Bulletin Officiel n°2002-4

Date d'application : immédiate.
Références :
Code de la santé publique, notamment les articles L. 6145-1 et L. 6145-4 ;
Articles LO. 111-3 et L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale ;
Loi n° 2001-1246 du 21 décembre 2001 de financement de la sécurité sociale pour 2002 ;
Circulaire DHOS-O-F2/DGS/DSS-1 A n° 2000-603 du 13 décembre 2000, circulaire DSS-1 A/DHOS-F 2 n° 2001-125 du 6 mars 2001, circulaire DSS-1 A/DHOS-F 2 n° 2001-465 du 27 septembre 2001 et circulaire du 28 novembre 2001, relatives à la campagne budgétaire pour 2001 des établissements de santé financés par dotation globale ;
Circulaire du 15 novembre 2001 relative au FIMHO pour 2002.
Pièces jointes : tableaux notifiant les dotations régionalisées de dépenses hospitalières pour 2002.

La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) La présente circulaire a pour objet de vous notifier les dotations régionales provisoires des dépenses hospitalières pour la campagne budgétaire 2002 des établissements sanitaires financés par dotation globale et de vous préciser les priorités de santé publique et d'organisation des soins à prendre en compte dans ce cadre. Les montants définitifs des dotations régionales seront notifiés après publication de l'arrêté interministériel fixant l'objectif des dépenses d'assurance maladie.
Cette campagne budgétaire s'inscrit dans la logique de la politique hospitalière définie ces dernières années et renforcée à l'occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2002. Les moyens mis à votre disposition doivent vous permettre de poursuivre la mise en oeuvre des priorités gouvernementales réaffirmées : assurer des soins de qualité pour tous avec pour l'hôpital une meilleure adaptation de l'offre de soins aux besoins des malades, la réduction des inégalités dans l'accès aux soins et la promotion de la qualité et de la sécurité des soins. La réalisation de ces priorités s'accompagne d'une politique sociale ambitieuse qui doit contribuer à l'amélioration des conditions de travail dans les établissements.
En 2002, la progression des dépenses hospitalières résultant de l'ONDAM voté par le Parlement atteint 4,57 % en métropole, soit 1 951 millions d'euros. Les crédits notifiés par la présente circulaire représentent d'ores et déjà une augmentation des moyens de 4,37 % en métropole et de 6,13 % dans les départements d'outre-mer. Ces moyens supplémentaires doivent pouvoir financer à la fois l'amélioration du fonctionnement interne et la relance des investissements nécessaires à une meilleure qualité et sécurité des soins.
La modernisation de l'hôpital exige un dialogue social plus dynamique. L'amélioration des conditions de travail avec notamment la mise en place de la réduction du temps de travail, la reconnaissance de l'évolution des métiers et l'accès facilité à la promotion professionnelle doivent largement y contribuer. Des moyens budgétaires importants accompagnent ces mesures.
En matière de santé publique, les programmes nationaux sont largement déclinés dans vos orientations régionales. Ils servent de base à une allocation de ressources ciblée sur des priorités de santé publique et sont pris en compte dans les contrats d'objectifs et de moyens que vous signez. Pour leur financement, vos dotations régionalisées comprennent une enveloppe de 168 millions d'euros (France entière). Ces programmes visent à proposer une approche globale alliant le traitement des pathologies à des actions de prévention, dépistage, organisation et qualité des soins. Le renforcement de la sécurité sanitaire doit aider à mieux prévenir les risques sanitaires et les actions en faveur des populations fragiles doivent être poursuivies.
En outre, vos dotations comprennent une enveloppe supplémentaire de 165 millions d'euros (1 082 millions de francs, chiffre France entière) consacrée aux nouveaux médicaments, en vue de faciliter l'accès de tous les patients aux progrès réalisés en matière diagnostique et thérapeutique.
L'accompagnement de cette politique sera facilité par l'élargissement des missions et du champ d'intervention du fonds de modernisation des établissements de santé (FMES) et par une augmentation importante des moyens de ce fonds, à hauteur de 198 millions d'euros au titre des exercices 2001 et 2002, ainsi que ceux du fonds d'aide à l'adaptation des établissements de santé (FIMHO), à hauteur de 198 millions d'euros pour 2002.
Ces moyens doivent vous permettre de réaliser l'adaptation de l'offre de soins conformément aux orientations des SROS que vous avez arrêtés. Outils de pilotage à court et moyen terme, ces schémas doivent permettre de réduire les inégalités dans l'accès aux soins, d'améliorer l'accessibilité, la qualité et la sécurité des soins et de développer une organisation plus cohérente des structures hospitalières au sein de coopérations et de réseaux.

1. Composition et gestion des dotations régionales
de dépenses hospitalières
1.1. Evolution des dépenses hospitalières encadrées
1.1.1. Evolution en métropole

Le taux d'évolution de la dotation hospitalière est régulièrement croissant depuis 1997 et a été multiplié par trois depuis cette date. De plus, un effort tout particulier de 1 milliard de francs non reconductible a été accompli en fin de campagne 2001 avec le plan de soutien au titre des tensions budgétaires dont ont pu bénéficier 406 établissements en métropole, dans les départements d'outre-mer et à Mayotte. La politique engagée ces dernières années pour moderniser le service public et assurer ainsi des soins hospitaliers encore de meilleure qualité doit être poursuivie. Le taux de croissance des dépenses hospitalières pour 2002 doit permettre de mener de front l'adaptation de l'offre de soins aux besoins des patients, la promotion de la qualité et de la sécurité des soins, la réduction des inégalités dans l'accès aux soins et de développer une politique sociale ambitieuse avec notamment la mise en place de la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière.

L'évolution des dépenses encadrées doit en effet tenir compte de l'évolution de la déformation de la structure des recettes. Or la part de la dotation globale dans l'ensemble des recettes des établissements devrait encore progresser en 2002. En effet, le montant du forfait journalier hospitalier reste fixé à 70 francs (10,67 euros), afin de ne pas alourdir les coûts pesant sur les usagers. Par ailleurs, certaines dépenses jusqu'ici financées par des recettes comptabilisées en groupe 2 seront prises en charge à partir du 1er janvier 2002 exclusivement par l'assurance maladie au travers de la dotation globale de financement : il s'agit des écoles paramédicales adossées à un établissement hospitalier qui ne bénéficieront plus de subventions de l'Etat et des dépenses de soins à des ressortissants du régime des accidents du travail des exploitants agricoles, qui vient d'être intégré à l'assurance maladie en 2002. Ces transferts de recettes sont sans conséquence sur le montant des dépenses encadrées des établissements, mais se traduisent par une augmentation correspondante de leur dotation globale. Au total, la déformation de la structure des recettes pourrait représenter 0,27 % de la base budgétaire en 2002.
C'est pourquoi le taux de progression des dépenses encadrées métropolitaines a été fixé à 3,394 %, hors réduction du temps de travail, correspondant à un montant provisoire de 43 771,62 millions d'euros (287 123 millions de francs). L'augmentation des dépenses encadrées représente 1 437,14 millions d'euros (9 426 millions de francs). Ce montant permet de financer l'augmentation des traitements dans la fonction publique et sa transposition éventuelle dans le secteur privé sous dotation globale, l'effet de glissement-vieillesse-technicité (GVT), l'extension en 2002 des mesures engagées partiellement en 2001, la poursuite de la mise en oeuvre des protocoles des 13 et 14 mars 2000 en faveur de l'hôpital public et du 14 mars 2001 sur les filières professionnelles de la fonction publique hospitalière. Il permet également d'accompagner la politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins avec notamment la poursuite des mesures engagées dans le cadre de la prévention de la transmission des maladies infectieuses et un effort très significatif pour assurer le plus rapidement possible aux patients l'accès aux progrès réalisés en matière de thérapeutique et de diagnostic.
A ce montant, s'ajoute le financement du coût en 2002 des mesures accompagnant la réduction du temps de travail, soit 513 millions d'euros (3 365 millions de francs, dont 3 260 millions de francs soit près de 497 millions d'euros pour la métropole). En effet, la mise en place de la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière à compter du 1er janvier 2002 se traduira par la création de 45 000 emplois non médicaux dans les trois ans qui viennent (2002-2004) et la création de 2000 postes de médecins hospitaliers sur 2 ans. Sur ce dernier point, une circulaire spécifique vous apportera toutes les précisions nécessaires à la mise en place de ce dispositif.

Les départements d'outre-mer doivent bénéficier de soins de qualité équivalente à celle de la métropole. La politique de convergence menée à leur égard depuis 1997 est donc maintenue. De plus des surcoûts spécifiques tels que la majoration des traitements, l'octroi de mer, ou les charges liées à la situation géographique doivent être pris en considération. C'est pourquoi, comme les années précédentes, le taux moyen de progression des dépenses hospitalières est dès le début de campagne plus élevé qu'en métropole. Il s'établit à 4,73 % (hors RTT) et à 6,13 % (RTT incluse).

Les dotations régionalisées comprennent les effets de la péréquation nationale, le financement des effets reports des mesures engagées en 2001 et le financement de la plupart des mesures à mettre en oeuvre en 2002, dont la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière. Elles vous permettent donc d'engager dès maintenant l'essentiel de la campagne budgétaire.

1.2.1.1. La réduction des inégalités entre les régions
Réduire les inégalités d'accès aux soins constitue l'un des trois objectifs de la politique hospitalière du gouvernement. En effet, les inégalités, notamment entre régions, sont fortes en matière de santé. Les inégalités en termes d'offre hospitalière ont été corrigées depuis quatre ans, mais elles restent encore trop importantes pour changer les actions menées dans ce domaine. Par ailleurs, la mission d'évaluation de la politique de péréquation des dotations régionalisées de dépenses hospitalières ne remet pas en cause la pertinence d'ensemble des critères qui déterminent la péréquation. En l'état actuel des travaux de la mission, il apparaît nécessaire de maintenir le système de péréquation comme étant le seul moyen susceptible de réduire les inégalités régionales et de conforter l'engagement des agences régionales de l'hospitalisation et des hôpitaux vers les nécessaires recompositions de l'offre de soins hospitaliers.
La mise en oeuvre de la solidarité nationale s'effectue en 2002 conformément aux principes établis depuis 1999, après actualisation des données disponibles. Elle repose sur la combinaison des quatre indicateurs suivants :

L'effort est, comme les années précédentes, concentré sur les trois régions les moins bien dotées qui demeurent le Poitou-Charentes, la Picardie et le Nord - Pas-de-Calais. Ces régions poursuivent leur convergence accélérée. Quant aux départements d'outre-mer, ils bénéficient, comme chaque année depuis 1998, d'un apport de péréquation équivalent à celui de la région la plus défavorisée (Poitou-Charentes).
Nous vous rappelons que les crédits accordés au titre de la réduction des inégalités doivent être impérativement employés à l'amélioration du dispositif régional de soins et contribuer à la réduction des inégalités dans l'accès aux soins. Ils peuvent notamment accompagner le financement des mesures prévues à ce titre dans les contrats d'objectifs et de moyens.
1.2.1.2. La réduction des inégalités au sein des régions
Chaque région doit consentir en son sein un effort de solidarité au moins comparable à celui mis en oeuvre au niveau national, pour contribuer à la réduction des inégalités de ressources entre établissements. Il est en effet particulièrement important, pour garantir la cohérence de la politique de correction des inégalités dans l'accès aux soins, que l'allocation régionale de ressources prolonge le dispositif de péréquation interrégional et s'appuie sur les mêmes critères. Une attention particulière doit être apportée à ce titre à l'évolution de l'activité des établissements ainsi qu'à leur efficience réelle pour déterminer leurs enveloppes budgétaires.

L'évolution moyenne des dotations régionalisées est supérieure à celle de l'année précédente : elles progressent en moyenne de 4,37 % en métropole et de 6,13 % dans les DOM, si l'on inclut la réduction du temps de travail, et de 3,23 % en métropole et de 4,73 % dans les départements d'outre-mer, hors réduction du temps de travail. Le niveau des crédits délégués dès le début de la campagne budgétaire vous permet d'assurer la mise en oeuvre des grandes priorités nationales en cohérence avec la recomposition du dispositif de soins défini au niveau de vos régions, notamment au travers des schémas régionaux d'organisation sanitaire.
1.2.2.1. Financement des mesures de personnel
Les mesures générales prises en compte comportent l'augmentation des traitements, les mesures en faveur des bas salaires et les effets du glissement-vieillesse-technicité (GVT). Toutefois certaines mesures, déterminantes pour l'évolution de la masse salariale en 2002, ne sont pas encore définitivement fixées (taux de revalorisation des traitements pour 2002, montant de la cotisation au fonds pour l'emploi hospitalier), c'est pourquoi une provision de 0,36 % a été constituée. Comme pour la provision constituée l'an passé, nous vous demandons de mettre les crédits correspondants en réserve dans l'attente d'instructions ultérieures. Vos dotations intègrent également les crédits nécessaires à la transposition éventuelle au secteur privé de ces mesures. Des instructions vous en préciseront les modalités d'attribution au fur et mesure des agréments donnés aux avenants aux conventions collectives.
les protocoles des 13 et 14 mars 2000 en faveur du service public hospitalier, prolongés par divers accords ultérieurs avec les diverses catégories de personnel hospitalier, se sont traduits par des mesures qui ont amélioré les conditions de travail, facilité les formations et les promotions professionnelles, revalorisé la situation des praticiens et des agents et renforcé les services d'urgence. Les dépenses hospitalières ont d'ores et déjà intégré plus de 435 millions d'euros pour le financement de ces mesures en 2000 et 2001. La poursuite des actions engagées dans le cadre des protocoles se traduit par un financement supplémentaire de 341 millions d'euros en 2002 (France entière).
Les dotations régionalisées intègrent donc les crédits nécessaires au financement des extensions en année pleine des mesures déjà engagées : indemnité de service public exclusif pour les praticiens et les praticiens universitaires à temps plein qui exercent la totalité de leur activité au sein du service public, création de postes de médecins urgentistes, créations de 417 postes d'enseignants dans les instituts de formation en soins infirmiers, protocole en faveur des élèves infirmiers.
Elles intègrent également les financements nécessaires à la mise en oeuvre de diverses mesures découlant des protocoles : la transformation des postes de praticien adjoint contractuel (PAC) en postes de praticien hospitalier (PH), pour les PAC qui sont reçus au concours de PH et inscrits sur la liste d'aptitude, dès lors que cette transformation est cohérente avec les orientations du schéma régional d'organisation sanitaire pour l'établissement et l'activité concernés, et la création de 30 postes de médecins du travail. A ces mesures s'ajoute la dernière tranche de la revalorisation de la carrière des directeurs d'hôpital.
Le protocole du 14 mars 2000 a par ailleurs mis en place un important dispositif pour faire face aux difficultés de remplacement des agents absents avec un financement par l'Etat à hauteur de 2 milliards de francs. Ce dispositif sera reconduit en 2002 selon les mêmes modalités qu'en 2001, le montant alloué à chaque région étant identique à celui de 2000 et 2001. Pour 2001, les crédits sont inscrits dans la loi de finances rectificative. Une procédure exceptionnelle sera mise en place par l'intermédiaire des caisses d'assurance maladie pour accélérer le versement effectif des crédits alloués à ce titre aux établissements.
Les dotations régionalisées comprennent également les crédits pour la mise en oeuvre des mesures de revalorisation et d'amélioration des carrières prévues par le protocole du 14 mars 2001 sur les filières professionnelles dans la fonction publique hospitalière, afin de mieux reconnaître les qualifications et les responsabilités professionnelles de ces personnels. Ces crédits concernent, d'une part, l'extension en année pleine des mesures déjà engagées en 2001 pour les personnels administratifs, techniques et ouvriers et, d'autre part, les mesures nouvelles d'amélioration de la situation des personnels paramédicaux et des sages-femmes. Les décrets statutaires sont parus au Journal officiel pour la très grande majorité d'entre eux et ceux présentés au dernier conseil supérieur de la fonction publique hospitalière le seront prochainement.
Cette politique sociale soutenue est renforcée en 2002 par la mise en place de la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière. Les protocoles des 27 septembre 2001 (personnel de la fonction publique hospitalière) et 22 octobre 2001 (personnel médical) signés après négociation avec les organisations syndicales prévoient la création de 45 000 postes non médicaux en 3 ans (2002-2004) dans les hôpitaux et les établissements médico-sociaux concernés et de 2 000 postes de médecins en 2 ans (2002-2003) dans les établissements publics de santé. Le protocole du 22 octobre 2001 prévoit également l'intégration des gardes médicales dans le temps de travail. Nous vous rappelons les grandes lignes du cadrage de ce dispositif qui vous a d'ores et déjà été présenté, notamment dans la lettre circulaire du 31 octobre dernier. Pour les établissements publics de santé les créations d'emplois non médicaux liées à la réduction du temps de travail seront, hors soins de longue durée et activités sociales et médico-sociales, de 34 600 emplois sur 3 ans. Pour 2002, les dotations régionales déléguées comprennent le financement de la tranche 2002 de créations d'emplois et l'enveloppe d'heures supplémentaires. Les précisions vous sont apportées par les tableaux annexés à la présente circulaire qui vous ont déjà été remis le 29 octobre dernier. Figure par ailleurs, dans ces mêmes tableaux le niveau indicatif d'utilisation du compte épargne temps pour l'exercice 2002. Ses modalités seront précisées par des projets de décrets examinés lors des conseils supérieurs du 15 janvier 2002 (CSFPH et CSH respectivement pour la FPH et pour les médecins), à l'occasion desquels seront indiqués le traitement financier des droits accumulés en 2002 sur le compte épargne temps, et le mode de financement assuré à compter de 2003. La réduction du temps de travail doit contribuer à l'amélioration des conditions de vie au travail des agents et en conséquence à l'amélioration la qualité de la prise en charge des patients. Nous vous demandons de suivre tout particulièrement sa mise en place dans les établissements.
Les capacités de formation des instituts de soins infirmiers ont été augmentées de 8 000 étudiants chaque année depuis septembre 2000. Les moyens en personnel d'encadrement nécessaires au maintien des quotas actuels lors de la rentrée de septembre 2002 seront financés en mi-campagne. Il a été décidé d'accroître également les capacités de formation des aides soignants en formant 7 000 élèves supplémentaires à compter de février 2002. Au delà de la création de postes supplémentaires de cadres enseignants dans les IFSI, des crédits d'un montant total de 15,66 millions d'euros (102 millions de francs) pour la France entière doivent vous permettre d'aider les écoles paramédicales à faire face à leur dépenses de fonctionnement supplémentaires.
Enfin, nous vous rappelons que les articles L. 6144-5 et D. 714-19-2 du code de la santé publique indiquent que le conseil d'administration de chaque établissement public de santé détermine, dans le cadre de son budget, les moyens de fonctionnement mis à la disposition de la commission médicale et du comité technique d'établissement pour remplir leurs missions. A cet égard, il est notamment essentiel que soient organisées, en particulier au profit des nouveaux membres de ces instances, des actions de formation à visée institutionnelle. En outre, dans les établissements publics de santé autres que les hôpitaux locaux, il paraît notamment souhaitable de compenser par du temps médical le temps consacré par le président de la CME à l'exercice de son mandat et de mettre à sa disposition un temps de secrétariat.
Au total, l'ensemble des mesures relatives aux personnels décrites ci-dessus représentent une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie de 899,32 millions d'euros (5 899 millions de francs), et de 1 381 millions d'euros (9 058 millions de francs) avec le financement de la réduction du temps de travail en 2002.
1.2.2.2. Les mesures en faveur du progrès médical et de la santé publique
L'effort considérable engagé en 2001 en faveur des mesures de santé publique et d'organisation des soins, ainsi que de l'aide pour l'investissement de sécurité sanitaire se poursuit en 2002. Parmi ces mesures, la diffusion des innovations induites par le progrès médical constitue une des grandes priorités de cette campagne budgétaire. Les patients doivent pouvoir avoir accès aux innovations thérapeutiques et diagnostiques dès que l'efficacité de celles-ci est démontrée. C'est pourquoi un effort tout particulier a été fait dès 2001 pour la prise en charge des dépenses de l'hôpital liées à l'arrivée de nouvelles molécules pour lutter contre le cancer ou la polyarthrite rhumatoïde. L'objectif des dépenses d'assurance maladie a ainsi été augmenté de 150 millions de francs en fin d'année 2001 pour compléter les crédits consacrés au financement des molécules coûteuses.
En 2002, cet effort est amplifié avec la constitution, au sein de votre dotation régionalisée, de deux enveloppes spécifiquement consacrées au financement des molécules coûteuses et des programmes de santé publique.

Pour permettre la diffusion rapide des innovations thérapeutiques et notamment des nouvelles molécules, une enveloppe spécifique, nettement individualisée, a été constituée. Dotée de 165 millions d'euros pour la France entière, elle représente une progression considérable des dépenses de médicaments, de l'ordre de 5,6 % pour l'ensemble des dépenses de médicaments et de 7,7 % pour les dépenses de médicaments hors rétrocession.
Les crédits qui vous sont ainsi délégués sont répartis en trois sous-enveloppes distinctes pour la France entière. Les deux premières doivent être strictement consacrées au financement de la montée en charge des traitements de la polyarthrite rhumatoïde par anti TNF (pour 45,7 millions d'euros) et des molécules innovantes en cancérologie (Mabthéra, Glivec et Herceptin par exemple, pour 82,3 millions d'euros). La troisième (36,9 millions d'euros) est laissée à votre disposition pour vous permettre de faciliter la diffusion des autres médicaments innovants utilisés par les établissements de votre région. Elle doit permettre de faire face aux besoins de financement en médicaments innovants pour l'ensemble de l'année. Nous soulignons que la répartition régionale de ces enveloppes a tenu tout particulièrement compte des besoins des populations de patients concernés par ces différents traitements.
Vous veillerez à ce que les crédits octroyés dans le cadre de cette enveloppe permettent effectivement la diffusion des médicaments innovants et coûteux et, en particulier, de prendre en charge les nouvelles molécules susceptibles de recevoir une autorisation de mise sur le marché (AMM) ou une autorisation temporaire d'utilisation (ATU) en cours d'année 2002. De plus, les établissements bénéficiaires de ces crédits devront s'engager clairement dans une politique de gestion optimale de ce poste de dépenses. Il est donc souhaitable qu'ils contractent des engagements sur le bon usage de ces molécules et sur l'élaboration de bonnes pratiques.
Compte tenu de l'importance qui s'attache au suivi de l'évolution des besoins des établissements en matière de molécules innovantes, nous vous demandons de nous adresser avant la fin du mois de février 2002 un compte rendu détaillé, par établissement et molécule, des crédits que vous aurez alloués à ce titre à l'issue de votre campagne budgétaire. Un bilan de l'utilisation de ces crédits pourra ainsi être établi par la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins et sera annexé à la circulaire de mi-campagne.

L'essentiel des autres mesures de santé publique déléguées dès à présent sont constituées comme l'an passé en une « dotation incompressible de santé publique et d'organisation des soins ». D'un montant total de 168 millions d'euros pour la France entière, cette dotation doit vous permettre de mettre en oeuvre les priorités du Gouvernement - telles qu'elles sont présentées dans la deuxième partie de cette circulaire - dans le cadre défini par votre schéma régional d'organisation sanitaire. Nous vous rappelons que vous devez consacrer l'intégralité de cette dotation au financement de mesures de santé publique et d'organisation des soins. Vous disposez cependant d'une certaine latitude dans la répartition des crédits au sein de cette enveloppe de manière à répondre aux besoins locaux tels que vous les avez analysés.
Nous vous demandons d'accorder une attention particulière à la réalisation de deux mesures qui doivent faire l'objet d'un traitement prioritaire : la lutte contre le cancer et la prévention des maladies infectieuses. La lutte contre le cancer demeure une priorité absolue et les moyens qui sont consacrés à la lutte contre le tabagisme, à l'amélioration de la prise en charge psychologique des patients, au développement de la lutte contre la douleur et des soins palliatifs et du renforcement des équipes de radiothérapie doivent être nettement accrus pour assurer la réussite du « plan cancer » décidé par les ministres en 2000. Au total, si l'on inclut les dépenses de médicaments nouveaux, la lutte contre le cancer devrait bénéficier de 120 millions d'euros supplémentaires. La prévention des maladies infectieuses demeure également une priorité de la campagne budgétaire pour 2002 et les actions engagées en 2001 doivent être poursuivies, s'agissant de la mise en conformité des services de stérilisation, et de la désinfection des dispositifs médicaux, et renforcées, s'agissant de l'utilisation du matériel à usage unique. Plus de 45,04 millions d'euros sont consacrés à ces mesures dont 22,63 millions d'euros pour l'usage unique.
Les programmes gouvernementaux engagés antérieurement : lutte contre les conduites addictives, prise en charge des patients atteints de l'hépatite C, doivent être poursuivis de manière à atteindre dans chaque région les objectifs fixés pour ces programmes.
Par ailleurs, la « dotation incompressible de santé publique » doit vous permettre de mettre en oeuvre les opérations prévues dans vos schémas régionaux en matière de psychiatrie, de développer les alternatives à l'hospitalisation ou d'améliorer l'offre de soins aux personnes détenues. Elle doit également être l'occasion de préparer l'organisation de la prise en charge des patients âgés atteints de démence telle que prévue par le programme d'action pour les personnes souffrant de la maladie d'Alzheimer et de maladies apparentées (2002/2005) et de développer les actions de prévention et de travail en réseau pour améliorer la prise en charge des mineurs en grande difficulté dans le cadre du plan gouvernemental de lutte contre la délinquance.
La « dotation incompressible » intègre comme en 2001 des crédits d'un montant de 36,33 millions d'euros pour accompagner les opérations d'investissement rendues nécessaires pour assurer une meilleure sécurité sanitaire et notamment la mise aux normes des services d'urgence et de périnatalité. Elle intègre également les crédits du « plan greffes », qui doivent permettre la mise en oeuvre de la deuxième phase de ce plan, selon des modalités qui vous seront précisées très prochainement.

Les autres mesures de santé publique intégrées dans les dotations régionalisées

Vous veillerez enfin à la mise en oeuvre de deux mesures, dont la répartition ne peut pas être homogène sur l'ensemble du territoire, et qui figurent spécifiquement dans un tableau joint en annexe technique :

Comme les années précédentes, vos dotations ne comprennent pas l'intégralité des crédits à attribuer dans le cadre de la campagne 2002. Les financements qui n'ont pas été intégrés en début de campagne dans vos dotations régionalisées concernent principalement des mesures à gestion nationale par appel à projets. Les précisions concernant leurs modalités d'attribution vous seront apportées en cours d'année.
Nous appelons votre attention sur cinq de ces mesures qui doivent être mises en oeuvre sans attendre l'allocation des moyens qui sera effectuée en mi-campagne : la prise en charge par l'assurance maladie des stages de résidents chez les praticiens généralistes dans le cadre du semestre supplémentaire de résidanat.
Ces dépenses auparavant à la charge de l'Etat sont transférées à l'assurance maladie à compter du 1er janvier prochain. Dans l'attente des précisions qui vous seront apportées prochainement sur les montants des crédits ajoutés à vos dotations régionales et sur leur modalités de gestion, les établissements doivent continuer à rémunérer les résidents, comme ils le faisaient jusqu'à présent. La rémunération des médecins généralistes, maîtres de stage, sera assurée par les hôpitaux à partir du 1er janvier 2002, selon des modalités qui vous seront précisées rapidement.

Une fiche technique jointe en annexe vous expose les modalités de financement du traitement.

Les établissements de santé ont largement participé à la réussite du programme emplois-jeunes. Des crédits seront attribués pour leur permettre d'assurer les formations nécessaires à la sortie du dispositif.

Nous vous rappelons l'importance qui s'attache à la mise en oeuvre du PMSI dans les établissements psychiatriques, c'est pourquoi nous vous ferons connaître très rapidement les crédits attribués aux établissements participant à ce dispositif dès 2002.

Les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales seront renforcés. Cette mesure peut d'ores et déjà être évaluée à 0,5 million d'euros, équivalant au recrutement d'un praticien hospitalier dans chaque centre.

1.3. Les dispositifs d'accompagnement de la recomposition
et de la modernisation

L'accroissement très important des moyens pour le fonctionnement de l'hôpital est complété d'un dispositif d'accompagnement destiné à faciliter la modernisation de l'offre de soins. Ce dispositif est considérablement renforcé en 2002.

Depuis 1998, le FIMHO a pour vocation d'attribuer des subventions d'investissement aux établissements sous dotation globale qui présentent des projets contribuant à l'adaptation de l'offre de soins hospitalière au niveau régional. Les critères de sélection qui vous ont été rappelés par la circulaire du 15 novembre dernier ont été élargis en 2000, de manière à faire bénéficier davantage d'établissements de ce dispositif.
Le montant prévu en loi de finances pour 2002 a été augmenté de façon très significative puisqu'il sera de 198 millions d'euros. Cela traduit l'engagement fort de l'Etat dans l'accompagnement de la recomposition du tissu hospitalier, en participant au financement des investissements nécessaires.

Les mesures exceptionnelles décidées en faveur de l'hôpital comportent une augmentation substantielle des moyens du FMES. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 porte en effet la contribution des régimes d'assurance maladie à 600 millions de francs pour 2001, soit 300 millions de francs supplémentaires, et la fixe à 152,45 millions d'euros (1 milliard de francs) pour 2002, soit une augmentation des moyens à hauteur de 198 millions d'euros (1,3 milliard de francs).
Vous serez informés très rapidement par une circulaire spécifique des conditions d'utilisation de ces moyens.

Les principales actions de santé publique sont organisées autour d'un plan ou d'un programme. Chacun d'entre eux a été élaboré en lien très étroit avec les associations de malades et les professionnels de santé concernés et est décliné en mesures dont le coût a été chiffré au plan national. Les moyens consacrés à certains de ces programmes ont d'ores et déjà été annoncés (lutte contre la mucoviscidose, troubles d'apprentissage du langage oral ou écrit) et feront l'objet d'un financement spécifique en cours d'année. Au-delà du financement de chaque plan ou programme, ces politiques doivent être également accompagnées par les moyens appropriés au plan régional.
Il vous revient de mettre en oeuvre ces plans ou programmes et d'apprécier au plan régional l'effort financier à réaliser à partir du calibrage réalisé au plan national. Chaque plan ou programme est accessible sur le site Internet du ministère : dans chaque dossier concernant la pathologie, la catégorie de population concernée ou les actions d'intérêt général, ou bien auprès du bureau compétent de la direction générale de la santé ou de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins.
Une évaluation de leur mise en oeuvre sera réalisée au cours de l'année 2002. Cette évaluation comportera une dimension financière sur la base de tableaux annexes qui vous seront prochainement adressés par la DHOS.

2.1. La sécurité sanitaire
2.1.1. La prévention de la transmission des maladies infectieuses,
notamment virales ou à prions

Le bilan national du plan de contrôle des activités de stérilisation et de désinfection des dispositifs médicaux invasifs (mai 2001) a montré que des efforts importants devaient être faits en matière de stérilisation et de désinfection. C'est pourquoi l'effort d'accompagnement financier pour l'amélioration de ces activités doit être intensifié cette année.
De plus, la circulaire n° 138 du 14 mars 2001 définit la politique de gestion du risque lié aux ATNC servant de base à l'organisation des établissements et aux contrôles par l'afssaps du marché des dispositifs mis à disposition des professionnels par les industriels.
Le plan pluriannuel d'amélioration de la sécurité des actes de soins vis-à-vis du risque de transmission des encéphalopathies spongiformes subaiguës transmissibles doit être poursuivi en 2002.

Le bon usage des antibiotiques fait partie des priorités nationales. Les recommandations qui existent (ANAES en 1996 et INVS en 1999) ne sont pas généralisées. En France, le taux de résistance des bactéries à certains antibiotiques reste élevé.
Une mission ministérielle vient de rendre ses conclusions qui confirment la nécessité de mettre en place un véritable plan pour préserver l'efficacité des antibiotiques aussi bien en ville qu'à l'hôpital.
Dans un premier temps, la sécurisation du médicament à l'hôpital devra être renforcée, grâce au rôle actif que joue le Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans le bon usage et la prévention de la iatrogénie médicamenteuse, et en particulier dans le domaine de l'antibiothérapie.
J'attire votre attention sur l'intérêt de faciliter l'aide à la prescription des antibiotiques des médecins de ville. A cet effet, vous serez amenés à conforter les services qui se porteraient volontaires (maladies infectieuses, médecine interne, microbiologie, pharmacie) pour jouer ce rôle d'interface à titre expérimental.
Nous vous rappelons que les établissements doivent revoir l'organisation de leur pharmacie pour être en conformité avec les dispositions du décret du 26 décembre 2000 relatif aux pharmacies à usage intérieur.
Vous serez attentif à accompagner les établissements qui mettent en place une amélioration du circuit du médicament dans ses différentes étapes.

La politique d'accompagnement du progrès médical menée depuis deux ans est renforcée en 2002, pour les crédits délégués immédiatement aux régions comme pour les programmes nationaux.

L'accélération des progrès de la recherche médicale et pharmaceutique, à caractère cognitif ou clinique, liée à celle de la recherche industrielle au titre du transfert technologique, suscite une aide à la diffusion de ce progrès dans le système de soins en général et dans les établissements de santé en particulier. C'est pourquoi la politique d'accompagnement du progrès médical s'est considérablement renforcée depuis deux ans, tant au titre des programmes nationaux que des moyens donnés immédiatement aux régions pour la promotion des soins innovants. C'est un montant d'au moins 228,67 millions d'euros qui y est consacré en 2002.

Un nouveau programme hospitalier de recherche clinique et un nouveau programme de soutien aux innovations diagnostiques et thérapeutiques seront lancés en 2002. Il s'agit - nous vous le rappelons - de programmes pluriannuels permettant, pour le premier, de soutenir des projets de recherche clinique et, pour le second, des protocoles d'évaluation médico-économique d'innovation pour lesquelles une aide à la diffusion en aval immédiat de la recherche clinique paraît nécessaire.
Le programme mis en place en 2001 d'aide aux soins coûteux rares nécessitant une régulation nationale en raison d'une prise en compte parfois difficile par les établissements, sera reconduit en 2002. Je vous rappelle qu'au titre du programme 2001 ont été soutenus des centres référents et des équipes spécialisées pour la pose des implants cochléaires ainsi que certains laboratoires effectuant les diagnostics par biologie moléculaire de la mucoviscidose. Les orientations pour 2002 seront précisées ultérieurement.
L'action relative à la mise en place de tumorothèques dans le cadre du plan de lutte contre le cancer sera poursuivie ainsi que cela a été déjà annoncé dans l'appel à projets lancé le 15 octobre 2001.

Le développement des réseaux répond à une tendance lourde qui vise à repenser l'organisation du système de soins autour d'une logique centrée sur le patient, décloisonnant l'offre entre la ville et l'hôpital, le sanitaire et le social, entre généralistes et spécialistes, et en permettant de répondre d'une manière globale et coordonnée aux besoins des personnes là où ils s'expriment.
De nombreux réseaux se sont notamment développés ou sont en cours de formalisation avec le soutien des ARH sur les thématiques concernant cancer, périnatalité, urgence, diabète, asthme, psychiatrie, personnes âgées et soins palliatifs. En ce qui concerne les mesures spécifiques pour les personnes âgées, elles sont déclinées dans la circulaire relative aux établissements et services pour personnes âgées dépendantes qui vous sera transmise prochainement.
L'article 36 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 instaure un cadre de financement pérenne des réseaux de santé en mettant en place une procédure unique d'octroi de financements. Il prévoit également la possibilité de financements dérogatoires au droit commun. Les financements seront attribués par décision conjointe du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et du directeur de l'union régionale des caisses d'assurance maladie.
Ces financements s'imputeront sur des enveloppes limitatives régionales, alimentées par une enveloppe nationale constituée au sein de l'ONDAM. Un arrêté précisera dans le courant du premier semestre le montant de chaque enveloppe limitative régionale.
La mise en oeuvre de ces nouvelles procédures sera précisée par un décret d'application à paraître au cours du premier semestre 2002. Les décisions que vous serez susceptibles de prendre en relation avec les directeurs d'URCAM ne pourront intervenir qu'après la publication de ce texte.

L'hospitalisation à domicile répond incontestablement au souhait d'un nombre grandissant de patients et est particulièrement adaptée à la prise en charge de maladies chroniques ou évolutives qui nécessitent des soins techniques entrecoupés de phases de rémission, comme les cancers, les pathologies neurologiques ou l'infection à VIH.
Cette alternative à l'hospitalisation dispose aujourd'hui de 4 000 places réparties inégalement sur le territoire. Compte tenu de l'impact particulier de l'hospitalisation à domicile sur l'organisation des soins et sur l'amélioration de la qualité de la prise en charge des malades, le nombre de places autorisées devra au minimum être multiplié par deux sur cinq ans.

L'amélioration de l'accès des femmes à l'IVG est une priorité pour le Gouvernement. Un premier bilan de l'application de la loi du 4 juillet 2001 a été demandé à l'ensemble des ARH en novembre 2001. Les responsables d'établissement de santé et les chefs de service se doivent d'organiser cette activité qui constitue une mission de service public.
Dès lors, les moyens nouveaux obtenus pour améliorer les délais dans lesquels sont traitées les demandes des femmes devront être affectés en fonction des besoins prioritaires des établissements. Les ARH devront réaliser un nouveau bilan de l'application de la loi avant le 30 septembre 2002. Celui-ci mettra en exergue les améliorations apportées au dispositif, les difficultés qui subsistent et les moyens d'y remédier.
Je vous indique enfin qu'un groupe national d'appui vient d'être constitué pour permettre la résolution de difficultés ponctuelles. Sa présidence a été confiée à Mme Mengual (Emmanuelle), inspectrice générale des affaires sociales, qui peut vous aider dans cette démarche.

2.6. Les programmes régionaux de santé
et les programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins

Vous vous attacherez à renforcer l'articulation des programmes de santé avec les orientations tracées par les schémas régionaux d'organisation sanitaire et à rendre compte des avancées en la matière dans les comités régionaux des politiques de santé qui sont les lieux à privilégier pour la mise en oeuvre et le suivi des priorités arrêtées par les conférences régionales de santé.
Vous pourrez notamment vous appuyer sur le directeur régional des affaires sanitaires et sociales, en sa qualité de secrétaire du comité régional des politiques de santé et de vice-président de la commission exécutive de l'agence, pour assurer la liaison avec la conférence régionale de santé.
En ce qui concerne la lutte contre les exclusions, vous veillerez tout particulièrement à ce que les établissements de santé concernés mettent en place, en lien avec les professionnels et les associations oeuvrant en faveur des plus démunis, les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) et disposent des moyens nécessaires à leur fonctionnement effectif. Par ailleurs, la mise en oeuvre des programmes d'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) ouvre de nouveaux champs de coopération entre les établissements de santé et les autres acteurs de la santé.
Vous voudrez bien nous rendre compte de la répartition des dotations régionalisées sous le présent timbre, au plus tard le 15 février prochain. Vous détaillerez notamment l'utilisation des crédits complémentaires dont votre région a bénéficié au titre de la correction des inégalités de ressources, et l'utilisation de la dotation incompressible de santé publique et d'organisation des soins.

Pour la ministre et le ministre délégué :
Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty

Taux d'évolution des dotations régionales initiales de dépenses hospitalières pour 2002
(hors soins de longue durée)

RÉGIONS	BASES de références pour 2002	PÉRÉQUATION, abondement et mesures nouvelles	DONT dotation incompressible de santé publique et d'organisation des soins	DOTATIONS régionalisées (hors RTT)	TAUX d'évolution des dotations régionalisés (hors RTT)	DONT provision (mesures salariales générales et FEH)	DOTATIONS régionalisées (y compris RTT)	TAUX d'évolution des dotations régionalisées (y compris RTT)
Alsace	1 464 891,60	50 744,58	5 497,21	1 515 636,18	3,46 %	0,36 %	1 531 979,90	4,58 %
Aquitaine	1 914 993,97	64 298,31	7 157,07	1 979 292,28	3,36 %	0,37 %	2 002 275,06	4,56 %
Auvergne	957 982,00	31 473,92	3 629,49	989 455,92	3,29 %	0,36%	1 000 391,93	4,43 %
Bourgogne	1 057 560,63	39 428,62	4 046,08	1 096 989,25	3,73 %	0,37 %	1 110 370,03	4,99 %
Bretagne	2 126 829,05	74 880,08	8 163,53	2 201 709,13	3,52 %	0,37 %	2 226 210,59	4,67 %
Centre	1 424 044,56	52 251,26	5 507,48	1 476 295,83	3,67 %	0,37 %	1 495 510,16	5,02 %
Champagne-Ardenne	906 629,40	31 062,93	3 516,88	937 692,33	3,43 %	0,37 %	950 026,44	4,79 %
Corse	165 009,90	5 296,60	657,32	170 306,50	3,21 %	0,38 %	172 463,94	4,52 %
Franche-Comté	811 781,87	32 904,60	4 961,14	844 686,47	4,05 %	0,37 %	854 650,22	5,28 %
Ile-de-France	9 335 170,45	205 828,25	35 367,94	9 540 998,70	2,20 %	0,36 %	9 637 421,79	3,24 %
Languedoc-Roussillon	1 445 403,13	46 479,29	5 556,94	1 491 882,42	3,22 %	0,36 %	1 508 651,98	4,38 %
Limousin	596 295,95	21 355,14	2 284,26	617 651,09	3,58 %	0,37 %	625 216,24	4,85 %
Lorraine	1 897 662,04	63 991,84	7 366,07	1 961 653,88	3,37 %	0,36 %	1 981 719,89	4,43 %
Midi-Pyrénées	1 677 312,84	47 533,03	6 428,39	1 724 845,87	2,83 %	0,37 %	1 744 439,87	4,00 %
Nord-Pas-de-Calais	2 635 679,47	113 131,09	10 052,43	2 748 810,56	4,29 %	0,36 %	2 778 414,48	5,42 %
Basse-Normandie	1 090 632,16	37 326,23	4 143,60	1 127 958,39	3,42 %	0,33 %	1 141 098,01	4,63 %
Haute-Normandie	1 085 869,35	40 944,72	4 100,12	1 126 814,06	3,77 %	0,37 %	1 140 287,18	5,01 %
Pays-de-la-Loire	1 947 221,24	70 308,76	7 380,29	2 017 529,99	3,61 %	0,37 %	2 041 985,29	4,87 %
Picardie	1 288 916,04	57 095,83	4 849,32	1 346 011,87	4,43 %	0,37 %	1 362 022,09	5,67 %
Poitou-Charentes	1 055 864,33	52 213,51	3 965,89	1 108 077,84	4,95 %	0,37 %	1 121 763,88	6,24 %
Provence-Alpes-Côte d'Azur	3 248 879,27	93 847,10	12 286,80	3 342 726,38	2,89 %	0,36 %	3 377 312,18	3,95 %
Rhône-Alpes	4 026 222,45	130 193,92	15 348,47	4 156 416,37	3,23 %	0,36 %	4 201 012,09	4,34 %
France métropolitaine	42 160 851,70	1 362 589,62	162 266,73	43 523 441,32	3,23 %	0,36 %	44 005 223,26	4,37 %
Guadeloupe	275 236,18	13 275,81	1 394,16	288 511,99	4,82 %	0,37 %	292 741,84	6,36 %
Guyane	122 152,37	5 669,21	578,14	127 821,58	4,64 %	0,35 %	129 131,16	5,71 %
Martinique	343 614,90	16 354,25	1 717,79	359 969,15	4,76 %	0,37 %	365 167,58	6,27 %
Réunion	407 115,10	19 028,71	1 990,90	426 143,81	4,67 %	0,36 %	431 412,26	5,97 %
Dom	1 148 118,55	54 327,98	5 680,99	1 202 446,53	4,73 %	0,37 %	1 218 452,84	6,13 %
France entière	43 308 970,25	1 416 917,60	167 947,72	44 725 887,85	3,27 %	0,36 %	45 223 676,10	4,42 %
Nota : le taux d'évolution des dépenses hospitalières encadrées pour l'année 2002 est fixé à 4,57 % en métropole (avant tranferts).

Circulaire DGS/DSS/1 A/DHOS/O/F 2 n° 2001-649 du 31 décembre 2001 relative à la campagne budgétaire pour 2002 des établissements sanitaires financés par dotation globale (hors unités de soins de longue durée)