| SS 9 91 528 |
NOR : MESS0230017C
(Texte non paru au Journal officiel)
Date d'application : 1er janvier 2002 (1er septembre 2001 pour le point 1).
Références :
Règlement (CEE) n° 1408-71 modifié relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté ;
Règlement (CEE) n° 574-72 modifié fixant les modalités d'application du règlement (CEE) n° 1408-71 ;
Règlement (CEE) n° 1386-2001 du 5 juin 2001 portant modifications diverses des règlements (CEE) n° 1408-71 et n° 574-72.
Textes abrogés ou modifiés :
Circulaire DSS/DAEI/96-262 du 18 avril 1996 relative aux modalités d'application de l'article 34 du règlement (CEE) n° 574-72 (remboursement a posteriori par l'institution compétente d'un Etat membre des frais exposés lors d'un séjour dans un autre Etat membre) ;
Circulaire DSS/DACI/2000-546 du 2 novembre 2000 relative à la fixation du montant prévu à l'article 34 du règlement (CEE) n° 574-72 (remboursement a posteriori par l'institution compétente d'un Etat membre des frais exposés lors d'un séjour dans un autre Etat membre).
Annexes :
Règlement (CEE) n° 1386-2001 du 5 juin 2001 portant modifications diverses des règlements (EE) n° 1408-71 et n° 574-72 ;
Décision n° 176 du 24 juin 1999 de la commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants concernant le remboursement par l'institution compétente d'un Etat membre des frais exposés lors d'un séjour dans un autre Etat membre selon la procédure visée à l'article 34, paragraphe 4 du règlement (CEE) n° 574-72.
La ministre de l'emploi et de la solidarité à Monsieur le directeur de la caisse centrale de la mutualité agricole, sous couvert de Monsieur le ministre de l'agriculture ; Monsieur le directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés La présente circulaire fait écho à la circulaire DSS/DACI n° 2001-466 du 28 septembre 2001 relative à l'application du règlement n° 1386-2001 portant modifications diverses 1999-2000 des règlements (CEE) n° 1408-71 et n° 574-72. Cette dernière mettait l'accent sur l'une des modifications substantielles introduites par ledit règlement modificatif, à savoir la nouvelle rédaction du paragraphe 5 de l'article 34 du règlement n° 574-72. Ce paragraphe est désormais dissocié du paragraphe 4 auquel il renvoyait et crée ainsi une nouvelle procédure de remboursement des frais exposés lors d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne.
Ainsi, on peut désormais considérer que l'article 34 du règlement n° 574-72 organise le remboursement a posteriori des frais exposés lors d'un séjour dans un autre Etat membre en deux grandes procédures, chacune d'elles étant sous-divisée en deux :
Une nouvelle annexe technique, jointe à le présente circulaire et en faisant partie intégrante, reprend l'ensemble du dispositif d'application de l'article 34 mis à jour et remplace l'annexe technique jointe à la circulaire DSS/DAEI n° 96-262 du 18 avril 1996.
Par ailleurs, tenant compte en partie de la jurisprudence récente de la Cour de justice des Communautés européennes en matière d'accès aux soins de santé, les autorités françaises ont décidé d'augmenter le montant plafond des dépenses permettant d'appliquer la procédure dérogatoire prévue au paragraphe 4 de l'article 34 du règlement n° 574-72. Celui-ci est désormais fixé à 1 000 euros. La circulaire DSS/DACI n° 2000-546 du 2 novembre 2000 devient donc caduque.
1. La nouvelle procédure du paragraphe 5 de l'article 34
Avant la modification introduite par le règlement n° 1386-2001 (art. 2, point 1), le paragraphe 5 de l'article 34 faisait partie intégrante, avec le paragraphe 4, de la procédure dite « dérogatoire ». Introduits par le règlement modificatif n° 1249-92 du 30 avril 1992 (cf. circulaire DSS/DCI n° 92-67 du 22 juillet 1992), ces paragraphes avaient pour but d'adapter et de simplifier la procédure « normale » de l'article 34 en permettant, à titre dérogatoire et sous certaines conditions restrictives, à l'institution compétente d'effectuer directement, selon ses propres tarifs, le remboursement de frais exposés lors d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre.
Ainsi, le paragraphe 4 organise la procédure dérogatoire, en énumérant ses conditions de mise en oeuvre, dont l'une d'elles est l'accord de l'assuré pour lui appliquer ladite procédure. Le paragraphe 5 ancien de l'article 34 précise seulement que cet accord n'est pas nécessaire lorsque la réglementation de l'Etat de séjour, où les dépenses ont été exposées, ne prévoit pas de tarifs de remboursement ; dans ce cas, en effet, l'intéressé ne peut pas opter entre l'application de la procédure normale (paragraphe 1 de l'article 34), qui nécessite des tarifs de remboursement dans l'Etat de séjour, et celle de la procédure dérogatoire (paragraphe 4), qui était donc appliquée automatiquement. Mis à part l'accord de l'assuré, le paragraphe 5 renvoyait à l'application de la procédure du paragraphe 4, mais ne créait pas de nouvelle procédure. Toutes les autres conditions d'application de la procédure dérogatoire devaient être remplies, y compris celle du montant plafond au-dessus duquel les dépenses engagées n'étaient pas remboursées.
C'est justement cette dernière condition que supprime le nouveau paragraphe 5. Selon le considérant n° 5 du règlement modificatif n° 1386-2001, « il convient de modifier l'article 34, paragraphe 5, du règlement n° 574-72 afin de le dissocier de l'article 34, paragraphe 4, et donc de ne plus faire référence à la procédure de remboursement sous réserve d'un plafond lorsque les frais ont été exposés lors d'un séjour dans un Etat membre qui ne prévoit pas de tarifs de remboursement ».
En cela, le nouveau paragraphe 5 crée une nouvelle procédure de remboursement a posteriori à part entière. Lorsque des dépenses de soins de santé ont été engagées au cours d'un séjour temporaire dans un Etat membre dont la législation ne possède pas de tarifs de remboursement (Espagne, Irlande, Royaume-Uni), celles-ci sont remboursées directement par l'Etat d'affiliation, selon ses propres tarifs, dans la seule limite des frais exposés. Cette procédure permet ainsi aux assurés des régimes français en séjour temporaire dans un de ces Etats et qui se sont adressés au secteur privé, de pouvoir être remboursés selon les tarifs français, sans qu'un montant plafond des dépenses engagées leur soit opposé.
2. Difficultés d'application de la procédure particulière
(art. 34, paragraphe 2, alinéa 2)
La procédure particulière de l'article 34, paragraphe 2, alinéa 2 du règlement n° 574-72 prévoit le transfert du montant des dépenses engagées au cours d'un séjour temporaire, de l'institution du lieu de séjour, sur laquelle pèse la charge financière (voir annexe technique, point I.B), à l'institution compétente. Elle est applicable lorsque la charge financière des dépenses pèse sur le régime de l'Etat de séjour en raison d'accords bilatéraux de renonciation à remboursement. La France est signataire de ce type d'accord avec le Danemark et l'Irlande (cf. annexe technique, point I.B).
Les autorités danoises ont récemment appelé mon attention sur les difficultés d'application que pose cette procédure. En effet, il ressort de plusieurs dossiers particuliers que les caisses d'assurance maladie françaises ne procèdent pas au remboursement des dépenses engagées en France par des assurés du régime danois, ce qui leur incombe pourtant du fait de l'accord de renonciation entre la France et le Danemark.
D'une manière plus générale, la procédure de remboursement prévue à l'article 34, paragraphe 2, alinéa 2 du règlement 574-72, applicable dans les relations avec l'Irlande et le Danemark, semble largement méconnue des caisses d'assurance maladie. Il existe pourtant, dans l'application informatique « Progrès » de la CNAMTS, une occurrence prévue pour ce type de situation (formulaire E126-art. 34.2).
Par conséquent, je vous prie de bien vouloir être particulièrement vigilants sur l'application de ce type de procédure par les caisses d'assurance maladie.
3. L'augmentation du plafond des dépenses
pour l'application du paragraphe 4 de l'article 34
Comme indiqué dans la circulaire DSS/DACI n° 2000-546 du 2 novembre 2000, la décision n° 176 de la commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants a augmenté la limite générale à l'intérieur de laquelle chaque Etat membre peut fixer le montant plafond des frais à rembourser au titre du paragraphe 4 de l'article 34, la portant de 500 à 1 000 euros. Les autorités françaises avaient alors fixé ce plafond à 500 euros.
Soucieuses d'augmenter les possibilités de recourir à cette procédure, qui constitue une simplification administrative et favorise le remboursement rapide au profit de l'assuré, et de ne pas créer trop de différences d'application selon que l'Etat de séjour possède des tarifs de remboursement (application du paragraphe 4, avec un montant plafond) ou non (application du paragraphe 5, sans montant plafond), lesdites autorités françaises ont décidé d'augmenter de 500 à 1 000 euros le montant plafond au-dessous duquel la procédure dérogatoire du paragraphe 4 de l'article 34 s'applique.
Par ailleurs, il a été tenu compte en partie de la jurisprudence récente de la Cour de justice des Communautés européennes en matière d'accès aux soins. En augmentant sensiblement le plafond des dépenses engagées, les autorités françaises ont voulu créer deux voies de remboursement des frais médicaux en faveur de l'assuré, l'une se fondant sur le principe traditionnel de l'égalité de traitement (remboursement par l'institution du lieu de séjour selon ses tarifs, procédure I), l'autre fondée sur le principe de la liberté de circulation des produits médicaux et des services de santé, récemment développée par la Cour (remboursement direct par l'institution compétente selon ses tarifs, procédure II).
L'ouverture ainsi créée doit être appliquée avec précaution. Il ne s'agit que des cas d'application de l'article 34 du règlement n° 574-72 (cf. annexe technique, introduction), à savoir le remboursement de dépenses engagées à l'occasion d'un séjour dans un autre Etat membre. Par ailleurs, cette procédure de remboursement ne saurait être conseillée systématiquement aux assurés qui conservent de nombreux avantages à l'application « traditionnelle » du règlement de coordination : bénéfice du tiers payant, remboursement selon les tarifs de l'Etat de séjour qui peuvent être plus « avantageux », etc.
Enfin, il est rappelé qu'il s'agit d'un plafond global s'appliquant à l'ensemble des dépenses dont le remboursement est sollicité et qui ont été exposées par une même personne au cours d'un même séjour dans l'Etat membre concerné. Si ce plafond est dépassé, la procédure du paragraphe 4 de l'article 34 n'est pas applicable et l'institution compétente doit alors appliquer la procédure normale (art. 34 paragraphe 1), ou la procédure particulière le cas échéant (art. 34, paragraphe 2, alinéa 2). Si le séjour a lieu dans un Etat membre dont la législation ne prévoit pas de tarifs de remboursement, la procédure du paragraphe 5 s'applique.
Dans leurs relations avec les Etats membres hors de la zone euro (Royaume-Uni, Suède, Danemark), les institutions françaises doivent, pour comparer le montant des dépenses engagées au plafond précité, comme pour comparer le montant du remboursement au montant des dépenses (écrêtement du premier à due concurrence s'il dépasse le second), opérer les conversions nécessaires en utilisant les taux trimestriels de conversion visés à l'article 107 paragraphe 1 du règlement n° 574-72 et applicables pendant le mois au cours duquel le remboursement est effectué (cf. point 2 de la décision n° 176 précitée).
4. Date d'application de la présente circulaire
Le point 3 de la présente circulaire, à savoir l'augmentation de 500 à 1 000 euros du montant plafond prévu au paragraphe 4 de l'article 34, s'applique à partir du 1er janvier 2002. Je vous précise que cette date vise le dépôt des demandes de remboursement aux caisses françaises et non l'engagement des dépenses dans un autre Etat membre, qui pourra donc avoir eu lieu avant le 1er janvier 2002.
Toutefois, le point 1, c'est-à-dire la nouvelle procédure du paragraphe 5 de l'article 34, s'applique rétroactivement au 1er septembre 2001, date d'entrée en vigueur du règlement (CEE) n° 1386-2001 introduisant la modification dudit paragraphe 5.
Je vous rappelle que les caisses nationales restent chargées d'assurer, selon les modalités qu'il leur appartient de définir, le suivi statistique et comptable de l'application de l'article 34 et de m'en adresser les résultats annuels en nombre de dossiers et en montant remboursé, Etat par Etat et avec la ventilation en fonction de la procédure appliquée.
Vous voudrez bien me tenir informé des éventuelles difficultés qui pourraient apparaître lors de l'application des présentes instructions.
Pour la ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale,
P.-L. Bras
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
ANNEXE TECHNIQUE
APPLICATION DE L'ARTICLE 34 DU REGLEMENT N° 574/72
Remboursement par l'institution compétente des frais exposés
lors d'un séjour dans un autre Etat membre
Cas d'application de l'article 34 du règlement n° 574-72
Pour obtenir des prestations en nature de l'assurance maladie-maternité lors d'un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou de l'espace économique européen, l'assuré ou l'ayant droit doit s'adresser, avant la fin du séjour, à l'institution compétente du lieu de séjour en présentant une attestation de droits (formulaires E 111 ou E 128) ; l'intéressé bénéficie alors des prestations du régime de l'Etat de séjour, servies pour le compte du régime de l'Etat compétent (application des art. 22, paragraphe 1 a), 22, paragraphe 3, 22 bis, 22 ter, 31, 34 bis et 34 ter du règlement n° 1408/71).
L'article 34 du règlement n° 574-72 organise une procédure subsidiaire lorsque l'intéressé a fait l'avance des frais auprès de l'établissement hospitalier, du praticien, de l'auxiliaire médical, du fournisseur ou du pharmacien, et ne s'est pas adressé à l'institution du lieu de séjour avant son retour dans l'Etat de résidence.
Dans ce cas, il peut s'adresser à son institution d'affiliation pour obtenir directement de celle-ci le remboursement de ses dépenses. L'institution d'affiliation procède audit remboursement selon deux modalités :
I. - PROCÉDURE I : REMBOURSEMENT
SELON LES TARIFS DE L'ÉTAT DE SEJOUR
A. - La procédure « normale »
1. Principe
Lorsqu'un assuré ou un ayant droit d'assuré n'a pas accompli, avant la fin de son séjour sur le territoire d'un autre Etat membre, les formalités requises pour bénéficier des prestations en nature d'assurance maladie ou d'assurance maternité du régime de sécurité sociale de l'Etat de séjour, servies par l'institution du lieu de séjour, il peut, après son retour et sur présentation des notes d'honoraires et factures dûment acquittées, obtenir de son institution d'affiliation le remboursement des dépenses de soins exposées.
2. Bénéficiaires
Sont visées les catégories suivantes :
3. Prestations servies
Afin que le montant des prestations en nature servies ne puisse différer selon qu'elles sont servies sur place et immédiatement par l'institution du lieu de séjour ou au lieu de résidence et a posteriori par l'institution compétente, l'article 34, paragraphe 1 prévoit que cette dernière institution rembourse les frais exposés selon les tarifs de remboursement qu'aurait appliqués l'institution du lieu de séjour.
Pour connaître ces tarifs, l'institution compétente interroge l'institution du lieu de séjour au moyen du formulaire E 126 « Tarification en vue du remboursement de prestations en nature ».
Lorsqu'elle a obtenu connaissance du montant qui aurait été remboursé par l'institution du lieu de séjour, l'institution compétente verse à l'assuré ce même montant de remboursement, soit en euros, soit, dans les relations avec la Suède (1), après conversion de celui-ci dans sa monnaie en utilisant les taux trimestriels de conversion visés à l'article 107, paragraphe 1 du R. 574-72 et applicables pendant le mois au cours duquel le paiement des prestations en nature est mandaté (cf. décision n° 139 du 30 juin 1989 de la Commission administrative).
Par définition, cette procédure « normale » ne peut donc s'appliquer que dans l'hypothèse où la réglementation de l'Etat de séjour comporte des tarifs individualisés des différents produits et services médicaux pris en charge.
B. - La procédure « particulière »
Existence d'un accord bilatéral de renonciation au remboursement ou de remboursement forfaitaire des prestations en nature servies dans l'Etat de séjour (Danemark, Irlande).
Lorsque l'Etat compétent et l'Etat de séjour appliquent dans leurs relations les dispositions générales de l'article 36, paragraphes 1 et 2 du R. 1408-71 et de l'article 93 du R. 574-72, c'est-à-dire que les prestations en nature servies par les institutions du second pour le compte des institutions du premier sont remboursées intégralement par ces dernières, le recours à la procédure normale de l'article 34 est neutre du point de vue des charges financières supportées en définitive par l'institution compétente.
En effet, l'assuré recevant directement de son institution d'affiliation le montant du remboursement de ses dépenses que l'institution du lieu de séjour lui aurait autrement accordé pour le compte de l'institution d'affiliation (qui aurait ensuite remboursé le montant de ces prestations à la première), la charge est identique dans les deux cas pour l'institution d'affiliation.
Mais il n'en va pas de même lorsque le remboursement entre institutions est forfaitaire ou lorsqu'il y a renonciation à tout remboursement. Dans ce cas, en effet, la charge financière de l'institution compétente sera différente selon que l'assuré aura sollicité le bénéfice de ses prestations en nature auprès de l'institution du lieu de séjour ou, après son retour, directement auprès de l'institution compétente. Le paragraphe 2, deuxième alinéa, de l'article 34 du R. 574-72 a prévu dans cette hypothèse, pour conserver la neutralité financière de l'option entre les deux possibilités qui s'offrent à l'assuré, que l'institution du lieu de séjour (interrogée au moyen du formulaire E 126) doit non seulement faire connaître à l'institution compétente le montant qu'elle aurait remboursé à l'intéressé s'il s'était adressé à elle, mais également transférer à l'institution compétente ce montant à rembourser, à charge pour cette dernière de le verser ensuite à l'assuré.
Compte tenu des accords de renonciation à remboursement actuellement en vigueur, cette procédure particulière ne s'applique que dans les relations avec le Danemark et l'Irlande.
II. - PROCÉDURE II : REMBOURSEMENT
SELON LES TARIFS DE L'ÉTAT D'AFFILIATION
A. - La procédure du paragraphe 4
1. Objectif
L'objectif poursuivi par cette procédure « dérogatoire » est de réduire les délais de remboursement souvent allongés par la procédure de tarification, simplifiant ainsi les démarches administratives des assurés ou des ayants droit.
2. Economie du système
La procédure du paragraphe 4 consiste à permettre à l'institution compétente, saisie après le retour de l'intéressé d'une demande de remboursement de frais médicaux exposés pendant son séjour dans un autre Etat membre, d'effectuer directement ce remboursement selon les tarifs qu'elle applique aux termes de sa réglementation, le montant remboursé ne pouvant en aucun cas dépasser le montant des frais exposés.
Cependant le recours à cette dérogation est soumis à quatre conditions cumulatives :
3. Application par les institutions françaises
a) Accord des autorités compétentes
Les institutions françaises de sécurité sociale sont autorisées sans réserve à appliquer, s'il y a lieu, cette procédure du paragraphe 4. Dès lors le bénéfice de cette procédure est de droit pour l'assuré, si les conditions de son application sont remplies (et ce contrairement aux dispositions internes de l'article R. 332-2, premier alinéa, du code de la sécurité sociale qui laisse à chaque caisse d'assurance maladie la possibilité de procéder ou de ne pas procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés inopinément hors de France).
b) Bénéficiaires
La procédure du paragraphe 4 ne modifie pas le champ d'application de l'article 34 du R. 574-72 et s'applique donc aux catégories de bénéficiaires visées au point I.A.2. supra.
Par conséquent les personnes relevant des dispositions de l'article 22, paragraphe 1 a), 22, paragraphe 3 ou de l'article 22 bis du R. 1408-71, mais qui ne peuvent pas relever des articles 22 ter ou 34 ter, doivent justifier que les dépenses dont le remboursement est demandé correspondent à des prestations médicales que leur état de santé est venu à nécessiter immédiatement au cours de leur séjour dans un autre Etat membre.
Cette justification ne doit pas être exigée des travailleurs détachés et autres travailleurs visés à l'article 22 ter, ainsi que des ayants droit qui les accompagnent, en cas de séjour dans l'Etat d'activité, ni des étudiants visés à l'article 34 ter, ainsi que des ayants droit qui les accompagnent, en cas de séjour dans l'Etat où ils poursuivent leurs études. De même, s'agissant des personnes visées à l'article 31 du R. 1408-71, il est seulement demandé que les prestations médicales dont il s'agit soient devenues nécessaires au cours de leur séjour dans un autre Etat membre.
c) Tarifs applicables
Non seulement la réglementation française dispose de tarifs pour les soins dispensés en France, mais elle dispose également de tarifs spécifiques pour les soins dispensés hors de France et pris en charge directement par les institutions françaises (travailleurs détachés et leurs ayants droit, assurés volontaires de la CEE et leurs ayants droit, assurés sociaux et leurs ayants droit visés à l'article R. 332-2 du code de la sécurité sociale...).
Ce sont ces tarifs, visés à l'article R. 762-37 du code de la sécurité sociale complété par l'arrêté du 9 février 1978, auxquels il convient de faire référence pour calculer le montant du remboursement.
d) Accord de l'assuré
Cet accord ne doit pas être supposé, mais expressément donné. On observera à cet égard que l'article 34, paragraphe 4 du R. 574-72, n'oblige pas l'institution compétente à faire connaître à l'assuré le montant du remboursement qu'elle peut lui accorder aux termes de sa réglementation, avant que celui-ci exerce son droit d'option, et encore moins à lui faire connaître et ce montant et celui du remboursement qui pourrait être accordé selon les tarifs de l'Etat de séjour.
En effet, le but de cette procédure dérogatoire n'est pas tant de permettre à l'assuré d'obtenir le montant le plus élevé des deux que de lui permettre d'obtenir plus rapidement un remboursement.
Il est cependant demandé, afin que l'accord sollicité de l'intéressé pour appliquer la procédure du paragraphe 4 ne le soit pas en pure perte, que le service liquidateur examine auparavant si les frais dont il s'agit pourront effectivement, en l'état du dossier déposé, donner lieu à un remboursement effectif. Par conséquent, la demande d'accord adressée à l'assuré doit clairement indiquer si les frais médicaux exposés peuvent ou ne peuvent pas faire l'objet d'un remboursement selon les tarifs français et, dans l'affirmative, si toutes les dépenses sont remboursables ou seulement certaines d'entre elles. Les conséquences d'une réponse négative de l'assuré (recours à la procédure I) doivent être également mentionnées.
e) Plafond des dépenses
Ainsi que les autorités françaises en ont informé la commission administrative, les institutions françaises appliquent la procédure du paragraphe 4 avec référence à un plafond de frais exposés dans l'Etat de séjour égal à 1 000 euros (contre 500 euros auparavant).
Ce plafond a été relevé par la présente circulaire pour atteindre la limite générale fixée par la décision n° 176 déjà citée. Il a été tenu compte en partie de la jurisprudence récente de la cour de justice des Communautés européennes en matière d'accès aux soins. En augmentant sensiblement le plafond des dépenses engagées, la procédure du paragraphe 4, si elle reste encadrée par les conditions précitées, perd son caractère dérogatoire. Sont ainsi créées deux voies de remboursement des frais médicaux en faveur de l'assuré, l'une se fondant sur le principe traditionnel de l'égalité de traitement (remboursement par l'institution du lieu de séjour selon les tarifs de l'Etat de séjour, procédure I), l'autre fondée sur le principe de la liberté de circulation des produits médicaux et des services de santé, récemment développée par la cour (remboursement direct par l'institution compétente selon les tarifs de l'Etat d'affiliation - procédure II).
L'ouverture ainsi créée doit être appliquée avec précaution. Il ne s'agit que des cas d'application de l'article 34 du R. 574-72 (cf. introduction), à savoir le remboursement de dépenses engagées à l'occasion d'un séjour dans un autre Etat membre. Par ailleurs, cette procédure de remboursement ne saurait être conseillée systématiquement aux assurés qui conservent de nombreux avantages à l'application « traditionnelle » du règlement de coordination : bénéfice du tiers payant, remboursement selon les tarifs de l'Etat de séjour qui peuvent être plus « avantageux », etc.
Enfin, il est précisé qu'il s'agit d'un plafond global s'appliquant à l'ensemble des dépenses dont le remboursement est sollicité et qui ont été exposées par une même personne au cours d'un même séjour dans l'Etat membre concerné. Si ce plafond est dépassé, la procédure du paragraphe 4 n'est pas applicable et l'institution compétente doit alors appliquer la procédure I. Si le séjour a lieu dans un Etat membre dont la législation ne prévoit pas de tarifs de remboursement, la procédure du paragraphe 5 s'applique.
f) Conversion des monnaies
Pour comparer le montant des dépenses au plafond précité, comme pour comparer le montant du remboursement au montant des dépenses (écrêtement du premier à due concurrence s'il dépasse le second), les institutions françaises doivent opérer, dans les relations avec la Suède, les conversions nécessaires en utilisant les taux trimestriels de conversion visés à l'article 107, paragraphe 1 du R. 574-72, et applicables pendant le mois au cours duquel le remboursement est effectué (cf. point 2 de la décision n° 176 déjà citée).
g) Participation de l'assuré
Le remboursement étant effectué selon la réglementation française, les tarifs applicables indiqués ci-dessus au c) ne sont pas à considérer comme des tarifs de remboursement, mais comme des tarifs de responsabilité sur lesquels s'impute, le cas échéant, la participation de l'assuré. Cette participation de même que sa limitation ou sa suppression sont fixées selon les règles applicables habituellement pour le remboursement des dépenses de soins dispensés à l'étranger.
B. - La procédure du paragraphe 5
Compte tenu de l'organisation de la protection contre le risque maladie dans certains Etats membres (existence d'un service de santé), les institutions du lieu de séjour peuvent servir des prestations en nature aux personnes en séjour temporaire sous forme d'octroi direct de soins médicaux et de fourniture de produits pharmaceutiques. Mais, faute d'une réglementation prévoyant le remboursement aux assurés de leurs dépenses, celles-ci ne peuvent répondre aux demandes de tarification qui leur sont adressées (ce qui est actuellement le cas de l'Espagne, de l'Irlande et du Royaume-Uni). Comme pour la procédure prévue au paragraphe 4, les assurés peuvent demander le remboursement directement à l'institution d'affiliation, selon les tarifs prévus par la législation qu'elle applique.
Toutefois, alors que la procédure du paragraphe 4 offre un choix à l'intéressé, celle du paragraphe 5 est la seule qui s'applique lorsque l'Etat de séjour ne dispose pas de tarification des dépenses individuelles. Les conditions de mise en oeuvre sont donc beaucoup moins restrictives : il suffit que la réglementation appliquée par l'institution compétente comporte des tarifs de remboursement, ce qui est le cas en France (cf. point II.A). Ni l'accord de l'intéressé ni un montant maximum des dépenses engagées ne sont exigés. Il reste bien entendu que le montant remboursé ne peut en aucun cas dépasser le montant des frais exposés.
Les bénéficiaires de cette procédure sont ceux cités précédemment pour l'application de la procédure du paragraphe 4 (cf. point II.A.3.b). Les points II.A.3.c et g sont également applicables par analogie.
PIECES JOINTES A L'ANNEXE
Règlement (CEE) n° 574-72, article 34
Commission administrative pour la sécurité sociale des travailleurs migrants - décision n° 176 du 24 juin 1999
Nota bene :
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
ANNEXE I
Règlement (CEE) n° 574-72
Article 34
Remboursement par l'institution compétente d'un Etat membre
des frais exposés lors d'un séjour dans un autre Etat membre
1. Si les formalités prévues à l'article 20, paragraphes l et 4, et aux articles 21, 23 et 31 du règlement d'application n'ont pu être accomplies pendant le séjour sur le territoire d'un Etat membre autre que l'Etat compétent, les frais exposés sont remboursés à la demande du travailleur salarié ou non salarié par l'institution compétente aux tarifs de remboursement appliqués par l'institution du lieu de séjour.
2. L'institution du lieu de séjour est tenue de fournir à l'institution compétente qui le demande les indications nécessaires sur ces tarifs. Si l'institution du lieu de séjour et l'institution compétente sont liées par un accord prévoyant, soit la renonciation à tout remboursement, soit un remboursement forfaitaire des prestations servies en application de l'article 22 paragraphe l point a) i) et de l'article 31 du règlement, l'institution du lieu de séjour est tenue, en outre, de transférer à l'institution compétente le montant à rembourser à l'intéressé en application des dispositions du paragraphe l.
3. Lorsqu'il s'agit de dépenses importantes, l'institution compétente peut verser à l'intéressé une avance appropriée dès que celui-ci introduit auprès d'elle la demande de remboursement.
4. Par dérogation aux paragraphes 1, 2 et 3, l'institution compétente peut procéder au remboursement des frais exposés, aux tarifs de remboursement qu'elle applique, à condition que ces tarifs permettent le remboursement, que le montant de ces frais ne dépasse pas un montant fixé par la commission administrative et que le travailleur salarié ou non salarié ou le titulaire de pension ou de rente ait donné son accord pour savoir appliquer cette disposition. En aucun cas, le montant du remboursement ne peut dépasser le montant des frais exposés.
5. Si la législation de l'Etat membre de séjour ne prévoit pas de tarifs de remboursement, l'institution compétente peut procéder au remboursement selon les tarifs qu'elle applique, sans que l'accord de l'intéressé soit nécessaire. En aucun cas, le montant du remboursement ne peut dépasser le montant des frais exposés (règlement n° 1386-2001 du 5 juin 2001).
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
ANNEXE II
Commission administrative pour la sécurité sociale
des travailleurs migrants
Décision n° 176 du 24 juin 1999 concernant le remboursement par l'institution compétente d'un Etat membre des frais exposés lors d'un séjour dans un autre Etat membre selon la procédure visée à l'article 34, paragraphe 4, du règlement (CEE) n° 574-72 (96-249/CE).
La commission administrative des Communautés européennes pour la sécurité sociale des travailleurs migrants,
Vu l'article 81, point a), du règlement (CEE) n° 1408-71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, aux termes duquel elle est chargée de régler toute question administrative découlant du règlement (CEE) n° 1408-71 et du règlement (CEE) n° 574-72,
Vu l'article 34, paragraphe 4, du règlement (CEE) n° 574/72,
considérant ce qui suit :
1. L'initiative pour l'application de la procédure visée à l'article 34, paragraphe 4, du règlement (CEE) n° 574/72 appartient à l'institution compétente ;
2. Cette procédure constitue une simplification administrative et favorise un remboursement rapide au profit de l'assuré ;
3. II convient d'augmenter les possibilités de recourir à cette procédure en augmentant la limite générale de son application prévue dans la décision n° 161 du 15 février 1996 et de remplacer, par conséquent, cette décision ;
4. Délibérant dans les conditions fixées à l'article 80, paragraphe 3, du règlement (CEE) n° 1408-71,
Décide :
Le président de la commission administrative,
(1) La Suède, le Danemark et le Royaume-Uni ne sont pas dans la zone euro. Toutefois, le Danemark a conclu avec la France un accord de renonciation au remboursement et applique la procédure « particulière » (cf. point I.B), et le Royaume-Uni ne dispose pas de tarification des dépenses individuelles (application de la procédure II, art. 4, paragraphe 5).