AS 4 44 2246 |
NOR : SOCA0221975A
(Journal officiel du 14 juin 2002)
Le ministre des affaires sociales, du travail et de la solidarité,
Vu le code de l'action sociale et des familles ;
Vu le décret n° 2001-1085 du 20 novembre 2001 portant application de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie, notamment son article 30,
Arrête :
Art. 1er. - Le contenu du dossier mentionné à l'article 30 du décret du 20 novembre 2001 susvisé est défini dans l'annexe au présent arrêté.
Art. 2. - La directrice générale de l'action sociale est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 6 juin 2002.
Pour le ministre et par délégation :
La directrice générale de l'action sociale,
S. Léger-Landais
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
A N N E X E
PRÉCISANT LE CONTENU DU DOSSIER MENTIONNÉ
À L'ARTICLE 30 DU DÉCRET N° 2001-1085 DU 20 NOVEMBRE 2001
Promoteur
Identification de l'établissement
Dénomination :
Adresse :
Nature et statut juridique : N° FINESS :
Habilitation aide sociale :
Date prévisionnelle signature de la convention tripartite :
Capacité actuelle
Capacité totale autorisée :
- dont hébergement complet :
- dont hébergement temporaire :
- dont accueil de jour :
- nombre de places bénéficiant d'un forfait de soin courant :
Capacité totale installée :
Autorisation sollicitée
Capacité en places pour personnes âgées dépendantes sollicitée :
Date de dépôt du dossier complet :
Date d'expiration du délai pour l'autorisation :
OPPORTUNITÉ DE L'OPÉRATION
Etat de dépendance de la population accueillie
Date du classement :
Date de validation (le cas échéant) :
GIR | NOMBRE de résidents | RÉPARTITION en pourcentage du nombre total de résidents girés |
---|---|---|
GIR 1 | ||
GIR 2 | ||
GIR 3 | ||
GIR 4 | ||
GIR 5 | ||
GIR 6 | ||
Total |
Accueil de publics spécifiques
(préciser le cas échéant, notamment pour les moins de soixante ans)
Préciser l'inscription dans un réseau gérontologique :
Nombre de conventions de coordination :
Existantes avec
Ets : SSIAD : Aide-mén. :
Prévues avec
Ets : SSIAD : Aide-mén. :
Etablissement de santé référent :
Etablissement de santé mentale référent :
Médecin coordonnateur (oui-non, sa qualité) :
Commentaires
LES MOYENS
Les effectifs salariés :
EFFECTIFS BUDGÉTÉS EN ETP | EFFECTIFS actuels | RATIOS d'encadrement actuels | EFFECTIFS prévisionnels au terme de la convention | RATIOS d'encadrement au terme de la convention |
---|---|---|---|---|
Administration | ||||
Services généraux | ||||
Animation, accompagnement | ||||
Personnel médical et paramédical : | ||||
- infirmière salariée | ||||
- aide-soignante | ||||
- AMP | ||||
- médecin coordonnateur | ||||
- autres | ||||
Sous-total | ||||
Total |
Option tarifaire retenue
Ventilation des dépenses en trois sections tarifaires :
BUDGET ANNUEL DE FONCTIONNEMENT | HÉBERGEMENT | DÉPENDANCE | SOINS | TOTAL |
---|---|---|---|---|
Budget prévisionnel 1er exercice à moyens constants | ||||
Budget prévisionnel 1er exercice avec mesures nouvelles |
TARIFS | DÉPENDANCE | SOINS | TOTAL À LA CHARGE DE L'USAGER (hébergement + dépendance) |
---|---|---|---|
Actuels | |||
Prévisionnels : GIR 1 et 2 | |||
GIR 3 et 4 | |||
GIR 5 et 6 |
CONCLUSIONS ET AVIS DU RAPPORTEUR
(Date et signature)
(1) GIR moyen pondéré.