Bulletin Officiel n°2004-26

Est réputé approuvé, en application de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, l'avenant, publié ci-dessous, conclu le 24 mars 2004 entre, d'une part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la Caisse centrale de mutualité sociale agricole et, d'autre part, Convergence infirmière, à l'exception de son article 1er et de son annexe.

A V E N A N T N° 6
À LA CONVENTION NATIONALE DESTINÉE À ORGANISER LES RAPPORTS
ENTRE LES INFIRMIÈRES ET LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE

Entre d'une part,
La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, représentée par M. Spaeth (président) ;
La Caisse centrale de mutualité sociale agricole, représentée par Mme Gros (présidente) ;
La Caisse nationale de l'assurance maladie des professions indépendantes, représentée par M. Quevillon (président),
Et d'autre part,
Convergence infirmière, représentée par M. Livingston (président),
En application de :

En application de la loi n° 1999-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs et du décret n° 2002-793 du 3 mai 2002 relatif aux conditions d'exercice des professionnels de santé délivrant des soins palliatifs à domicile, les parties signataires organisent la prise en charge à domicile des patients bénéficiant des soins palliatifs dispensés par des infirmières libérales (article I et annexe du présent avenant).
Dans le respect du préambule de l'avenant n° 3 à la convention nationale publié au Journal officiel du 27 février 2003, elles entendent améliorer l'accès de la population à des soins infirmiers de qualité sur l'ensemble du territoire, en révisant les conditions d'exercice des infirmières remplaçantes en exercice libéral et les conditions d'installation des infirmières sous convention (articles II, III et IV).
Les parties conventionnelles procèdent à l'installation des commissions paritaires régionales et précisent les compétences des commissions paritaires départementales et de la Commission paritaire nationale (articles V, VI et VII).

Article I
Contrat de santé publique sur la délivrance
de soins palliatifs au domicile du patient

Afin d'organiser la prise en charge à domicile des patients bénéficiant de soins palliatifs, les parties signataires s'entendent sur les termes du contrat de santé publique annexé au présent avenant. Elles le signeront formellement dès que l'avis de l'ANAES requis en application des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 sera exprimé (expressément ou tacitement). Chaque infirmière conventionnée pourra adhérer individuellement à ce contrat de santé publique.

Les parties conventionnelles sont conscientes du rôle majeur de l'infirmière dans la prise en charge des patients et de la progression des besoins de soins infirmiers. Par ailleurs, elles constatent une diminution notable des effectifs infirmiers en libéral depuis deux ans. Sans préjuger de la poursuite de cette tendance démographique, elles entendent tenir compte des départs en retraite qui auront lieu dans les prochaines années.
Aussi, les parties conventionnelles estiment qu'il y a lieu de réviser les conditions d'installation des infirmières et elles s'accordent sur la réduction de l'expérience professionnelle avant installation, qui passe de trente-six mois à vingt-quatre mois. De plus, elles souhaitent harmoniser la comptabilisation de cette durée d'expérience et s'entendent pour qu'elle soit comptabilisée en heures.
Cette réduction va se réaliser de façon progressive sur l'ensemble du territoire et sera totalement achevée avant le terme de la convention nationale en 2007. Dès le 1er janvier 2005, la durée d'expérience minimale passera à vingt-quatre mois dans trente-deux départements.
Enfin, conscientes des réelles difficultés rencontrées par les infirmières libérales conventionnées quant à leur remplacement professionnel, les parties conventionnelles souhaitent réduire cette durée minimale d'expérience pour les remplacements.
Les paragraphes 2 et 3 de l'article 7 de la convention nationale sont modifiés comme suit :

La remplaçante d'une infirmière placée sous le régime de la présente convention est tenue de se conformer aux règles suivantes :

- à compter de la publication du présent avenant au Journal officiel, et dès lors qu'il s'agit d'un premier remplacement en exercice libéral sous convention, justifier d'une activité professionnelle de vingt-quatre mois, soit un total de 3 200 heures, dans tous les départements français, à la date de la demande de remplacement, dans un établissement de soins ou une structure de soins, ou au sein d'un groupement de coopération sanitaire, tels que définis à l'article 9 ;
- au 1er janvier 2006, justifier d'une durée minimale d'expérience de dix-huit mois, soit un total de 2 400 heures, qui doit être acquise comme précédemment dans les structures mentionnées à l'article 9 (un bilan de la réduction de cette condition d'expérience sera réalisé en octobre 2004, qui permettra de déterminer si le passage aux dix-huit mois d'expérience pour les remplacements peut intervenir avant le 1er janvier 2006) ;
- respecter l'ensemble les dispositions définies conventionnellement et décrites ci-dessous.
L'infirmière remplaçante prend la situation conventionnelle de l'infirmière qu'elle remplace.
L'infirmière remplacée est tenue d'informer l'infirmière remplaçante sur les dispositions législatives et réglementaires qui régissent l'exercice libéral sous convention et de vérifier que sa remplaçante a bien effectué toutes les démarches nécessaires à l'exercice du remplacement sous convention.
L'infirmière remplaçante ne peut pas remplacer une infirmière interdite d'exercice ou interdite de donner des soins aux assurés sociaux pendant toute la durée de la sanction.
L'infirmière remplacée s'interdit toute activité professionnelle en tant qu'infirmière dans le cadre de la présente convention au moment effectif de son remplacement.
Les caisses peuvent demander, en tant que de besoin, la communication du contrat de remplacement.
Les parties conventionnelles ont pour objectif, à terme, l'identification des infirmières remplaçantes. Elles engagent, dès à présent, une réflexion sur l'attribution des feuilles de soins préidentifiées au nom des infirmières remplaçantes et leur utilisation de la carte CPS.

3. Les infirmières exerçant à titre libéral dans les établissements
d'hébergement et structures de soins accueillant des personnes âgées

Les infirmières libérales intervenant dans les établissements d'hébergement et structures de soins accueillant des personnes âgées sont tenues de respecter les modalités particulières, définies à l'annexe V de la convention nationale, pour que les soins dispensés soient pris en charge par l'assurance maladie.
La commission paritaire départementale ou les caisses pourront, le cas échéant, demander communication du contrat ou du règlement intérieur.
Les partenaires conventionnels s'entendent pour que le forfait éventuel de rémunération des infirmières libérales intervenant dans les EHPAD soit défini par la convention nationale dès lors que les textes sur la réforme de ces établissements d'hébergement pour personnes âgées le permettraient.

Les infirmières placées sous le régime de la présente convention nationale s'engagent à respecter les dispositions législatives et réglementaires relatives à l'exercice de leur profession, à optimiser leur activité et la production de soins infirmiers dans des conditions telles que les patients bénéficient de soins permanents, continus, éclairés, consciencieux et conformes aux données actuelles de la science.
A ce titre, les infirmières participent activement et de manière responsable à l'amélioration de la qualité des soins, dans le respect des dispositions issues des articles L. 162-12-17, L. 162-12-18 et L. 162-12-20 du code de la sécurité sociale.
Les parties conventionnelles s'engagent enfin à promouvoir à l'avenir les contrats de pratique professionnelle et les contrats de santé publique qui pourront être conclus. Elles chercheront à améliorer la qualité des soins, notamment dans le cadre de leurs travaux sur l'évolution de la nomenclature générale des actes professionnels.

L'article 9 de la convention nationale est modifié comme suit :
« Art. 9. - Des conditions d'installation en exercice libéral sous convention.

Le diplôme d'Etat d'infirmière garantit la qualification des professionnelles qui en sont titulaires. Conformément à l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale, les parties conventionnelles reconnaissent néanmoins que la spécificité de l'exercice libéral nécessite une expérience professionnelle préalable d'une durée minimum acquise en équipe de soins généraux au sein d'un service organisé.
Est reconnue toute expérience professionnelle acquise dans tout établissement de santé ou structure de soins, ou dans un groupement de coopération sanitaire défini par l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé et les procédures de création d'établissement, dès lors qu'elle est acquise en équipe de soins généraux au sein d'un service organisé, où l'infirmière est amenée à dispenser des soins infirmiers effectifs à une population dont l'état de santé justifie des interventions infirmières, telles que définies dans le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmière. Ces actes doivent être effectués sous la responsabilité d'un médecin ou d'une infirmière cadre.
Cette expérience doit être acquise à compter de l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmière ou de l'autorisation légale d'exercice dans un établissement de soins ou une structure de soins généralisés, installée dans l'un des Etats membres de la Communauté européenne ou en Suisse.
Au regard de l'augmentation continue des besoins en soins de la population, de l'orientation de la politique sanitaire en France, qui favorise le maintien à domicile, et des problèmes démographiques de la profession aggravés dans certaines zones géographiques et qui compromettent l'égal accès de la population aux soins infirmiers, les parties conventionnelles décident de redéfinir les conditions d'installation en exercice libéral conventionné.
Conscientes des inégalités quant à la répartition démographique des infirmières sur le territoire national, et conformément aux termes de l'avenant n° 1 à la convention nationale des infirmières, les parties conventionnelles s'engagent à mener à brève échéance, au niveau national et dans le cadre des commissions paritaires régionales, une réflexion sur l'optimisation de l'offre en soins infirmiers au regard des besoins justifiés de la population.

Peuvent s'installer immédiatement en exercice libéral sous convention les infirmières pouvant justifier d'une expérience professionnelle de trente-six mois (soit 4 800 heures) dans les six ans précédant la demande d'installation sous convention.
Lorsqu'il s'agit d'une première installation en libéral, l'infirmière doit justifier de cette expérience minimale soit en qualité d'infirmière exerçant dans un établissement de soins ou au sein d'un groupement de coopération sanitaire, tels que définis au paragraphe 1 « Principes » du présent article.
Lorsqu'il s'agit d'une réinstallation, cette expérience professionnelle est acquise :

Cette expérience professionnelle est comptabilisée en heures, soit 4 800 heures au total d'expérience.
Doivent justifier, dans les six ans qui précèdent la demande d'installation, d'une expérience complémentaire de douze mois équivalent temps plein (soit 1 600 heures), dans une équipe de soins généraux au sein d'un service organisé dans un établissement de soins ou dans un groupement de coopération sanitaire visés au paragraphe 1 :
- les professionnelles qui justifient, dans les 6 ans précédant la demande d'installation sous convention, de trente-six mois, soit 4 800 heures, d'une expérience professionnelle en tant qu'infirmière acquise en dehors d'une équipe de soins généraux au sein d'un service organisé telle que définie au paragraphe 1 « Principes » ;
- les professionnelles qui justifient, dans une période de douze ans précédant la demande d'installation sous convention, d'une expérience professionnelle d'au moins trente-six mois (soit 4 800 heures) :
- dans une équipe de soins généraux au sein d'un établissement, d'une structure ou d'un groupement visé(e) au paragraphe 1 ;
- et/ou en tant qu'infirmière libérale conventionnée ;

- et/ou en tant que remplaçante d'infirmière libérale conventionnée.

Pour réguler plus efficacement la démographie infirmière, avec l'objectif de fournir une offre libérale de soins infirmiers qui réponde aux besoins avérés des patients, les parties conventionnelles décident de réduire la durée minimale d'expérience de trente-six mois à vingt-quatre mois de façon progressive sur l'ensemble du territoire afin de tenir compte des contraintes démographiques de la profession. Les partenaires conventionnels adoptent un calendrier pluriannuel de réduction de la durée d'expérience minimale, qui coïncide avec les mouvements démographiques projetés jusqu'en 2007 et qui prend en compte les disparités de densité d'infirmières libérales (données du SNIR) et les difficultés de recrutement d'infirmières salariées (données fournies par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins du ministère en charge de la santé) en diminuant plus rapidement la durée d'expérience professionnelle dans les départements où la densité d'infirmières libérales est inférieure à la moyenne nationale et qui appartiennent à des régions qui rencontrent des difficultés dans le recrutement d'infirmières salariées par les établissements de santé.
Cette expérience minimale est comptabilisée en heures, soit 3 200 heures.
Les partenaires conventionnels poursuivront au-delà du 1er janvier 2007 leur réflexion sur l'adaptation de cette durée minimale d'expérience aux besoins avérés de la population et à la démographie infirmière.
Lorsqu'il s'agit d'une première installation, cette expérience professionnelle est acquise en qualité d'infirmière exerçant en équipe de soins généraux au sein d'un service organisé dans un établissement de soins tel que défini au paragraphe 1 « Principes » ou dans un groupement de coopération sanitaire tel que défini au paragraphe 1 « Principes ».
Lorsqu'il s'agit d'une demande de réinstallation, cette expérience est acquise :

Le calendrier ci-dessous est mis en place :
Au 1er janvier 2005, dans tous les départements des régions Haute-Normandie, Bourgogne, Pays de la Loire, Franche-Comté, Centre, Basse-Normandie, Alsace et dans certains départements des régions Auvergne, Poitou-Charentes et Bretagne, l'infirmière doit avoir acquis vingt-quatre mois d'expérience professionnelle dans les six ans précédant la demande d'installation.
Les départements concernés sont listés ci-dessous :
03 - Allier, 14 - Calvados, 16 - Charente, 18 - Cher, 21 - Côte-d'Or, 25 - Doubs, 27 - Eure, 28 - Eure-et-Loir, 35 - Ille-et-Vilaine, 36 - Indre, 37 - Indre-et-Loire, 39 - Jura, 41 - Loir-et-Cher, 44 - Loire-Atlantique, 45 - Loiret, 49 - Maine-et-Loire, 50 - Manche, 53 - Mayenne, 58 - Nièvre, 61 - Orne, 63 - Puy-de-Dôme, 67 - Bas-Rhin, 68 - Haut-Rhin, 70 - Haute-Saône, 71 - Saône-et-Loire, 72 - Sarthe, 76 - Seine-Maritime, 79 - Deux-Sèvres, 85 - Vendée, 86 - Vienne, 89 - Yonne et 90 - Territoire de Belfort.
Dans les autres départements, les dispositions du paragraphe 2 continuent de s'appliquer.
Au 1er janvier 2006, dans tous les départements des régions suivantes : Provence-Alpes-Côte d'Azur, Corse, Midi-Pyrénées, Limousin, Aquitaine et Languedoc-Roussillon et dans certains départements des régions Poitou-Charentes, Bretagne et Auvergne, l'infirmière doit avoir acquis vingt-quatre mois d'expérience professionnelle dans les six ans précédant la demande d'installation.
Les départements nouvellement concernés sont listés ci-dessous :
04 - Alpes-Haute-Provence, 05 - Hautes-Alpes, 06 - Alpes-Maritimes, 09 - Ariège, 11 - Aude, 12 - Aveyron, 13 - Bouches-du-Rhône, 15 - Cantal, 17 - Charente-Maritime, 19 - Corrèze, 22 - Côtes-d'Armor, 23 - Creuse, 24 - Dordogne, 29 - Finistère, 2A - Corse-du-Sud, 2B - Haute-Corse, 30 - Gard, 31 - Haute-Garonne, 32 - Gers, 33 - Gironde, 34 - Hérault, 40 - Landes, 43 - Haute-Loire, 46 - Lot, 47 - Lot-et-Garonne, 48 - Lozère, 56 - Morbihan, 64 - Pyrénées-Atlantiques, 65 -Hautes-Pyrénées, 66 - Pyrénées-Orientales, 81 - Tarn, 82 - Tarn-et-Garonne, 83 - Var, 84 - Vaucluse et 87 - Haute-Vienne.
Dans les départements non visés par la présente disposition et celle ci-dessus portant conditions nouvelles au 1er janvier 2006, les dispositions du paragraphe 2 « Conditions d'installation en libéral jusqu'au 31 décembre 2004 » continuent de s'appliquer.
Au 1er janvier 2007, l'ensemble des départements français est concerné par la réduction de l'expérience professionnelle, y compris les départements des régions Ile-de-France, Nord - Pas-de-Calais, Picardie, Champagne-Ardenne, Rhône-Alpes, Lorraine et les départements d'outre-mer.
Soit la liste suivante de départements supplémentaires par rapport à 2006 :
01 - Ain, 02 - Aisne, 07 - Ardèche, 08 - Ardennes, 10 - Aube, 26 - Drôme, 38 - Isère, 42 - Loire, 51 - Marne, 52 - Haute-Marne, 54 - Meurthe-et-Moselle, 55 - Meuse, 57 - Moselle, 59 - Nord, 60 - Oise, 62 - Pas-de-Calais, 69 - Rhône, 73 - Savoie, 74 - Haute-Savoie, 75 - Paris, 77 - Seine-et-Marne, 78 - Yvelines, 80 - Somme, 88 - Vosges, 91 - Essonne, 92 - Hauts-de-Seine, 93 - Seine-Saint-Denis, 94 - Val-de-Marne, 95 - Val-d'Oise, 97 - Martinique, Guadeloupe, Réunion et Guyane.
Les infirmières qui ne justifient pas d'une expérience de vingt-quatre mois comme définie au paragraphe 1 « Principes » précédant la demande d'installation doivent compléter leur expérience professionnelle à concurrence des vingt-quatre mois (3 200 heures), à moins qu'elles ne relèvent des situations ouvrant droit à dérogation, qui sont définies à l'article IV du présent avenant, modifiant l'article 29 de la convention nationale et relatif à la régulation de la démographie.
Une évaluation du nouveau dispositif sera réalisée à la fin de l'année 2005 et portera notamment sur le calendrier retenu pour la mise en oeuvre sur l'ensemble du territoire de la réduction de la durée minimum d'expérience professionnelle à 24 mois.

Si elle n'a pas exercé son activité, à quelque titre que ce soit, dans les quarante-huit mois précédant immédiatement sa demande d'installation ou de réinstallation, une infirmière libérale conventionnée a l'obligation de suivre, dans les douze mois suivant son installation ou sa réinstallation, l'intégralité d'une action de formation continue conventionnelle, dont le thème est défini par les partenaires conventionnels.

Il appartient aux infirmières concernées de produire, à l'appui de leur demande d'installation ou de remplacement sous convention, la ou les attestations d'activité ou d'expérience validées par le ou les employeurs, permettant de vérifier que les conditions d'acquisition de l'expérience précitée sont bien remplies (date, durée exprimée en heures, lieu, nature de l'expérience, etc.)
Les infirmières libérales qui ont exercé sous convention ou les remplaçantes communiquent les attestations de paiement des cotisations sociales correspondant à leur activité et précisent la durée ainsi que le ou leurs lieux d'exercice. »

L'article 29 de la convention est modifié et rédigé comme suit :
Dans l'objectif de fournir une réponse aux besoins de soins infirmiers avérés des patients, les parties conventionnelles décident d'ouvrir la possibilité dans tous les départements de mesures dérogatoires pour les demandes d'installation qui ne répondent pas entièrement aux critères définis à l'article III du présent avenant modifiant l'article 9 de la convention nationale et pour les demandes de remplacement qui ne répondent pas entièrement aux critères définis à l'article II du présent avenant modifiant l'article 7 de la convention nationale.
Ces dérogations aux conditions d'installation et de remplacement ne peuvent être accordées, à titre exceptionnel, et en respect des dispositions de l'article 17 de la convention tel que revu par le présent avenant et de l'article 16 de la convention tel que revu par le présent avenant que dans la mesure où sont dûment constatées les situations suivantes :

Ces dérogations déterminent le lieu d'exercice principal des infirmières pouvant s'installer ou remplacer à titre dérogatoire.
L'infirmière adresse sa demande de dérogation à la CPAM dans le ressort géographique de laquelle se situe le secteur d'installation envisagé, sous la forme d'un dossier motivé, envoyé par courrier recommandé avec accusé de réception. L'infirmière peut également être entendue par la commission paritaire départementale avant que celle-ci rende son avis. La CPAM transmet sa demande à la commission paritaire départementale qui, conformément à l'article 17, paragraphe 2, de la convention nationale, dispose d'un délai de trente jours pour étudier le dossier et rendre un avis à la CPAM. Ce dossier doit être exhaustif, argumenté et constitué de données objectives, afin de garantir une égalité de traitement dans les questions de dérogations. Sur avis de la commission paritaire départementale, le directeur de la CPAM, seul compétent, notifie dans les meilleurs délais à l'infirmière sa décision d'accorder ou de refuser la dérogation. Sa décision est motivée. Le directeur de la CPAM agit pour le compte des autres régimes.
En cas de carence de la commission paritaire départementale, la CPAM saisit la commission paritaire régionale dans un délai de trente jours. La commission paritaire régionale dispose d'un délai de quarante-cinq jours pour rendre un avis. Elle le transmet à la CPAM pour décision. Le directeur de la CPAM, notifie alors à l'infirmière sa décision d'accorder ou de refuser la dérogation. Sa décision est motivée.
Au cours du premier trimestre de chaque année, la CPAM adresse à la Commission paritaire nationale, à la Commission paritaire régionale et à la commission paritaire départementale un document de synthèse récapitulant la liste de toutes les demandes de dérogation déposées de l'année précédente, leurs motifs et leurs conclusions.
Dans le respect des dispositions de l'article 9 de la convention nationale modifiées par le présent avenant, une expérimentation sera conduite, pendant deux ans, au sein d'une région URCAM, afin d'évaluer la possibilité et les modalités de l'encadrement par des infirmières libérales tutorantes des infirmières qui souhaitent s'installer en exercice libéral pour la première fois. Les conditions de cette expérimentation seront validées par la Commission paritaire nationale. Cette expérimentation fera l'objet d'une évaluation, dont les conclusions seront présentées en Commission paritaire nationale.

L'article 16 de la convention nationale est modifié comme suit :
« Art. 16. - Des commissions paritaires régionales.

Pour l'application de la présente convention, il est institué, dans chaque région correspondant aux circonscriptions des unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), une commission paritaire régionale composée pour moitié d'une section sociale et pour moitié d'une section professionnelle.

La section sociale comprend quatre membres titulaires représentant de l'union régionale des caisses d'assurance maladie (URCAM) désignés par celles-ci.
L'URCAM peut désigner un représentant suppléant pour chaque membre titulaire. La qualité de membre d'une profession de santé libérale en exercice est incompatible avec celle de représentant de l'URCAM à la commission paritaire régionale. Les membres suppléants siègent aux séances en l'absence du membre titulaire.

La section professionnelle comprend quatre membres titulaires représentant des infirmières exerçant dans la région, désignés soit par la ou les organisations syndicales régionales adhérant à la ou aux organisations syndicales nationales signataires de la présente convention nationale, soit par la ou les organisations syndicales nationales signataires elles-mêmes. La ou les organisations syndicales désignées ci-dessus désignent une représentante des infirmières suppléante pour chaque membre titulaire.
Les membres suppléants siègent aux séances en l'absence du membre titulaire. Toutefois, dès lors qu'il n'existe pas de représentation locale de l'un des syndicats signataires de la présente convention, la totalité des sièges est attribuée aux représentants locaux du seul syndicat signataire présent.

Chacune des sections peut faire appel à des conseillers techniques, dans la limite de trois par section. Les conseillers techniques n'interviennent que sur les points de l'ordre du jour pour lesquels leur compétence a été requise.

La section sociale et la section professionnelle élisent chacune un président parmi leurs membres. Le président de la section professionnelle et celui de la section sociale assurent, à tour de rôle, par année civile, la présidence et la vice-présidence de la commission paritaire régionale.

La durée du mandat des membres de la section sociale ne peut excéder celle du mandat d'administrateur de leurs caisses respectives. Pour les membres de la section professionnelle, cette durée est fonction du mandat que leur a conféré le syndicat qu'ils représentent.
En cas de cessation de fonction de l'un des membres, celui-ci en informe la commission paritaire régionale, la partie intéressée pourvoit à son remplacement dans les trente jours suivant cette cessation.

Les représentants du ou des syndicats des infirmières, membres de la commission paritaire régionale, ont droit à une indemnité de vacation dont le montant représente la valeur de 18 AMI et à une indemnité de déplacement dans les conditions telles que prévues pour les administrateurs des caisses.
Les commissions paritaires régionales doivent être mises en place trois mois au plus tard après la parution du présent avenant au Journal officiel.

Pour réaliser ces missions, la commission paritaire régionale consulte, en tant que de besoin, des représentants des commissions paritaires départementales de la région dûment mandatés.
Elle informe les commissions paritaires départementales et la Commission paritaire nationale de ses travaux en transmettant les procès-verbaux de chaque réunion et tous documents utiles à la compréhension des dossiers suivis.
La commission paritaire régionale adresse un rapport d'activité à la Commission paritaire nationale, dans le courant du second trimestre de l'année n + 1 pour l'année en cours.

La commission paritaire régionale se réunit au siège de l'URCAM ou en tout autre lieu qu'elle choisit à cet effet. Les moyens nécessaires au fonctionnement du secrétariat sont mis en place par l'URCAM. Le secrétariat est tenu par l'URCAM. Le secrétariat assure toutes les tâches administratives de l'instance (convocations, relevés de décisions, constat de carence, etc.).
La commission paritaire régionale se réunit chaque fois qu'il est nécessaire et au moins deux fois par an. La commission a lieu de droit si elle est demandée par le président ou par le vice-président.
L'ordre du jour est établi par le secrétariat de la commission en liaison avec les présidents de chaque section. Cet ordre du jour est adressé avec la convocation et tout autre document utile pour la tenue de la séance, par le secrétariat aux membres de la commission paritaire régionale et aux médecins-conseils régionaux au moins quinze jours avant la date de réunion, sauf cas exceptionnel.

La commission paritaire régionale peut délibérer valablement lorsque le quorum est atteint. Celui-ci s'entend comme un nombre de membres présents au moins égal à la moitié des membres composant chacune des sections. La commission délibère hors de la présence des conseillers techniques. Les délibérations suivies d'un vote font l'objet d'un relevé de décisions. Il est adressé aux membres de la commission paritaire régionale et à leurs suppléants, puis soumis à l'approbation des membres à la séance suivante. Ce document, signé par le président et le vice-président, est conservé au secrétariat. Après signature du président et du vice-président, une copie du relevé de décisions est adressée à la Commission paritaire nationale et aux commissions paritaires départementales de la région.
En cas d'absence, les membres de la commission paritaire régionale peuvent soit se faire représenter par leur suppléant, soit donner délégation de vote à un autre membre de la même section, un membre ne pouvant pas recevoir plus d'une délégation.
Les membres de la commission paritaire régionale sont soumis au secret des délibérations.

En l'absence de quorum, une nouvelle réunion est convoquée dans un délai de quinze jours. Elle délibère valablement, quel que soit le nombre de membres présents ou représentés, sous réserve que la parité soit respectée, c'est-à-dire que le nombre des membres présents ou représentés dans chacune des deux sections soit équivalent.

Quand les questions portées à l'ordre du jour sont soumises au vote, la commission paritaire régionale se prononce à la majorité simple des voix exprimées. Le nombre de vote est calculé, abstraction faite des bulletins blancs ou nuls.
En cas de partage égal des voix, s'il n'est pas présenté de proposition alternative concertée, la décision est remise à une réunion ultérieure dans un délai qui ne peut excéder trente jours.
En cas de maintien de partage égal des voix lors de cette deuxième réunion, sauf dispositions spécifiques, notamment en cas de vote à bulletin secret, la voix du président est prépondérante.

Le secrétaire est chargé d'établir un procès-verbal de chaque réunion de la commission paritaire régionale dans le mois qui suit celle-ci. Ces procès-verbaux sont conservés au secrétariat et signés par le président ou, à défaut, par un membre de chacune des sections ayant pris part aux délibérations. Ils sont adressés à chaque membre de la commission paritaire régionale.

Les partenaires conventionnels reconnaissent qu'il y a situation de carence dans les cas suivants :
1. Non-installation de la commission dans un délai de trois mois à compter de la date d'entrée en vigueur du présent avenant, de l'adhésion ou du retrait d'un syndicat signataire de la convention :

Dans cette situation, le constat de carence est adressé à la commission paritaire nationale.
2. En cas de dysfonctionnement :
Le dysfonctionnement s'entend par l'impossibilité de tenir séance qui résulte de l'incapacité répétée des sections de la commission paritaire régionale :

3. Refus par l'une ou l'autre des sections de voter une question portée à l'ordre du jour.
Dans les cas 2 et 3, la section à l'origine de la situation de carence est invitée par le président ou le vice-président à prendre toutes dispositions pour remédier à la situation.
Un constat de carence est établi par le secrétariat de la commission paritaire régionale et adressé à la Commission paritaire nationale.
Si aucune solution n'est intervenue dans le mois qui suit le constat, l'URCAM exerce les attributions dévolues à cette instance, tant que dure la carence.
Lorsque la carence résulte du seul cas 3, le constat de carence ne porte que sur cette question.

Le paragraphe 2 de l'article 17 de la convention nationale est modifié. A la fin de section intitulée « Concernant la régulation », sont ajoutées les dispositions suivantes :
Les commissions paritaires départementales examinent les demandes d'installation sous convention à titre dérogatoire, dans les départements où la densité des infirmières libérales par habitant est supérieure à la moyenne nationale, et qui appartiennent à des régions déficitaires en infirmières salariées ou dans les autres départements à titre exceptionnel, dans les conditions fixées par l'article IV du présent avenant. Elles s'assurent du respect de l'égal accès de la population aux soins infirmiers.
Pour ce faire, elles sont tenues d'examiner les demandes dérogatoires liées à l'installation des professionnelles, dans les conditions et suivant les procédures définies par l'article 29 de la convention nationale modifié par le présent avenant.
La commission paritaire départementale étudie les documents de synthèse récapitulant les demandes d'installation et de remplacement à titre dérogatoire déposées et leur motif, adressés par les CPAM au cours du premier trimestre de chaque année.

Le paragraphe 2 de l'article 15 de la convention nationale est modifié. Avant le dernier paragraphe est ajoutée la disposition suivante :

DE L'AVENANT N° 6 À LA CONVENTION NATIONALE DESTINÉE À ORGANISER LES RAPPORTS ENTRE LES INFIRMIÈRES ET LES CAISSES D'ASSURANCE MALADIE
Contrat de santé publique fixant les relations entre l'infirmière exerçant à titre libéral et les organismes d'assurance maladie pour la délivrance de soins palliatifs au domicile du patient
Vu :

Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile, pour des patients atteints d'une pathologie grave, dans une phase évoluée, dont les traitements curatifs sont inefficaces ou n'ont plus qu'une faible activité et dont le pronostic vital est réservé à court terme.
Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.
Ceux qui dispensent des soins palliatifs s'efforcent notamment de préserver la meilleure qualité de vie possible au patient tout au long de la prise en charge, et s'emploient par leur pratique clinique, grâce à leur formation, à ce que ces principes puissent être appliqués.

Les parties signataires s'entendent sur la mise en oeuvre du décret du 3 mai 2002 pris pour l'application de l'article 5 de la loi du 9 juin 1999 et visant la délivrance de soins palliatifs à domicile par les professionnels de santé, en ce qui concerne les infirmières libérales conventionnées qui souhaitent s'intégrer dans une équipe pluridisciplinaire définie comme suit.
A la demande d'une personne dont l'état le requiert ou de son entourage, une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé exerçant à titre libéral, qui comprend notamment au moins un médecin et une infirmière libérale, peut être constituée selon le choix du patient pour dispenser, à son domicile, les soins palliatifs prévus à l'article L. 1110-10 du code de la santé publique.
Ces professionnels désignent en leur sein un membre de l'équipe qui assure la coordination des interventions auprès de la personne, les relations avec les autres professionnels concernés et la CPAM.

La CPAM, pour le compte des autres régimes, s'engage à verser à l'infirmière contractante ou aux infirmières contractantes (cinq infirmières maximum par contrat pour un même patient) et, pour chaque patient, les rémunérations suivantes.

L'équipe s'entend pour choisir pour chaque malade, dans la mesure du possible, le même mode de rémunération. Afin de garantir la continuité des soins, l'ensemble des infirmières signataires du contrat s'entendent sur un même mode de rémunération.
Si les infirmières choisissent le paiement au forfait de soins, ce dernier est perçu par les infirmières une fois par mois (son montant est fixé au paragraphe 2.4 du présent article).

La coordination peut prendre deux aspects selon que le professionnel est coordonnateur de l'équipe de soins ou qu'il participe à la coordination.

Le forfait de coordination est perçu par le seul coordonnateur quel que soit sa profession (médecin ou infirmière). Quand il s'agit d'une infirmière, elle perçoit la rémunération prévue au paragraphe 2.4 de l'article de cette annexe.

Le forfait mensuel de participation à la coordination est versé à chaque professionnel de santé intervenant dans l'équipe. Quand il s'agit d'une infirmière, elle perçoit la rémunération prévue au paragraphe 2.4 de l'article de cette annexe

Les forfaits de coordination (forfait du coordonnateur ou forfait de participation à la coordination) s'ajoutent à la rémunération à l'acte des soins infirmiers ou au forfait de soins.
En revanche, le forfait du coordonnateur de l'équipe ne peut pas se cumuler avec le forfait mensuel de participation à la coordination.

Les valeurs en euros des différents forfaits mensuels sont fixées comme suit :

TYPE DE FORFAIT	VALEUR France entière
Forfait mensuel de l'infirmière coordonnatrice de l'équipe de soins (*)	80 EUR
Forfait mensuel de l'infirmière participant à la coordination (*)	40 EUR
Forfait de soins mensuel de l'infirmière	2 100 EUR
(*) Ces deux forfaits de coordination ne peuvent pas se cumuler.

Constatation des soins et répartition éventuelle du forfait mensuel de soins entre les différentes intervenantes :
Pour bénéficier du forfait de soins, l'infirmière établit un relevé mensuel des soins réalisés qu'elle adresse dans le mois qui suit à la CPAM du lieu de résidence de son patient.
Si plusieurs infirmières interviennent auprès du patient, elles établissent un seul relevé mensuel de l'ensemble des soins réalisés. Elles portent en annexe de ce relevé la répartition du forfait mensuel en fonction de leurs interventions, celle des éventuelles majorations et indemnités compensatrices. Le relevé et son annexe sont joints au présent contrat de santé publique. Ce document est adressé à la CPAM du lieu de résidence du patient.
La somme des quotes-parts du forfait facturées par toutes les infirmières intervenantes ne peut excéder le montant du forfait mensuel défini au paragraphe 2.4.
La somme des quotes-parts des majorations journalières facturées par toutes les infirmières intervenantes ne peut excéder 31 fois 30 EUR, soit 930 EUR.
La somme des quotes-parts des indemnités compensatrices facturées par toutes les infirmières ne peut excéder 7 fois 35 EUR, soit 245 EUR.
La valeur du forfait mensuel de soins est réduite pour tenir compte de périodes, par fraction mensuelle, durant lesquelles l'état du patient n'a pas justifié l'intervention d'un des professionnels de santé signataires et durant lesquelles il a fait l'objet d'une prise en charge hospitalière, le forfait mensuel est alors réduit à concurrence des journées d'hospitalisation intervenues sur le mois considéré. Ceci est valable quel que soit le nombre d'infirmières intervenantes sur le mois considéré.
Le relevé mensuel et son annexe sont cosignés par toutes les infirmières participantes. La CPAM du lieu de résidence du patient procède au règlement des sommes dues à chaque infirmière.
Ne peuvent établir ce document et demander le versement d'une partie du forfait mensuel de soins que les infirmières qui ont fait acte d'adhésion initial au contrat. La seule exception est le remplacement d'une infirmière dûment déclaré à la CPAM.
Le patient qui bénéficie de soins palliatifs délivrés à domicile est dispensé de l'avance des frais pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie.

Les forfaits de soins sont dus à compter du huitième jour de la prise en charge du patient dans le cadre du dispositif. Si la prise en charge est inférieure à huit jours, les soins sont payés à l'acte.
La caisse verse directement à l'infirmière signataire la rémunération prévue au paragraphe précédent.
S'il y a plusieurs infirmières signataires, chacune reçoit la part du forfait mensuel qu'elle a déclarée sur l'annexe au relevé de soins.
Sauf rejet dûment motivé et adressé aux professionnels, la caisse verse directement aux professionnels de santé signataires les rémunérations prévues au paragraphe précédent.
La caisse dispose de trente jours à compter de la réception du relevé pour motiver sa décision de rejet et informer les professionnels de sa décision.

Le forfait de coordination est versé par la CPAM au professionnel de santé qui s'est déclaré coordonnateur lors de l'adhésion au contrat, au vu des relevés mensuels de coordination.
En cas de prise en charge interrompue, le forfait de coordination est dû pour le mois en cours.

Pour l'infirmière de l'équipe, la CPAM verse le forfait de coordination mensuel sur la base des relevés mensuels des actions de coordination auxquelles l'infirmière a participé et des prestations effectuées au cours de la période considérée.
Ce relevé mensuel des actions de coordination est établi et signé par le professionnel de santé coordonnateur de l'équipe de soins.
En cas de prise en charge interrompue, le forfait de participation à la coordination est dû pour le mois en cours.
L'ensemble des forfaits, qu'il s'agisse des soins ou de la coordination, est versé par les caisses du régime général au nom de l'ensemble des régimes. Une répartition des dépenses sera effectuée afin d'imputer à chaque régime la part du financement qui lui revient selon la règle de répartition du décret 2002-793 du 3 mai 2002.

Article 3
Engagements de l'infirmière libérale
membre de l'équipe de soins palliatifs
3.1. Engagements relatifs à la conclusion du contrat

Pour chaque patient, la ou les infirmière(s) libérale(s) membre(s) de l'équipe de soins palliatifs à domicile conclut, avec la CPAM dans le ressort de laquelle réside le patient, un contrat conforme au contrat-type annexé au présent document.

Article 4
Mise en oeuvre du dispositif
4.1. Mise en place de l'équipe pluridisciplinaire
de professionnels de santé

Assurer la permanence des soins est une condition indispensable au maintien à domicile du patient, ainsi qu'à la préservation et à la cohérence de sa prise en charge. Le patient doit pouvoir recevoir une réponse adaptée vingt-quatre heures sur vingt-quatre.
Pour sa mise en place, l'équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé, telle qu'envisagée par le décret du 3 mai 2002, peut s'appuyer, si elle existe dans le secteur, sur une structure de soins capable de fournir cette réponse, comme un réseau, une structure d'hospitalisation à domicile ou un service hospitalier spécialisé dans l'accueil des patients en soins palliatifs pouvant servir d'équipe de référence aux soignants de proximité.
4.1.1. Composition de l'équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé.
L'équipe pluridisciplinaire, choisie par le patient, est constituée d'au moins les professionnels suivants :
- un médecin généraliste ;
- une infirmière.
En tant que de besoin, peuvent notamment intervenir dans l'équipe pluridisciplinaire d'autres professionnels :
- un médecin spécialiste ;
- un masseur-kinésithérapeute ;
- un pharmacien, fournisseur d'appareillage.
Afin d'assurer une prise en charge globale du patient, l'équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé recherchera le concours d'autres acteurs : psychologues, intervenants sociaux et associatifs, etc.
4.1.2. Liberté de choix des patients et des professionnels de santé.
Dans le nécessaire respect du droit des malades, et compte tenu de ce que les modes de prise en charge mis en oeuvre par la réforme diffèrent du droit commun, l'engagement du patient et son volontariat sont matérialisés par sa demande formelle ou, à défaut, par celle de son entourage.
Il en est de même pour les professionnels de santé, qui s'engagent par contrat auprès de la CPAM du lieu de résidence du patient.

Les parties signataires fourniront aux professionnels concernés les documents suivants :

Les parties signataires s'entendent pour évaluer ce dispositif à l'issue d'une année d'application effective.
Sur la base de cette évaluation, et avec l'objectif de conserver au dispositif sa cohérence interprofessionnelle, elles apprécieront alors l'adéquation du niveau du forfait mensuel de l'infirmière coordonnatrice de l'équipe de soins et du forfait mensuel de l'infirmière participant à la coordination à la charge du travail de coordination effectué par l'infirmière contractante.
Au vu de cette évaluation, les partenaires conventionnels s'engagent à mener une réflexion sur plusieurs niveaux de forfaits de soins au regard du besoin de soins infirmiers ou de l'éloignement de son domicile de l'offre de soins, particulièrement en zone rurale.
Dès lors que des structures pourraient être créées spécifiquement pour la prise en charge globale de certains patients par plusieurs infirmières, les conditions d'une rémunération de ces structures ad hoc seront examinées.

L'adhésion de l'infirmière ou des infirmières au contrat de santé publique est formalisée par la signature du contrat type annexé au présent contrat relatif à la délivrance de soins palliatifs au domicile du patient.
Cette adhésion est réalisée en même temps que celle(s) du ou des médecins et des autres professionnels intervenant auprès du malade éventuellement.

Les conditions de résiliation du contrat de santé publique sont celles qui figurent à l'article 6 du contrat type.
Contrat type fixant les relations entre les professionnels de santé exerçant à titre libéral et les organismes d'assurance maladie pour la délivrance de soins palliatifs à domicile
Entre, d'une part,
La caisse primaire d'assurance maladie de ,

mandatée, et agissant pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie,
Et, d'autre part,
M. ou Mme , infirmière,
N° identification : ,
Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
M. ou Mme , infirmière,
N° identification : ,
Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
Date

M. ou Mme , infirmière,
N° identification : ,
Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
Docteur ,
N° identification : ,
Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention.
M. ou Mme (professionnel de santé)
N° identification : ,
Adresse professionnelle : ,
agissant en son nom personnel, relevant de la caisse ,
et ayant adhéré à la convention nationale applicable à sa profession, ou au dispositif de substitution applicable en l'absence de convention ;
il est convenu ce qui suit :

En application de l'article L. 162-1-10 du code de la sécurité sociale et des dispositions du décret n° 2002-793 du 3 mai 2002 relatif aux conditions d'exercice par les professionnels de santé des soins palliatifs à domicile, le présent contrat a pour objet de définir, entre les signataires, les conditions particulières d'exercice et de rémunération des soins palliatifs dispensés à domicile en faveur de :
M. ou Mme
Numéro d'identification :
Régime d'affiliation :
A cette fin, les professionnels de santé s'engagent à respecter les dispositions du contrat de santé publique établi conventionnellement pour chaque profession pour la délivrance de soins palliatifs au domicile du patient.

Les professionnels de santé signataires s'engagent à dispenser de façon coordonnée et interdisciplinaire les soins palliatifs à domicile en respectant les objectifs suivants :

Article 3
Conditions particulières d'exercice
1° Professionnel de santé délivrant les soins palliatifs à domicile

M. ou Mme (infirmière)
M. ou Mme (infirmière)
M. ou Mme (infirmière)
M. ou Mme (infirmière)
M. ou Mme (infirmière)
M. ou Mme (docteur)
M. ou Mme (autre professionnel de santé)
optent pour le dispositif de rémunération suivant :

La coordination de l'équipe de soins palliatifs à domicile est assurée par M. ou Mme (professionnel de santé)
Le coordonnateur de l'équipe s'engage à assurer la coordination des interventions auprès de la personne, les relations avec les autres professionnels et, le cas échéant, avec le réseau de santé, ainsi que les relations avec la CPAM, s'agissant notamment de la demande de contrat et de l'envoi des justificatifs mensuels des prestations des membres de l'équipe.
La rémunération du coordonnateur de l'équipe fait l'objet d'un forfait mensuel fixé à 80 euros.
Pour la rémunération des soins lorsque le coordinateur en réalise :

La signature du contrat entraîne le paiement des rémunérations forfaitaires visées aux précédents alinéas à compter de la date de la demande de prise en charge du patient par l'équipe de soins palliatifs.

Pour bénéficier des rémunérations forfaitaires prévues à l'article 3, chaque professionnel de santé signataire établit un relevé mensuel des soins délivrés au patient et des actions de coordination auxquelles il a participé.
L'infirmière qui adhère au contrat de santé publique s'engage à respecter l'ensemble des dispositions prévues au paragraphe 2.5 du contrat de santé publique relatives aux modalités de versement, qu'il s'agisse de la constatation de soins et des versements des forfaits.
Sauf rejet dûment motivé et adressé aux professionnels, la caisse verse directement aux professionnels de santé signataires les rémunérations prévues au paragraphe précédent.
La caisse dispose de trente jours, à compter de la réception du relevé, pour motiver sa décision de rejet et informer les professionnels de sa décision.

Les professionnels de santé signataires s'engagent à participer à tout dispositif concourant à l'évaluation des soins dispensés dans le cadre de l'équipe.
Cette évaluation sera mise en place sur la base d'indicateurs à définir par les parties signataires du présent contrat.

Le présent contrat, établi pour une durée maximale de six mois, est renouvelé par tacite reconduction. Il cesse pour chaque professionnel de santé signataire dès que le professionnel de santé n'assure plus de soins palliatifs en faveur de M. ou Mme
Il appartient au coordonnateur d'en informer sans délai la CPAM de
Le présent contrat peut être dénoncé à tout moment par l'une ou l'autre des parties contractantes, en cas de non-respect des engagements contractuels ou de cessation d'appartenance de M. ou Mme à cette équipe.
La caisse.
Le coordonnateur.
Les professionnels de santé.

Pour le mois de
Pour le patient
Date de signature du contrat
Si le contrat prend fin durant ce mois, préciser la date d'arrêt des soins
Si la prise en charge a été interrompue pour hospitalisation, préciser la durée de cette prise en charge hospitalière
Nombre d'infirmières signataires

Pour le mois de
Nombre de jours d'hospitalisation :
Nombre de jours d'intervention (28, 29, 30 ou 31 jours selon le mois, moins les jours d'hospitalisation)

Forfait mensuel de soins	Identification de l'infirmière	Part du forfait mensuel entier ou proratisé (en %)	Montant (*)
	Infirmière A
	Infirmière B
	Infirmière C
	Infirmière D
	Infirmière E
Majorations journalières supplémentaires éventuelles Nombre de jours concernés :	Identification de l'infirmière	Part des majorations (en %)	Montant (**)
	Infirmière A
	Infirmière B
	Infirmière C
	Infirmière D
	Infirmière E
Indemnités compensatrices éventuelles Nombre de jours concernés (dans la limite de 7) :	Identification de l'infirmière	Part des indemnités compensatrices (en %)	Montant (***)
	Infirmière A
	Infirmière B
	Infirmière C
	Infirmière D
	Infirmière E
Récapitulatif mensuel	Identification de l'infirmière	Montant total de la rémunération pour le mois
	Infirmière A
	Infirmière B
	Infirmière C
	Infirmière D
	Infirmière E
() Le total des 5 lignes suivantes ne peut excéder 2 100 euros pour un mois complet de prise en charge. () Le total des 5 lignes suivantes ne peut excéder 930 euros pour un mois complet de prise en charge. (**) Le total des 5 lignes suivantes ne peut excéder 245 euros.

Avenant à la convention nationale des infirmiers

Avenant à la convention nationale
des infirmiers