Bulletin Officiel n°2003-36Direction générale de la santé
Sous-direction « santé et société »
Bureau de la santé mentale (SD 6 C)

Circulaire DGS/SD 6 C n° 355-2003 du 16 juillet 2003 relative à la Stratégie nationale d'actions face au suicide 2000-2005 : actions à mettre en oeuvre par les services déconcentrés pour 2003

SP 4 431
2770

NOR : SANP0330381C

(Texte non paru au Journal officiel)

Le ministre de la santé de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les préfets de région direction régionale des affaires sanitaires et sociales (pour mise en oeuvre) Mesdames et Messieurs les préfets de département direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Pour information) Mesdames et Messieurs les directeurs d'agence régionale de l'hospitalisation (Pour information)

Références :
Loi n° 2003-239 du 18 mars 2003 pour la sécurité intérieure ;
Circulaire n° 2001/318 du 5 juillet 2001 relative à la stratégie nationale d'actions face au suicide 2000-2005 : actions prioritaires pour 2001 ;
Circulaire DGS/SD6D n° 2002-100 du 19 février 2002 relative aux programmes régionaux d'accès à la prévention et aux soins en faveur des personnes en situation précaire (PRAPS) ;
Circulaire DGS/DGAS n° 2002-145 du 12 mars 2002 relative à la mise en oeuvre d'un dispositif unifié des points d'accueil et d'écoute des jeunes ;
Circulaire DGS/SD6C n° 2002-258 du 26 avril 2002 relative à la prévention des suicides dans les établissements pénitentiaires ;
Circulaire DGS/SD6C n° 2002-271 du 29 avril 2002 relative à la Stratégie nationale d'actions face au suicide 2000-2005 : actions prioritaires pour 2002 ;
Plan gouvernemental de santé mentale « l'usager au centre d'un dispositif à rénover » (novembre 2001) ;
Recommandations de l'ANAES sur la prise en charge hospitalière des adolescents ayant fait une tentative de suicide (1998) ;
Conclusions de la conférence de consensus FFP/ANAES sur « la crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge » (octobre 2000).
Pièces jointes : 2 (annexe statistique liste des référents régionaux).
Dans l'objectif de réduire de manière significative le nombre de décès annuels par suicide et celui, dix fois plus important de tentatives, la stratégie française d'actions face au suicide pour la période 2000-2005 a défini quatre axes de prévention :

La présente circulaire a pour objet de préciser les actions qu'il convient de mettre en oeuvre de manière prioritaire en 2003.

LES ACTIONS PRIORITAIRES EN 2003
1. Le repérage de la crise suicidaire

Le dispositif préconisé par la stratégie nationale repose largement sur l'identification et la sensibilisation de « personnes ressources » qui sont susceptibles, au cours de leurs activités professionnelles ou bénévoles, d'être confrontées à des personnes suicidaires. Les formations de ces personnes ressources à la crise suicidaire, à son repérage, et à la conduite à tenir dans cette occurrence, sont organisées dans les régions par vos soins depuis plusieurs années ; elles reposent sur la participation active de binômes de formateurs, eux même formés à cette approche.

1.1. La formation de binômes de formateurs relève du niveau national

La formation des binômes de formateurs est organisée dans le cadre de sessions organisées nationalement par la direction générale de la santé avec la participation des Pr. J.-L. Terra et M. Seguin. Les premières formations ont été mises en place dès 2001 à Lyon et à Nantes. En 2002 deux sessions de formation de formateurs ont été organisées à Nantes.
Plus de 80 personnes ont bénéficié à ce jour de cette formation. Les binômes sont en règle générale constitués d'un professeur de psychiatrie et d'un professeur de psychologie. Leur appartenance universitaire constitue en effet une garantie de compétence pédagogique et permet un effet de levier par l'intégration du modèle de crise suicidaire dans les enseignements habituels dont ils ont la charge auprès des futurs praticiens en médecine ou en psychologie. Cette orientation n'a pas lieu d'être remise en cause mais elle n'exclut pas pour autant l'ouverture de ces formations à d'autres professionnels du monde de la santé, institutionnels ou associatifs, dès lors qu'il s'agit de personnes qui sont amenées dans le cadre de leurs fonctions à intervenir régulièrement dans des enseignements ou des formations.
Deux nouvelles sessions de formation de formateurs seront organisées l'une au cours du quatrième trimestre 2003 et l'autre au cours du premier trimestre 2004 à Lyon. Elles viseront d'une part à permettre le remplacement des formateurs qui ne sont plus en mesure de poursuivre leur action, et d'autre part à accroître le nombre de binômes dans les régions où la demande de formation des personnes ressources est forte et/ou dépasse les capacités ouvertes par les 3 sessions régionales annuelles minimales demandées à chaque binôme.
Les modalités de la formation nationale seront analogues à celle de 2002 (formation sur cinq jours).

1.2. Mais le recensement des besoins incombe à la région

En vue d'organiser les sessions de formation destinées aux formateurs régionaux, je vous demande d'une part de bien vouloir recenser vos besoins en indiquant le nombre et le profil des personnes à former, nécessaires pour compléter ou remplacer les binômes existant, et d'autre part de préciser en les justifiant, vos souhaits en matière d'accroissement du nombre de binômes formateurs. Je vous serais reconnaissant de bien vouloir faire remonter vos demandes interclassées par ordre de priorité au bureau SD6C de la DGS pour le 1er septembre délai de rigueur.
Les candidatures régionales que vous proposerez, qu'elles soient spontanées ou qu'elles aient été préalablement sollicitées par vos soins, devront respecter un certain nombre de critères :

1.3. La formation des personnes ressources demeure
une priorité régionale pour 2003

Pour avoir un impact, le travail de repérage et le cas échéant d'orientation des personnes suicidaires par les personnes ressources ne peut se concevoir que dans une optique de long terme ; il suppose implicitement un maillage territorial fin, maintenu dans le temps. Le nombre de personnes ayant bénéficié d'une telle formation, évalué à plusieurs milliers, constitue un élément fondamental de ce dispositif. Les orientations prioritaires définies en 2001 et 2002 doivent par conséquent être reconduites. Il convient notamment de prendre en compte les besoins de formation des personnes ressources nouvellement arrivées dans des structures d'écoute ou de prise en charge. Il apparaît également légitime de faire bénéficier de ces formations les acteurs de santé partie prenante d'un PRS, qui n'en auraient pas encore bénéficié.
Si les informations recueillies par les régions montrent globalement une bonne mobilisation des binômes de formateurs et une implication forte des personnes inscrites dans ces formations, elles mettent aussi en évidence des difficultés à faire bénéficier certains publics de ces formations. Plusieurs régions ont mentionné la difficulté de toucher les médecins généralistes qui constituent pourtant une catégorie majeure de professionnels relais. Il en est de même des personnels intervenant au sein des établissements pénitentiaires, qu'il s'agisse de surveillants pénitentiaires ou des personnels hospitaliers des UCSA et SMPR. Les personnels des services hospitaliers, et notamment des services de psychiatrie, ont également été peu représentés parmi les personnes ressources formées alors même que leur rôle est prépondérant tant en matière de prévention que de prise en charge et que l'on observe une sursuicidalité chez les personnes hospitalisées ou récemment hospitalisées.
Il serait souhaitable que soient analysés localement les motifs de ces écarts pour que soient envisagées en concertation avec les binômes formateurs, des dispositions particulières pour faciliter l'inscription de ces publics, dès lors que la situation s'y prête.
En tout état de cause les formations de personnes ressources doivent être poursuivies et étendues aux publics qui en sont globalement restés à l'écart. En particulier, la situation préoccupante des suicides en prison, qui a conduit le Garde des sceaux et le Ministre de la santé à confier une mission de réflexion sur cette question au Pr. J.-L.-Terra, ne peut qu'inciter à développer la formation des personnes exerçant en milieu carcéral.

1.4. Le choix des modalités des formations
de personnes ressources incombe à chaque région

Les modalités de ces formations demeurent dans la continuité des actions conduites en 2001 et 2002. Si le principe de l'interdisciplinarité demeure un des fondements de la stratégie de repérage dans la mesure où il favorise le travail ultérieur en réseau, il vous appartient d'apprécier l'opportunité d'organiser des sessions ciblant des publics plus spécifiques afin de tenir compte de contraintes professionnelles particulières (modalités d'exercice professionnel, horaires de travail spécifiques, continuité de service...).
Il n'y aurait que des avantages à ce que les formations destinées aux personnes ressources soient progressivement prises en compte dans les programmes de formation continue des professionnels concernés. Ces modalités ne peuvent néanmoins se concevoir sans un rapprochement préalable et une articulation étroite avec les employeurs.
Par ailleurs certaines régions ont mentionné le souhait de reprendre en formation des personnes ressources ayant déjà bénéficié d'une première session : sans constituer une priorité, cette pratique est intéressante dès lors qu'elle permet de mobiliser un réseau de personnes ressources appelant de leurs voeux une réactualisation ou ressentant le besoin d'un approfondissement de leurs connaissances sur le sujet.
Les supports documentaires destinés aux personnes ressources à l'issue des formations régionales peuvent être élaborés régionalement en collaboration avec les formateurs à partir de la documentation mise en ligne sur le site Intranet du ministère de la santé. Comme suite à la demande de plusieurs régions, le « kit pédagogique » utilisé dans le cadre de la formation des binômes de formateurs régionaux sera prochainement téléchargeable par voie télématique et fera par ailleurs l'objet d'une diffusion papier.

2. Les audits cliniques doivent être poursuivis

Un premier bilan des actions conduites dans les régions en 2001 et 2002 a permis de constater une forte implication des établissements hospitaliers dans la réalisation des audits cliniques. Certains établissements volontaires n'ont toutefois pas toujours été en mesure de conduire la procédure élaborée par l'ANAES jusqu'à son terme en ne réalisant pas la réévaluation à un an.
C'est pourquoi le dispositif incitant les établissements hospitaliers recevant des urgences à s'inscrire dans la démarche d'audit clinique doit être poursuivi pour atteindre sa généralisation. La participation à ces audits des services de psychiatrie recevant des personnes suicidaires doit être recherchée et favorisée sur la base du volontariat.
Il convient également d'inciter les établissements n'ayant pas effectué le second contrôle au terme d'une année de fonctionnement à parachever la démarche conformément à la méthode préconisée par l'ANAES.
J'ai par ailleurs demandé à l'ANAES d'inscrire dans son programme de travail pour 2004 la poursuite de la formation en vue de la généralisation sur l'ensemble du territoire, des audits cliniques à partir de ses recommandations sur la prise en charge hospitalière des personnes ayant fait une tentative de suicide

3. Réseau

L'ensemble des dispositions relatives à la formation des personnes ressources comme celles relatives à l'amélioration de la prise en charge doit s'inscrire dans une démarche de décloisonnement des pratiques en donnant la possibilité aux personnes formées de rester en contact les unes avec les autres. L'individualisation d'un réseau, si les conditions locales y sont favorables, peut constituer une étape supplémentaire conduisant à repérer les acteurs en présence, à préciser le rôle des personnes ressources dans le contexte local, et à définir les modalités d'intervention pertinentes face à une personne suicidaire.

4. La réduction de l'accès aux moyens létaux

Le titre II de la loi n° 2003-239 du 18 mars 2003 pour la sécurité intérieure a renforcé la limitation de l'accès aux armes a feu, en distinguant notamment un régime d'autorisation et un régime de déclaration.
L'article 82 de la loi prévoit que « toute personne sollicitant la délivrance d'une autorisation d'acquisition ou de détention de matériels, d'armes ou de munition des 1ere et 4e catégories (1) faisant une déclaration de détention d'armes des 5e et 7e catégories, doit produire un certificat médical attestant que son état de santé physique et psychique n'est pas incompatible avec la détention de ces matériels, armes ou munitions. Dans le cas où la personne... suit ou a suivi un traitement dans un service ou un secteur psychiatrique, l'autorité administrative lui demande de produire également un certificat médical délivré par un médecin psychiatre.
L'article 83 de la loi dispose en outre que « le préfet peut, pour des raisons d'ordre public ou de sécurité des personnes ordonner à tout détenteur d'une arme soumise au régime de l'autorisation ou de la déclaration de s'en dessaisir ».
Ces mesures, ajoutées aux dispositions de la loi n° 2001-1062 du 15 novembre 2001 relative à la sécurité quotidienne, et notamment son article 6 qui prévoit que les armes, les munitions et leurs éléments des 5e et 7e catégories doivent être conservés hors d'état de fonctionner immédiatement, sont de nature à générer des obstacles au passage à l'acte, dans le cas de personnes suicidaires.
Elles peuvent constituer le fondement d'actions locales de prévention axées sur le stockage sécurisé des armes, ou d'actions faisant la promotion du dessaisissement volontaire des armes qui ne servent pas.

5. Bilan des actions

Les actions menées doivent être mesurées (indicateurs) et faire l'objet d'un bilan portant sur :

5.1. Les formations mises en places par les formateurs

Au-delà du nombre de personnes ayant bénéficié de ces formations il convient d'apprécier la couverture territoriale et l'origine professionnelle des personnes formées ainsi que vos besoins en matière d'approfondissement des connaissances.

5.2. Les audits cliniques

Les aspects quantitatifs du bilan (nombre d'établissements et de services impliqués dans les différentes étapes de la démarche) seront le cas échéant complétés par une approche plus qualitative portant sur l'amélioration des pratiques (collaboration entre les urgences et les services de psychiatrie en matière de continuité de la prise en charge des suicidants, articulations avec les intervenants extérieurs, ...).

5.3. Les autres actions

Cette partie du bilan concerne les actions de prévention du suicide spécifiques mises en place régionalement qui vous semblent significatives : élaboration de guides, études épidémiologiques, définition de modalités organisationnelles concernant la prise en charge des suicidants, mise en place d'un réseau, ...

6. Annexe statistique (Annexe I)

Vous trouverez annexée à la présente circulaire un questionnaire simplifié que je vous demande de remplir et de retourner pour le 15 février 2004 au bureau de la santé mentale à la DGS. Il est destiné à dresser un bilan chiffré des principales actions mentionnées dans la présente circulaire et à élaborer une synthèse nationale qui vous sera communiquée.

7. La mise à jour de la liste des référents régionaux (Annexe II)

Le turn-over naturel au niveau des services de l'Etat et de ses partenaires institutionnels conduit à de fréquentes modifications dans la désignation des chargés de dossiers référents suicides. Aussi, pour me permettre de suivre au plus près le déploiement de la stratégie suicide en région, je vous serais reconnaissant de bien vouloir me faire remonter en même temps que le recensement de vos besoins en formations de formateurs (1er septembre 2003) la liste mise à jour des personnes référentes sur le suicide dans votre région, au moyen de l'annexe II.

Administrateur civil hors classe,
Adjointe au sous-directeur
Sous-direction santé et société,
E. Hayat

ANNEXE I
ANNEXE STATISTIQUE
(à retourner à la DGS bureau SD 6 C pour le 15 février 2004)

Région :

BINOMES DE FORMATEURS : ÉTAT DES LIEUX AU 31/12/03
Nombre de binômes complets et fonctionnels dans la région   
Formations à la crise suicidaire   
 Entre le 1er/01/03
et le 31/12/03
Total cumulé
au 31/12/2003
Nombre de sessions de formation organisées   
Nombre de personnes ressources ayant suivi la formation   
dontSite d'exercice professionnel  
 Associations de bénévoles  
 Point accueil et écoute jeunes  
 Education nationale  
 Jeunesse et sport  
 PJJ  
 Collectivités territoriales  
 Institutions pour personnes âgées  
 Administration pénitentiaire  
 UCSA et SMPR  
 Services hospitaliers d'urgence  
 Services hospitaliers de pédiatrie  
 CSST et CCAA et réseaux addictologie  
 Médecine de ville  
 Autres  
 Profession  
 Enseignant  
 Educateur  
 Travailleur social  
 Psychologue  
 Médecin  
 Infirmier  
 Surveillant pénitentiaire  
 Autres  
Répartition régionale :  
Audits cliniques   
 Entre le 1er/01/03
et le 31/12/03
Total cumulé
au 31/12/2003
Nombre d'établissements ayant suivi la formation ANAES pour la première fois   
Nombre d'établissements ayant effectué la première autoévaluation des pratiques   
Nombre de services ayant effectué la première autoévaluation des pratiques   
Dont services de psychiatrie  
Nombre d'établissements ayant effectué la seconde évaluation des pratiques   
Nombre d'établissements ayant rédigé un rapport d'audit définitif   
Approche qualitative :  

ANNEXE II
COORDONNÉES DES RÉFÉRENTS SUR LA PRÉVENTION DU SUICIDE
(à retourner à la DGS bureau SD 6 C pour le 1er septembre 2003)

Région :

NOM et PRÉNOMFONCTIONLIEU D'EXERCICETÉLÉPHONEFAX
     
     
     
     

(1) Décret du 6 mai 1995 :
1re catégorie : Armes à feu et leur munitions pour ou destinées à la guerre.
4e catégorie : Armes à feu dites de défense et leurs munitions dont l'acquisition et la détention sont soumises à autorisation.
5e catégorie : Armes de chasse et leurs munitions.
7e catégorie : Armes de tir, de foire ou de salon et leurs munitions.