Circulaire 2003/543 DSS/DACI du 26 novembre 2003 relative à l'accès
en Suisse de personnes résidant en France

NOR : SANS0330667C

(Texte non paru au Journal officiel)

Date d'entrée en vigueur : date de la signature sous réserve de dispositions contraires précisées dans la présente circulaire.

Références :
Loi n° 99-641 du 27 juillet 1999, portant création d'une couverture maladie universelle ;
Accord du 21 juin 1999 entre la Communauté européenne et ses Etats membres, d'une part, et la Confédération helvétique d'autre part, sur la libre circulation des personnes ;
Décision n° 2/2003 du 15 juillet 2003 du comité mixte chargé de l'application de l'accord UE-Suisse ;
Circulaire n° DDS/DACI/2002/326 du 4 juin 2002 relative à l'application de l'accord du 21 juin 1999 entre L'Union européenne et la Suisse sur la libre-circulation des personnes ;
Circulaire n° DSS/DACI/2002/368 du 27 juin 2002 relative à la mise en oeuvre du droit d'option en matière d'assurance maladie prévu par l'accord conclu entre l'UE et la Suisse le 21 juin 1999 ;
Circulaire n° DSS/DACI/2003/25 du 15 janvier 2003 relative à la modification de l'article L. 380-3 du code la sécurité sociale concernant la CMU.

Monsieur le directeur général de l'association générale des institutions de retraite des cadres (AGIRC) ; Monsieur le directeur de l'institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l'Etat et des collectivités publiques (IRCANTEC) ; Monsieur le directeur de la caisse centrale du personnel navigant professionnel de l'aéronautique civile (CRPNPAC) ; Messieurs les préfets de région (Directions régionales des affaires sanitaires et sociales) Cette circulaire a pour objectif de décrire les différents cas de couverture des soins dispensés en Suisse pour des personnes qui résident en France, et qui donc gérées par des caisses françaises, qu'elles soient assurées en Suisse ou en France. Elle décrit donc les dispositions découlant de la décision n° 2-2003 du 15 juillet 2003 du comité mixte chargé de la bonne application de l'accord UE-Suisse sur la libre circulation des personnes, et de l'échange de lettres entre les autorités suisses et françaises des 22 juillet, 15 août et 23 octobre 2003.

1. Situation des assurés du régime suisse résidant en France

L'accord relatif à la libre circulation des personnes conclu entre l'UE et la Suisse, prévoit en matière de sécurité sociale, la reprise de l'acquis communautaire, et notamment des dispositions des règlements n°s 1408-71 et 574-72.

Soins en France

Conformément à ces règlements, ces personnes bénéficient en France, Etat de leur résidence, des prestations en nature servies pour le compte des institutions suisses désignées compétentes par les règles communautaires de détermination de la législation applicable. Ces prestations sont servies par les caisses françaises comme si les intéressés étaient affiliés au régime français. Ils peuvent bénéficier du tiers payant et les remboursements s'effectuent sur la base des tarifs français.

Soins en Suisse

Historique : ce mécanisme de gestion par les caisses de l'Etat de résidence, implique que hors de l'Etat de résidence, y compris en Suisse où ils sont affiliés, l'accès aux soins soit limité et soumis à certaines conditions (immédiate nécessité ou autorisation en cas de soins programmés, art. 22, utilisation des formulaires E 111 et E 112). Seul le travailleur frontalier, du fait de sa situation particulière, peut bénéficier des prestations sans restrictions dans l'Etat compétent (art. 20, utilisation du formulaire E 128). Un travailleur frontalier occupé en Suisse peut ainsi se rendre dans un hôpital en Suisse près de son lieu de travail pour y recevoir des soins et être remboursé directement par son assureur suisse sur la base des tarifs suisses.
Evolution : les autorités suisses, conscientes des situations parfois délicates dans les zones frontalières, ont accepté d'autoriser un accès aux soins sur leur territoire sans restrictions, selon la même procédure que pour les travailleurs frontaliers, à toutes les personnes qui sont affiliés à leur régime d'assurance maladie mais qui résident de l'autre côté de la frontière, pour autant que l'Etat frontalier en fasse la demande. La liste des Etats se trouve au sous-point 4 de l'article O de l'annexe II, section A, de l'accord UE-Suisse précité. La France a fait une demande d'inscription dans cette liste courant 2003.
Cette procédure qui implique une modification de l'accord est longue. Une application anticipée a donc été proposée aux autorités suisses par échange de courriers. Les autorités suisses ont donné leur accord pour une application anticipée. Cependant, pour des raisons pratiques de calcul des primes, les autorités suisses, à la demande des assureurs suisses, ont souhaité retarder la mise en place de ces mesures au 1er janvier 2004.
Situation au 1er janvier 2004 : l'ensemble des personnes qui par le jeu des règles communautaires ont une obligation d'affiliation en Suisse bien que résidant en France et qui n'ont pas souhaité user de leur droit d'option et sont donc restées affiliées en Suisse, bénéficieront à compter du 1er janvier 2004 d'un accès libre aux soins en Suisse.
Tableau récapitulatif des personnes concernées par cette obligation d'affiliation en Suisse en annexe I.
Ces personnes peuvent donc aller librement se faire soigner en Suisse, que les soins dispensés soient urgents, simplement nécessaires ou programmés. Elles devront s'adresser directement à leur assureur suisse (assureur qu'elles ont choisi pour le paiement des cotisations) pour obtenir les prestations voulues. Cet assureur leur servira les prestations suisses selon les tarifs de remboursement suisses, en appliquant s'il y a lieu la franchise prévue par la réglementation suisse. Il convient donc de prévenir les intéressés qu'il ne s'agit pas des mêmes bases de remboursement qu'en France et que le choix de se rendre en Suisse pour se faire soigner n'est pas sans incidence sur les remboursements. Tableau récapitulatif pour les principales catégories concernées (travailleurs, pensionnés du régime suisse, ayants droit) en annexe II.

2. Situation des assurés CMU (par le jeu du droit
d'option prévu par l'accord) résidant en France

Rappel : l'accord UE-Suisse pour répondre aux demandes des frontaliers a mis en place un système de droit d'option qui permet aux personnes que les règles communautaires obligent à s'affilier en Suisse, de demander à être exemptées de l'affiliation au régime fédéral suisse d'assurance maladie. Les personnes qui font usage de ce droit d'option doivent être affiliées dans leur Etat de résidence. Ce droit d'option est ouvert aux personnes qui résident en France depuis le 1er juin 2002. Une modification de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 créant la CMU, a permis à ces personnes d'y adhérer moyennant une cotisation spécifique. Celles qui le souhaitent peuvent contracter une assurance privée et ce jusqu'en 2009, cependant, sortant de ce fait du champ de la coordination communautaire, elles ne sont pas concernées par les dispositions de cette circulaire.

Soins en France

Affiliés à la CMU, les intéressés bénéficient des prestations en nature du système français d'assurance maladie. Inscrits auprès de la caisse primaire de leur lieu de résidence, ils obtiennent auprès de cette caisse le remboursement des frais engagés pour des soins dispensés en France selon les tarifs français de remboursement. Ils bénéficient du tiers payant comme tout assuré du régime français.

Soins en Suisse

Historique : l'existence du droit d'option conduit à créer des situations nouvelles non connues par le règlement. Ainsi, des personnes qui travaillent en Suisse ou qui sont titulaires d'un revenu de remplacement suisse sont, par le jeu desdites options, assurées pour la maladie et la maternité en France, Etat de leur résidence, et non en Suisse comme le prévoit le règlement.
Dans ces différents cas, les règles de coordination permettant le bénéfice des prestations dans un autre Etat que l'Etat d'affiliation ne peuvent plus être appliquées spontanément. Les personnes ayant opté pour la CMU ne peuvent pas bénéficier des soins en Suisse sans restrictions (les articles 20 et 21 ne peuvent pas s'appliquer), mais seulement en cas de nécessité immédiate pendant un séjour ou avec une autorisation préalable pour des soins programmés (l'article 22 s'applique, l'Etat compétent pour l'assurance maladie étant alors la France et non la Suisse).
Evolution : Dans un souci de traitement égal entre les frontaliers, qu'ils soient assurés en Suisse ou dans leur pays de résidence, les Etats membres ont proposé aux autorités suisses d'établir une coordination facilitant l'accès aux soins en Suisse pour les personnes ayant opté pour une couverture dans leur Etat de résidence en application du droit d'option prévu par l'accord UE-Suisse. Tableau récapitulatif de l'ensemble des bénéficiaires du droit d'option en annexe I.
Une décision de modification de l'accord a donc été prise par le comité mixte. Elle se traduit par une extension de l'application de l'article 22 ter aux travailleurs qui pourront désormais s'adresser aux structures de soins suisses pour tout état venant à nécessiter des prestations lors d'un séjour en Suisse. La France a demandé par ailleurs aux autorités suisses de ne pas limiter ces mesures aux travailleurs comme le prévoit la décision du Comité mixte, mais de les étendre à l'ensemble des personnes ayant opté pour la CMU (donc y compris les retraités). Cette décision est entrée en vigueur le 15 juillet 2003.
Situation au 15 juillet 2003 :
L'ensemble des personnes ayant opté pour la CMU dispose désormais d'un accès facilité aux soins lors d'un séjour en Suisse. Ces nouvelles règles de coordination entraînent en effet la couverture des soins urgents (ce qui correspond au droit commun de la coordination communautaire), mais aussi des soins simplement nécessaires par le jeu de l'article 22 ter.
Avant leur séjour en Suisse, les intéressés doivent se munir du formulaire approprié :

• les travailleurs et les ayants droits d'un travailleur ou d'un pensionné devront se munir d'un formulaire E 128 délivré par la caisse primaire de leur lieu de résidence ;
• les pensionnés devront se munir d'un formulaire E 111 qui comporte une mention spécifique à leur égard.

Ensuite la procédure classique applicable à ces formulaires est valable : les intéressés adressent leur demande de prestations à la caisse suisse désignée (l'Institution commune Lamal, Gibelinstrasse 25, care postale, CH - 4503 Soleure, tél : (00) 41-32-625-48-20). Le remboursement se fait sur la base des tarifs suisses avec application s'il y a lieu de la franchise prévue par le système suisse.
Il s'agit d'un accès aux soins facilité et non libre, cela signifie que les soins programmés restent soumis à autorisation préalable de la caisse primaire. En cas d'accord, cette dernière délivre à l'intéressé un formulaire E 112. Ces autorisations doivent toutefois être accordées en tenant compte de la situation particulière des intéressés (traitement entamé en Suisse avant les évolutions réglementaires, habitude de soins pour des personnes fragilisées par une maladie lourde et pour lesquelles la relation construite avec l'équipe médicale est importante dans le processus de guérison, difficultés liées au transport dans un hôpital français plus éloigné que l'hôpital suisse pour des soins répétés et lourds...).
Tableau récapitulatif pour les principales catégories concernées (travailleurs, pensionnés du régime suisse, ayants droit) en annexe III.
NB : comme c'est le cas pour tout assuré du régime français d'assurance maladie, les intéressés disposent également de la possibilité de demander l'application R. 332.2 du code de la sécurité sociale pour se faire rembourser de soins inopinés et nécessaires reçus en Suisse. Cette procédure purement interne contraint l'assuré à faire l'avance des frais. La caisse, si elle accepte, rembourse un forfait dans la limite des dépenses qui auraient été engagées si les soins avaient eu lieu en France. Il convient donc d'informer l'intéressé des conséquences de cette procédure (avance des frais, accord de la caisse, remboursement sur forfait).

3. Situation des autres assurés des régimes français

Pour tous les assurés d'un régime français qui n'ont pas de liens particuliers avec la Suisse (situations autres que celles évoquées dans les paragraphes précédents), mais qui se rendent en Suisse pour un séjour temporaire (séjour touristique par exemple), les règlements communautaires prévoient la prise en charge des soins immédiatement nécessaires. Ces assurés munis d'un formulaire E 111 pourront demander le remboursement de ces soins urgents à l'Institution commune Lamal (Soleure) sur la base des tarifs suisses (art. 22.1.a).
Par ailleurs, les règlements communautaires prévoient également la possibilité pour ces assurés de demander à leur caisse primaire en France une autorisation préalable pour recevoir des soins programmés en Suisse. L'intéressé se verra délivrer un formulaire E 112, qu'il présentera à l'Institution commune Lamal (Soleure) pour se faire rembourser sur la base des tarifs suisses (art. 22.1.c).
Enfin, ces assurés ont toujours la possibilité de demander l'application de l'article R. 332.2 du code de la sécurité sociale pour se faire rembourser de soins inopinés et nécessaires reçus en Suisse. Cette procédure purement interne contraint l'assuré à faire l'avance des frais et à demander ensuite à sa caisse primaire un remboursement. La caisse, si elle accepte, remboursera un forfait dans la limite des dépenses qui auraient été engagées si les soins avaient eu lieu en France.

4. Conclusion

Je ne peux que vous rappeler que l'information préalable des intéressés sur ces mesures, lorsque cela est possible, sera primordiale pour toutes incompréhension lors du traitement des demandes de remboursement, compte tenu de la diversité et de la complexité des situations.
Vous voudrez bien me tenir informé des difficultés que vous pourriez rencontrer lors de l'application de la présente circulaire.

Pour le ministre et par délégation :
Le directeur de la sécurité sociale,
D. Libault

ANNEXE I
PERSONNES SOUMISES À UNE OBLIGATION D'AFFILIATION EN SUISSE
MAIS BÉNÉFICIAIRES DU DROIT D'OPTION

ANNEXE II
BÉNÉFICIAIRES DU DROIT D'OPTION
QUI SONT RESTÉS AFFILIÉS AU RÉGIME SUISSE

ANNEXE III
BÉNÉFICIAIRES DU DROIT D'OPTION
QUI ONT OPTÉ POUR LA CMU