Sont réputés approuvés, en application de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, l'accord régional de bon usage des soins et son annexe publiés ci-dessous et conclus le 22 octobre 2002 entre, d'une part, l'union régionale des caisses d'assurance maladie de la région Centre et, d'autre part, la Fédération française des médecins généralistes MG-France de la région Centre, la confédération des syndicats médicaux français de la région Centre et le syndicat des médecins libéraux de la région Centre.
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Accord régional de bon usage des soins concernant les visites
Les partenaires

M. Brard (Serge), président du conseil d'administration de l'URCAM du Centre ;
Mme Damoiseau (Monique), directeur de l'URCAM du Centre, d'une part,
M. le docteur Foucher (Patrick) ; représentant le Syndicat des médecins généralistes MG pour la région Centre,
M. le docteur Gosselin (Alain), représentant la Confédération syndicale des médecins de France (CSMF) pour la région Centre,
M. le docteur Bigot (Guy), représentant le Syndicat des médecins libéraux (SML) pour la région Centre, d'autre part.
Considérant l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale définissant les accords de bon usage des soins,
Considérant l'accord national de bon usage des soins signé le 1er juillet 2002, et approuvé le 26 août 2002,
Considérant l'article L. 162-3 du code de la sécurité sociale qui précise que « les consultations médicales sont données au cabinet du praticien, sauf lorsque l'assuré ne peut se déplacer en raison de son état »,
Et en application de l'article 3 de l'avenant n° 10 à la Convention nationale des généralistes paru au Journal officiel le 29 juin 2002,

Les parties signataires conviennent de ce qui suit :

Préambule

Partant du double constat que la France reste le pays d'Europe où il subsiste un grand nombre de déplacements de médecins généralistes hors cabinet, et que de fortes disparités régionales existent actuellement en matière de visites, lesquelles ne sont pas systématiquement justifiées par des critères d'ordre médical ou d'ordre environnemental, les parties signataires ont conclu au plan national un accord de bon usage des soins « visant à favoriser les soins dispensés au cabinet du médecin ».
Cet accord se fixe comme objectif « de diminuer le nombre de soins hors cabinet, avec majoration de déplacement ou non, de 5 % sur un an ».
Conformément à l'arrêté d'approbation de l'avenant n° 10 à la convention nationale des médecins généralistes, l'accord national doit être décliné au niveau de chaque région.

Article 1er
Objet

Le présent accord correspond à la déclinaison régionale de l'accord national de bon usage des soins concernant les visites à domicile, signé le 1er juillet 2002.
Il a pour principal objectif de « permettre le respect de l'objectif national de réduction de 5 % du nombre de soins hors cabinet, avec majoration de déplacement ou non, par la détermination d'actions et de moyens à mettre en oeuvre ».

Article 2
Champ d'application

2.1. Le présent accord concerne les médecins généralistes conventionnés.
2.2. Il est applicable à l'ensemble de la région Centre.

Article 3
Etat des lieux en région Centre

Les parties signataires s'accordent sur l'état des lieux suivant :
En 2001, 2 425 322 visites ont été remboursées par les régimes d'assurance maladie en région Centre (source SNIR).
Le taux de V sur le total des actes cliniques (V + C), est égal à 21,5 % en région Centre (contre 23,5 % pour l'ensemble de la France).
Le nombre de V pour 1 000 habitants est de 984.
En 2001, 23 % des bénéficiaires du régime général ont reçu au moins une fois la visite d'un médecin dans l'année, et parmi eux :

Pour le régime général, cet état des lieux a fait l'objet de déclinaisons départementales, et de projections sur 2003 pour ce qui concerne la nouvelle majoration de déplacement.

Article 4
Déclinaison en région Centre de l'objectif médicalisé national d'évolution
des pratiques concernant les visites

Considérant qu'en région Centre la proportion de visites par rapport à l'ensemble des actes cliniques est inférieure à la moyenne nationale, les parties signataires s'engagent à contribuer à l'objectif national qui consiste à réduire de 5 % les visites sur un an.

Article 5
Les visites avec majoration de déplacement
5.1. Définition

Pour favoriser les soins dispensés au cabinet, il est créé à compter du 1er octobre 2002 une majoration de déplacement (MD), réservée aux soins hors cabinet, justifiée :

• soit par des critères médicaux : MD ;
• soit par des critères socio-environnementaux : MDE.

Critères médicaux

Ils sont définis par l'article 14-2 (I et II) des dispositions générales de la Nomenclature générale des actes professionnels (l'arrêté ministériel du 30 septembre 2002 portant création de la majoration de déplacement).
Ils concernent des situations cliniques précises, notamment lorsque « l'état de dépendance du patient est conforme aux critères définis par le référentiel médical institué par l'Accord national » (cf. annexe 1).

Critères socio-environnementaux

L'article 14-2 (III) des dispositions générales de la NGAP prévoit qu'à titre exceptionnel la majoration de déplacement peut être facturée si deux facteurs sont cumulés, d'une part,

• si la situation géographique du domicile du patient se situe dans une zone où sont constatées des difficultés d'accès aux soins de premiers recours (par référence au zonage fixé par le préfet de région, en application de l'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002),

d'autre part,

• si le patient est âgé de plus de quatre-vingt ans, ou si la composition de la famille a une incidence sur sa capacité à se déplacer au cabinet du médecin.

5.2. Définition des critères socio-environnementaux pour la région Centre

Les parties signataires considèrent que les critères permettant la détermination « de zones où sont constatées des difficultés d'accès aux soins de premier recours » ne sont pas adaptés à la réalité de la région. Elles observent en outre que le décret définissant ces critères n'est pas paru à ce jour.
En conséquence, pour l'application de la majoration de déplacement pour critères socio-environnementaux (MDE), elles conviennent :

Les parties signataires conviennent que cette deuxième situation est laissée à l'appréciation de chaque médecin, dans le respect de l'objectif principal de l'Accord national visant à limiter les visites aux seuls cas justifiés.

Article 6
Actions à mettre en oeuvre

Les parties signataires conviennent que les actions à mettre en oeuvre ont pour objet de promouvoir la consultation au cabinet médical. Pour modifier les comportements, elles considèrent de façon essentielle que des actions de communication soient engagées conjointement envers les patients et les médecins généralistes.
Les actions de communication décidées au plan régional compléteront le programme de communication national à venir.

6.1. Actions envers les patients

Communication sur les notions de « visites médicalement justifiées, ou exceptionnelles » et « de la valeur et de l'intérêt de la consultation au cabinet médical dans un objectif de qualité des soins » : affiches et plaquettes diffusées dans les salles d'attente, articles de presse, supports assurance maladie (décomptes,... ), information par les plates-formes téléphoniques

6.2. Actions envers les médecins généralistes

Communication sur les situations de visites justifiées (réglementation, tarification, contenu du présent accord régional) :

Réflexion sur les conditions d'accueil des consultations non programmées dans les cabinets médicaux.
Communication sur le suivi du présent accord régional.

Article 7
Suivi et évaluation

L'instance conventionnelle régionale est chargée de suivre l'application du présent accord régional. A ce titre, elle a pour missions :

• d'évaluer la pertinence du dispositif instituant la majoration de déplacement ;
• de mesurer son application au plan de la région ;
• de proposer aux parties signataires nationales une évolution du dispositif.

Cette mission de suivi et d'évaluation portera notamment sur la réduction du nombre de visites au niveau régional, et donc la contribution de la région à l'atteinte de l'objectif national.
Ce suivi sera tant quantitatif que qualitatif.

Périodicité

Le premier bilan aura lieu au cours du 1er trimestre 2003, et portera sur le dernier trimestre 2002.

Transmission aux parties signataires nationales

Les résultats de l'évaluation régionale seront transmis aux parties signataires nationales. Ils permettront, le cas échéant, une actualisation des critères de facturation de la majoration de déplacement.

Article 8
Approbation de l'accord

Conformément à l'article L. 162-12 du code de la sécurité sociale, le présent accord de bon usage des soins doit recueillir l'avis favorable de la CNAMTS et d'au moins une autre caisse nationale. Il ne prend effet qu'après avoir été approuvé par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Article 9
Durée de l'accord

Le présent accord est conclu pour une durée d'un an renouvelable, à compter de sa date d'approbation ministérielle.
Fait à Orléans, le 22 octobre 2002.

Le président de l'URCAM du centre

Le représentant régional
du syndicat des médecins MG-France

Le représentant régional de la CSMF

Le directeur de l'URCAM du centre

Le représentant régional du SML

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ANNEXE I
RÉFÉRENTIELS MÉDICAUX D'AIDE À LA JUSTIFICATION
DU DÉPLACEMENT DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE AU DOMICILE DU PATIENT
(cf. annexe de l'Accord national de bon usage des soins
du 1er juillet 2002, JO du 30 août 2002)

Les référentiels médicaux décrivent des situations cliniques ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile :