÉPARTEMENTS DE L'ESSONNE ET DU VAL-DE-MARNE
L'association Réseau expérimental Val-de-Marne - Essonne de soins aux diabétiques de type 2 (REVEDIAB) représentée par son président, d'une part, et la caisse primaire d'assurance maladie de l'Essonne, représentée par le président de son conseil d'administration, la caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, représentée par le président de son conseil d'administration, d'autre part, conviennent de mettre en oeuvre les dispositions suivantes qui seront annexées à l'arrêté d'agrément du réseau de soins aux diabétiques de type 2, non insulinodépendants, mis en place par le comité départemental du diabète de l'Essonne et l'association Diabète 94, associations constituées conformément à la loi de 1901 et dont les statuts sont annexés à la présente convention.
L'objectif de l'action expérimentale est d'améliorer la qualité et les résultats de la prise en charge des diabétiques de type 2, non insulinodépendants, et de contribuer à la maîtrise médicalisée des frais de soins relatifs à cette pathologie grâce à une action de coordination structurée entre soins primaires et soins spécialisés.
Cette action comporte :
La mise en oeuvre de l'expérimentation devrait permettre d'obtenir une réduction d'environ 10 % du coût des soins actuels sur trois ans.
1. Organisation du réseau
L'équipe de coordination, l'équipe soignante, les équipes de référence constituent les trois pôles du réseau.
Par ailleurs, les établissements de santé participent à l'activité du réseau dans le cadre d'une convention entre eux et le réseau.
Un annuaire recense les différentes compétences disponibles parmi les professionnels et établissements de santé membres du réseau ainsi que les nouveaux moyens mis en place par le réseau (consultations d'éducation à la diététique non prescriptives réalisées par un diabétologue et/ou une diététicienne, éducation de groupe en soins primaires). Cet annuaire est adressé à chaque professionnel de santé et est disponible sur l'intranet du réseau. Il est à usage interne et ne peut être diffusé à l'extérieur du réseau.
1.1. Equipe de coordination
Elle est composée d'un médecin à mi-temps, d'un secrétaire à temps plein et d'un infirmier coordonnateur en milieu hospitalier.
En lien avec les médecins, en particulier les médecins généralistes et les médecins diabétologues, ainsi que les paramédicaux, le médecin coordonnateur a pour tâches principales :
L'infirmier coordonnateur a pour tâche de superviser l'adaptation de l'offre hospitalière de soins prévue par convention entre le réseau et les établissements de santé.
L'équipe de coordination est renforcée par un emploi-jeune chargé de la formation des professionnels de santé au système de communication du réseau et de sa maintenance.
1.2. Equipe soignante
L'équipe soignante du réseau est composée de médecins généralistes, de médecins spécialistes (notamment diabétologues, cardiologues, ophtalmologistes, néphrologues, médecins podologues, angiologues, gynécologues obstétriciens, infectiologues, chirurgiens), de professionnels paramédicaux (notamment infirmiers, diététiciens, pédicures podologues, orthopédistes), de laboratoires d'analyses médicales et de pharmaciens.
1.2.1. Rôle des médecins généralistes et spécialistes
Les médecins généralistes et spécialistes proposent à leurs patients d'adhérer au réseau. Ils effectuent la procédure d'inclusion dans les conditions prévues à l'alinéa 2.1.2 en l'enregistrant sur l'intranet du réseau. Ils enregistrent également le nombre de refus et les raisons de ceux-ci. Ils inscrivent leurs patients adhérant au réseau sur un registre personnel informatisé et relié à l'intranet du réseau.
Le médecin généraliste et le médecin diabétologue sont chargés conjointement d'évaluer l'état de santé du patient dès son adhésion dans le réseau. Ils déterminent, en concertation avec l'équipe soignante, les conditions de sa prise en charge. En fonction du stade de la pathologie, ils définissent la périodicité à laquelle l'évaluation de l'état de santé devra être renouvelée.
Ils mettent en oeuvre les protocoles coopératifs de soins définis par le réseau, participent à la formation indemnisée promue par le réseau, réalisent un audit de pratique annuel et participent à une réunion annuelle de coordination et d'actualisation. Ils mettent à la disposition du service de contrôle médical des caisses ainsi que du comité de suivi les éléments permettant le suivi de l'expérimentation et son évaluation.
La surveillance médicale des patients, le dépistage des complications du diabète et le traitement des patients sont placés sous la responsabilité du médecin généraliste en liaison avec le diabétologue. Le patient est adressé en tant que de besoin aux autres médecins spécialistes et aux professionnels paramédicaux. En respect des recommandations de l'ANAES, la prise en charge du patient diabétique est réalisée par le médecin généraliste. Il effectue au moins une fois par an un bilan global du patient diabétique.
Les médecins généralistes proposent un programme d'éducation aux patients dans les conditions prévues à l'article 2.2 ci-après. Ils assurent le suivi de l'éducation et du traitement des patients.
Chaque médecin généraliste inscrit ses patients membres du réseau sur un registre personnel. Ce registre est informatisé, dans toute la mesure du possible, et relié par l'intranet du réseau à l'annuaire de l'ensemble des patients membres du réseau.
1.2.2. Rôle des professionnels paramédicaux libéraux,
des laboratoires d'analyses médicales et des pharmaciens
Les professionnels paramédicaux libéraux, les laboratoires d'analyses, les pharmaciens appliquent les protocoles les concernant définis de façon consensuelle par le réseau, avec leur participation.
Ils participent aux formations et aux réunions de coordination du réseau. Ils transmettent au comité de suivi du réseau les éléments d'information permettant l'évaluation du réseau.
1.3. Etablissements de santé
Une infirmière salariée du réseau intervient dans les services de diabétologie des établissements de santé ayant passé convention avec ce réseau. Elle coordonne l'activité des services et leur apporte une aide à l'adaptation de leur offre de soins, d'éducation et de leurs structures.
La participation des services hospitaliers à l'activité du réseau est double : ils fournissent des prestations éducatives et assurent des soins spécialisés.
1.3.1. Prestations éducatives
Les médecins généralistes du réseau peuvent directement adresser leurs patients, en tant que de besoin, vers les prestations éducatives offertes par les établissements de santé signataires de la convention avec le réseau prévue à l'article 7 du présent arrêté et annexée à la présente convention. Ces prestations sont des consultations infirmières, des journées ou modules d'éducation de groupe ayant pour thèmes prioritaires la formation à la diététique, l'éducation physique, la prévention du risque podologique, les groupes de parole de patients.
1.3.2. Soins hospitaliers
Les établissements hospitaliers signataires d'une convention avec le réseau mettent en place les moyens nécessaires pour permettre une prise en charge des patients du réseau en circuit court en cas de déséquilibre ou de complications. Ces moyens sont des groupes pluridisciplinaires, constitués en liaison avec le réseau, placés sous la responsabilité d'un diabétologue et assurant une intervention rapide selon des protocoles coopératifs écrits portés à la connaissance des membres du réseau.
Ces établissements développent, pour accueillir les patients du réseau, des structures de soins ambulatoires, ou structures d'hospitalisation de jour, comme alternative à l'hospitalisation traditionnelle. Ces structures ont pour missions prioritaires :
Les principaux résultats du bilan effectué à l'issue de l'accueil d'un patient dans ces structures de soins doivent être retournés au médecin traitant du patient le jour même de cet accueil. Ces résultats sont accompagnés de propositions de traitement, de suivi et d'éducation.
En cas d'hospitalisation, celle-ci doit être préparée par l'équipe hospitalière en liaison avec les professionnels de santé du réseau afin d'en raccourcir la durée et d'en augmenter les bénéfices pour le patient.
2. Prise en charge des patients par le réseau
2.1. Entrée dans le réseau
Le réseau est ouvert à l'ensemble des assurés sociaux et de leurs ayants droit relevant des organismes signataires de la présente convention et résidant en Essonne ou dans le Val-de-Marne.
2.1.1. Adhésion du patient
Un patient ne peut être inclus dans le réseau que s'il a donné son adhésion à cette inclusion.
L'accord du patient, préalable à l'inclusion dans le réseau, est exprimée par la signature d'un exemplaire du contrat d'adhésion annexé à la présente convention. Cette signature, qui vaut acte d'adhésion, vaut engagement à rester dans le réseau pendant une période au moins égale à trois ans et à ne pas faire appel, pour les soins relatifs à la maladie diabétique et à ses complications, à des professionnels ou à des établissements de santé n'adhérant pas au réseau (hors urgence). Le patient garde le choix du médecin généraliste et des autres professionnels de santé intervenant à domicile à condition qu'ils aient adhéré au réseau. Il s'engage également à remplir un questionnaire annuel de satisfaction. Il peut arrêter à tout moment, s'il le désire, sa participation au réseau. Dans ce cas, il renonce aux avantages qu'il y a acquis.
Le patient mentionne dans le contrat d'adhésion s'il accepte ou non d'être inclus dans un groupe de patients participant au processus d'évaluation de l'expérimentation.
Dès son adhésion, le médecin généraliste et le médecin diabétologue sont chargés d'établir un bilan global de santé du patient afin de déterminer, en concertation avec l'équipe soignante, les modalités de sa prise en charge dans le réseau. Dès son adhésion, et si nécessaire, le patient est adressé, pour consultation, à un podologue.
2.1.2. Critères et procédure d'inclusion
Peuvent être inclus dans le réseau les patients :
- atteints de diabète de type 2, non insulino-dépendant, quel que soit le mode de traitement de ce diabète (sauf s'il s'agit d'un traitement par insuline instauré moins de trois ans après la date de diagnostic du diabète) ;
- âgés de dix-huit ans au moins ;
- non inclus dans un autre protocole d'expérimentation ou d'étude ;
- ne présentant pas une pathologie sévère telle que maladie mentale invalidante, éthylisme, cancer évolutif, SIDA, insuffisance rénale terminale, asthme cortico-dépendant, autre pathologie traitée par corticothérapie ou engageant le pronostic vital à court terme.
Les médecins du réseau, généralistes ou spécialistes, proposent à tous leurs patients satisfaisant aux critères énumérés au point 2.1.2 d'entrer dans ce réseau.
La décision d'inclusion est prise par le médecin, sous réserve de l'accord du patient. L'inclusion est effectuée par enregistrement sur l'intranet du réseau, après signature du contrat d'adhésion par le patient et en temps réel, dans l'ordre des consultations et des visites. En cas de décision de non-inclusion ou de refus opposé par le patient à une proposition d'inclusion, le médecin informe le coordinateur du réseau de cette décision ou de ce refus ainsi que de leurs raisons, ou la consigne directement sur l'intranet du réseau, à des fins d'analyse.
2.2. Prise en charge médicale et paramédicale du patient
2.2.1. Education
Les médecins généralistes proposent un programme d'éducation aux patients adhérant au réseau. Ce programme est adapté au stade de la pathologie du patient et prévu pour une durée d'un an.
Ce programme comprend :
2.2.2. Suivi des patients
Le suivi des patients est assuré par le médecin généraliste en liaison avec le médecin diabétologue dans les conditions définies au point 1.2.1. Ce suivi est fait notamment sur la base du tableau de bord de surveillance annuelle établi par le réseau. Ce tableau définit des indicateurs pour lesquels des objectifs sont négociés individuellement par le médecin avec le patient, en conformité avec les recommandations de pratique clinique publiées par l'ANAES et l'AFSSAPS et compte tenu de l'âge, de l'état de santé et des possibilités du patient.
Dans le cadre de ce suivi, le médecin généraliste utilise ses connaissances acquises notamment dans le cadre des actions de formation visées au point 4.2.1. Son intervention est assurée dans le respect de la compétence et du rôle des autres professionnels, médicaux et paramédicaux, intervenant dans le réseau. En fonction de la situation rencontrée, il doit donc proposer au patient la consultation d'un spécialiste ou d'un professionnel paramédical.
Le réseau met en place un dossier médical informatisé et partagé pour le suivi des diabétiques de type 2. Les médecins bénéficient d'une rémunération spécifique pour la tenue régulière de ce dossier informatisé (cf. 3.1.3) et sa transmission au coordinateur du réseau.
Le suivi ophtalmologique est recensé sur la fiche de suivi établie par le réseau. Cette fiche est remplie par les médecins prescrivant un examen ophtalmologique avec les renseignements nécessaires à l'ophtalmologiste. Celui-ci y consigne les résultats de son examen et en retourne un exemplaire au médecin prescripteur. Un exemplaire reste la propriété du patient.
2.2.3. Prise en charge en cas de déséquilibre ou de complication
La prise en charge, en cas de déséquilibre ou de complication, doit être conforme aux données de la science. Elle comporte notamment :
2.3. Modalités financières de prise en charge du patient
Le paiement des professionnels de santé participant au réseau est effectué par le patient ou par l'assuré social dont il est l'ayant droit et le remboursement est effectué par les caisses d'assurance maladie dans les conditions de droit commun.
Au titre de leur participation au réseau, les patients ont droit, sans participation financière de leur part, aux prestations suivantes :
3. Participation des professionnels
et établissements de santé au réseau
3.1. Professionnels de santé
3.1.1. Adhésion au réseau
Pour adhérer au réseau, tout professionnel signe un exemplaire du contrat d'adhésion au réseau concernant sa profession.
Pour être admis à participer au réseau de soins, le professionnel de santé doit :
- être signataire de la convention nationale de la profession à laquelle il appartient ;
- s'engager à collaborer en priorité avec les autres professionnels de santé du réseau pour les soins liés au diabète et aux complications du diabète de ses patients membres du réseau.
De plus, il prend, selon le cas, les engagements suivants :
Professionnels médicaux
Ils s'engagent à respecter les règles de fonctionnement du réseau, notamment :
Professions paramédicales
Ils s'engagent à respecter les règles de fonctionnement du réseau, notamment :
En fonction de leur spécialité, les professionnels médicaux et paramédicaux s'engagent à respecter les protocoles définis par le réseau pour la prise en charge des patients :
3.1.2. Sortie du réseau
Un professionnel de santé membre du réseau peut à tout moment renoncer à participer à l'expérimentation. Il en avertit le médecin coordonnateur du réseau par lettre recommandée avec demande d'avis de réception lorsque le relais de prise en charge de son (ou ses) patient(s) membre(s) aura pu être assuré par un autre professionnel.
En cas de non-respect par un professionnel membre du réseau des dispositions de la présente convention, l'intéressé est contacté par le coordinateur du réseau puis invité à présenter ses motifs auprès du comité de suivi du réseau. En cas d'échec de cette procédure de conciliation, le comité de suivi indique à l'intéressé par lettre recommandée avec accusé de réception qu'il prend acte de sa sortie du réseau.
3.1.3. Rémunération
En plus du paiement des soins à l'acte, l'activité exercée par les médecins, dans le cadre de l'expérimentation, est rémunérée comme il suit :
Médecins généralistes
Ils perçoivent :
Médecins spécialistes
Ils perçoivent :
3.1.4. Formation
Les professionnels de santé s'engagent à suivre une formation lors de leur entrée dans le réseau. Chaque professionnel membre du réseau suit au moins une fois par an un des modules de formation proposés par le réseau. Une formation initiale est proposée aux professionnels lors de leur entrée dans le réseau.
3.2. Etablissements de santé
Dans le respect des règles du secret médical, les établissements de santé participant au réseau transmettent aux équipes soignantes des patients hospitalisés les informations médicales à caractère nominatif concernant ces patients, par l'entremise du médecin traitant.
4. Droits et engagements spécifiques des parties
4.1.Caisses d'assurance maladie
Les caisses d'assurance maladie signataires de la présente convention s'engagent à participer activement, pour ce qui les concerne, à la mise en oeuvre de l'expérimentation, notamment en assurant la prise en charge des dépenses qui leur incombent. Le service du contrôle médical des caisses contribue à l'évaluation externe, économique et sociale de cette expérimentation.
4.1.1. Financement du réseau
Le financement du réseau est assuré à 57,5 % par l'assurance maladie sur le compte-risque à hauteur de 26,5 % et au titre du Fonds d'amélioration de la qualité des soins de ville (FAQSV) à hauteur de 31 %.
Rappel des financements extérieurs à l'assurance maladie
Un poste d'infirmière salariée du réseau, intervenant dans les services de diabétologie des établissements de santé ayant passé convention avec ce réseau, afin de coordonner l'activité qu'ils exercent dans le cadre de cette convention et de leur apporter une aide à l'adaptation de leurs structures, est financé par l'agence régionale d'hospitalisation.
L'union professionnelle des médecins libéraux d'Ile-de-France participe au financement de l'évaluation externe, pour un montant de 22 869,33 EUR, dans les conditions prévues par la convention en date du 28 janvier 2000.
La société LIFESCAN a commissionné la société MEDCOST pour réaliser le système d'information du réseau (matériels, mise en place, maintenance). Ce système demeure sa propriété : le réseau en a la libre disposition pour toute la durée de l'expérimentation, mais il ne peut le céder à un tiers. Le réseau est propriétaire exclusif des informations qu'il génère. La transmission de données à la société LIFESCAN ou à d'autres institutions ou sociétés privées est soumise à l'autorisation préalable du comité du suivi du réseau. Il en est de même de la communication sur ces données. Les relations entre la société LIFESCAN et le réseau sont précisées par la convention en date du 31 mars 2000.
La direction départementale du travail, de l'emploi et de la formation professionnelle de l'Essonne finance 1 emploi-jeune pour la maintenance du système d'information du réseau, dans les conditions prévues par la convention en date du 22 février 2001. Le conseil général en finance le coût résiduel.
Assurance maladie
Le fonds d'amélioration de la qualité des soins de ville assure le financement :
Le montant de cette participation est fixé à 98 881,84 EUR par an, soit 296 645,52 EUR pour trois ans.
Les caisses d'assurance maladie signataires de la présente convention financent les prestations dérogatoires suivantes :
Les caisses financent également les vacations de diététiciens, salariés du réseau, intervenant pour réaliser des consultations à la demande des médecins généralistes et pour animer les séances d'éducation de groupe.
Le montant de la participation de la caisse d'assurance maladie de l'Essonne est fixé à 40 398,98 EUR par an et le montant de la participation de la caisse d'assurance maladie du Val-de-Marne est fixé à 44 438,88 EUR par an.
4.1.2. Transmission des informations et évaluation
L'information médicale concernant les patients reste à la disposition des médecins-conseils des services médicaux des caisses d'assurance maladie signataires de la présente convention.
Les caisses d'assurance maladie ont accès aux données contenues dans les dossiers des patients assurés près d'elles. Ces dossiers, tenus par les médecins dans les conditions prévues au paragraphe 2.2 de la présente convention, indiquent l'ensemble des interventions médicales dont bénéficie chaque patient.
Les caisses d'assurance maladie, avec le concours des échelons locaux du service médical, mettent à la disposition du comité de suivi et de l'évaluateur externe les données nécessaires à l'évaluation du réseau et de ses coûts, par l'intermédiaire de requêtes « SIAM ».
4.2. Réseau
Le réseau s'engage à :
4.2.1. Formation
Le réseau, sous la responsabilité de son coordinateur, propose à tous les professionnels adhérents des modules de formation organisés dans le cadre de conventions avec les associations et organismes de formation continue.
Ces formations portent notamment sur :
Le financement de ces formations est recherché de façon non dérogatoire auprès des fonds d'action formation établis pour chaque catégorie de professionnels de santé, en coopération avec les associations de formation continue opérationnelles. A défaut, il sera assuré par conventions avec l'industrie pharmaceutique. Ces conventions mentionneront la clause selon laquelle l'industrie s'engage à ne pas faire mention de cette participation à des fins de promotion et de publicité, seules les opérations organisées par le réseau et destinées à le faire connaître des professionnels et des patients concernés étant autorisées.
Une évaluation de l'activité de formation sera présentée chaque année par le coordinateur du réseau au conseil d'administration du réseau.
4.2.2. Système d'information
Le système d'information du réseau est basé sur le dossier médical partagé, un intranet sécurisé et un site Web. Ses fonctions sont :
Les droits d'écriture sur le dossier médical partagé sont détenus par le médecin qui a créé le dossier, qui est responsable de sa tenue et rémunéré pour cela. Ils peuvent être transférés à un autre médecin sur demande du patient. L'intranet permet la communication des informations du dossier à tous les professionnels du réseau dans un délai de 24 heures après la saisie. Ce délai est celui qui est nécessaire à la réplication des données sur la base de données du réseau. Pour accéder en consultation au dossier d'un patient, deux éléments sont indispensables : l'appartenance du professionnel de santé au réseau vérifiée par le mot de passe donné par le coordinateur, le numéro confidentiel à neuf chiffres que le patient reçoit à son entrée dans le réseau. C'est le patient et lui seul qui détient les droits d'accès à son dossier, en choisissant ou non de communiquer son numéro confidentiel aux professionnels de santé du réseau consultés.
Le dossier médical partagé comprend des procédures de rappel des examens à effectuer et des déclenchements d'alerte si les objectifs définis pour le patient ne sont pas atteints.
Le site Web comprend un annuaire du réseau et il permet la diffusion des protocoles du réseau et des recommandations de pratiques cliniques.
La sécurisation des données est assurée par l'absence de réplication des renseignements nominatifs sur la base de données du réseau, par un cryptage à 128 bits des données transitant sur le réseau internet, par les mots de passe pour l'accès au dossier et au site Web. Une déclaration CNIL a été effectuée.
4.2.3. Evaluation de l'expérimentation
L'évaluation externe est une évaluation initiale et finale qui a pour objectif d'apprécier l'intérêt de l'expérimentation sur les plans économique, médical et social. Il est également prévu une évaluation intermédiaire interne.
Evaluation externe
Elle est réalisée sur la base des données anonymes recueillies et centralisées par le réseau. Celui-ci en délègue la mise en oeuvre à l'observatoire régional de la santé d'Ile-de-France et à l'union régionale des médecins libéraux, qui en restituent les observations et résultats, sous forme rendue anonyme, dans les conditions requises par l'arrêté d'agrément.
La méthodologie de l'évaluation est celle d'une enquête de type « avant/après » : elle est réalisée aux temps T0 et T0 + 3 ans et porte sur 500 patients du réseau.
L'évaluation comporte une comparaison réalisée à T0 avec les résultats de l'enquête réalisée par l'échelon régional du service médical sur la consommation de soins des diabétiques non insulinodépendants.
Evaluation économique
L'évaluation porte sur les coûts médicaux directs (honoraires, médicaments, actes de biologie médicale, dispositifs médicaux, journées d'hospitalisation) et indirects (journées d'arrêt maladie).
Le recueil des coûts est effectué à partir d'une requête SIAM (système informatique des caisses d'assurance maladie) réalisée par les échelons départementaux et régional du service médical. Pour chaque patient inclus, l'analyse porte sur les coûts des soins remboursés par l'assurance maladie durant les douze mois précédant respectivement T0 et T0 + 3 ans. Elle permet de séparer, d'une part, les coûts des soins ambulatoires des coûts d'hospitalisation et, dans la mesure du possible, les coûts liés et les coûts non liés à la maladie diabétique.
Evaluation médicale
Cette évaluation porte sur l'ensemble des aspects médicaux : procédures diagnostiques, processus de soins et leurs résultats.
Ces données sont saisies pour tous les patients inclus dans les groupes d'évaluation et analysées au regard de critères d'atteinte des objectifs médicaux du réseau.
Les critères principaux de cette évaluation seront les suivants :
- augmentation de 10 % de la proportion de patients ayant une HbAlc < 8 %, une pression artérielle inférieure ou égale à 140/80 mm hg, un LDL cholestérol inférieur à l'objectif déterminé par les facteurs de risque individuels, des triglycérides < 1,50 g/l, ne fumant pas ;
- respect par les professionnels du réseau des recommandations de l'ANAES et de l'AFSSAPS pour le suivi et le traitement des diabétiques de type 2 ;
- réalisation à 80 % des objectifs organisationnels et prestations prévus par le réseau.
Evaluation sociale
Une étude de la qualité de vie des patients est réalisée auprès de tous les patients du réseau, lesquels devront également remplir un questionnaire annuel de satisfaction.
Les critères d'évaluation seront :
Comparaison avec les prises en charge hors réseau
Le réseau délègue à l'Association nationale de coordination des réseaux diabète (ANCRED) la tâche de former un échantillon témoin national hors réseau, permettant de comparer la qualité, les résultats et les coûts des soins dispensés au groupe de patients du réseau à ceux dispensés aux patients non membres de réseaux. Cet échantillon sera constitué aux temps 0 et aux temps 0 + 3 ans sous la responsabilité de l'ANCRED, en faisant appel à la collaboration du service médical de la Caisse nationale d'assurance maladie et au financement du FAQSV national. La méthodologie et les critères de l'évaluation du réseau et de l'échantillon témoin seront harmonisés. L'échantillon témoin pourra être utilisé pour l'évaluation comparative de tout réseau de soins aux diabétiques acceptant cette harmonisation de l'évaluation. La comparaison doit permettre de vérifier que les objectifs annoncés d'amélioration de la qualité des soins, de satisfaction des usagers et d'une économie de 10 % du coût total de prise en charge sont atteints. Sa réalisation effective est subordonnée à l'acceptation de ce projet par le FAQSV et le service médical de l'assurance maladie.
Evaluation interne
Elle est réalisée à T0 + 1 an et T0 + 2 ans selon les principes de l'audit de pratique définis par l'ANDEM et mise en oeuvre par le comité de suivi avec le concours du correspondant de l'ANAES en Ile-de-France et du département de santé publique du CHU Henri-Mondor.
L'évaluation interne a pour objectifs :
4.2.4. Suivi de l'expérimentation
Le suivi de l'action expérimentale est assuré par un conseil scientifique et un comité de suivi.
Conseil scientifique
Il comprend notamment des représentants du service médical des caisses signataires de la présente convention, de l'ALFEDIAM, de la FENAREDIAM, du Comité français d'éducation pour la santé, du Collège national des généralistes enseignants, et des personnalités dont l'expertise est reconnue dans les différents domaines d'activité du réseau.
Il a pour missions :
Comité de suivi
Il comprend le médecin coordonnateur du réseau, des membres désignés par le conseil d'administration du réseau, des représentants des caisses d'assurance maladie signataires de la présente convention dont des représentants du service médical, des représentants de l'agence régionale d'hospitalisation, des représentants de l'union régionale des médecins libéraux d'Ile-de-France, des représentants du FAQSV d'Ile-de-France et des représentants des associations de diabétiques.
Il veille au respect des règles de fonctionnement de l'expérimentation telles que prévues par l'arrêté d'agrément et par la présente convention. Il veille notamment à la nature et à la confidentialité des échanges d'information dans le cadre du réseau. A ce titre, le comité de suivi se réunit au moins une fois par semestre.
Il établit un bilan d'étape annuel qui est présenté au conseil scientifique puis au conseil d'administration et adressé ensuite au conseil d'orientation des filières et réseaux de soins ainsi qu'aux caisses d'assurance maladie signataires de la présente convention.
5. Modalités d'application de la convention
5.1. Entrée en vigueur et durée
La présente convention prend effet à la date d'entrée en vigueur de l'arrêté portant agrément de l'expérimentation.
Elle est applicable pour une durée de trois ans, éventuellement renouvelable par un nouvel agrément.
Elle peut toutefois prendre fin avant ce terme en raison :
5.2. Révision
Les clauses de la présente convention peuvent être révisées à tout moment, après avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux, à la suite de la publication de textes légaux, réglementaires ou d'instructions ministérielles mettant en cause ses principes directeurs.
5.3. Dénonciation
La présente convention peut être dénoncée par l'une des parties signataires à sa demande et notamment pour violation des engagements conventionnels par une autre partie signataire.
La dénonciation prend effet à échéance d'un préavis d'un mois à compter de la date d'envoi de ce préavis par lettre recommandée, avec accusé de réception, adressée par le demandeur à l'ensemble des parties signataires.
A compter de la date de la dénonciation, aucun nouveau patient ne pourra être inclus dans le réseau mais la prise en charge de tout patient déjà inclus dans le réseau sera menée à son terme.
6. Consultation des annexes
Les annexes à la présente convention peuvent être consultées au siège du réseau.