| SP 4 48 2621 |
NOR : SANP0322251A
(Journal officiel du 3 juillet 2003)
Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées,
Vu le code de la santé publique, et notamment l'article L. 6211-5 ;
Vu le décret n° 76-1004 du 4 novembre 1976 fixant les conditions d'autorisation des laboratoires d'analyses de biologie médicale, modifié notamment par le décret n° 2002-660 du 30 avril 2002 relatif aux conditions de transmission de prélèvements biologiques aux laboratoires d'analyses de biologie médicale,
Arrête :
Art. 1er. - La présentation de la fiche prévue au deuxième alinéa de l'article 20-5 du décret du 4 novembre 1976 susvisé est fixée selon l'annexe du présent arrêté.
Art. 2. - Le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié ainsi que son annexe au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 20 juin 2003.
Pour le ministre et par délégation :
Le directeur général de la santé,
L.-C. Viossat
ANNEXE
FICHE DE PRÉLÈVEMENT DE BIOLOGIE MÉDICALE
Identification de l'établissement de santé ou du centre de santé
1. Envoi du prélèvement
1.1. Patient (1)
Nom de naissance
Nom marital ou d'usage
Prénom
Sexe
Date de naissance
Adresse ou service d'hospitalisation du patient
1.2. Prescripteur
1.2.1. Identification du prescripteur
Nom
Prénom
Qualité
Adresse
1.2.2. Caractéristiques de la prescription
Date de la prescription
Examens demandés
1.3. Prélèvement
1.3.1. Identification du préleveur
Nom
Prénom
Qualité
Adresse
1.3.2. Caractéristiques du prélèvement
Date du prélèvement
Heure
Site du prélèvement
Matériel de prélèvement utilisé
Conditions du prélèvement (2)
Nombre des échantillons prélevés pour transmission au laboratoire
Nature :sang urine autres (à préciser en toutes lettres)
2. Réception par le laboratoire
2.1. Identification de la personne chargée
de la réception des échantillons au laboratoire
Nom
Prénom
Qualité
Adresse
2.2. Observations à réception de l'échantillon biologique
Concordance des échantillons et documents transmis et reçus :oui/non
Nature :sang urine autres (à préciser en toutes lettres)
Date d'arrivée du prélèvement au laboratoire
Heure
Respect du délai de transmission indiqué dans la procédure :oui/non
Respect de la température de transmission
indiquée dans la procédure :oui/non
Conformité de l'étiquetage des prélèvements :oui/non
Intégrité de l'emballage :oui/non
Conformité des échantillons à la réception :oui/non
Autres remarques du laboratoire concernant l'échantillon transmis
La rubrique n° 3 de la fiche est à compléter
par la personne chargée du transport
3. Transmission
(à renseigner séparément des informations précédentes si la transmission
est réalisée par une personne autre que celle qui a prélevé)
3.1. Identification de la personne qui réalise la transmission
Nom
Prénom
Qualité
Adresse
3.2. Caractéristiques de la transmission
Date de prise en charge de la transmission
Heure
Conditions de la transmission (3)
3.3. Identification de l'expéditeur
Nom du professionnel de santé ou de l'établissement de santé ou du centre de santé expéditeur
Adresse
3.4. Identification du destinataire
Nom du laboratoire
Adresse du laboratoire
(1) Lorsque l'identification du patient fait défaut, est incomplète ou incertaine, la personne qui prélève ou à défaut le laboratoire doit mettre en place une procédure d'identification spéciale conçue pour éviter toute erreur d'attribution.
(2) Contraintes d'horaire, de jeûne...
(3) Température, obscurité...