| SS 2 21 3338 |
NOR : SANS0424121D
(Journal officiel du 18 décembre 2004)
Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre des solidarités, de la santé et de la famille,
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu l'avis du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 8 novembre 2004 ;
Vu l'avis du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en date du 9 novembre 2004 ;
Vu la lettre de saisine de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles en date du 15 novembre 2004 ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,
Décrète :
Art. 1er. - L'article R. 162-52 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. R. 162-52. - I. - Les tarifs fixés en application des conventions mentionnées à l'article L. 162-14-1 sont déterminés d'après une liste des actes et prestations établie dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-7.
« Cette liste peut comporter des majorations pour les actes accomplis dans des circonstances spéciales ou par certaines catégories de praticiens, en raison de leurs titres, de leur valeur scientifique, de leurs travaux ou de leur spécialisation. Elle détermine, en pareil cas, les conditions d'application de ces majorations.
« La liste peut également comporter des prescriptions de nature à faciliter le contrôle médical de certains actes.
« Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent I, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation.
« II. - Avant de procéder aux consultations rendues obligatoires par le troisième alinéa de l'article L. 162-1-7, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie informe de son intention d'inscrire un acte ou une prestation, d'en modifier les conditions d'inscription ou de procéder à sa radiation les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l'Union nationale des professionnels de santé, les organisations représentatives des professionnels de santé autorisés à pratiquer l'acte ou la prestation et les organisations représentatives des établissements de santé.
« Les avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire sont rendus au plus tard à la fin du sixième mois qui suit la date à laquelle elles sont saisies par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A titre exceptionnel, lorsque des travaux supplémentaires sont nécessaires, la Haute Autorité de santé peut rajouter à ce délai un délai supplémentaire qui ne peut excéder six mois. Passé ces délais, les avis sont réputés rendus.
« Lorsque, pour l'application des dispositions de l'article L. 161-29, la liste est modifiée pour être établie par référence à un numéro de code de l'acte ou de la prestation, les deux avis mentionnés ci-dessus sont requis si l'acte ou la prestation ne figurait pas sur la liste antérieure et peuvent être sollicités au cas contraire par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 182-2.
« Ces avis sont adressés aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, ainsi qu'aux autres personnes morales mentionnées au premier alinéa du présent II.
« III. - La décision d'inscription d'un acte ou d'une prestation mentionne les indications thérapeutiques ou diagnostiques tenant compte notamment de l'état du patient ainsi que les conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation.
« L'Union nationale des caisses d'assurance maladie définit le tarif de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles de hiérarchisation établies par les commissions mentionnées à l'article L. 162-1-7. Lorsque l'acte ou la prestation constitue une alternative à des traitements thérapeutiques déjà inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie évalue l'opportunité de l'inscription de l'acte ou de la prestation et définit, le cas échéant, son tarif au regard des coûts de mise en oeuvre comparés de ces différents traitements.
« La décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sur les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription ou leur radiation, accompagnée des avis mentionnés au II ci-dessus et d'une estimation chiffrée de son impact financier, est transmise aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« Les ministres compétents peuvent s'opposer à la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie dans un délai de quarante-cinq jours. Passé ce délai, la décision est réputée approuvée.
« L'opposition des ministres compétents est motivée et notifiée à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les ministres en informent la Haute Autorité de santé et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, ainsi que les autres personnes morales mentionnées au premier alinéa du II ci-dessus.
« IV. - En cas d'inscription et de prise en charge d'un acte en phase de recherche clinique ou d'évaluation du service qu'il rend, la convention mentionnée au dernier alinéa de l'article L. 162-1-7, accompagnée de l'avis de la Haute Autorité de santé, est adressée au ministre chargé de la santé et au ministre chargé de la sécurité sociale qui statuent dans les conditions et délai mentionnés à l'article L. 162-15. ».
Art. 2. - L'article R. 162-18 du code de la sécurité sociale est abrogé.
Art. 3. - Par dérogation aux deux articles précédents, les dispositions des articles R. 162-18 et R. 162-52 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction en vigueur à la date de la publication du présent décret demeurent applicables pour l'inscription, la modification des conditions d'inscription et la radiation des actes et prestations pratiqués par des professionnels de santé dont la commission mentionnée à l'article L. 162-1-7 n'a pas encore été installée, jusqu'à l'installation de cette commission.
Art. 4. - Le ministre des solidarités, de la santé et de la famille et le secrétaire d'Etat à l'assurance maladie sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 16 décembre 2004.
Jean-Pierre Raffarin
Par le Premier ministre :
Le ministre des solidarités,
de la santé et de la famille,
Philippe Douste-Blazy
Le secrétaire d'Etat
à l'assurance maladie,
Xavier Bertrand