| SS 2 231 3272 |
NOR : MESS0123934A
(Journal officiel du 16 novembre 2001)
La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-31-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu l'avis de la commission de l'offre de soins de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 11 décembre 2000 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux en date du 12 décembre 2000 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 30 août 2001,
Arrêtent :
Article 1er
La mise en place, à titre expérimental, du réseau gérontologique du pays de Retz par l'association de gérontologie clinique de l'estuaire de la Loire (AGCEL) est agréée aux conditions fixées par les articles suivants et, en tant que de besoin, selon des modalités précisées dans l'annexe au présent arrêté.
Article 2
L'agrément est accordé pour une durée de trois ans, à compter du 7 novembre 2001. Il peut être retiré à tout moment dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale, notamment en cas de non-respect des obligations de toute nature auxquelles le promoteur est tenu, ou à la demande de ce dernier.
Article 3
L'action expérimentale, objet du présent agrément et identifiée sous le numéro 960000180 a pour objet la mise en place d'un réseau gérontologique sur le secteur géographique du pays de Retz, correspondant à la circonscription d'action sociale n° 1 et comptant les communes suivantes : Corsept, Saint-Viaud, Saint-Brévin, Saint-Michel-Chef-Chef, Préfailles, Chauvé, Chéméré, Saint-Hilaire-de-Chaléons, Bourgneuf-en-Retz, Paimboeuf, Frossay, Saint-Père-en-Retz, La Plaine-sur-Mer, Pornic, Arthon-en-Retz, La Bernerie-en-Retz, les Moutiers, Fresnay-en-Retz.
Son objectif est d'améliorer la prise en charge médico-sociale des personnes âgées de plus de 75 ans à leur domicile afin de prévenir les hospitalisations inutiles ou de retarder les hébergements en institution sociale ou médico-sociale, grâce à la définition d'un plan d'accompagnement médico-social individualisé.
Article 4
L'action expérimentale est mise en oeuvre par l'association de gérontologie clinique de l'estuaire de la Loire (AGCEL), ci-après dénommée le promoteur. La population concernée est constituée des personnes âgées de plus de 75 ans :
Les personnes âgées de 60 à 75 ans seront admises à titre exceptionnel dans la mesure où elles répondent à la notion de complexité de leur situation.
Article 5
Le réseau est constitué de médecins généralistes, de travailleurs sociaux, de personnels paramédicaux (infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes notamment), du centre hospitalier de Saint-Nazaire et de l'hôpital intercommunal du pays de Retz.
Article 6
La mise en oeuvre de l'action expérimentale fait l'objet d'une convention de gestion conclue entre le promoteur d'une part, la caisse primaire d'assurance maladie de Saint-Nazaire, la caisse de mutualité sociale agricole de Loire-Atlantique, la caisse maladie régionale des travailleurs indépendants des Pays de la Loire, la caisse d'assurance maladie des professions libérales provinces et la section autonome mutuelle d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés de la batellerie, d'autre part. Cette convention, annexée au présent arrêté, détermine les conditions de fonctionnement du réseau, notamment les conditions d'adhésion des professionnels de santé, ainsi que les droits et engagements respectifs des parties.
La participation des établissements de santé à l'action expérimentale est définie par une convention spécifique passée entre l'établissement et le promoteur.
Article 7
La participation à l'action expérimentale repose sur le volontariat des professionnels de santé et des assurés ou de leurs ayants droit.
Lorsque l'état de santé du patient ne lui permet pas de formuler un accord explicite, il est admis avec l'accord de sa famille ou de son représentant légal. L'accord de l'assuré ou de son représentant légal fait l'objet d'un acte d'adhésion, complété d'une annexe explicative sur les finalités et les modalités de l'expérimentation, par lequel le patient s'engage à respecter le plan d'accompagnement proposé. L'adhésion du patient est valable pour un an renouvelable par tacite reconduction. Elle peut prendre fin avec prise d'effet immédiat à la demande de la personne ou en cas d'hospitalisation ou d'entrée en institution médico-sociale.
La participation des professionnels à l'action expérimentale est subordonnée à la signature d'un acte d'adhésion.
Article 8
Les médecins bénéficient des dérogations tarifaires suivantes :
Seuls le forfait d'admission et le forfait n° 1 sont cumulables la 1re année d'inclusion d'une personne âgée, lorsque le médecin traitant est coordonnateur. Les années suivantes, le médecin traitant coordonnateur perçoit le forfait de coordination n° 2. Cette rémunération forfaitaire annuelle est versée en fin d'année de conclusion du contrat par la caisse primaire d'assurance maladie de Saint-Nazaire, qui joue le rôle de caisse pivot, à l'AGCEL qui la reverse aux professionnels du réseau. Le paiement du forfait de suivi médical est assuré par la caisse pivot par un versement mensuel par douzième à L'AGCEL, sur la base d'un tableau par professionnel de santé sur lequel figure, par régime, le nombre et l'identification des assurés pris en charge dans le mois précédent.
Article 9
La dispense d'avance de frais pour les soins réalisés par les professionnels de santé dans le cadre du plan d'accompagnement est accordée aux patients adhérant au réseau.
Article 10
L'évaluation du dispositif, condition du présent agrément, est menée dès la mise en oeuvre du réseau. A cette fin, le promoteur s'engage à adapter son système d'information aux obligations posées par la nécessité du suivi et de l'évaluation médico-économique du projet. Il établit notamment un suivi exhaustif de l'activité du réseau.
Les informations et analyses relatives au suivi et à l'évaluation du projet font l'objet :
Article 11
Les rapports prévus à l'article 10 font la synthèse de toutes les informations qui font l'objet du suivi du dispositif, tel que précisé dans la méthode d'évaluation. Ils indiquent notamment :
Article 12
L'action expérimentale fait l'objet d'une évaluation par un tiers extérieur à l'expérimentation qui est menée dès la mise en oeuvre du réseau. Cette évaluation a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel de l'action expérimentale, objet du présent agrément. Le choix du prestataire est effectué sur appel d'offres en concertation avec les caisses nationales d'assurance maladie.
Article 13
Les rapports mentionnés à l'article 10 doivent être adressés par le promoteur au secrétariat du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux. L'absence de transmission au conseil d'orientation du rapport d'activité et du rapport d'étape peut entraîner la suspension immédiate de l'agrément.
Une copie de ces rapports est adressée également aux caisses nationales d'assurance maladie, à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales de Loire-Atlantique ainsi qu'à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales, à l'agence régionale de l'hospitalisation, à l'union régionale des caisses d'assurance maladie et à l'union régionale des médecins libéraux des Pays de la Loire.
Article 14
Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté qui sera publié au Journal Officiel de la République française.
Fait à Paris, le 7 novembre 2001.
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Elisabeth Guigou
Le ministre délégué à la santé,
Bernard Kouchner
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
ANNEXE
Convention de gestion fixant les conditions et les modalités de mise en oeuvre d'un réseau gérontologique expérimental dans le pays de Retz
Entre, d'une part :
Ci-dessous dénommées les caisses ;
Et, d'autre part : l'association de gérontologie clinique de l'estuaire de la Loire (AGCEL), représentée par son président,
Vu l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale et l'article L. 712-3-2 du code de la santé publique qui ouvrent la possibilité de conduire dans le domaine médical et dans le domaine médico-social des actions expérimentales visant à promouvoir de nouvelles formes de prise en charge des patients ainsi que d'organiser un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu'une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu'il s'agisse de soins ou de prévention,
Il a été convenu ce qui suit :
TITRE Ier
Préambule
Conscientes,
Les parties prenantes à la convention entendent anticiper les difficultés auxquelles vont être confrontés les acteurs chargés de l'organisation sanitaire et sociale en recherchant une meilleure complémentarité entre la gestion des besoins médicaux et sociaux au domicile et en institution.
Le réseau sanitaire et social en gérontologie est constitué en vue de développer la coordination ville-hôpital et d'améliorer les conditions de prise en charge des problèmes sanitaires et sociaux des personnes âgées afin qu'elles restent le plus longtemps possible à leur domicile.
Ainsi, aux diverses étapes du programme de maintien à domicile de la personne âgée, la coordination ville-hôpital est favorisée.
Article 1er
Objet de la convention
La présente convention a pour objet de formaliser les engagements de l'AGCEL, gestionnaire du réseau, des médecins libéraux membres du réseau et des caisses d'assurance maladie en vue de la mise en oeuvre d'un réseau gérontologique expérimental ayant pour objectif le maintien à domicile des personnes âgées grâce à la définition d'un plan d'accompagnement médico-social individualisé dans le cadre du dispositif suivant :
1. Réalisation d'un bilan initial au domicile de la personne âgée adhérente au réseau ayant pour but d'évaluer ses besoins médicaux et sociaux.
Ce bilan est réalisé par le médecin traitant habituel de la personne âgée et un travailleur social. Ces professionnels peuvent faire appel autant que de besoin aux compétences de professionnels hospitaliers de gériatrie (médecins, travailleurs sociaux, psychologues, ergothérapeutes) dans le cadre des dispositions de la convention conclue, d'une part, entre l'AGCEL et le centre hospitalier de Saint-Nazaire et, d'autre part, entre l'AGCEL et l'hôpital intercommunal du pays de Retz.
Ce bilan initial permet d'évaluer l'état de santé et l'autonomie physique et psychique de la personne âgée en explorant les champs sanitaire (état clinique, perception de la santé, examen clinique, thérapeutique en cours), psychologique (questionnaire de dépression, échelle d'anxiété, Mini-Mental-State), d'autonomie (système de mesure de l'autonomie fonctionnelle, système AGGIR, Up & Go test) et social (aides existantes, niveau de ressources, épuisement éventuel de l'aidant naturel).
L'ensemble des données recueillies à l'occasion de ce bilan sont examinées lors d'une réunion de synthèse organisée par le secrétariat du réseau relevant de l'association gestionnaire, afin de rédiger un plan d'accompagnement annuel, qui définit des objectifs et organise les interventions des divers acteurs sanitaires et sociaux pour maintenir la personne âgée à domicile.
Le plan comprend :
Dès lors que le plan d'accompagnement comprend un volet médical, le coordonnateur désigné en réunion de synthèse est un médecin.
Une fois défini, ce plan est soumis à l'adhésion de la personne âgée avant qu'une copie en soit adressée au service médical de la caisse d'assurance maladie dont relève l'assuré.
3. Le coordonnateur social ou médical est responsable de la mise en oeuvre et du suivi de ce plan d'accompagnement.
Il effectue à ce titre une réévaluation de la pertinence du plan une fois par semestre, en l'absence de difficultés, ou périodiquement en cas d'évolution notable de la situation de la personne âgée.
Le coordonnateur est également chargé de veiller à la bonne tenue des documents (dossier de suivi médico-social en particulier) permettant l'évaluation de l'expérimentation.
4. Une réunion de réévaluation est organisée annuellement par le coordonnateur, modifiant si besoin est le plan d'accompagnement.
Article 2
Champ d'application
L'expérimentation est applicable sur le secteur du pays de Retz, correspondant à la circonscription d'action sociale n° 1 comptant les communes suivantes : Corsept, Saint-Viaud, Saint-Brévin, Saint-Michel-Chef-Chef, Préfailles, Chauvé, Cheméré, Saint-Hilaire-de-Chaléons, Bourgneuf-en-Retz, Paimboeuf, Frossay, Saint-Père-en-Retz, La Plaine-sur-Mer, Pornic, Arthon-en-Retz, La Bernerie-en-Retz, Les Moutiers, Fresnay-en-Retz.
Sur ce territoire, sont concernées par principe les personnes âgées de 75 ans et plus remplissant les critères d'admission au réseau et à titre très exceptionnel les personnes entre 60 et 75 ans dans la mesure où leur situation est complexe.
Deux catégories de motifs d'entrée sont arrêtées :
TITRE II
Principes directeurs de l'expérimentation
Article 3
Respect du principe du volontariat
L'expérimentation repose sur le principe du volontariat des acteurs locaux, formalisé, d'une part, par l'engagement de chacun des professionnels de santé à la charte et, d'autre part, par leur adhésion à l'AGCEL.
Article 4
Adhésion des bénéficiaires
4.1. Adhésion au réseau
Le réseau gérontologique est ouvert à l'ensemble des assurés sociaux et aux ayants droit des assurés sociaux relevant des organismes signataires de la convention. La demande d'adhésion au réseau est faite auprès du médecin ou du travailleur social par la personne âgée ou son substitut. Le patient remplit le formulaire de consentement en double exemplaire. L'un de ces deux documents est conservé par le patient, l'autre est adressé par le médecin au secrétariat du réseau. Une copie de ce formulaire est adressée à la CPAM de Saint-Nazaire, qui joue le rôle de caisse pivot. Les droits et obligations de la personne âgée sont précisés dans le formulaire de consentement.
L'adhésion des bénéficiaires au réseau est valable pour un an renouvelable par tacite reconduction. Elle peut prendre fin avec prise d'effet immédiat à la demande de la personne ou en cas d'institutionnalisation.
4.2. Adhésion au plan d'accompagnement
Une fois défini, le plan d'accompagnement est présenté à la personne âgée, ou à sa famille en cas de troubles sévères du jugement, afin de requérir par écrit son adhésion au projet. En cas de désaccord, le coordonnateur pourra convoquer une nouvelle réunion de coordination. Au terme de cette deuxième proposition de plan, la personne âgée refusant son adhésion ne sera pas incluse dans le réseau.
Article 5
Respect du libre choix
L'expérimentation repose sur le libre choix par la personne âgée ou son représentant légal de son adhésion au réseau. Le médecin généraliste traitant éclaire la personne âgée sur son choix.
TITRE III
ENGAGEMENTS DES PARTENAIRES DE LA CONVENTION
Article 6
Engagements de l'association gestionnaire du réseau
L'association s'engage, en sa qualité de gestionnaire du réseau, à s'assurer que la philosophie et les règles de fonctionnement du projet sont bien respectées par l'ensemble des acteurs, parties prenantes du réseau.
A ce titre, elle met en oeuvre un secrétariat qui assume :
L'association tient à jour un certain nombre d'indicateurs permettant aux caisses de s'assurer du respect des clauses de la charte par les professionnels de santé. En cas de sollicitation par le comité de pilotage, elle s'engage à prendre dans le délai d'un mois une décision d'exclusion du réseau à l'égard du professionnel de santé qui ne respecte pas la charte.
Elle adresse mensuellement une facturation à destination de la caisse pivot en précisant le régime d'appartenance de l'assuré et s'engage à reverser aux médecins l'intégralité des sommes versées par l'assurance maladie.
Elle met en oeuvre des actions de formation à destination des professionnels participant au réseau et des actions de prévention à destination des personnes âgées et de leurs proches.
Article 7
Engagements des professionnels de santé
Les professionnels de santé s'engagent à assurer une prise en charge coordonnée de la personne âgée en respectant les obligations souscrites dans le cadre de leur adhésion à la charte, qui concourent à la réalisation des objectifs suivants visant :
Article 8
Engagements des caisses
8.1. Rémunération du suivi et de la coordination médicale
L'un des objectifs de ce réseau consistant à limiter le recours à l'hospitalisation, les parties conviennent, afin de mieux suivre économiquement cette expérimentation, d'assurer une rémunération forfaitaire en référence au tarif journalier d'un séjour en service de médecine, permettant d'envisager à terme un éventuel transfert d'enveloppe hospitalière vers l'enveloppe ambulatoire.
Les caisses assurent aux médecins conventionnés et participant au réseau une rémunération forfaitaire par l'intermédiaire de l'AGCEL qui se décompose en 5 forfaits :
Seuls les forfaits d'admission et de coordination n° 1 sont cumulables la première année d'inclusion d'un patient, lorsque le médecin est coordonnateur. Cette rémunération est alors d'un montant de 259,16 euros. Elle correspond à une journée d'hospitalisation en médecine (1). Les années suivantes, le médecin coordonnateur perçoit le forfait de coordination n° 2. Cette rémunération spécifique forfaitaire annuelle est versée en fin d'année de conclusion du contrat par la caisse pivot par l'intermédiaire de l'association.
Si le coordonnateur initialement retenu est un travailleur social, mais que l'évolution de l'état de santé nécessite au cours de la première année un coordonnateur médical, après validation par le médecin hospitalier gériatre, le médecin perçoit au titre de cette année le forfait de coordination n° 2 ainsi que le forfait de suivi médical annuel au prorata temporis.
Dans le cas où la personne âgée sort du réseau (institutionnalisation, déménagement, décès, convenance personnelle) la rémunération forfaitaire annuelle versée se trouve réduite au prorata temporis.
Si le médecin coordonnateur est également le médecin référent de la personne âgée, la rémunération forfaitaire se substitue alors à celle prévue par l'option conventionnelle.
Le non-respect de la « charte du médecin participant à l'action réseau de gérontologie du Pays de Retz » entraîne, de la part des caisses d'assurance maladie, la suspension immédiate du versement de la rémunération forfaitaire au médecin en cause.
De même toute mesure de déconventionnement, touchant aussi bien à la convention nationale qu'à la présente convention, ou mesure d'interdiction d'exercice temporaire entraîne de droit la suspension du financement forfaitaire.
8.2. Rémunération des actes et des soins réalisés par les paramédicaux
Les auxiliaires médicaux sont rémunérés à l'acte dans les conditions prévues par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
8.3. Rémunération des prestations hospitalières
Les professionnels du centre hospitalier de Saint-Nazaire et de l'hôpital intercommunal du Pays de Retz (médecins, travailleurs sociaux, psychologues, ergothérapeutes), auxquels le coordonnateur fait appel notamment lors du bilan initial, interviennent dans le cadre de leurs fonctions hospitalières.
L'utilisation des moyens en soins et réadaptation de l'hôpital du Pays de Retz, lorsqu'une hospitalisation est nécessaire pour compléter un bilan ou revalider la personne âgée afin d'assurer son maintien à domicile, est couverte par la dotation globale de financement.
L'utilisation du niveau de soins supérieur, à savoir des moyens en soins et réadaptation, y compris du personnel formé à ces techniques des services de médecine gériatrique du centre hospitalier de Saint-Nazaire, est également assurée dans le cadre de la dotation globale.
8.4. Modalités de prise en charge des bénéficiaires du réseau
Le suivi et la coordination médicale de la personne âgée sont pris en charge intégralement sans participation de l'assuré à hauteur du tarif forfaitaire fixé à l'article 81.
Afin que l'avance des frais de soins ne constitue pas un obstacle financier supplémentaire au maintien à domicile des personnes âgées, les professionnels de santé présentent la facturation des soins qu'ils ont réalisés dans le cadre du plan d'accompagnement par l'intermédiaire de l'association à la caisse pivot.
TITRE IV
ÉVALUATION
Article 9
Evaluation locale de la convention
Au niveau local, l'évaluation de la présente convention s'inscrit dans le dispositif général d'évaluation de l'expérimentation.
Les caisses seront régulièrement informées, au sein du comité d'évaluation, du bon fonctionnement du réseau et notamment du respect de la charte.
Cette évaluation repose sur les données transmises par les médecins et les travailleurs sociaux au secrétariat de l'AGCEL au travers notamment du carnet de bord du coordonnateur, du dossier de suivi médico-social et du carnet de bord du secrétariat.
Afin de permettre aux caisses d'assurance maladie d'évaluer le réseau, le comité d'évaluation met en place un certain nombre d'indicateurs. Les indicateurs retenus permettent de mesurer :
Article 10
Evaluation externe nationale
A l'issue de l'expérimentation, l'association s'engage à adresser à l'évaluateur final, qui assure le suivi national, l'ensemble des données recueillies sur le plan local. L'action expérimentale fait l'objet d'une évaluation par un tiers extérieur à l'expérimentation qui est menée dès la mise en oeuvre du réseau. Cette évaluation a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel de l'action expérimentale, objet du présent agrément. Le choix du prestataire est effectué par appel d'offres en concertation avec les caisses nationales d'assurance maladie.
A l'issue de l'expérimentation, une rémunération forfaitaire pourra être mise en place sur la base de l'évaluation, notamment financière, de la prise en charge d'une personne âgée.
TITRE V
MODALITÉS D'APPLICATION DE LA CONVENTION
Article 12
Entrée en vigueur de la convention
La présente convention prend effet à la date d'entrée en vigueur de l'arrêté portant agrément de l'expérimentation locale.
Article 13
Durée de la convention
La présente convention est applicable pour une durée de trois ans, éventuellement renouvelable par un nouvel agrément, sous réserve des résultats de l'évaluation de l'expérimentation.
Elle peut toutefois prendre fin avant ce terme en raison :
Article 14
Révision de la convention
Les clauses de la présente convention peuvent être révisées à tout moment, après avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux, à la suite de la publication de textes légaux, réglementaires ou d'instructions ministérielles mettant en cause les principes directeurs de la convention.
Article 15
Dénonciation de la convention
La présente convention peut être dénoncée par l'une des parties signataires :
La dénonciation prend effet à l'échéance d'un préavis d'un mois, à compter de la date d'envoi par lettre recommandée avec accusé de réception adressée par le demandeur à l'ensemble des parties signataires.
Article 16
Consultation des annexes
Les annexes à la présente convention peuvent être consultées au siège du réseau.
Fait à Saint-Nazaire, le ...
Le président de l'association de gérontologie clinique de l'estuaire de la Loire ;
Le directeur de la CPAM de Saint-Nazaire ;
La caisse de mutualité sociale agricole de la Loire-Atlantique ;
La caisse maladie régionale des travailleurs indépendants des Pays de la Loire ;
La caisse d'assurance maladie des professions libérales provinces ;
La section autonome mutuelle d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés de la batellerie.
(1) La valeur de cette journée est fisée en référence au coût d'une hospitalisation en médecine dans un hôpital local (1 858 F à l'hôpital de pays de Retz au 1er septembre 1999).