| SS 2 223 3241 |
NOR : SANS0423607A
(Journal officiel du 30 novembre 2004)
Le ministre de la santé et de la protection sociale,
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment ses articles L. 165-1 à L. 165-5 et R. 165-1 à R. 165-30 ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu les avis de la commission d'évaluation des produits et prestations modifiés le 21 juillet 2004 ;
Vu l'avis du comité économique des produits de santé du 6 juillet 2004 ;
Vu l'avis du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie ;
Vu l'avis de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles ;
Vu les conventions signées entre le comité économique des produits de santé et les sociétés Biotronik France, Ela Medical, Guidant France SAS, Medtronic France SAS et Saint Jude Médical ;
Arrête :
Art. 1er. - Au titre III « Dispositifs médicaux implantables, implants issus de dérivés d'origine humaine ou en comportant et greffons tissulaires d'origine humaine » de la liste des produits et prestations remboursables, au chapitre 4 « Dispositifs médicaux implantables actifs », après la section 6, sont créées deux nouvelles sections, 7 et 8, ainsi rédigées :
| CODE | N O M E N C L A T U R E | TARIF (en euros) |
|---|---|---|
| Section 7 | ||
| Défibrillateur cardiaque implantable | ||
| Conditions générales de prise en charge | ||
| La prise en charge des défibrillateurs cardiaques implantables, quel qu'en soit le type, est subordonnée aux conditions suivantes : | ||
| 1. L'implantation doit être réalisée dans un établissement de santé figurant sur une liste établie par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH). La sélection des établissements de santé s'effectue par une procédure d'appel à candidatures organisée par le directeur de l'ARH. Les établissements sont sélectionnés au vu notamment des capacités hospitalières nécessaires pour répondre aux besoins de la population tels que définis dans les avis de la commission d'évaluation des produits et prestations ainsi que de l'implantation et de l'expérience pour les soins concernés et sous réserve qu'ils répondent aux conditions du présent arrêté. Cette liste sera révisée périodiquement et au moins une fois tous les cinq ans. | ||
| 2. Les établissements de santé figurant sur la liste fixée par le directeur de l'ARH doivent disposer des moyens suivants : | ||
| - unité de stimulation cardiaque ; | ||
| - laboratoire d'électrophysiologie diagnostique et interventionnelle ; | ||
| - laboratoire d'hémodynamique et de cardiologie interventionnelle souhaitable ou, à défaut, une convention doit être passée avec un établissement voisin ; | ||
| - unité de soins intensifs cardiologiques, proche de la salle d'implantation ou, à défaut, une unité de réanimation proche de la salle d'implantation ; un cardiologue ou un réanimateur doit être présent dans l'unité 24 heures sur 24 ; | ||
| - recours à la chirurgie et à l'anesthésie : l'implantation ou le remplacement de boîtiers placés dans une poche abdominale ou sous-costale nécessite une collaboration médico-chirurgicale et anesthésique dont les conditions doivent être précisées par une convention écrite entre les deux équipes ; | ||
| - pour les défibrillateurs cardiaques implantables avec stimulation atrio-biventriculaire pour resynchronisation dits « triple chambre », dans l'établissement ou à proximité, une coopération étroite est nécessaire entre l'équipe médicale assurant l'implantation et le suivi technique et un médecin cardiologue ayant une compétence particulière dans la prise en charge de l'insuffisance cardiaque, en particulier pour la discussion des indications et le suivi des patients. Les conditions de cette collaboration doivent être précisées par une convention écrite entre les parties ; | ||
| - de plus, l'ensemble des activités associées à la mise en place des stimulateurs cardiaques triple chambre doivent être assurées, en particulier : - activités permettant la programmation optimale des appareils en sachant utiliser les techniques complémentaires éventuellement nécessaires, notamment échocardiographie-doppler, tests d'effort ; - consultations spécialisées organisées pour le suivi technique et clinique des patients implantés. | ||
| 3. Les unités d'implantation des établissements de santé figurant sur la liste fixée par le directeur de l'ARH doivent répondre aux conditions suivantes : | ||
| 3 a) Disposer d'un personnel médical et paramédical comme suit : | ||
| - personnel médical : l'équipe est dirigée par un cardiologue ayant satisfait aux critères de formation (cf. point 4) et comporte plusieurs médecins satisfaisant aux mêmes critères ; | ||
| - personnel paramédical : outre le personnel habituel de la salle d'implantation, un infirmier ou une infirmière ayant reçu une formation spécifique d'un mois minimum, obligatoirement présent(e) au cours de l'intervention. | ||
| 3 b) Disposer d'un environnement technologique comme suit : | ||
| - salle d'implantation : salle d'opération ou salle d'électrophysiologie disposant des caractéristiques d'asepsie et de sécurité d'un bloc opératoire ; | ||
| - équipement radiologique : au minimum un amplificateur de brillance disposant d'un champ compris entre 18 et 23 cm et une table avec plateau mobile ; | ||
| - enregistreur multipiste possédant les spécifications suivantes ou une technologie plus évoluée : - six voies, dont trois sont réservées à l'enregistrement de l'ECG de surface. Les trois autres sont munies de filtre passe-haut et passe-bas adaptés ; - vitesse de déroulement doit atteindre au moins 100 mm/s avec marqueur de temps ; - connexion à un écran de visualisation multitraces ; - liaison à un système de stockage des données ; | ||
| - système de mesure du seuil de stimulation peropératoire, en tension et en durée, avec durée d'impulsion réglable ; | ||
| - générateur de courant 50 Hz permettant l'induction des fibrillations ventriculaires éventuellement intégré au programmateur ; | ||
| - système d'analyse des stimulateurs comportant un période-mètre sensible à la milliseconde et un fréquence-mètre d'une sensibilité minimale de 0,1 coup/min., adapté à l'analyse des appareils double chambre ; | ||
| - défibrillateur automatique externe muni de palettes (électrodes) adhésives, systématiquement à disposition lors de chaque implantation ; | ||
| - programmateurs correspondant aux différents types d'appareils couramment implantés et surveillés dans l'unité d'implantation ; | ||
| - matériel de réanimation permettant de faire face à toutes les complications pouvant survenir et dont le bon fonctionnement est vérifié avant chaque intervention : défibrillateur externe, stimulateurs cardiaques externes, fluides (oxygène, aspiration), console de réanimation, matériel d'intubation et de ventilation ; | ||
| - et en plus, pour les défibrillateurs triple chambre : - possibilité de réaliser des angiographies sélectives du sinus coronaire et de mémoriser les images ; - équipement radiologique : l'amplificateur de brillance doit permettre de pratiquer des vues obliques. | ||
| 3 c) Justifier d'une activité de l'unité d'implantation : | ||
| - nombre minimal d'implantations (primo-implantations et remplacements de boîtiers confondus), par an et pour l'unité : 100 implantations de stimulateurs (et 30 par opérateur dans l'unité) ; 50 implantations de défibrillateurs (et 25 par opérateur dans l'unité). Ce critère doit être atteint dans les trois ans suivant le début de l'activité pour une nouvelle unité d'implantation ; | ||
| - cent procédures d'électrophysiologie diagnostique ; | ||
| - cinquante procédures d'ablation endocavitaire (hors ablation de jonction auriculo-ventriculaire) ; | ||
| - assurer une astreinte de rythmologie 24 h/24 d'un médecin satisfaisant aux critères de formation (cf. point 4) ; | ||
| - être à même d'implanter et de suivre tous les types de stimulateurs et de défibrillateurs actuellement disponibles conformément aux indications établies pour chaque type d'appareil. | ||
| 3 d) S'engager à participer aux actions d'évaluation, notamment : | ||
| - constituer un fichier des patients permettant la conservation des données relatives à l'indication de l'appareillage (avec les éléments cliniques et paracliniques qui ont permis de l'établir), au matériel implanté et à la programmation initiale. Ce fichier doit être accessible 24 heures sur 24 ; | ||
| - remplir systématiquement une carte européenne à chaque implantation ; | ||
| - participer au protocole commun d'étude de suivi des défibrillateurs cardiaques implantables. | ||
| 4. Les praticiens formés à la technique d'implantation doivent répondre aux exigences suivantes : | ||
| - être cardiologue qualifié ; | ||
| - avoir une compétence reconnue en électrophysiologie diagnostique et interventionnelle et en stimulation cardiaque ; | ||
| - avoir une formation spécifique à l'usage des défibrillateurs cardiaques implantables (expérience de deux ans d'implantation des stimulateurs cardiaques en tant que premier opérateur, puis participation à trente interventions sur des défibrillateurs cardiaques implantables comme opérateur au cours de sa formation) ; | ||
| - pour l'implantation des défibrillateurs cardiaques triple chambre, avoir la connaissance de la technique de re-synchronisation cardiaque, en particulier pour l'implantation des sondes de stimulation ventriculaire gauche. | ||
| 5. L'indication de l'implantation d'un défibrillateur implantable doit être posée par deux cardiologues, dont l'un au moins a une formation et une expérience telles que décrites au point 4. Ce dernier doit en outre entretenir cette compétence en exerçant dans une unité répondant à l'ensemble des critères énoncés aux points 1 à 4. | ||
| 6. Suivi des implantations : les organismes d'assurance maladie transmettent régulièrement au directeur de l'ARH les données des défibrillateurs implantés pris en charge. | ||
| 7. Lorsque les conditions prévues au présent arrêté ne sont pas respectées par un établissement de santé, le directeur de l'ARH notifie à celui-ci son intention de le radier de la liste et lui notifie un délai pour faire connaître ses observations en réponse. En cas de radiation, la notification de cette décision précise les voies et délais de recours. | ||
| Pour qu'un défibrillateur cardiaque implantable soit pris en charge, son fabricant doit s'engager à rembourser à l'organisme de prise en charge la valeur d'achat du défibrillateur explanté en cas de dysfonctionnement de l'appareil, pendant le délai de garantie, sans préjudice de tout recours qui pourrait intervenir. | ||
| Sous-section 1 | ||
| Défibrillateur cardiaque implantable simple chambre à fréquence asservie | ||
| Pour être pris en charge, un défibrillateur cardiaque implantable simple chambre à fréquence asservie doit être garanti par le fabricant pendant cinq années. | ||
| Pour être pris en charge, un défibrillateur cardiaque implantable simple chambre à fréquence asservie doit répondre aux caractéristiques suivantes : - reconnaissance du trouble du rythme ventriculaire ; - stimulation antitachycardique ventriculaire ; - défibrillation ventriculaire ; | ||
| - caractéristiques générales : * indicateur de fin de vie ; * amplitude ventriculaire programmable ; | ||
| - détection classification des arythmies : sensibilité ventriculaire programmable ; confirmation ; redétection ; | ||
| - traitement des arythmies ventriculaires : * chocs de cardioversion programmable ; * chocs de défibrillation programmable ; * stimulation antitachycardique (ATP) programmable ; * stimulation post-thérapie programmable à pleine énergie ; | ||
| - fonctions mémoires : * 200 événements (intervalles RR) ; * 1 minute d'électrogrammes endocavitaires (EGMS) ; | ||
| - programmation et suivi : * programmateur ; * impédance ; | ||
| - longévité ou = à cinq ans entre la mise en service et la fin de vie de l'appareil (EOL) dans les conditions suivantes : un choc pleine énergie par trimestre, stimulation 3,5 V à 0,5 ms, 500 ohms et 100 % de stimulation. | ||
| Indications de prise en charge : La prise en charge est assurée dans la prévention de la mortalité cardiaque par trouble du rythme ventriculaire dans les indications suivantes : | ||
| - antécédent d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans cause aiguë ou réversible ; | ||
| - tachycardie ventriculaire non soutenue avec séquelle d'infarctus et fraction d'éjection ventriculaire gauche 35 % et tachycardie ventriculaire déclenchable sous traitement médical ; | ||
| - tachycardie ventriculaire soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie avec altération de la fonction contractile ; | ||
| - maladie génétique à haut risque de mort subite par fibrillation ventriculaire sans aucun traitement efficace connu ; | ||
| - syncope(s) de cause inconnue avec tachycardie ventriculaire soutenue ou fibrillation ventriculaire déclenchable ; | ||
| - tachycardie ventriculaire soutenue mal tolérée chez un patient en attente de transplantation cardiaque. | ||
| Les indications spécifiques aux défibrillateurs ventriculaires simple chambre sont : - absence d'indication reconnue de stimulation cardiaque définitive ; - indication de stimulation cardiaque définitive monochambre ventriculaire. | ||
| La prise en charge est assurée pour les défibrillateurs cardiaques simple chambre à fréquence asservie suivants : | ||
| Société BIOTRONIK | ||
| 3426739 | Défibrillateur cardiaque simple chambre fréq. asserv., BIOTRONIK, LEXOS VR Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 12 000 |
| Société ELA MEDICAL | ||
| 3423830 | Défibrillateur cardiaque simple chambre fréq. asserv., ELA, ALTO 2 VR 625 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 12 000 |
| Société GUIDANT FRANCE SAS | ||
| 3486434 | Défibrillateur cardiaque simple chambre fréq. asserv., GUIDANT, VENTAK PRIZM II VR Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 12 000 |
| 3477240 | Défibrillateur cardiaque simple chambre fréq. asserv., GUIDANT, VITALITY VR Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 12 000 |
| Société MEDTRONIC FRANCE SAS | ||
| 3472863 | Défibrillateur cardiaque simple chambre fréq. asserv., MEDTRONIC, GEM III VR 7231 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 12 000 |
| 3420228 | Défibrillateur cardiaque simple chambre fréq. asserv., MEDTRONIC, MARQUIS VR 7230 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 12 000 |
| 3407475 | Défibrillateur cardiaque simple chambre fréq. asserv., MEDTRONIC, MAXIMO VR 7232 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 12 000 |
| Société SAINT-JUDE MEDICAL | ||
| 3473288 | Défibrillateur cardiaque simple chambre fréq. asserv., ST-JUDE, ATLAS VR V-199 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 12 000 |
| 3437460 | Défibrillateur cardiaque simple chambre fréq. asserv., ST-JUDE, PHOTON µ VR V194 Défibrillateur cardiaque simple chambre à fréquence asservie de la société St Jude Medical PHOTONµ VR V194. Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 12 000 |
| Sous-section 2 | ||
| Défibrillateurs cardiaques implantables double chambre à fréquence asservie (fréq. asserv.) | ||
| Pour être pris en charge, un défibrillateur cardiaque implantable double chambre à fréquence asservie doit être garanti par le fabricant pendant quatre années. | ||
| Pour être pris en charge, un défibrillateur cardiaque implantable double chambre à fréquence asservie doit vérifier les caractéristiques suivantes : - reconnaissance du trouble du rythme ventriculaire ; - stimulation antitachycardique ventriculaire ; - défibrillation ventriculaire ; | ||
| - caractéristiques générales : * indicateur de fin de vie ; * amplitude ventriculaire programmable ; | ||
| - détection classification des arythmies : sensibilité ventriculaire programmable ; confirmation ; redétection ; | ||
| - traitement des arythmies ventriculaires : * chocs de cardioversion programmable ; * chocs de défibrillation programmable ; * stimulation antitachycardique (ATP) programmable ; * stimulation post-thérapie programmable à pleine énergie ; | ||
| - fonctions mémoires : * 200 événements (intervalles RR) ; * 1 minute d'électrogrammes endocavitaires (EGMS) ; | ||
| - programmation et suivi : * programmateur ; * impédance ; | ||
| - longévité à 4 ans entre la mise en service et la fin de vie de l'appareil (EOL) dans les conditions suivantes : 1 choc pleine énergie par trimestre, stimulation 3,5 V à 0,5 ms, 500 ohms et 100 % de stimulation ; | ||
| - amplitude ventriculaire programmable ; - amplitude auriculaire programmable ; - sensibilité auriculaire programmable ; - système de gestion des arythmies atriales. | ||
| Indications de prise en charge : La prise en charge est assurée dans la prévention de la mortalité cardiaque par trouble du rythme ventriculaire dans les indications suivantes : - antécédents d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans cause aiguë ou réversible ; | ||
| - tachycardie ventriculaire non soutenue avec séquelle d'infarctus et fraction d'éjection ventriculaire gauche 35 % et tachycardie ventriculaire déclenchable sous traitement médical ; | ||
| - tachycardie ventriculaire soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie avec altération de la fonction contractile ; | ||
| - maladie génétique à haut risque de mort subite par fibrillation ventriculaire sans aucun traitement efficace connu ; | ||
| - syncope(s) de cause inconnue avec tachycardie ventriculaire soutenue ou fibrillation ventriculaire déclenchable ; | ||
| - tachycardie ventriculaire soutenue mal tolérée chez un patient en attente de transplantation cardiaque. | ||
| Les indications spécifiques aux défibrillateurs ventriculaires double chambre sont : | ||
| 1. Présence d'une indication conventionnelle de stimulation cardiaque définitive atriale ou double chambre : - trouble de conduction auriculo-ventriculaire ; - ou dysfonction sinusale spontanée ou induite par le traitement médical associé. | ||
| 2. Détection appropriée du trouble du rythme traité par le défibrillateur nécessitant une détection double chambre. La prise en charge est assurée pour les défibrillateurs cardiaques double chambre suivants : | ||
| Société BIOTRONIK FRANCE | ||
| 3457510 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., BIOTRONIK, LEXOS DR Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| Société ELA MEDICAL | ||
| 3434532 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., ELA, ALTO DR 614 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| 3416681 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., ELA, ALTO 2 DR 624 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| Société GUIDANT FRANCE SAS | ||
| 3427182 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., GUIDANT, VENTAK PRIZM II DR Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| 3409356 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., GUIDANT, VITALITY DR Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| Société MEDTRONIC FRANCE SAS | ||
| 3473302 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., MEDTRONIC, GEM III DR 7275 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| 3479948 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., MEDTRONIC, MAXIMO DR 7278 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| 3409920 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., MEDTRONIC, MARQUIS DR 7274 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| Société ST-JUDE MEDICAL | ||
| 3469170 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., ST-JUDE, ATLAS DR V-240 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| 3427450 | Défibrillateur cardiaque double chambre fréq. asserv., ST-JUDE, PHOTON µ DR V232. Défibrillateur cardiaque double chambre à fréquence asservie de la société St-Jude Medical PHOTONµ DR V232 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2009. | 14 000 |
| Sous-section 3 | ||
| Défibrillateur cardiaque implantable avec stimulation (stim.) atrio-bi-ventriculaire pour resynchronisation dit « triple chambre » | ||
| Pour être pris en charge, un défibrillateur cardiaque triple chambre doit être garanti par le fabricant pendant quatre années. | ||
| Indications de prise en charge : La prise en charge est assurée en prévention de la mortalité cardiaque par trouble du rythme ventriculaire dans les indications suivantes : - antécédents d'arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans cause aiguë ou réversible ; | ||
| - tachycardie ventriculaire non soutenue avec séquelle d'infarctus et fraction d'éjection ventriculaire gauche 35 % et tachycardie ventriculaire déclenchable sous traitement médical ; | ||
| - tachycardie ventriculaire soutenue spontanée symptomatique sur cardiopathie avec altération de la fonction contractile ; | ||
| - maladie génétique à haut risque de mort subite par fibrillation ventriculaire sans aucun traitement efficace connu ; | ||
| - syncope(s) de cause inconnue avec tachycardie ventriculaire soutenue ou fibrillation ventriculaire déclenchable ; | ||
| - tachycardie ventriculaire soutenue mal tolérée chez un patient en attente de transplantation cardiaque, chez les patients nécessitant une resynchronisation cardiaque par stimulation atrio-bi-ventriculaire en cas d'insuffisance cardiaque sévère (classes III-IV de la NYHA) malgré un traitement médical optimal, chez des patients en rythme sinusal, avec complexes QRS > 120 ms sur l'ECG, fraction d'éjection ventriculaire gauche 35 % et diamètre télédiastolique ventriculaire gauche > 27 mm/m² de surface corporelle. | ||
| La prise en charge est assurée pour les défibrillateurs triple chambre suivants : | ||
| Société GUIDANT FRANCE SAS | ||
| 3446713 | Défibrillateur cardiaque stim. bi-ventriculaire, GUIDANT, CONTAK RENEWAL 4 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2007. | 16 500 |
| Société MEDTRONIC FRANCE SAS | ||
| 3481307 | Défibrillateur cardiaque stim. bi-ventriculaire, MEDTRONIC, INSYNC III MARQUIS 7279 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2007. | 16 500 |
| 3403431 | Défibrillateur cardiaque stim. bi-ventriculaire, MEDTRONIC, INSYNC MARQUIS 7277 Date de fin de prise en charge : 2 septembre 2007. | 16 500 |
| Section 8 | ||
| Sondes de défibrillation cardiaque | ||
| Pour qu'une sonde de défibrillation soit prise en charge, son fabricant doit s'engager à rembourser à l'organisme de prise en charge la valeur d'achat de la sonde de défibrillation explantée en cas de dysfonctionnement de celle-ci. | ||
| Conditions générales : Pour être prise en charge, une sonde de défibrillation doit présenter les caractéristiques suivantes : - garantie cinq ans, quel que soit le boîtier auquel elle est associée ; - compatibilité des connecteurs aux normes européennes en vigueur. | ||
| La sonde doit être conditionnée au minimum avec : - trois mandrins de rigidité différente ; - un chausse-veine ; - et, pour les sondes à vis rétractables, deux pinces de fixation. | ||
| Les indications ainsi que les conditions d'utilisation et de prescription des sondes de défibrillation sont celles des défibrillateurs cardiaques implantables. | ||
| Les contre-indications propres aux sondes sont : - sténose de la valve tricuspide ; - prothèse tricuspide mécanique ; - impossibilité d'abord veineux supérieur (dans certains cas exceptionnels, une implantation par abord fémoral peut néanmoins être envisagée) ; - endocardite évolutive. | ||
| La prise en charge est assurée dans la limite d'une sonde de défibrillation par patient quel que soit le type de défibrillateur cardiaque implanté. | ||
| 3418823 | Sonde pour défibrillation ventriculaire droite Sonde transveineuse, à vis ou à barbillons pour défibrillation ventriculaire droite, à une ou deux spire(s) de défibrillation. | 1 500 |
Art. 2. - L'arrêté du 18 août 2004 relatif à l'inscription des défibrillateurs cardiaques implantables et des sondes de défibrillation cardiaque au chapitre 4 du titre III de la liste des produits et prestations remboursables (LPP) prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale est retiré.
Art. 3. - Le présent arrêté prend effet à compter du treizième jour suivant le jour de sa publication au Journal officiel.
Art. 4. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins au ministère de la santé et de la protection sociale ainsi que les directrices et directeurs des agences régionales d'hospitalisation sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 27 octobre 2004.
Pour le ministre et par délégation :
Par empêchement du directeur
de la sécurité sociale :
Le sous-directeur
du financement
du système de soins,
S. Seiller
Par empêchement
du directeur général de la santé :
La sous-directrice
de la politique
des produits de santé,
H. Sainte Marie
Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation de soins,
E. Couty