Accord de bon usage des soins région Rhône-Alpes

NOR : SANS0330126X

(Texte non paru au Journal officiel)

Sont réputés approuvés, en application de l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, l'accord régional de bon usage des soins, son avenant n° 1 et ses annexes publiés ci-dessous et conclus respectivement le 24 septembre 2002 et le 18 novembre 2002 entre, d'une part, l'union régionale des caisses d'assurance maladie de la région Rhône-Alpes et, d'autre part, la Fédération française des médecins généralistes MG-France de la région Rhône-Alpes.
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
Accord de bon usage des soins entre l'URCAM Rhône-Alpes et le syndicat MG France sur le thème des visites à domicile en région Rhône-Alpes (déclinaison de l'AcBUS national approuvé par arrêté du 26 août 2002)
Entre d'une part,
Le syndicat MG France, représenté par son délégué régional, le Dr Rebeille-Borgella (Vincent), 62, rue Ludovic-Arrachart, 69008 Lyon,
Et d'autre part,
L'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) Rhône-Alpes, 71, boulevard Vivier-Merle, 69003 Lyon, représentée par son président, M. Morel (Michel),
Vu

Il est convenu ce qui suit :

Préambule

L'avenant 10 prévoit en son article 1-3 :
« En contrepartie de la revalorisation de l'acte de soins, tous les médecins s'engagent conventionnellement à établir leurs prescriptions médicamenteuses en dénomination commune. La revalorisation du tarif de l'acte de soins hors cabinet sera permise par la signature par les parties conventionnelles, au plus tard le 1er juillet 2002, d'un accord de bon usage des soins (AcBUS) hors cabinet portant sur la visite à domicile. La déclinaison régionale de cet AcBUS, d'ici le 1er octobre 2002, permettra de mieux valoriser une "Majoration de déplacement dans laquelle se fondront la MMD et l'actuelle ID, pour les situations reconnues comme justifiant un soin à domicile ».
L'AcBUS visite national précise :
En son article 3.1 :
« Pour la première année d'application de l'accord, le nombre de soins hors cabinet avec majoration de déplacement ou non, doit diminuer de 5 % ».
En son article 3.2. :
« Les parties signataires souhaitent une réduction des disparités entre les régions ; à cet effet, des AcBUS déclineront au niveau de chaque région les actions et les moyens mis en oeuvre afin de permettre le respect de l'objectif national cité à l'article précédent.
Ces AcBUS seront transmis aux caisses nationales et centrale dans les délais permettant leur application, dès le 1er octobre 2002 ».
Le protocole, ci-après, présente les engagements des partenaires conventionnels de Rhône-Alpes concernant la bonne utilisation des visites à domicile.

Article 1
Ratio V/(C + V)

Les partenaires conventionnels constatent qu'en Rhône-Alpes, le ratio V/(C + V) est très nettement le plus bas de France (source SNIR. 2001). De plus, les inégalités départementales, au demeurant limitées, s'expliquent par la différence de structure d'âge entre les départements.
Par ailleurs, en 2001, le pourcentage de visites en Rhône-Alpes représente moins de 5 % de l'ensemble des visites en France métropolitaine. Pour comparaison, les chiffres du dernier recensement indiquent que la région Rhône-Alpes représente 9,6 % de la population métropolitaine.
Compte tenu de ces éléments, les partenaires conventionnels de Rhône-Alpes conviennent que le seul objectif raisonnable pouvant être poursuivi est le maintien du ratio V/(C+V) à hauteur de 14 %.

Article 2
Critères médicaux

En son article 5-1, l'AcBUS visite national précise :
« Les parties signataires demandent que les cas ouvrant droit à la facturation par le médecin de la majoration de déplacement qui seront définis par la NGAP soient identiques à ceux ouvrant droit à la facturation de la MMD, après prise en compte des modifications demandées à l'article 4 ci-dessus (1).
Elles demandent en outre que, dans les cas visés au paragraphe ci-dessus, la NGAP prévoit que le médecin ne peut percevoir la MD qu'à la condition que l'état de dépendance du patient soit conforme aux critères définis par le référentiel médical annexé au présent accord.
Les parties signataires décident d'évaluer la pertinence de ce dispositif en confiant aux instances conventionnelles régionales une mission de suivi et d'évaluation de l'application de cette majoration dans leur région. Durant cette phase d'évaluation, le médecin pourra, à titre exceptionnel, percevoir une majoration de déplacement en cas de soins à domicile pour une personne qui ne relève pas du premier paragraphe mais dont l'état de dépendance est manifestement conforme aux critères définis par le référentiel médical annexé au présent accord. Le médecin, dans ce cas, doit pouvoir communiquer le motif de la facturation de la MD. Les résultats de cette évaluation transmis aux parties signataires nationales permettront, le cas échéant, une actualisation des critères ouvrant droit à la perception de cette majoration. »
L'annexe de cet AcBUS précise le contenu des référentiels médicaux :
« Référentiels médicaux : ils décrivent des situations cliniques ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile et non inscrits à la NGAP.
Incapacité concernant la locomotion par :
- atteinte ostéo-articulaire d'origine dégénérative, inflammatoire ou traumatique ;
- atteinte cardio-vasculaire avec dyspnée d'effort, angor d'effort ou claudication intermittente ;
- atteinte respiratoire chronique grave ;
- atteinte neurologique avec séquelles invalidantes d'accident vasculaire cérébral ou liée à une affection neurologique caractérisée ;
- trouble de l'équilibre ;
- état de dépendance psychique avec incapacité de communication. »
Les partenaires conventionnels s'engagent à mettre en oeuvre des modalités de suivi de l'application de cette majoration en Rhône-Alpes.

Article 3
Critères environnementaux

En son article 5-2, l'AcBUS visite national stipule :
« En fonction de leurs spécificités, les régions fixent et justifient une proportion de MD pour critères environnementaux ».
L'annexe de cet AcBUS précise le contenu des référentiels environnementaux :
« Référentiels environnementaux » : ils décrivent des situations environnementales ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile dans les zones géographiques où ont été constatées des difficultés d'accès aux soins de premier recours, notamment :

• personnes âgées de plus de quatre-vingts ans ;
• composition de la famille lorsqu'elle a une incidence sur la capacité à se déplacer au cabinet du médecin. »

Les partenaires conventionnels de Rhône-Alpes s'engagent à signer avant la fin de l'année un avenant au présent accord précisant :

• les éventuelles zones où sont constatées des difficultés d'accès ;
• les situations personnelles (donc non liées à une situation médicale) rendant impossible tout déplacement au cabinet du médecin ;
• la proportion de visites bénéficiant d'une majoration pour critères environnementaux.

Article 4
Communication

Les partenaires conventionnels de la région Rhône-Alpes conviennent de l'intérêt d'une information tactique sur le bon usage et les conditions de remboursement de la visite vis-à-vis des assurés sociaux. Celle-ci s'inspirera essentiellement du plan national prévu à l'article 6 de l' AcBUS national.
Une communication régionale sera réalisée à l'attention des médecins généralistes sur les conditions de l'application de la MD (majoration de déplacement) d'ici fin 2002.
D'autre part, une conférence de presse à l'attention du grand public sera organisée fin novembre 2002 afin de présenter l'ensemble du dispositif applicable en Rhône-Alpes.

Article 5
Le suivi de l'accord

Le suivi du présent AcBUS est confié à l'instance conventionnelle régionale créée par l'avenant n° 8 à la convention nationale des médecins généralistes.
Son rôle consistera à faire des bilans réguliers de l'application du présent accord. Elle devra au minimum réaliser avant la fin du mois de février de chaque année un bilan de l'année N - 1.
Cette instance aura ainsi en charge le suivi de l'application de la MD en Rhône-Alpes, de l'évolution du ratio V/(C + V) et de tous les ratios qu'elle jugera utile (évolution du nombre de visites avec majoration, avec majoration pour les seuls critères environnementaux).

Article 6
Durée de l'accord

Le présent accord sera valable un an à compter de sa publication au Bulletin officiel.

Article 7
Résiliation de l'accord

Le présent accord peut être résilié par décision d'une des parties en cas de :

La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception à tous les signataires de l'accord. Elle prend effet à l'échéance d'un préavis d'un mois.
Fait à Lyon, le 24 septembre 2002.

Le délégué régional de MG France

Le président de l'URCAM RA

supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
Avenant n° 1 à l'accord de bon usage des soins conclu entre l'URCAM Rhône-Alpes et le syndicat MG France sur le thème des visites à domicile en région Rhône-Alpes
Entre, d'une part,
Le syndicat MG France, représenté par son délégué régional, le Dr Rebeille-Borgella (Vincent), 62, rue Ludovic-Arrachart, 69008 Lyon,
Et, d'autre part,
L'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) Rhône-Alpes, 71, boulevard Vivier-Merle, 6003 Lyon, représentée par son président, M. Morel (Michel),
Vu

Il est convenu ce qui suit :

Préambule

Le présent protocole complète les engagements des partenaires conventionnels de Rhône-Alpes concernant la bonne utilisation des visites à domicile actés dans l'AcBUS régional du 24 septembre conclu entre l'URCAM Rhône-Alpes et le syndicat MG France.
Il précise les critères d'application de la majoration de déplacement applicables à la région Rhône-Alpes ainsi que les conditions de sa communication et de son suivi.

Article 1er
Rappel de l'objectif médicalisé régional d'évolution
des pratiques concernant les soins hors cabinet

Pour la première année d'application de l'accord, les partenaires signataires ont convenu de retenir comme objectif le maintien du ratio (V/C + V) à hauteur de 14 % (source : SNIR 2001).

Article 2
Déclinaison en Rhône-Alpes des conditions d'application
de la majoration de déplacement
2.1. Rappel des dispositions nationales concernant l'application
de la majoration de déplacement pour critères médicaux

La majoration de déplacement peut s'appliquer pour des soins à domicile prodigués à des personnes placées dans des situations médico-administratives définies par la nomenclature, à savoir :

• arrêté du 28 avril 2000 (JO du 29 avril 2000) : personnes âgées d'au moins soixante-quinze ans exonérées du ticket modérateur au titre des affections mentionnées au 3° et 4° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale ;
• arrêté du 27 février 2002 (JO du 1er mars 2002) :
• bénéficiaires de l'allocation pour tierce personne au titre du 3° de l'article L. 341-4, de l'article L. 341-15 du code de la sécurité sociale, du 3e alinéa de l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale, de l'article L. 245-1 du code de l'action sociale des familles ;
• titulaires de l'allocation personnalisée d'autonomie relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie exonérées du ticket modérateur au titre de l'assurance maladie ;
• des patients ayant fait l'objet d'une intervention chirurgicale d'un coefficient supérieur à KCC 150 pour les visites effectuées dans les dix jours suivant l'intervention ;
• patients en hospitalisation à domicile ;
• arrêté du 26 août 2002 : personnes, quel que soit leur âge, exonérées du ticket modérateur pour les ALD suivantes : accident vasculaire cérébral invalidant, forme grave d'une affection neuro-musculaire (dont myopathie), maladie de Parkinson, mucoviscidose, paraplégie, sclérose en plaques.

Les personnes concernées par les situations médico-administratives rappelées ci-avant doivent en sus justifier d'un état de dépendance ne leur permettant pas un déplacement en dehors de leur domicile, conformément aux critères du référentiel médical annexé à l'accord national de bon usage des soins repris dans l'accord régional Rhône-Alpes du 24 septembre 2002 et joint pour mémoire en annexe 1 du présent avenant.
A titre exceptionnel, pendant la phase d'évaluation, fixée du 1er octobre 2002 au 31 décembre 2003, le médecin pourra percevoir une majoration de déplacement en cas de soins à domicile pour une personne qui ne relève pas de ces situations médico-administratives mais dont l'état de dépendance est manifestement conforme aux critères définis par le référentiel médical cité au paragraphe précédent.
Le médecin devra dans ce cas pouvoir communiquer le motif de facturation de la majoration de déplacement.
Les dispositions précédentes, de portée nationale, s'appliquent à la région Rhône-Alpes.

2.2. Extension en région Rhône-Alpes, à titre expérimental, de la majoration
de déplacement à des situations correspondant à des critères environnementaux

Les parties signataires prennent acte de la possibilité offerte par l'accord national de bon usage des soins à domicile de définir régionalement des critères géographiques et médico-sociaux qui permettent aux médecins de facturer une majoration de déplacement, cela pour des soins dispensés au domicile de personnes dont les difficultés d'accès à des soins de premier recours sont liées à une insuffisance de l'offre de proximité cumulée à une situation personnelle qui entrave leur mobilité.

Critères spécifiques applicables à la région Rhône-Alpes

Critères géographiques :
L'application des critères retenus par le projet de décret relatif à la détermination des zones déficitaires en matière d'offre de soins (art. 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002) ne permet pas de repérer de zones géographiques susceptibles d'être déficitaires au regard de l'offre de soins.
Toutefois, compte-tenu de leur connaissance de la région, des difficultés rencontrées au quotidien dans certains secteurs ruraux, des perpectives d'évolution de la démographie des médecins et soucieux de garantir un accès aux soins à l'ensemble des assurés, les partenaires signataires de l'accord régional ont identifié des secteurs qui leur paraissent être éligibles à la perception de la majoration de déplacement.
Ils ont ainsi défini des zones homogènes au niveau de la région Rhône-Alpes selon la méthodologie suivante :

• sélection des communes pour lesquelles la distance d'accès au deuxième médecin généraliste le plus proche est supérieure à huit kilomètres ;
• ajout des communes ayant moins de trois médecins généralistes, adjacentes ou enclavées aux zones ciblées au paragraphe ci-dessus.

96 898 habitants, soit 1,68 % des habitants de la région Rhône-Alpes, résident dans les zones précédemment définies.
cf. annexe II.
Critères médico-sociaux :
Les parties signataires conviennent, par souci d'harmonisation des différents dispositifs, de retenir l'âge de soixante-quinze ans comme critère susceptible d'entraver le déplacement du patient hors de son domicile.
Elles considèrent que d'autres situations peuvent avoir une incidence sur la capacité du patient à se déplacer au cabinet du médecin. Elles laissent aux médecins généralistes un espace de liberté pour apprécier ces situations.
Au final, la possibilité de facturer une majoration de déplacement pour critères environnementaux en Rhône-Alpes doit donc, dans l'esprit général de l'accord de bon usage des soins, à savoir l'impossibilité pour le patient de se déplacer en dehors de son domicile, répondre à l'exigence suivante :

• remplir les conditions particulières définies au présent article, à savoir satisfaire simultanément aux critères géographiques et médico-sociaux.

Le médecin devra pouvoir justifier du motif de la facturation d'une majoration pour critères environnementaux.

2.3. Prise en compte de situations médico-sociales exceptionnelles

Pour des situations médico-sociales exceptionnelles et à titre expérimental jusqu'au 31 décembre 2003, les parties signataires laissent aux médecins généralistes un espace de liberté et de responsabilité pour apprécier l'impossibilité qu'a le patient de se déplacer au cabinet du médecin et permettre, dans ces situations médico-sociales exceptionnelles, l'application d'une majoration de déplacement pour critères environnementaux.
Le médecin devra pouvoir justifier du motif de la facturation de cette majoration.
En l'état actuel, les parties signataires n'entendent pas déterminer un pourcentage de visites pour critères environnementaux. Ils reverront ce point à l'issue de la phase expérimentale d'application de l'accord régional de bon usage des soins fixée au 31 décembre 2003. Au vu des résultats de l'évaluation, un nouvel avenant pourra être conclu.

Article 3
Accompagnement de la mise en oeuvre
de l'AcBUS régional et de son premier avenant
3.1. Communication

Les parties signataires conviennent de la nécessité d'actions de communication à vocation informative et pédagogique tant à destination des médecins généralistes que des assurés, ceci afin de modifier les comportements au regard de la visite.
Ils entendent relayer le programme national de communication pour ce qui concerne les actions les plus adaptées aux contextes régional et locaux.
Dans l'immédiat, ils entendent présenter le dispositif à travers un plan de communication régional orienté dans deux directions :

• envers les médecins généralistes, ils décident de convier, courant décembre, les présidents et vice-présidents des commissions conventionnelles paritaires locales à une réunion d'information au cours de laquelle seront présentés : le contexte de l'AcBUS national et ses objectifs, le contenu de l'AcBUS régional et ses modalités d'application. Ils insistent sur la nécessité de relayer l'information auprès des médecins généralistes via les instances locales. Afin de les aider dans cette tâche, un tableau récapitulatif des facturations applicables en fonction des critères médicaux et environnementaux sera élaboré ;
• envers les assurés, ils conviennent d'organiser des publications du présent avenant au BO, une conférence de presse à destination du grand public. Celle-ci devra permettre d'éclairer les assurés sociaux sur les honoraires demandés par le médecin et sur les conditions de leur remboursement.

3.2. Autres initiatives

Les parties signataires notent qu'il est essentiel de promouvoir parallèlement toutes les initiatives permettant de réguler les demandes de soins non programmés, et ce faisant de participer à l'objectif de réduction du nombre de visites, tout en respectant le principe de permanence des soins : maisons médicales de garde, maisons de santé, participation libérale à la régulation des appels via le centre 15.

Article 4
Suivi de l'accord régional et du présent avenant

Ce suivi sera confié à l'instance conventionnelle régionale créée par l'avenant n° 8 à la convention nationale des généralistes. Il portera sur différents points :
1. Suivi quantitatif au travers de plusieurs données ou ratios :

- suivi des différents « types » de visites et notamment visites avec majoration de déplacement pour critères médicaux, visites avec majoration de déplacement pour critères environnementaux. Ce suivi sera fait pour le régime général (hors sections locales mutualistes) en date de paiement et en date de soins. En fonction des possibilités des systèmes d'information et des moyens mis à disposition, il sera complété par l'intégration des données des sections locales mutualistes et des autres régimes agricole et des artisans et commerçants.
Ce suivi sera réalisé trimestriellement au plan régional ainsi qu'au plan départemental, voire des circonscriptions de caisses primaire d'assurance maladie pour le régime général.
Les parties signataires analyseront ces résultats au moins deux fois par an. Elles se réservent la possibilité, au vu des résultats, de procéder à d'autres investigations (exemple : évolution des bénéficiaires des ALD), voire de questionner les médecins par sondage.
Elles s'engagent également à étudier la possibilité de décliner régionalement toute méthodologie nationale qui pourrait être proposée concernant le suivi de l'accord de bon usage des soins sur les visites, ceci tant sur un plan quantitatif que qualitatif.
2. suivi des actions d'accompagnement mises en oeuvre
A partir des constats faits, la commission conventionnelle régionale pourra formuler toute proposition d'adaptation de l'accord régional. Elle pourra également communiquer au plan national les propositions d'évolution du dispositif qu'elle jugera utiles au vu de son analyse régionale.

Article 5
Durée de l'avenant

Le présent avenant prendra effet, pour ce qui concerne les spécificités régionales, à la date de sa publication au bulletin officiel.
Il est valable pour la durée de l'accord initial de bon usage des soins signé le 24 septembre 2002 (date de publication de l'accord au bulletin officiel + un an).
L'accord initial ainsi que le présent avenant seront renouvelés par tacite reconduction par période d'un an.

Article 6
Résiliation d'accord

L'accord initial ainsi que le présent avenant peuvent être annulés par décision de l'une des deux parties en cas de :

La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception à tous les signataires de l'accord. Elle prend effet à l'échéance d'un préavis de deux mois.
Cet article annule et remplace l'article 7 de l'accord régional de bon usage des soins sur les visites du 24 septembre 2002.
Fait à Lyon, le 18 novembre 2002.

Le président de l'URCAM RA

Le délégué régional de MG France

supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément

ANNEXE I

RÉFÉRENTIELS D'AIDE À LA JUSTIFICATION DU DÉPLACEMENT DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE AU DOMICILE DU PATIENT (ANNEXE ÀL'ACBUS NATIONAL)
Référentiels médicaux : ils décrivent des situations cliniques ne permettant pas le déplacement du patient en dehors de son domicile :

supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément

ANNEXE II

CARTOGRAPHIE DES COMMUNES CIBLÉES POUR L'APPLICATION DES CRITÈRES ENVIRONNEMENTAUX DE L'ACBUS VISITÉES EN RHÔNE-ALPES
supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément

ANNEXE III
Liste des communes ciblées pour l'application
des critères environnementaux de l'AcBUS visitées en Rhône-Alpes