Arrêté du 17 juin 2003 remplaçant la fiche d'information thérapeutique
de la spécialité ACTOS figurant dans l'avis du 21 juin 2002

NOR : SANS0322245A

(Journal officiel du 4 juillet 2003)

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées,
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu l'arrêté du 8 décembre 1994 pris pour l'application de l'article R. 163-2 du code de la sécurité sociale et relatif aux spécialités remboursables ;
Vu l'arrêté du 3 mai 2002 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux et concernant la spécialité ACTOS ;
Vu l'avis du 21 juin 2002 relatif à l'annexe de l'arrêté du 3 mai 2002 concernant la spécialité ACTOS ;
Après avis de la Commission de la transparence ;
Après avis du Haut Comité médical de la sécurité sociale,

Arrête :

Art. 1er. - La fiche d'information thérapeutique prévue à l'article R. 163-2 du code de la sécurité sociale pour ACTOS figure en annexe du présent arrêté.

Art. 2. - Les dispositions relatives à ACTOS qui figuraient en annexe (fiche d'information thérapeutique) de l'avis du 21 juin 2002 remplaçant l'annexe II de l'arrêté du 3 mai 2002 modifiant la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux sont abrogées.
Art. 3. - Le directeur de la sécurité sociale et le directeur général de la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié ainsi que son annexe au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 17 juin 2003.

Pour le ministre et par délégation :

Par empêchement du directeur
de la sécurité sociale :
Le sous-directeur
du financement
du système de soins,
S. Seiller
Par empêchement
du directeur général de la santé :
La sous-directrice
de la politique
des produits de santé,
H. Sainte Marie

A N N E X E
FICHE D'INFORMATION THÉRAPEUTIQUE
Pioglitazone
ACTOS

ACTOS 15 mg, comprimé (boîtes de 28 et de 50).
ACTOS 30 mg, comprimé (boîtes de 28 et de 50).

Avis du Haut Comité médical de la sécurité sociale
(Art. R. 163-2, 3e alinéa, du code de la sécurité sociale)

ACTOS - pioglitazone - est un médicament dont les conditions de prise en charge relèvent de la procédure des médicaments d'exception.

Indications thérapeutiques remboursables

La pioglitazone est indiquée dans le traitement du diabète de type 2. La pioglitazone n'est pas indiquée en première intention. Le premier traitement proposé aux malades non contrôlés par monothérapie (metformine ou sulfamide hypoglycémiant) est, en l'absence de contre-indications, l'association metformine plus sulfamide hypoglycémiant.
La pioglitazone est indiquée uniquement en association avec un autre antidiabétique :

Modalités d'utilisation

Les bénéfices à moyen et long terme liés à l'amélioration du contrôle glycémique par la pioglitazone n'ont pas été démontrés.
Le traitement est soumis à surveillance particulière ; le suivi porte sur l'efficacité (évaluation régulière tous les 3 mois), la sécurité et la tolérance (éducation du malade, surveillance hématologique, hépatologique, cardio-vasculaire).
Parmi les effets indésirables il a été décrit notamment des insuffisances hépato-cellulaires dans de très rares cas d'évolution fatale, des pancréatites, une anémie, éventuellement un effet délétère sur la fonction cardiaque. La survenue d'effets indésirables doit être obligatoirement notifiée aux systèmes de pharmacovigilance.
La firme s'est engagée à réaliser des études de suivi portant sur l'évolution des insuffisances cardiaques ainsi que sur les effets à long terme d'ACTOS sur les paramètres lipidiques.
La procédure relative aux médicaments d'exception comporte dans tous les cas la rédaction de la prescription sur une ordonnance spéciale attestant de la conformité aux indications de la fiche d'information thérapeutique. En outre le diabète, maladie de longue durée au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire nécessitant des soins continus de plus de 6 mois, relève à ce titre de la procédure d'examen conjoint entre médecin traitant et médecin-conseil.

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* *

La pioglitazone appartient à la classe des thiazolidinediones ou glitazones.
Elle abaisse la glycémie en réduisant l'insulino-résistance.
Médicament d'exception.
Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement : surveillance hématologique, hépatique et cardio-vasculaire.
Le premier traitement à proposer aux diabétiques de type 2 dont le contrôle glycémique est insuffisant en dépit d'une monothérapie orale conduite à la dose maximale tolérée (metformine ou sulfamide hypoglycémiant) est, en l'absence de contre-indication, l'association metformine plus sulfamide hypoglycémiant.
La pioglitazone n'est pas indiquée en première intention, ni en monothérapie.
La firme s'est engagée à réaliser des études :

La troglitazone, premier représentant de la classe des glitazones, a été retirée des marchés sur lesquels elle se trouvait en raison de cas d'hépatotoxicité grave.

I. - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES
PRISES EN CHARGE

La pioglitazone est indiquée dans le traitement du diabète de type 2, uniquement en association avec un hypoglycémiant oral lorsqu'une dose maximale tolérée d'une monothérapie orale par metformine ou un sulfamide hypoglycémiant ne permet pas d'obtenir un contrôle glycémique suffisant :

• en association avec la metformine uniquement chez les patients obèses ;
• en association avec un sulfamide hypoglycémiant uniquement chez les patients intolérants à la metformine ou pour lesquels la metformine est contre-indiquée.

II. - POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

La pioglitazone est administrée par voie orale en une seule prise par jour pendant ou en dehors des repas.

Adulte

Association avec la metformine :
En association avec la metformine, la pioglitazone peut être utilisée à la dose de 15 ou 30 mg en une seule prise quotidienne.
Lors de l'instauration du traitement par la pioglitazone, la metformine peut continuer à être administrée à la même posologie.
Association aux sulfamides hypoglycémiants :
En association aux sulfamides hypoglycémiants, la pioglitazone peut être utilisée à la dose de 15 ou 30 mg en une seule prise quotidienne. Lors de l'instauration du traitement par la pioglitazone, le sulfamide hypoglycémiant peut continuer à être présent à la même posologie. En cas d'hypoglycémie avérée, la dose de sulfamide hypoglycémiant devra être diminuée.

Sujet âgé

Aucune adaptation posologique n'est nécessaire chez le sujet âgé.

Insuffisant rénal

Aucune adaptation posologique n'est nécessaire chez les patients atteints d'une insuffisance rénale (clairance de la créatinine 4 ml/min). La pioglitazone ne doit pas être administrée chez les patients dialysés, aucune information n'étant disponible dans cette population.

Insuffisant hépatique

La pioglitazone ne doit pas être utilisée chez les patients atteints d'insuffisance hépatique.

Enfant et adolescent

En l'absence de données disponibles, l'utilisation de la pioglitazone n'est pas recommandée chez les sujets de moins de 18 ans.

III. - ÉVALUATION DE L'INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE
Efficacité

L'association pioglitazone + sulfamide hypoglycémiant et l'association pioglitazone + metformine abaissent l'hémoglobine glyquée (HbA1c) de façon plus importante qu'un sulfamide hypoglycémiant en monothérapie ou la metformine en monothérapie.
Les bénéfices à moyen et à long terme liés à l'amélioration du contrôle glycémique par la pioglitazone n'ont pas été établis.

Sécurité et tolérance

Les principaux événements indésirables rapportés sont :

• augmentation moyenne de poids, après 60 semaines de traitement, de 5,4 % chez les patients traités par l'association pioglitazone et metformine et de 5,5 % chez les patients traités par l'association pioglitazone et sulfamide hypoglycémiant ;
• oedèmes en particulier chez les malades avec une insuffisance cardiaque même légère et les malades âgés de plus de 65 ans (6 %). Les données actuelles ne sont pas suffisantes pour exclure un effet délétère au long cours sur la fonction cardiaque des malades avec une insuffisance cardiaque même légère ou des antécédents d'insuffisance cardiaque ;
• atteintes hépatiques :
• élévations isolées des enzymes hépatiques ;
• insuffisances hépatocellulaires, dans de très rares cas d'évolution fatale ;
• anémie ;
• augmentation modérée du cholestérol total, principalement due à une augmentation du HDL cholestérol.

IV. - STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

« Le diabète de type 2 est une maladie évolutive avec une détérioration progressive du contrôle glycémique, qui justifie les associations des différentes classes médicamenteuses et le recours à l'insulinothérapie chez les malades devenus insulinorequérants. » (Accord professionnel).
Les règles hygiéno-diététiques sont la base du traitement et doivent être poursuivies indéfiniment avec la même rigueur durant le traitement médicamenteux. La stratégie thérapeutique est fonction de l'objectif glycémique (HbA1c) qui prend en compte l'âge physiologique, l'ancienneté du diabète et les co-morbidités :

• le traitement médicamenteux de première intention est un sulfamide hypoglycémiant ou la metformine ;
• le traitement médicamenteux de deuxième intention est une association de ces antidiabétiques oraux ;
• la pioglitazone est indiquée uniquement en association avec la metformine ou avec un sulfamide hypoglycémiant chez les malades dont le contrôle glycémique est insuffisant en dépit d'une monothérapie orale conduite à la dose maximale tolérée : (i) en association avec la metformine uniquement chez les malades obèses ; (ii) en association avec un sulfamide hypoglycémiant uniquement chez les malades intolérants à la metformine ou pour lesquels la metformine est contre-indiquée.

La pioglitazone est contre-indiquée en association avec l'insuline.

1. Mise sous traitement

Lorsque la valeur de l'HbA1c est inférieure à 6,5 %, il n'y a pas lieu de prescrire la pioglitazone.
Lorsque la valeur de l'HbA1c est supérieure à 6,5 %, l'indication de la pioglitazone doit être envisagée en fonction de l'objectif glycémique (HbA1c) qui prend, en particulier, en compte l'âge physiologique, l'ancienneté du diabète, les co-morbidités.
Avant un traitement par la pioglitazone, il faut exclure une éventuelle contre-indication :

Il est conseillé de pratiquer un dosage de l'hémoglobine. Le risque d'anémie est d'autant plus important que l'hémoglobine est basse avant l'instauration du traitement.
La pioglitazone est contre-indiquée pendant la grossesse et l'allaitement. Les femmes en période d'activité génitale doivent utiliser une contraception efficace.

2. Suivi du traitement

Efficacité :
Elle sera évaluée tous les 3 mois sur la baisse de l'HbA1c.
Tolérance :
La surveillance clinique doit être complétée par une mesure des enzymes hépatiques tous les 2 mois durant les 12 premiers mois puis périodique.

3. Arrêt du traitement

En cas d'efficacité insuffisante, appréciée sur l'HbA1c.
En cas d'intolérance :

La survenue d'effets graves ou inattendus doit être obligatoirement notifiée par les professionnels de santé au centre régional de pharmacovigilance.

V. - SPÉCIFICATIONS ÉCONOMIQUES
ET MÉDICO-SOCIALES

Laboratoire titulaire de l'AMM : Takeda.
Coût du traitement :