Est réputé approuvé, en application de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, l'accord régional de bon usage des soins publiés ci-dessous et conclu le 24 octobre 2002 entre, d'une part, l'union régionale des caisses d'assurance maladie de la région Bretagne et, d'autre part, la Fédération française des médecins généralistes MG-France de la région Bretagne.
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Accord régional de bon usage des soins à domicile en Bretagne

Considérant l'article L. 162-12-17 du code de la Sécurité sociale qui définit les accords régionaux de bon usage des soins, l'article L. 162-3 du code de la Sécurité sociale qui précise « que les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état ».
Considérant les dispositions du protocole d'accord du 5 juin 2002, signé entre les trois caisses nationales d'assurance maladie et trois syndicats nationaux représentatifs des médecins généralistes, qui entend favoriser les soins au cabinet et mieux valoriser les visites médicalement justifiées.
Considérant l'ensemble des objectifs et des actions fixées par l'Accord national de bon usage des soins sur les visites, approuvé par arrêté ministériel du 26 août 2002.

Les partenaires

Le syndicat MG France Bretagne, représenté par M. le docteur Milin (Jean-Luc), délégué régional, d'une part,
et,
l'Union régionale des caisses d'assurance maladie de Bretagne, représentée par le président du conseil d'administration, M. Regereau (Michel), d'autre part.

Article 1er
Objet de l'accord

Les parties signataires sont convenues le 24 octobre 2002, en application de l'article L. 162.12.17 du code de la sécurité sociale et suite à l'accord du 5 juin 2002 décliné dans l'avenant conventionnel n° 10 agréé par arrêté le 28 juin 2002, de conclure un accord de bon usage des soins à domicile.
Les parties signataires entendent par cet accord favoriser les soins dispensés au cabinet du médecin, considérant que, sauf lorsque le patient n'est pas en mesure de se déplacer, les soins dispensés au cabinet apportent une meilleure garantie de qualité au patient et contribuent à améliorer les conditions d'exercice des médecins généralistes.
Pour répondre au souhait des parties signataires au niveau national de réduire les disparités entre régions constatées en matière de comportement d'usage de la visite, des déclinaisons régionales de l'accord national sont prévues.

Article 2
Champ d'application

Le présent accord porte sur les conditions d'exécution et de remboursement des actes dispensés au domicile. Dans ce cadre, il régit les obligations respectives des caisses et des médecins généralistes concernant la bonne utilisation des visites à domicile.

Article 3
Etat des lieux

En 2001, 3 048 529 visites ont été remboursées par l'assurance maladie en Bretagne (source : SNIR, accord national).
Le taux de visites sur l'ensemble des actes cliniques (V/C+V) était en 2000 de 21,2 % en Bretagne, sensiblement inférieur au taux national : 23,5 %. (L'écart entre les régions se situe entre 14 % et 33,6 %).
Le taux de visites avec majoration de déplacement est de 26,2 % sur la période du 1er janvier au 30 juin 2002 (données issues du système d'information des trois principaux régimes).

Article 4
Fixation des objectifs
4.1. Objectifs médicalisés d'évolution des pratiques

Les parties signataires entendent promouvoir le référentiel médical définissant les critères de pertinence des soins à domicile, joints à l'accord national de bon usage du 1er juillet 2002, et repris dans l'arrêté de nomenclature du 30 septembre 2002 paru au Journal officiel du 2 octobre 2002.
L'objectif général est de mieux valoriser les visites médicalement justifiées, qui se traduira par une diminution progressive du nombre global de visites.

4.2. Objectifs quantifiés d'évolution des pratiques
4.2.1. Nombre de soins hors cabinet

Au niveau national, les partenaires ont convenu d'une diminution de 5 %, pour la première année d'application de l'accord, du nombre de soins hors cabinet.
Les parties signataires décident de fixer également un taux de 5 % de diminution, ce qui se traduit ainsi pour la Bretagne :
Nombre de visites en 2001 : 3 048 529.
Objectif : 2 896 103, pour la première année d'application de l'accord régional, soit une baisse de 152 426.

4.2.2. Part des majorations de déplacement
pour critères socio-environnementaux

L'accord national indique que seront précisés dans les accords régionaux des critères à la fois géographiques et médico-sociaux pour tenir compte des spécificités régionales. Les régions doivent fixer une proportion de majorations à domicile justifiées par ce type de critères.

Article 5
Elaboration du référentiel régional

L'accord national prévoit que les régions :

• fixent les zones où sont constatées des difficultés d'accès aux soins de premier recours. Ces zones doivent être en cohérence avec le zonage fixé par le préfet de région, en application de l'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 ;
• déterminent dans ces zones des situations personnelles ouvrant droit à la facturation par le médecin de la majoration à domicile, notamment l'âge du patient ou la composition de la famille.

A ce titre, les partenaires s'accordent un temps de réflexion pour la définition des critères socio-environnementaux en Bretagne, qui est conditionnée à la parution des zones retenues par le Préfet, ainsi qu' à différents travaux en cours sur l'offre de soins. Les critères retenus à l'issue de cette réflexion feront l'objet d'un avenant d'ici mars 2003.
Durant cette période transitoire, une marge d'appréciation est laissée au médecin lui permettant de répondre aux situations particulières de certains de ses patients (la codification MDE n'est pas utilisable pendant cette période).
Un recueil d'informations organisé auprès de médecins et des organismes d'assurance maladie sera de nature à alimenter la réflexion sur la définition de critères régionaux spécifiques.

Article 6
Détermination des actions à mettre en oeuvre

Pour assurer la réussite du présent accord, les parties signataires se proposent de mettre en oeuvre les actions suivantes :

• communication, sensibilisation du public axée sur le thème de la garantie d'une meilleure qualité des soins au cabinet : relais de la campagne de communication nationale en utilisant les supports nationaux, actions adaptées au contexte régional en utilisant d'autres supports (les messages décomptes, des affichettes diffusées par les caisses locales et leurs canaux habituels d'information chez les pharmaciens et un communiqué de presse à l'occasion de la signature de l'accord) ;
• information des professionnels de santé : diffusion d'un dépliant (sous le timbre des signataires de l'accord) reprenant les principales dispositions relatives à la facturation de la majoration de déplacement : référentiel médical, situations médico-administratives, différents tarifs applicables.

A ce titre, dans le cadre de la permanence des soins, et notamment pour l'activité de nuit et de week-end, les signataires confirment leur engagement à un travail conjoint pour promouvoir les outils de régulation des demandes de soins non programmées en favorisant l'implication du secteur libéral.

Article 7
Modalités de suivi et d'évaluation
7.1. Le suivi des objectifs

Les partenaires conviennent de faire des bilans réguliers des engagements pris dans l'accord au sein du comité de suivi régional de l'accord du 5 juin 2002.
Les résultats seront analysés chaque semestre au regard des objectifs fixés au moyen des indicateurs suivants :

L'assurance maladie s'engage à mettre à disposition les données de ses bases informationnelles pour l'élaboration des indicateurs retenus.

7.2. Les résultats

Les partenaires conviennent de faire des bilans réguliers au moins une fois par an.
Les diverses échéances seront fonction de la date d'application de l'accord et des délais utiles à la production des données dans le système d'information.
Il est convenu toutefois d'un premier point de situation 6 mois après la signature du présent accord.

Article 8
Approbation de l'accord

Le présent accord de bon usage des soins doit recueillir l'avis favorable de deux caisses nationales d'assurance maladie, dont la CNAMTS. Il ne prend effet qu'après avoir été approuvé par le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale.

Article 9
Durée de l'accord

Le présent accord est conclu pour une durée de un an renouvelable par tacite reconduction à compter de sa date d'approbation.

Article 10
Révision de l'accord

Les partenaires peuvent, d'un commun accord, réviser les termes de l'accord régional dans les cas suivants :

Un avenant est à conclure en mars 2003 pour définir éventuellement les critères spécifiques évoqués à l'article 5.

Article 11
Dénonciation de l'accord

L'accord peut être dénoncé par décision d'une des parties, par lettre recommandée avec avis de réception, adressée à chacun des signataires de l'accord. Le retrait prend effet 3 mois après la réception du recommandé.
Fait à Rennes, le 24 octobre 2002.

Le délégué régional MG-France
Dr J.-L. Milin
Le président URCAM de Bretagne
M. Regereau