Circulaire DHOS-OPRC n° 2003/155 du 28 mars 2003 relative au soutien financier exceptionnel accordé à certains établissements sous dotation globale pour conforter la technique de traitement par LDL-aphérèse de patients atteints d'hypercholestérolémie

NOR : SANH0330154C

(Texte non paru au Journal officiel)

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de départements (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour diffusion aux établissements]) présentant une hypercholestérolémie La technique de prise en charge de patients par LDL-aphérèse concerne soit des patients atteints d'une maladie rare, l'hypercholestérolémie familiale homozygote et double hétérozygote, soit des patients hétérozygotes atteints d'une forme d'hypercholestérolémie sévère dans une situation de prévention secondaire de coronaropathie ischémique. Dans le premier cas, les taux de cholestérol peuvent atteindre, voire dépasser 10 grammes par litre et les thérapeutiques médicamenteuses s'avèrent insuffisamment efficaces. L'incidence de l'hyperlipoprotéinémie de type II a pour les patients homozygotes est d'un cas pour un million de naissances et la France compte environ 60 malades homozygotes. Pour les patients hétérozygotes, l'indication doit prendre en compte un certain nombre de critères incluant des notions d'âge, de sévérité de l'hypercholestérolémie et de présence d'une coronaropathie ischémique. Elle nécessite un avis consensuel d'un spécialiste des maladies des lipides ayant prouvé l'échec des traitement usuels, d'un cardiologue et d'un médecin ayant une expérience de la technique par LDL-aphérèse.
La prise en charge de ces patients est habituellement multidisciplinaire, pouvant comprendre des services d'endocrinologie, de néphrologie, de cardiologie, de pédiatrie, des services ou unités d'aphérèse, et des sites de transfusion sanguine. De caractère chronique, la maladie nécessite un traitement s'apparentant à des séances de dialyse. La fréquence des séances d'aphérèse par patient varie de une fois par semaine à une fois par mois.

1. Les problèmes de prise en charge pour des patients nécessitant
un traitement par LDL-aphérèse

L'absence de traitement chez les patients parfois très jeunes est à l'origine de complications cardiaques coronaires pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
Le nombre de centres existants en France est actuellement de 12.
Des difficultés existent pour la prise en charge des patients :

• d'une part certains centres ont du mal à supporter les coûts liés à la prise en charge de patients provenant de nombreuses autres régions de France ;
• d'autre part certains patients renoncent à se faire traiter du fait de leur état clinique, de l'éloignement de leur domicile du centre de traitement et des conséquences familiales, professionnelles ou scolaires liées au déplacements nécessaires.

Il apparaît en conséquence souhaitable de permettre la répartition harmonieuse des centres sur le territoire.

2. La sélection des établissements bénéficiant
d'un soutien exceptionnel

Le bilan de l'activité de LDL-aphérèse en cours dans les différents centres et portant sur l'ensemble des patients traités fait apparaître trois types de centres :

• ceux dont l'activité est supérieure à 10 patients (3 centres), et que l'on peut qualifier de centres référents sur le plan national ;
• ceux dont l'activité se situe entre 5 et 10 patients (2 centres) ;
• ceux dont l'activité est inférieure à 5 patients (7 centres).

L'activité de tous ces centres est exercée depuis plusieurs années et souvent liée à l'implication personnelle d'un ou plusieurs praticiens. Toutefois, il convient de s'interroger sur le maintien à long terme de centres dont l'activité est inférieure au suivi de 3 patients. Par ailleurs, 4 sites nouveaux sont dès à présent identifiés comme ayant le potentiel pour exercer cette activité ; leur émergence permettra d'aboutir à une répartition harmonieuse des centres sur le territoire.
En conséquence, afin d'améliorer la qualité de la prise en charge et l'accès aux soins, je souhaite accorder un soutien exceptionnel aux différents centres dont l'activité est égale ou supérieure à 3 patients traités régulièrement.
De même les sites ayant projeté la création de nouveaux centres seront soutenus.

3. Les caractéristiques du soutien financier

Le soutien accordé ne doit pas avoir pour effet de se substituer aux financements déjà existants, mais vient renforcer les moyens des centres pour ceux d'entre eux qui fonctionnent depuis de nombreuses années.
En raison d'une activité minimale justifiant la mobilisation de moyens substantiels et l'entretien d'un savoir faire indispensable à l'assurance de qualité, seuls les centres dont l'activité est au moins égale ou supérieure à 3 patients font l'objet d'une aide spécifique. Les nouveaux centres à créer disposent d'un potentiel de patients en corrélation avec ce seuil initial.
Les crédits accordés pourront permettre le financement de dépenses d'exploitation portant sur les consommables, les personnels médicaux et/ou paramédicaux, l'amortissement des équipements nécessaires à l'amélioration de la qualité des soins et à la prise en charge de nouveaux patients.
Ces crédits seront reconductibles, mais leur maintien sera conditionné à une évaluation annuelle de l'activité dans les conditions décrites ci-dessous.

4. Les conditions à remplir par les centres

Les centres s'engagent à participer à une évaluation annuelle de leur activité et à constituer un réseau de professionnels ayant pour objectif :

• de susciter l'actualisation des bonnes pratiques en fonction des évolutions technologiques ;
• de recenser leur activité annuelle et les éléments relatifs à l'évaluation qu'ils devront transmettre à l'un d'entre eux chargé de la coordination des données à l'échelon national. La coordination en 2003 et 2004 sera assurée par le professeur Bruckert (Eric) dans le service d'endocrinologie - métabolisme I, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris Cedex 13. Les propositions de critères d'évaluation et les évaluations ainsi annuellement réalisées seront transmises à la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins ;
• de participer à toute action coordonnée favorisant une organisation des prises en charge ;
• de créer au niveau de chaque centre, ou au plan régional lorsque cela paraît souhaitable, un comité chargé des inclusions des nouveaux patients. Ce comité sera composé de médecins représentant trois types de compétences :
• technique : pratique de la LDL-aphérèse ;
• cardiologique ;
• et en matière de maladies lipidiques ou métaboliques.

Il est à noter qu'en l'absence de respect de ces conditions, et notamment de celle relative au bilan d'évaluation, les crédits alloués pourront être retirés aux établissements concernés.
Les centres nouvellement créés au titre d'un meilleur accès aux soins des patients devront transmettre un rapport détaillé de leur activité et des éventuels problèmes rencontrés pour le 31 décembre 2003 à la mission de l'observation, de la prospective et de la recherche clinique (OPRC) de la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins, 8, avenue de Ségur, 75350 Paris 07 SP.

Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty

supprimé pour essai voir PF problème sur Supplément
Liste des centres assurant la technique de traitement par LDL aphérèse de patients atteints d'hypercholestérolémie familiale (ayant fait l'objet du soutien exceptionnel prévu à la présente circulaire)