Arrêté du 10 novembre 2003 relatif au chapitre 7 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale

NOR : SANS0324409A

(Journal officiel du 26 novembre 2003)

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées,
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment ses articles L. 165-1 à L. 165-5 et R. 165-1 à R. 165-30 ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu l'arrêté du 6 août 2001 relatif aux titres Ier, II, III et IV de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
Vu les avis de la commission d'évaluation des produits et prestations du 6 novembre 2002 et du 22 octobre 2003 ;
Vu l'avis du comité économique des produits de santé du 28 mars 2003 ;
Vu l'avis de la Caisse nationale d'assurance maladie ;
Vu l'avis de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles,

Arrête :

Art. 1er. - Au titre II (Orthèses et prothèses externes) de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale :
A. - Dans la partie « Cahier des charges » :
1° Supprimer l'annexe VII « Prothèses du membre supérieur mues par énergie électrique - Prothèses myoélectriques ».
2° Remplacer l'annexe VIII « Moulages sur nature » par l'annexe VII « Moulages sur nature ».
B. - Dans la partie Nomenclature et tarifs :
I. - Remplacer la rubrique « Généralités » par :

Généralités

Le prix de vente au public doit être conforme à la réglementation en vigueur.
La prise en charge des orthoprothèses est soumise à une demande d'entente préalable. Elle répond aux dispositions de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
Les frais d'expédition des appareils et autres frais accessoires que pourraient comporter les opérations de fourniture, de réparation ou de renouvellement des appareils inscrits à la nomenclature peuvent être pris en charge.
Les personnes handicapées des membres inférieurs ont droit à un appareil provisoire avant l'appareillage définitif. En aucun cas cet appareil provisoire ne pourra être considéré comme prothèse de secours.
Une prothèse de secours est une prothèse de remplacement, en cas de dégradation ou d'indisponibilité de la prothèse d'origine. Elle n'est pas forcément identique à cette dernière et ne permet alors pas de remplir les mêmes fonctionnalités que celle-ci.
Une prothèse de seconde mise est la réplique de la prothèse de première mise. Elle partage avec cette dernière les mêmes fonctionnalités et permet d'assurer la continuité des activités quotidiennes sociales et professionnelles de la personne appareillée.
Appareillage définitif :
* Pour l'enfant, la prise en charge est assurée pour une seule prothèse renouvelée à chaque étape de la croissance.
* Pour l'adulte, deux prothèses peuvent être prises en charge :
- en cas d'appareillage du membre supérieur, la deuxième prothèse prise en charge est une prothèse de secours, esthétique ou mécanique, que la prothèse de première mise soit ou non myoélectrique.
Toutefois, la prise en charge d'une prothèse myoélectrique de deuxième mise peut être accordée, à la demande expresse et motivée du médecin responsable de l'appareillage, si l'adulte ou l'adolescent est dans l'impossibilité de poursuivre son activité professionnelle ou sa formation professionnelle y compris en apprentissage, sans ce type de prothèse ;
- en cas d'appareillage du membre inférieur, à l'exception des prothèses de genou assistées électroniquement, la deuxième prothèse prise en charge peut être une prothèse de deuxième mise, sur prescription motivée, lorsque le port de l'appareillage est permanent et son utilisation régulière.
Pour les prothèses de genou assistées électroniquement, la deuxième prothèse prise en charge est une prothèse de secours de même poids et de même emboîture que la prothèse de première mise.
II. - Dans la section I « Appareillage du membre supérieur » :
II-1. Dans la partie A. - Prothèses du membre supérieur, avant la rubrique III « Prothèses de vie sociale », remplacer le paragraphe « Bonnet couvre-moignon » par :

C. - PROTHÈSES DU MEMBRE SUPÉRIEUR MUES
PAR ÉNERGIE ÉLECTRIQUE, PROTHÈSES MYOÉLECTRIQUES
Conditions générales

Les prothèses myoélectriques sont des prothèses mues par énergie électrique pour amputation et agénésie unilatérale ou bilatérale du membre supérieur ; ce sont des dispositifs médicaux au sens de l'article L. 5211-1 du code de la santé publique. Ces prothèses sont soumises aux dispositions du titre Ier du livre II de la cinquième partie du code de la santé publique. Leur prise en charge est accordée sur entente préalable.

Conditions de prise en charge

La prise en charge des prothèses myoélectriques pour amputation ou agénésie unilatérale ou bilatérale, ou de leur rechange, est subordonnée :
1. A l'avis favorable d'un médecin responsable de l'appareillage, exerçant dans un service spécialisé en rééducation fonctionnelle d'un établissement de santé, public ou privé. Ce service dispose de moyens en personnels formés, de moyens en équipements adaptés à la réalisation des tests et apprentissages mentionnés ci-dessous ainsi qu'aux nécessités du suivi médico-technique ;
2. A la constitution d'un dossier d'évaluation établi par le médecin susmentionné responsable du déroulement de chaque étape de l'appareillage en fonction des éléments médicaux, médico-sociaux et d'environnement suivants :

• niveau d'amputation ;
• longueur du moignon ;
• état de la peau (troubles sensitifs, troubles trophiques, signes d'intolérance dus à une emboîture) ;
• tests de commande musculaire (myotesteurs) réalisés par l'équipe médicale responsable de l'appareillage ;
• motivations de l'intéressé ;
• motivations de l'entourage ;
• contraintes géographiques et socioprofessionnelles ;
• disponibilité de l'intéressé ou de sa famille, requise par les contraintes du contrôle médico-technique ;
• assimilation de la technique d'utilisation de système myoélectrique enseignée par un personnel qualifié et compétent.

En cas d'amputation bilatérale ou d'agénésie bilatérale, l'appareillage éventuel du second membre par une prothèse myoélectrique est réalisé après avis du médecin responsable de l'appareillage du premier membre après un délai laissé à son appréciation.
La prise en charge de prothèse(s) myoélectrique(s) n'exclut pas la prise en charge d'une prothèse de secours, esthétique ou mécanique.
Toutefois, la prise en charge d'une prothèse myoélectrique de deuxième mise peut être accordée, à la demande expresse et motivée du médecin responsable de l'appareillage, si l'adulte ou l'adolescent est dans l'impossibilité de poursuivre son activité professionnelle ou sa formation professionnelle, y compris en apprentissage, sans ce type de prothèse.
- Le renouvellement des prothèses myoélectriques est accordé après avis du médecin responsable de l'appareillage dans les conditions définies à l'article R. 165-24 du code de la sécurité sociale.
- La prise en charge du chargeur est assurée à raison d'un chargeur par membre appareillé.
Un second chargeur peut être pris en charge en cas de nécessité scolaire ou professionnelle démontrée.

Conditions de prise en charge

- La prise en charge des orthèses du membre inférieur en cuir, codées en C, et en alliages légers type « duralumin » codées en D n'est assurée qu'en cas de renouvellement pour les patients déjà appareillés avec ce type d'orthèses.
- La prise en charge des orthèses du membre inférieur réalisées en polyoléfine (polyéthylène), matériau thermoformable haute température, codées en N, est assurée pour toute immobilisation stricte prolongée (à partir de 6 semaines), de toute hauteur, dans des indications de corrections, d'affections dégénératives ou post-traumatiques.
- La prise en charge des orthèses du membre inférieur réalisées en mousse de polyuréthane, par moulage direct sur le patient, codées en U, n'est assurée que pour les orthèses de genou en cas d'immobilisation stricte post-traumatique ou post-chirurgicale ou pour les bottes d'immobilisation dans le cadre d'immobilisations post-traumatiques et de pathologies médicales nécessitant une mise en décharge.
III-2.2. Remplacer les tarifs des codes suivants par :

Conditions de prise en charge

- La prise en charge des orthèses du tronc en cuir, codées en C, et en alliages légers type « duralumin » codées en D n'est assurée qu'en cas de renouvellement pour les patients déjà appareillés avec ce type d'orthèses.
- La prise en charge des orthèses du tronc réalisées en polyoléfine (polyéthylène), matériau thermoformable haute température, codées en N, est assurée pour toute immobilisation stricte prolongée (à partir de 6 semaines), de toute hauteur, dans des indications de corrections, d'affections dégénératives ou post-traumatiques.
- La prise en charge d'orthèses du tronc réalisées en mousse de polyuréthane, par moulage direct sur le patient, codées en U, n'est assurée que dans les cas de maintien lombaire de courte durée ne dépassant pas 3 mois, en cas de rachis dégénératifs ou traumatiques, de toute hauteur.
IV-2. Créer dans la rubrique « §1 Appareils types et variantes » :
- le code TR 79 U 01 dans le paragraphe « TR 79 - Ceinture des trochanters aux fausses côtes » ;
- le code TR 59 U 01 dans le paragraphe « TR 59 - Corset des trochanters à la pointe de l'omoplate »,
ainsi rédigés :

Pour le ministre et par délégation :

Par empêchement du directeur
de la sécurité sociale :
Le sous-directeur
du financement
du système de soins,
S. Seiller
Par empêchement
du directeur général de la santé :
La sous-directrice
de la politique
des produits de santé,
H. Sainte Marie