| SS 2 231 273 |
NOR : MESS0124354A
(Journal officiel du 22 décembre 2001)
La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-31-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu l'avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 6 décembre 1999 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux en date du 22 février 2000 ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 14 décembre 2001,
Arrêtent :
Art. 1er. - La mise en place, à titre expérimental, d'un réseau de prévention des risques liés au vieillissement chez les 70 ans et plus sur le bassin de Nice par l'association Qualivie, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes et la mutualité française des Alpes-Maritimes est agréée aux conditions fixées par les articles suivants et, en tant que de besoin, selon des modalités précisées dans l'annexe au présent arrêté.
Art. 2. - L'agrément est accordé pour une durée de trois ans à compter du 19 décembre 2001. Il peut être retiré à tout moment dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale, notamment en cas de non-respect des obligations de toute nature auxquelles le promoteur est tenu, ou à la demande de ce dernier.
Art. 3. - L'action expérimentale, objet du présent agrément et identifiée sous le numéro 960000149, a pour objectif de démontrer qu'une stratégie préventive en gérontologie permet d'améliorer la qualité de vie des personnes âgées tout en diminuant la consommation de soins, dans le cadre d'une prise en charge à plusieurs niveaux, dans laquelle le médecin généraliste a un rôle primordial en premier ressort.
Art. 4. - L'action expérimentale est mise en oeuvre par l'association Qualivie, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes et la mutualité française des Alpes-Maritimes, ci-après dénommées « les promoteurs ». La population concernée est constituée des assurés sociaux et de leurs ayants droit relevant du régime général d'assurance maladie et adhérents d'une mutuelle fédérée par la mutualité française des Alpes-Maritimes, âgés de soixante-dix ans ou plus et disposant d'une autonomie suffisante pour se rendre au cabinet de leur médecin traitant.
L'extension du bénéfice de cette action aux ressortissants d'autres régimes d'assurance maladie est subordonnée à l'adhésion des organismes d'assurance maladie concernés à la convention mentionnée au premier alinéa de l'article 6 et annexée au présent arrêté.
Art. 5. - Le réseau est constitué de médecins généralistes et spécialistes, de professionnels paramédicaux, du service social départemental de la caisse régionale d'assurance maladie du Sud-Est, de l'unité d'évaluation gérontologique du centre hospitalier universitaire de Nice, du centre hospitalier Sainte-Marie, du centre médical de la Mutuelle générale de l'éducation nationale, du réseau SAGE de la ville de Nice, du réseau de bénévoles ABRI, de cliniques, de maisons de retraite ainsi que de services d'aide à domicile.
Art. 6. - La mise en oeuvre de l'action expérimentale fait l'objet d'une convention de gestion conclue entre l'association Qualivie d'une part, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-maritimes et la mutualité française des Alpes-Maritimes, d'autre part. Cette convention, annexée au présent arrêté, détermine les conditions de fonctionnement du réseau, notamment les conditions d'adhésion des professionnels de santé, ainsi que les droits et engagements respectifs des parties.
Art. 7. - Le promoteur assume la responsabilité technique de l'ensemble du dispositif objet du présent agrément. Il s'assure du respect des conditions posées à la création du réseau expérimental.
Art. 8. - La participation à l'action expérimentale objet du présent agrément repose sur le volontariat des professionnels, des assurés et de leurs ayants droit répondant aux critères administratifs et médicaux d'inclusion. Leur consentement est exprimé par la signature d'un contrat qui précise leurs droits et obligations. Le contrat d'adhésion est valable un an et est reconduit tacitement, sauf dénonciation écrite dans un délai de trois mois avant l'échéance annuelle.
Le patient peut changer librement de médecin au sein du réseau durant une période initiale à déterminer, puis une fois par an, ou en sortir volontairement. Le non-respect de ces engagements entraîne l'exclusion du patient. Font exception à la règle les situations d'urgence ou d'indisponibilité du médecin et les cas où le réseau a donné son accord.
Art. 9. - Les dérogations sollicitées dans le cadre de la procédure de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale sont les suivantes :
1° En faveur du médecin généraliste :
- la rémunération à hauteur de 3 C par patient et par an (ou 2 C s'il adhère au dispositif du médecin référent) du bilan gérontologique annuel ;
- la rémunération à hauteur de 1 C par patient et par an du travail de coordination, qui comprend l'analyse des résultats du bilan, la définition du protocole de prise en charge, l'échéancier de la prise en charge et le suivi, l'établissement des fiches de liaison, la rencontre avec le médecin coordonnateur ;
- la rémunération à hauteur de 1 C par patient et par an du travail d'information du patient, qui comprend la lecture du bilan gérontologique, l'explication du protocole d'examen de seconde intention, l'explication des règles hygiéno-diététiques, la prescription d'examens complémentaires, si besoin la prise de contacts avec les spécialistes concernés ;
2° En faveur du psycho-gérontologue :
- la rémunération à hauteur de 60,98 EUR par patient pour un atelier mémoire de quinze heures ;
3° En faveur de l'animateur médico-sportif :
- la rémunération à hauteur de 60,98 EUR par patient pour un atelier équilibre et motricité de quatorze heures ;
4° En faveur du patient :
- la dispense totale d'avance des frais relatifs au bilan initial (gérontologique et biologique) et à la consultation annuelle de prévention.
Art. 10. - L'évaluation du dispositif, condition du présent agrément, est menée dès la mise en oeuvre du réseau. A cette fin, le promoteur s'engage à adapter son système d'information aux obligations posées par la nécessité du suivi et de l'évaluation médico-économique du projet. Il établit notamment un suivi exhaustif de l'activité du réseau et élabore un questionnaire de satisfaction des patients.
Les informations et analyses relatives au suivi et à l'évaluation du projet font l'objet :
- d'un rapport d'activité qui doit être adressé par le promoteur à l'agence régionale de l'hospitalisation de Provence-Alpes-Côte d'Azur et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie de Provence-Alpes-Côte d'Azur avant le 1er juillet de chaque année ;
- d'un rapport d'étape, établi au bout de dix-huit mois de fonctionnement ;
- d'une évaluation finale, à l'issue de la période d'expérimentation.
Art. 11. - Les rapports mentionnés à l'article 10 font la synthèse de toutes les informations qui font l'objet du suivi du dispositif, tel que précisé dans la méthode d'évaluation. Il indique notamment :
- le nombre de patients admis ;
- le nombre de sorties du dispositif et de refus d'admission ainsi que les raisons de ceux-ci ;
- les professionnels engagés par catégorie ;
- les volumes des soins dispensés (consultations, prescriptions médicamenteuses) ;
- les dépenses engagées par nature, et notamment les dépenses relatives au fonctionnement de l'association, aux coûts de structure, ainsi qu'à la rémunération des professionnels par catégorie ;
- l'évolution des pratiques des professionnels de santé ;
- le niveau de satisfaction des patients et des professionnels de santé ;
- les difficultés de fonctionnement éventuellement rencontrées.
Art. 12. - L'action expérimentale fait l'objet d'une évaluation par un tiers extérieur à l'expérimentation, qui est menée dès la mise en oeuvre du réseau. Cette évaluation a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel de l'action expérimentale objet du présent agrément. Le choix du prestataire est effectué sur appel d'offres en concertation avec les caisses nationales d'assurance maladie.
Art. 13. - Les rapports mentionnés à l'article 10 doivent être adressés par le promoteur à l'agence régionale de l'hospitalisation de Provence-Alpes-Côte d'Azur et à l'union régionale des caisses d'assurance maladie de Provence-Alpes-Côte d'Azur. L'absence de transmission du rapport d'activité et du rapport d'étape peut entraîner la suspension immédiate de l'agrément.
Une copie de ces rapports est adressée également à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, à la direction départementale des affaires sanitaires et sociales des Alpes-Maritimes, à la direction régionale des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte d'Azur ainsi qu'à l'union régionale des médecins libéraux de Provence-Alpes-Côte d'Azur.
Art. 14. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 19 décembre 2001.
La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Élisabeth Guigou
Le ministre délégué à la santé,
Bernard Kouchner
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
Convention entre la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes et la Mutualité française Alpes-Maritimes pour la mise en oeuvre du réseau expérimental « Qualivie »
L'action expérimentale, objet de la présente convention, est régie par les dispositions des articles R. 162-31-1 et R. 162-50-12 du code de la sécurité sociale qui autorisent la conduite d'actions expérimentales de caractère médical ou médico-social en vue de promouvoir, avec l'accord du bénéficiaire de l'assurance maladie concerné, des formes nouvelles de prise en charge des soins préventifs et curatifs.
Les dispositions qui suivent doivent être en conformité avec les dispositions générales de l'arrêté de l'agrément auquel elle sont annexées. La présente convention a pour objet de définir les engagements de chacun des partenaires de l'expérimentation :
et l'association de gestion « Qualivie » représentée par son président,
et de fixer les conditions et les modalités de mise en oeuvre de l'expérimentation.
Préambule
La population du département des Alpes-Maritimes se caractérise par une forte population de personnes âgées (au 1er janvier 1997, 27,50 % avaient soixante ans ou plus).
Cette population âgée, forte consommatrice de soins rencontre souvent une réponse insatisfaisante à ses besoins en raison notamment :
Ces insuffisances de notre système de soins sont génératrices de perte de qualité de vie et favorisent les risques majeurs d'entrée dans la dépendance.
Article 1er
Finalité du projet et objectifs généraux
Les signataires de la convention proposent la mise en place sur le bassin niçois, du réseau « Qualivie », réseau de dépistage, de prévention et de prise en charge coordonnée des risques liés à l'âge chez les soixante-dix ans et plus.
La finalité de l'expérimentation entreprise est de démontrer qu'une stratégie préventive en gérontologie, permet des gains en terme d'espérance de vie, en santé, en autonomie tout en diminuant la consommation de soins.
Le réseau « Qualivie » se fixe comme objectifs :
Cette action vise à modifier les modalités de recours aux soins, en induisant une responsabilisation du couple patient-médecin et en optimisant la qualité et l'organisation des soins.
1.1. Les acteurs du réseau
Le réseau joue sur la complémentarité d'organismes et de professionnels reconnus sur le département pour leurs compétences dans le domaine de la prévention des risques liés à l'âge, de la formation, de la coordination et de la prise en charge médico-sociale des personnes âgées.
Centré autour d'un pôle de coordination, le réseau est constitué :
1.2. Les principes d'adhésion
L'adhésion au réseau repose sur le principe du volontariat pour les personnes âgées responsabilisées par la signature d'un contrat d'engagements auprès du médecin généraliste de leur choix, lui même signataire d'un contrat d'engagements.
Article 2
Organisation et fonctionnement du dispositif
L'organisation et le fonctionnement du réseau doit permettre d'assurer un meilleur suivi des personnes âgées par la coordination sur la base d'engagements contractuels des acteurs du champ sanitaire et social concerné.
La coordination de la prise en charge se traduit par la réalisation d'un bilan annuel d'évaluation gérontologique au cabinet du médecin traitant, et la définition d'un protocole de prise en charge, en concertation avec le médecin coordinateur, permettant d'orienter le patient en fonction de ses besoins.
2.1. Organisation administrative du réseau
2.1.1. L'association de gestion, représentation juridique du réseau
L'association de gestion réunit les promoteurs du réseau et les médecins généralistes adhérant au réseau qui s'organisent pour mettre en oeuvre de façon cogérée le projet tel que soumis à l'agrément ministériel et acceptent d'en respecter les engagements.
Le rôle de l'association de gestion du réseau consiste à assurer, via le pôle de coordination :
- la réalisation de l'enquête annuelle de satisfaction et des rapports d'activité.
Chargée du suivi financier du dispositif, l'association de gestion du réseau :
- établit les budgets prévisionnels annuels ;
- élabore les demandes de subvention et autres ressources d'équilibre ;
- reçoit la dotation globale de fonctionnement ;
- rend compte et soumet à l'approbation du comité de pilotage ses actes de gestion.
Elle veille au bon déroulement de l'expérimentation et au respect des engagements, protocoles et procédures tels que définis dans le projet cadre.
2.1.2. Le pôle de coordination, pivot du fonctionnement du réseau
Composé de trois personnes dont un médecin coordinateur à mi-temps et de deux agents à plein temps, il a pour rôle :
2.1.3. Le comité de pilotage, lieu de régulation institutionnelle
Il est composé :
Il a pour mission essentielle de veiller au bon déroulement de l'expérimentation et de vérifier l'adéquation de sa mise en oeuvre avec les objectifs fixés. Il supervise et contrôle les actes de gestion de l'association « Qualivie ».
2.1.4. Le comité d'experts
Il est composé exclusivement de médecins, dont le médecin du pôle de coordination, un médecin de la Mutualité française, un médecin du centre médical de la MGEN et quatre médecins de l'institut gérontologique des Alpes-Maritimes.
Ce comité est chargé, notamment, d'élaborer des référentiels relatifs à la prise en charge des personnes de 70 ans et plus et de les adapter aux résultats de la littérature et des conférences de consensus et de coopter en son sein l'adhésion de nouveaux membres qualifiés.
2.2. Organisation médicale du réseau
2.2.1. Le bilan d'évaluation gérontologique
Il s'agit d'une consultation d'évaluation reconduite annuellement, comprenant un protocole de 12 tests ou questionnaires d'une durée d'environ 1 h 10, lequel peut être complété par un bilan biologique standard.
2.2.2. L'acte de coordination
Il est réalisé entre le médecin généraliste et le médecin coordinateur pour définir le protocole de prise en charge.
2.2.3. La prise en charge coordonnée
Selon le diagnostic établi, et si certains facteurs de risque sont mis en évidence, des examens ou traitements complémentaires peuvent être envisagés.
Il s'agit notamment de dépistage et de prévention, de traitements adaptés, d'ateliers spécifiques.
2.3. Modalités favorisant la continuité des soins
Une attention particulière sera apportée à la gestion des épisodes d'hospitalisation afin qu'ils ne marquent pas une rupture dans la prise en charge et s'intègrent dans une démarche préventive.
Dans le cas où une personne prise en charge par le réseau présente un épisode aigu la faisant entrer en dépendance, le pôle de coordination du réseau contacte, avec l'accord du médecin traitant, les partenaires relais susceptibles d'assurer la continuité des soins et une prise en charge adaptée.
2.4. Modalités favorisant la coordination des soins
La coordination est centrée autour de la personne. Le pôle de coordination n'a pas vocation à supplanter les services et structures existants mais simplement à coordonner leur intervention dans l'intérêt du patient.
A la disposition de tous les participants, cette structure assure l'interface entre les différents intervenants et l'animation du réseau.
Le pôle de coordination seconde le médecin généraliste pour l'analyse des bilans gérontologiques et les recommandations d'une prise en charge médico-sociale. Il vérifie le pas à pas de la prise en charge coordonnée de chaque patient par le suivi informatisé.
2.5. Rôle des différents partenaires
2.5.1. Le médecin généraliste
Il occupe une position privilégiée dans le suivi du patient âgé, en étroite relation avec le médecin coordinateur et les autres professionnels du réseau.
Il a pour mission :
Il formalise son adhésion au réseau par la signature d'un contrat (Cf. contrat d'engagements du médecin).
2.5.2. Les médecins spécialistes
Ils interviennent à la demande du médecin généraliste, lorsque le bilan d'évaluation gérontologique fait apparaître certains facteurs de risques. Ils réalisent les examens ou mettent en oeuvre les traitements complémentaires nécessaires dont ils communiquent les résultats au médecin traitant dans un cadre confraternel.
2.5.3. Les paramédicaux
Ils assurent directement les soins dans le cadre de la prise en charge coordonnée, à titre préventif (ex : rééducation périnéale comme prévention de l'incontinence urinaire), ou dans un cadre plus général sur prescription du médecin généraliste.
2.5.4. Les services hospitaliers
Le centre hospitalier universitaire, au travers de son unité d'évaluation gérontologique, effectue une investigation plus complète dans les domaines suivants : consultation mémoire, consultation nutritionnelle, évaluation et rééducation de l'incontinence.
Le centre hospitalier spécialisé Sainte-Marie met au service du réseau ses compétences dans les domaines suivants : dépistage et prise en charge des troubles psychiques de la personne âgée, détériorations mentales et démences séniles.
2.5.5. Le centre médical MGEN
Il participe à la prise en charge coordonnée au travers de bilans adaptés dans les domaines suivants : dépistage de l'ostéoporose de type 2 (risques fracturaires), des troubles de l'équilibre, bilan ménopause, facteurs de risques cardio-vasculaires (bilan d'hypertension avec prêt d'un appareil d'auto-mesure de tension), dépistage du glaucome.
2.5.6. Les services sociaux
Dans le cas où un bilan social s'avère nécessaire, il est réalisé par un travailleur social, à la demande du médecin coordinateur. Ce bilan renseigne sur les conditions matérielles, environnementales de la personne. Le travailleur social transmet le bilan social au médecin coordinateur, ainsi que la proposition d'un plan d'intervention en cas de besoins.
2.5.7. Les partenaires et structures relais
Le pôle de coordination peut être amené, dans le cas d'un épisode aigu nécessitant une assistance à domicile, à orienter le patient vers les structures signataires d'une convention avec le réseau, afin d'assurer la continuité des soins (associations d'aide à domicile, associations de soins infirmiers, autres réseaux coordonnés...).
2.6. L'information entre professionnels
2.6.1. La fiche médicale de liaison
Le médecin généraliste établit une fiche médicale de liaison par facteur de risque ou pathologie décelée.
La fiche médicale de liaison, une fois complétée, est donnée par le médecin traitant au patient, sous pli cacheté. Chaque fiche de liaison est à remettre au spécialiste (hospitalier ou libéral) chargé de faire passer l'examen préconisé.
Après y avoir mentionné les actes effectués pour le patient ainsi que les conseils thérapeutiques, chaque spécialiste réadresse la fiche médicale de liaison au médecin généraliste.
2.6.2. La fiche sociale de liaison
Parallèlement, et en fonction des risques sociaux et environnementaux détectés, le pôle de coordination établit une ou plusieurs fiches sociales de liaison en direction des partenaires sociaux (centre de coordination d'aide à domicile, assistantes sociales de circonscription, réseau SAGE). Copie est adressée au médecin généraliste pour information.
Les partenaires sociaux désignés prennent alors contact directement avec le patient pour sa prise en charge.
Les informations relatives au suivi de chaque patient sont consignées sur la base de données informatisée.
2.6.3. Les réunions de régulation
Tous les deux mois, les partenaires du réseau se réunissent en comité de liaison technique afin de faire le point sur les cas cliniques et réguler les échanges au sein du réseau.
Il sera particulièrement fait attention au secret médical et au secret professionnel librement partagé dans l'intérêt du patient.
2.6.4. Les garanties de confidentialité
Elles sont assurées à différents niveaux :
Lorsqu'il s'agit d'une gestion de l'information sous forme papier (fiches de liaison médicale, fiches de liaison sociale) le secret professionnel est préservé sous la forme de pli cacheté.
2.6.5. La protection des données médicales
Le pôle de coordination est garant du respect des règles de sécurité concernant la transmission des données médicales et sociales concernant les patients.
Les informations médicales sont la propriété du patient. Les professionnels de santé sont responsables de la gestion et de la conservation des dossiers patients.
Les personnels non médicaux du pôle de coordination n'ont accès à aucune donnée médicale nominative des patients.
L'information médicale concernant les patients du réseau reste à la disposition des médecins conseil de l'assurance maladie.
2.7. La formation
La formation concerne tous les acteurs du réseau. Elle vise à assurer à l'ensemble des partenaires un niveau de connaissance nécessaire pour optimiser les interventions et accroître leur qualité.
Les médecins généralistes du réseau doivent être formés à la spécificité de la clinique sur le terrain de la gériatrie, à ses bases physiopathologiques, à la pharmacologie et à la thérapeutique gériatrique, à la posologie des médicaments en gériatrie. Il s'y ajoute les particularités physiques et sociales de l'évaluation gériatrique, base de la prévention de la dépendance.
Les autres acteurs (professionnels paramédicaux et sociaux) bénéficient de formations centrées sur la réalité quotidienne des personnes âgées (attentes, besoins) et conçues autour de l'action et de la réflexion permettant d'accéder à une harmonisation des conceptions et pratiques en matière de prévention.
2.8. Les modalités d'entrée et de sortie des patients
2.8.1. Critères d'inclusion
Sont susceptibles d'adhérer au réseau les assurés sociaux ou ayant-droit âgés de 70 ans ou plus et disposant d'une autonomie suffisante pour se rendre au cabinet de leur médecin traitant. Ces derniers doivent relever du régime général et être adhérent d'une mutuelle fédérée par la Mutualité française Alpes-Maritimes.
L'accès au réseau de soins est également réservé aux personnes dont la situation est justifiable d'une affiliation au titre de la couverture maladie universelle avec prise en charge à titre complémentaire, si l'organisme complémentaire choisi par le bénéficiaire est lui-même fédéré par la Mutualité française des Alpes-Maritimes.
2.8.2. Modalités d'adhésion
Les assurés sociaux désirant intégrer le réseau sont tenus de souscrire un contrat auprès du médecin généraliste de leur choix, adhérent du réseau.
Ce contrat valable pour une durée d'un an est reconduit tacitement sauf dénonciation écrite au plus tard dans le délai de trois mois avant l'échéance annuelle.
2.8.3. Modalités de sortie du réseau
Le patient peut changer librement de médecin au sein du réseau durant une période initiale à déterminer, puis une fois par an, ou en sortir volontairement.
Toutefois, le non respect des engagements ci-dessus énoncés entraîne l'exclusion du patient.
Fait exception à la règle la non utilisation des ressources en cas d'impossibilité (urgence, indisponibilité) ou avec l'accord du réseau.
2.9. Les modalités d'entrée et de sortie des professionnels
2.9.1. Critères d'inclusion
Sont susceptibles d'adhérer au réseau les médecins généralistes et autres partenaires conventionnés appliquant les tarifs opposables, ayant une formation gérontologique ou souhaitant en acquérir les bases.
2.9.2. Modalités d'adhésion
Le médecin généraliste désirant intégrer le réseau est tenu de souscrire un contrat auprès de l'association de gestion du réseau.
Ce contrat valable pour une durée d'un an, est reconduit tacitement sauf dénonciation écrite au plus tard dans le délai de trois mois avant l'échéance annuelle.
2.9.3. Modalités de sortie du réseau
Le médecin peut sortir du dispositif à condition d'en informer l'association de gestion du réseau.
En cas de manquement aux dispositions ci-dessus énoncées, l'association de gestion du réseau pourra dénoncer le présent contrat d'engagement.
Article 3
Engagements des parties
3.1. Les engagements des patients
Les patients du réseau sont tenus de souscrire un contrat d'un an, reconduit tacitement sauf dénonciation, auprès du médecin de leur choix, adhérent du réseau.
Dès leur entrée dans le réseau, les patients s'engagent à :
En contrepartie, les droits du patient sont :
3.2. Les engagements du médecin généraliste
Dès son entrée dans le réseau, le médecin généraliste est tenu de souscrire un contrat d'engagements valable pour une durée d'un an reconduit tacitement sauf dénonciation.
Il s'engage à :
En contrepartie, les droits du médecin sont :
3.3. Les engagements des organismes promoteurs
3.3.1. L'assurance maladie
La caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes s'engage, en sa qualité de gestionnaire des opérations de versement des prestations, à :
En contrepartie, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes-Maritimes :
3.3.1.1. Le service médical de l'assurance maladie
A partir des informations transmises par les services administratifs de la caisse, le service médical s'engage à apporter son éclairage en cas de besoin, à apprécier le bien-fondé de la prise en charge à travers l'analyse du parcours du patient et à faire toute proposition permettant d'optimiser la prise en charge.
3.3.2. La Mutualité française Alpes-Maritimes
La Mutualité française Alpes-Maritimes s'engage, en sa qualité d'union départementale, et à travers les mutuelles qu'elle fédère, à :
En contrepartie, la Mutualité française Alpes-Maritimes :
3.4. Les engagements de l'association de gestion
L'Association « Qualivie » s'engage à :
Article 4
Les modes de rémunération et de tarification
4.1. Les prestations dérogatoires
4.1.1. Concernant la rémunération du médecin généraliste
Il est prévu :
Ces actes effectués une fois par an et par patient, seront pris en charge à 70 % par le régime obligatoire et 30 % par le régime complémentaire.
4.1.2. Concernant la rémunération du psycho-gérontologue
La rémunération à hauteur de 60.98 euros/patient pour un atelier mémoire de 15 heures.
4.1.3. Concernant la rémunération de l'animateur médico-sportif
La rémunération à hauteur de 60.68 euros/patient pour un atelier équilibre et motricité de 14 heures.
4.1.4. Concernant le paiement direct des honoraires
Il est prévu la mise en place d'un système de dispense d'avance de frais dérogeant au principe du paiement à l'acte prévu par l'article L. 162.2 du code de la sécurité sociale pour la part obligatoire et complémentaire accordée pour le forfait prévention.
La dispense d'avance de frais concerne la part remboursée par l'assurance maladie et la part complémentaire prise en charge par les mutuelles.
La dispense d'avance de frais est accordée pour le forfait de prévention d'entrée dans le réseau (bilan d'évaluation gérontologique, bilan biologique et consultation annuelle de prévention) et pour l'ensemble des actes effectués dans le cadre de la prise en charge coordonnée.
4.2. Les prestations de droit commun
4.2.1. Les prestations ambulatoires
Les praticiens et paramédicaux intervenant dans la prise en charge coordonnée sont rémunérés à l'acte dans les conditions prévues par la nomenclature des actes professionnels ou la nomenclature des actes de biologie médicale selon le tarif de responsabilité applicable à la date de réalisation des actes.
4.2.2. Les prestations hospitalières
Les prestations réalisées dans le secteur hospitalier seront rémunérées dans le cadre de la dotation globale de ce dernier.
4.3. Les conditions de prise en charge
Le patient bénéficie pour l'ensemble des prestations dispensées dans le cadre du réseau, de la procédure de dispense d'avance des frais. Les honoraires sont intégralement pris en charge par la caisse primaire et les mutuelles et sont réglés directement aux professionnels de santé.
Les professionnels de santé adressent pendant la phase de démarrage de l'expérimentation leur demande de remboursement au pôle de coordination chargé de les transmettre à la caisse primaire pour règlement.
La caisse primaire s'engage à procéder au règlement des professionnels de santé dans un délai de quinze jours à réception des feuilles de soins ou factures.
Article 5
Le financement du réseau
Le financement du réseau intègre les frais inhérents à la prise en charge des patients et les frais inhérents au fonctionnement du réseau.
5.1. Le coût prévisionnel de la prise en charge sur trois ans
Elle prend en compte les dépenses liées au bilan d'évaluation gérontologique, aux recommandations et à la prise en charge coordonnée sur une période de trois ans, par vague annuelle de 200 patients, et pour une montée en charge allant de 10 médecins généralistes la première année à 20 médecins généralistes la troisième année.
5.2. Les frais inhérents au fonctionnement du réseau
Ils englobent le budget de fonctionnement sur trois ans (salaires, charges, rémunération d'intermédiaires), ainsi que le budget d'investissements (matériel informatique, logiciels, mobilier).
5.3. Les sources de financement
Le financement du projet est assuré :
- pour les dépenses liées à la prise en charge médicale des patients du réseau, par la caisse primaire d'assurance maladie (à hauteur de 70 %) et par les mutuelles fédérées par la mutualité française (à hauteur de 30 %) ;
- pour le financement du fonctionnement du réseau, par le fonds d'aide à la qualité des soins de ville, sous la forme d'une dotation annuelle globale versée à l'association de gestion du réseau et par les promoteurs.
Il peut-être fait également appel à d'autres sources de financement émanant des collectivités territoriales et d'organismes institutionnels.
Article 6
Suivi, évaluation et mesure de la satisfaction
L'action expérimentale fait l'objet d'une évaluation externe qui est menée dès la mise en oeuvre du réseau. Cette évaluation a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel du dispositif.
6.1. Le suivi
Le recueil de l'information se fera à partir d'une base de données. Le pôle de coordination est chargé de mettre en oeuvre l'ensemble du suivi et de l'évaluation en coopération avec un groupe externe d'évaluation indépendant.
L'information sera validée par le Comité d'experts en gérontologie.
Le pôle de coordination aura en charge le suivi de l'évaluation sous couvert du médecin coordinateur.
Les indicateurs retenus pour le suivi seront également utilisés pour l'évaluation.
6.2. L'évaluation finale
Il sera fait appel à un organisme externe, selon les modalités définies dans un cahier des charges élaboré par les promoteurs et en conformité avec les orientations du projet cadre.
6.3. Les indicateurs retenus
Les indicateurs retenus permettront d'évaluer :
6.4. L'enquête de satisfaction
La satisfaction des personnes prises en charge dans le réseau et des acteurs du réseau sera évaluée à différents moments du processus. La mesure de satisfaction pourra être intégrée dans l'évaluation interne dans un processus d'amélioration continue de la qualité et/ou dans le cadre de tableaux de bord pour la résolution d'éventuels problèmes (outils de pilotage, d'aide à la décision). Elle rentrera également dans le cadre de l'évaluation externe confiée à un consultant.
Article 7
Dispositions diverses
7.1. L'entrée en vigueur de la convention
La présente convention prendra effet à la date d'entrée en vigueur de l'arrêté portant agrément de l'expérimentation.
Les organismes signataires décideront d'un commun accord de la date de début de l'expérimentation.
7.2. La durée de la convention
La présente convention est applicable pour une durée de 3 ans.
Elle peut prendre fin avant ce terme, en raison :
Conformément à l'alinéa 2 de l'article R. 162.50.5 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d'assurance maladie et la mutualité française des Alpes-Maritimes pourront demander la prorogation de la présente convention.
Cette demande doit intervenir dans un délai de 6 mois avant la date d'expiration de la présente convention.
7.3. La révision de la convention
Les clauses de la présente convention peuvent être révisées à tout moment :
7.4. La dénonciation de la convention
La présente Convention peut être dénoncée par l'une des parties signataires :
Fait à Nice, le ....
Pour la caisse primaire d'assurance maladie
des Alpes-Maritimes,
Le président,
B. Nicoletti
Pour la mutualité française
des Alpes-Maritimes,
Le président,
T. Pattou
Pour l'association « Qualivie »
Le président,