Circulaire DHOS/SDO no 2005-101 du 22 février 2005
relative à lorganisation des soins en cancérologie
NOR : SANH0530076C
Références :
Ordonnance no 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de lorganisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création détablissements ou de services médico-sociaux soumis à autorisation, article L. 6121-1 du code de la santé publique ;
Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ;
Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé, article L. 1415-2 du code de la santé publique ;
Loi no du 13 août 2004 relative à lassurance maladie, article R. 712-37-1 du code de la santé publique ;
Arrêté du 27 avril 2004 fixant la liste des matières devant figurer obligatoirement dans les schémas régionaux dorganisation sanitaire ;
Circulaire DHOS/SDO no 2002/299 du 3 mai 2002 relative à lorganisation des soins en cancérologie : actualisation pour la radiothérapie du volet cancérologie du SROS ;
Circulaire DHOS no 101 du 5 mars 2004 relative à la révision des SROS de troisième génération ;
Circulaires DHOS des 4 et 28 octobre 2004 relatives à lintervention des associations de bénévoles dans les établissements de santé et aux comités patients dans les établissements exerçant une activité de traitement du cancer ;
Plan cancer 2003-2007.
Annexes :
Annexe I : Financement prévisionnel des différentes mesures du plan cancer (volet PLFSS soins hors DNDR) ;
Annexe II : Principes généraux et modalités de fonctionnement des réunions de concertation pluridisciplinaires (mesure 31 du plan cancer) ;
Annexe III : Chirurgie carcinologique ;
Annexe IV : Les soins de support en cancérologie (mesure 42 du plan cancer) ;
Annexe V : Cahier des charges des centres de coordination en cancérologie (3c) (mesure 32 du plan cancer) ;
Annexe VI : Pôle régional de cancérologie ;
Annexe VII : Le réseau de cancérologie.
Le ministre des solidarités, de la santé et de la famille à Mesdames et Messieurs les directeurs dagences régionales de lhospitalisation (pour exécution) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales [pour information et diffusion]).
La lutte contre le cancer fait lobjet dune mobilisation nationale, traduite dans le Plan cancer 2003-2007. Lorganisation des soins en cancérologie, définie jusquà présent par la circulaire du 24 mars 1998 et traduite dans les SROS de 2e génération, évolue pour prendre en compte lensemble des mesures prévues par le Plan dans le champ du soin et de la prise en charge des patients. En application de lordonnance du 4 septembre 2003, larrêté du 27 avril 2004 inscrit « la prise en charge des personnes atteintes de cancer » comme thématique du schéma régional dorganisation sanitaire.
La présente circulaire sappuie notamment sur les travaux dun groupe technique, dont le rapport est disponible sur le site du plan cancer (www.plancancer.fr). Elle doit permettre délaborer les SROS de 3e génération dans une optique nouvelle, fondée à la fois sur les principes de léquité daccès aux soins, de la coordination des acteurs et de la qualité des pratiques professionnelles, et centrée sur lécoute et linformation des patients et de leurs familles.
Ces principes sont développés dans la première partie de la circulaire. Sont ensuite exposés les différents modes dorganisation qui doivent être mis en place respectivement au sein des établissements de santé, au sein des territoires de santé et au sein de chaque région.
Les mesures du Plan cancer qui concernent loffre de soins sont présentées en annexe I. Des mesures financières pluriannuelles, intégrées dans la programmation du Plan cancer, accompagneront la mise en oeuvre des volets cancérologie des SROS de 3e génération. Enfin, il est rappelé que lorganisation propre des activités de cancérologie pédiatrique a fait par ailleurs lobjet de la circulaire DHOS/O/2004 no 161 du 29 mars 2004.
1. Les principes dune prise en charge
de qualité pour un patient atteint de cancer
Lun des objectifs majeurs du Plan cancer est de garantir à tous les patients une prise en charge de qualité. Lensemble des mesures organisationnelles doit en découler. Cette prise en charge comprend :
1.1. Linformation du patient et son accord sur lorientation
et les modalités de son parcours thérapeutique
Il sagit en effet dune attente prioritaire des patients, qui demandent, au delà dune information descriptive, une relation de qualité avec les soignants et une véritable participation aux décisions les concernant.
1.2. Un accès rapide au diagnostic
Lentrée dans la chaîne de soins pour suspicion de cancer est ressentie par le patient, et par ses proches, comme le début de la maladie. Tous les acteurs du soin, libéraux et hospitaliers, doivent être en mesure de se coordonner, dès ce moment, pour réduire les délais et orienter le patient, avec son accord, dans le dispositif de soins. Le rôle des radiologues, des anatomopathologistes et des biologistes qui concourent activement à cette phase diagnostic est déterminant. Lanalyse des difficultés rencontrées, voire des dysfonctionnements, dans ces premiers temps du parcours patient constitue un indicateur important pour apprécier lamélioration de la performance des organisations mises en place.
1.3. Des conditions dannonce du cancer organisées
Le Plan cancer a particulièrement souligné la nécessité de faire bénéficier les patients de meilleures conditions dannonce de la maladie. La mise en oeuvre de cette mesure, sous forme dun dispositif dannonce, a un impact organisationnel important. Pour préparer au mieux sa généralisation en 2005, un dispositif expérimental est conduit depuis juin 2004 dans 58 établissements de santé de tous statuts et inclut 8 réseaux de cancérologie. Il prend en compte le temps médical nécessaire à lannonce du cancer et la mise à disposition de personnels soignants pour le patient et ses proches, afin de les soutenir et les accompagner durant cette période. Le choix a été fait, pour cette expérimentation, de se référer à la fois à lannonce dun diagnostic confirmé et à lannonce dune proposition thérapeutique sappuyant sur lavis et les conclusions dune concertation pluridisciplinaire tout en ne méconnaissant pas lantériorité dautres annonces effectuées par le médecin généraliste, un médecin spécialiste dorgane ou un radiologue.
Lexpérimentation du dispositif dannonce se poursuivra jusquà la fin du premier trimestre 2005 afin dévaluer la faisabilité et limpact du cahier des charges testé, son adéquation aux attentes des patients et les modalités daccompagnement financier. La généralisation sappuiera, en partenariat avec la Ligue nationale contre le cancer, sur un cahier des charges national, qui permettra, à compter de la mi-2005, de faire bénéficier tous les nouveaux patients de meilleures conditions dannonce.
1.4. Une stratégie de traitement définie sur la base dun avis pluridisciplinaire et des référentiels validés et régulièrement actualisés
La mise en oeuvre de la pluridisciplinarité est essentielle en cancérologie. Le Plan cancer a fait pour cette raison de ce mode dorganisation médicale lun de ses objectifs prioritaires. Lavis issu de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) doit permettre au patient de participer à la décision thérapeutique. La concertation pluridisciplinaire, et lorganisation quelle implique, sont définies en annexe II.
Cette stratégie thérapeutique doit se fonder sur des recommandations de pratique clinique, dont lélaboration et la mise à jour sont assurées au niveau national par lInstitut national du cancer, en coordination avec les programmes européens ou internationaux et les sociétés savantes concernées. A partir de ces recommandations nationales, les réseaux régionaux de cancérologie élaborent des référentiels régionaux. Au niveau local, les établissements de santé et les réseaux de santé en cancérologie, implantés au niveau du territoire, assurent leur mise en oeuvre.
1.5. La remise au patient dun programme personnalisé
de soins décrivant un parcours individualisé
Un programme personnalisé de soins (PPS) est expliqué et remis au patient. Le PPS doit permettre de lui exposer la chaîne de soins coordonnée qui se met en place autour de sa prise en charge. Il simpose principalement lors de la prise en charge initiale en lien avec le dispositif dannonce et contient au minimum la proposition thérapeutique acceptée par le patient, les noms et coordonnées du médecin et de léquipe soignante référente, ainsi que celles des associations de patients avec lesquelles il peut prendre contact. Un contenu de PPS sera proposé par lInstitut national du cancer.
1.6. Une prise en charge globale et continue avec le domicile associant la mise en oeuvre de traitements de qualité et laccès aux soins de support
1.6.1. La mise en oeuvre de traitements spécifiques de qualité dans les meilleurs délais, en particulier en chirurgie, en radiothérapie et en chimiothérapie
La chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie ont un rôle majeur dans le traitement des cancers ; pour autant la radiologie interventionnelle est amenée à prendre une place de plus en plus importante dans cette phase thérapeutique.
La chirurgie des cancers.
La chirurgie est une discipline majeure dans le traitement des pathologies cancéreuses. Elle guérit aujourdhui une proportion importante de cancers. La collaboration avec les anatomopathologistes et les anesthésistes réanimateurs est essentielle pour obtenir des résultats de qualité.
La chirurgie est souvent la première porte dentrée du patient atteint de cancer dans le dispositif curatif de soins. Cette prise en charge initiale conditionne directement le pronostic et la survie des patients (Livre blanc de la chirurgie cancérologique, in Bulletin du cancer, vol. 89, S23). Or les données dactivité montrent quun nombre non négligeable détablissements de santé réalisent très peu dinterventions carcinologiques. Pour la chirurgie du cancer du sein (BEH no 7/2000), 50 % détablissements effectuaient en 2000 moins de 15 mastectomies, partielles ou totales, par an et plus de 200 établissements moins dune intervention par mois. Pour lactivité de chirurgie du cancer colo-rectal (BEH no 49/2000), la moitié des établissements réalisaient moins de 20 interventions chirurgicales par an et 35 établissements une seule intervention par an. On note également une grande hétérogénéité des pratiques sur le territoire national, le taux dintervention pour cancer de la prostate (BEH no 14/2003) variant par exemple en fonction des régions entre 58 et 87 pour 100 000 hommes.
Il est donc indispensable de garantir léquité des soins et dévaluer les pratiques chirurgicales. Plusieurs sociétés savantes de chirurgie, et en particulier celles concernées par les cancers les plus incidents, se sont récemment engagées dans une réflexion sur les enjeux stratégiques auxquels est confrontée leur discipline en cancérologie. Leurs recommandations portent sur les critères qualité dune prise en charge chirurgicale dans leur spécialité, et incluent une réflexion sur le seuil dactivité minimal garantissant la qualité et la sécurité des prises en charge. Il convient dores et déjà de sappuyer sur ces travaux, disponibles sur le site www.plancancer.fr, dont une synthèse figure dans lannexe III. Ils seront approfondis et élargis dans le cadre des travaux menés par lInstitut national du cancer pour formaliser les critères dagrément des établissements.
La radiothérapie :
La radiothérapie est un traitement de référence, qui concerne plus de 50 % des patients. Les principes de son organisation (circulaire DHOS/SDO no 2002/299 du 3 mai 2002) ont permis dactualiser en conséquence les volets des SROS. Dans les établissements de santé, le renforcement du parc daccélérateurs, ainsi que sa modernisation, sont en cours dans le cadre du plan dinvestissement Hôpital 2007. Les centres privés de radiothérapie modernisent également leur parc. Ces mesures, couplées à une amélioration de lorganisation interne de tous les centres de radiothérapie (rapport 2003 de la Mission nationale dexpertise et daudit hospitalier), contribueront à diminuer les délais dattente entre la décision thérapeutique et sa réalisation.
Ces délais restent encore aujourdhui une limite importante à la qualité et à lefficacité des prises en charge. Le suivi des délais dattente constitue donc un indicateur majeur de suivi du fonctionnement des centres de radiothérapie.
Les traitements médicaux du cancer et la chimiothérapie :
La chimiothérapie constitue un des modes principaux de traitement du cancer. Elle sadministre dans un établissement de santé, le plus souvent en hospitalisation de jour à temps partiel, ou bien au domicile dans le cadre dune hospitalisation à domicile (HAD). Certaines chimiothérapies peuvent être également réalisées au domicile par des professionnels de santé libéraux selon des critères précisés par larrêté du 20 décembre 2004 fixant les conditions dutilisation des anticancéreux injectables inscrits sur la liste prévue à larticle L. 5126-4.
Lutilisation des molécules anticancéreuses doit sappuyer sur les référentiels et thésaurus de protocoles validés par le réseau régional. Le suivi de leur consommation entre dans le champ du contrat de bonnes pratiques et fera lobjet de remontées nationales dinformations.
En sus de la conformité aux référentiels de bonnes pratiques cliniques, la préparation et la reconstitution des cytotoxiques doivent être réalisées dans une unité spécifique avec isolateur ou hotte à flux laminaire sous la responsabilité dun pharmacien. 38 % seulement des établissements réalisant des chimiothérapies répondent aujourdhui à cette condition (enquête nationale chimiothérapie anticancéreuse de la CNAMTS) ; la généralisation de cette mesure est un objectif prioritaire des SROS de 3e génération.
1.6.2. Laccès aux soins de support
Tous les patients atteints de cancer doivent désormais, quel que soit leur lieu de prise en charge y compris au domicile, avoir accès à des soins de support. Ces soins sont définis en oncologie comme lensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsquil y en a (Oncologie, 2004-6 : 7-15).
Le rapport du groupe de travail sur les soins de support en cancérologie, disponible sur le site du Plan cancer a défini le champ des soins de support et les modalités organisationnelles quils impliquent. Il convient de se reporter au rapport, dont une synthèse est proposée en annexe IV.
Les soins de support ne constituent pas une nouvelle discipline ; ils correspondent à une coordination qui doit mobiliser des compétences et organiser leur mise à disposition pour le patient et ses proches. Cest en particulier dans le cadre des réunions de concertation pluridisciplinaire que cette coordination est actée et peut ensuite être mise en place autour du patient. Les soins de support font partie de la démarche de cancérologie. Quand cela est nécessaire, il convient de veiller particulièrement à larticulation avec la démarche palliative.
2. Lorganisation régionale de loffre
de soins en cancérologie
Le volet cancérologie des SROS de 3e génération fixe le schéma régional de « prise en charge des personnes atteintes de cancer », qui identifie notamment :
1. Les établissements de santé et les centres privés de radiothérapie traitant les patients atteints de cancer, disposant dune autorisation spécifique traitement du cancer. Les coopérations et les complémentarités entre ces structures sont formalisées dans le cadre du site de cancérologie.
2. Les structures de soins qui sont associées aux prises en charge de proximité : ce sont les établissements de santé qui pratiquent les soins de suite, la médecine polyvalente, ainsi que les hôpitaux locaux et les structures de soins à domicile.
3. Et les réseaux de cancérologie, implantés tant au niveau régional que territorial et reliés aux autres réseaux de santé impliqués dans la prise en charge des patients, notamment en gérontologie et en soins palliatifs.
Le schéma prendra également en compte lorganisation de la relation ville-hôpital, par rapport en particulier, au rôle essentiel que les médecins traitants assurent dans la prise en charge au domicile des malades atteints de cancer et dans la continuité des soins entre la ville et lhôpital.
Par ailleurs, le schéma décrit lorganisation régionale de loffre de soins de recours dans le cadre des pôles régionaux de cancérologie. Il identifie les établissements ou les sites qui participent à ces missions de recours. Il précise les modalités daccès à ces ressources de recours, à la recherche clinique et aux innovations pour lensemble des patients de la région.
La structuration régionale des soins en cancérologie sappuiera donc sur les organisations décrites ci-dessus pour répondre au mieux aux objectifs attendus dune prise en charge de qualité pour tous les patients, quelle que soit leur porte dentrée dans le système de soins. Cette structuration est décrite en 3 niveaux : celui des établissements de santé, du territoire de santé et de la région, les réseaux constituant le maillage et la coordination transversale entre les acteurs de cette organisation.
2.1. Lorganisation de la cancérologie
au sein des établissements de santé
Les établissements de santé et les centres privés de radiothérapie qui traitent des patients atteints de cancer seront soumis à une procédure dautorisation spécifique pour leurs activités de soins « traitement du cancer » (R. 712-37-1 du CSP). Ils devront être membres dun réseau de santé en cancérologie et rendre lisible leur organisation interne en cancérologie.
Autorisations :
Des dispositions réglementaires sont en préparation pour soumettre les délivrances dautorisations dactivité de soins de « traitement du cancer » à des conditions dimplantation, qui feront le lien avec les critères dagrément des établissements définis par lInstitut national du cancer (art. L. 1415-2).
Participation à un réseau de cancérologie :
La coordination des acteurs dans la prise en charge du cancer, en ville et à lhôpital, constitue une exigence fondamentale du Plan cancer, qui permet dassurer la qualité et légalité daccès aux soins. La mise en place effective du réseau constitue la réponse appropriée au besoin de coordination des établissements de santé et des professionnels libéraux en ville. Il assure au patient la continuité des soins. Le plan cancer prévoit que tout établissement de santé prenant en charge des patients atteints de cancer doit être membre dun réseau de cancérologie.
Centres de coordination en cancérologie :
Le Plan cancer prévoit la création de centres de coordination en cancérologie (3C). Ils visent quatre objectifs :
1. Engager les structures de soins dans une démarche dassurance qualité en cancérologie pour assurer à tous les patients atteints de cancer la qualité et la sécurité des actes réalisés dans les structures de soins où ils effectuent les moments importants de leur parcours diagnostique et thérapeutique. Cette mesure garantit en particulier le fonctionnement des réunions de concertation pluridisciplinaire. La mise en oeuvre de cette pluridisciplinarité est essentielle. Conformément au plan cancer, elle doit bénéficier à chaque patient (annexe II).
2. Rendre plus lisible lorganisation interne de la cancérologie au sein des établissements, ce qui est un indicateur de mobilisation des acteurs, et facilitera la coordination des prises en charge de patients.
3. Mettre en place une traçabilité des pratiques.
4. Permettre le développement dun suivi plus individualisé pour chaque patient en assurant à leur attention une fonction de point de contact et dinformation.
Les missions des 3C sont développées dans lannexe V.
Les modalités de mise en oeuvre de cette mesure sappuieront sur les organisations les plus appropriées au contexte local. Il pourra en effet être difficile de créer cette structure dans des petits établissements ou bien certains établissements souhaiteront constituer ensemble cette structure dans un souci de mutualisation de leurs moyens. Dans ces cas, le rôle des 3C pourra être assuré au sein du site de cancérologie, voire du réseau local. Si les modes dorganisation sont laissés au choix, la réalisation des missions des 3C est obligatoire et fera lobjet dun suivi par les ARH, notamment dans le cadre des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens.
2.2. Lorganisation de la cancérologie
au sein des territoires de santé
Cette organisation est centrée sur la prise en charge du patient au sein détablissements de santé et sur la continuité des soins entre la ville et lhôpital au sein des réseaux de santé.
La graduation des soins en cancérologie, prévue par la circulaire du 24 mars 1998, a contribué à structurer loffre de soins et à favoriser une dynamique de sites entre établissements de santé, en incluant les centres de radiothérapie. Les SROS de 2e génération ont en effet identifié des sites de référence et des sites orientés en cancérologie, ainsi que des moyens de proximité traitant les patients cancéreux. A compter des SROS de 3e génération, cette graduation est simplifiée pour identifier :
- des établissements de santé et des centres privés de radiothérapie autorisés pour le traitement du cancer, assurant une offre diagnostique et thérapeutique spécialisée au sein dun territoire de santé. Ces structures de soins peuvent se regrouper et constituer un site de cancérologie, appuyé sur une coopération inter-hospitalière ;
- et des établissements de santé associés, qui participent à la prise en charge en proximité des patients atteints de cancer.
2.2.1. Les sites de cancérologie
Lorganisation en site doit favoriser laccès à lensemble des traitements nécessaires, hormis ceux relevant du recours qui seront définis dans le cadre du pôle régional de cancérologie. Les établissements constituant le site assurent la majorité des prises en charge en termes de diagnostic et de traitement par chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie, en incluant les soins de support.
La constitution de sites de cancérologie est souhaitable pour favoriser une organisation fonctionnelle, cohérente et lisible entre un ou plusieurs établissements de santé et des centres de radiothérapie. Cette organisation, à compter des SROS de 3e génération, doit se traduire par des coopérations inter-hospitalières.
Le SROS pourra identifier par territoire de santé, défini conformément à la circulaire du 5 mars 2004, un ou plusieurs sites de cancérologie et précisera les établissements de santé et les centres de radiothérapie qui les composent. Il suscitera également les réorganisations, les renforcements, voire les créations, nécessaires pour assurer aux patients laccès aux soins en tenant compte des délais dattente pour la mise en oeuvre des traitements, notamment en radiothérapie.
2.2.2. Les établissements et structures de soins
à domicile associés dans la prise en charge
Ces établissements et structures participent à la prise en charge de proximité des patients atteints de cancer. Il peut sagir détablissements de santé dans le cadre de leur activité de médecine polyvalente, de soins de suite et de réadaptation ou de soins de longue durée, dhôpitaux locaux ou encore de structures de soins à domicile, en lien avec les structures médico sociales. Ces établissements et structures appliquent ou assurent le suivi des traitements prévus dans le programme personnalisé de soins (PPS), en particulier les chimiothérapies dans un contexte de qualité et de sécurité des soins. Ils le font, avec laccord du malade, et en coordination avec léquipe de létablissement de santé ou du site de cancérologie qui le traite. Le SROS les identifiera en ce quils participent à la « prise en charge des personnes atteintes de cancer ». Ils doivent être membres dun réseau de cancérologie.
2.2.3. Lorganisation de la relation ville-hôpital
Cest au niveau du territoire de santé que cette organisation est réellement opérationnelle. Elle doit assurer au malade le maillage nécessaire pour garantir la continuité des soins et permettre son accès à des soins spécifiques au domicile, notamment en chimiothérapie. Dune manière générale, le malade doit pouvoir ainsi bénéficier dune prise en charge de qualité en proximité, tant sur le plan médical que social que médico-social.
Ce maillage territorial sappuie logiquement sur le fonctionnement dun réseau de santé assurant la coordination entre les établissements de santé ou les sites de cancérologie (2.2.1), les établissements et les structures associés (2.2.2) et les professionnels libéraux. Le médecin traitant du patient doit être étroitement associé, et informé le plus possible en temps réel. Il doit pouvoir bénéficier auprès de ses partenaires du réseau de lexpertise complémentaire dont il peut avoir besoin pour assurer un meilleur suivi à domicile. La mise en place à court terme de léchange informatisé des données médicales partageables, incluant limagerie significative, est dans ce contexte une nécessité.
Les patients atteints de cancer sont invités à choisir leur médecin traitant comme les autres assurés. Il leur est conseillé de le choisir parmi les médecins généralistes. Pour les soins et traitements liés au cancer effectués dans le cadre dun protocole de soins, les patients ne supportent aucune majoration de leur reste à charge quand ils consultent directement le médecin spécialiste compétent sans prescription du médecin traitant.
2.3. Lorganisation de la cancérologie au sein de la région :
le pôle régional de cancérologie
La constitution des pôles régionaux de cancérologie répond à une logique dorganisation de laccès aux soins de cancérologie complexes, hyperspécialisés et aux techniques innovantes. Le pôle régional sera constitué par les établissements de santé ou les sites de cancérologie qui exercent, en sus de leurs activités de soins standards, ces missions régionales hautement spécialisées, de recours et dexpertise, de recherche clinique et dinnovation.
Les objectifs visés par la création des pôles régionaux de cancérologie :
Les pôles régionaux de cancérologie ont pour objectifs de garantir laccès de tous les patients qui le nécessitent, quel que soit le lieu de leur prise en charge initiale, aux ressources de recours disponibles en cancérologie au niveau régional. Une liste indicative de ces ressources est proposée en annexe VI. Lorganisation mise en place devra être lisible pour permettre laccès à ces ressources qui seront clairement définies ; les critères qui justifient le recours régional seront précisés ; les modalités daccès, selon le cas, à un avis spécialisé, à un second avis ou encore à une équipe ou un plateau technique spécifique, à un essai clinique ou à des thérapeutiques innovantes seront clairement formalisées, soit par pathologie soit par équipement.
Les missions et responsabilités des membres du pôle régional :
La participation au pôle régional de cancérologie constitue une responsabilité qui doit se traduire par des engagements précis et des modes dorganisation concrets.
En premier lieu, la mission du pôle régional de cancérologie relève des soins. A cet effet, le pôle régional de cancérologie :
- réunit des compétences dexpertise, de recherche clinique et dinnovation pour disposer au moins de lensemble des ressources de recours identifiées, avec pour certaines dentre elles la possibilité dun recours interrégional. Le pôle facilite en particulier laccès à la recherche clinique pour lensemble des équipes régionales ; augmenter significativement linclusion de tous les malades dans les essais cliniques quel que soit leur lieu de soins et sans délocalisation obligatoire du malade est un des éléments attendus de cette mesure ;
- et en garantit lorganisation coordonnée permettant laccès selon le cas à un avis spécialisé, à un second avis ou à un plateau technique spécifique. Lorganisation des recours qui est mise en place au niveau de la région est formalisée.
En second lieu, le pôle régional participe à lenseignement, à la recherche et à linnovation dans le cadre des missions des UFR de médecine. Certains établissements du pôle peuvent sinscrire dans les projets mis en oeuvre au sein des cancéropoles régionaux ou interrégionaux.
Les actions de coopération entre les membres du pôle régional :
Les modes de coopération entre les membres du pôle prendront la forme juridique qui paraît la plus appropriée aux acteurs : convention ou groupement de coopération sanitaire. Ces modalités de coopération devront rapidement prendre une réalité concrète. Les CHU et les CLCC sont particulièrement concernés. Le Plan cancer prévoit quils formalisent leurs complémentarités, partagent leurs moyens, mettent en cohérence leurs stratégies médicales et établissent à terme un projet médical commun. Laccord-cadre signé en septembre 2004 entre la Fédération de cancérologie des CHU et la Fédération nationale des CLCC constitue à cet effet un outil structurant, sur lequel les agences pourront sappuyer pour la mise en place des pôles.
Le rôle des ARH :
Le SROS identifiera au moins un pôle régional de cancérologie. En raison de particularités géographiques, notamment au plan démographique, plusieurs pôles régionaux de cancérologie pourront être constitués. LARH devra :
1. Identifier les établissements ou les sites qui disposent des compétences et des ressources régionales de recours, très spécialisées ou innovantes, et les mobiliser dans cette perspective daccessibilité à tous les patients. Cette identification ne devra pas être figée, mais révisable en tant que de besoin pour sadapter à lévolution des soins et des techniques. Elle pourra sappuyer sur un appel à projet régional.
2. Organiser la concertation sur loffre régionale de recours, incluant en particulier les techniques complexes, la chirurgie carcinologique lourde ou très spécialisée, les essais cliniques, avec lensemble des opérateurs régionaux de la cancérologie. Cette concertation doit aboutir à un schéma définitif validé par lagence et précisant linterface avec le réseau régional.
LARH suit la mise en oeuvre de cette organisation et fixe à cet effet des indicateurs spécifiques.
2.4. Lorganisation en réseau de la cancérologie
Conformément au plan cancer, un réseau régional en cancérologie devra être opérationnel dans chaque région au plus tard en 2007.
Le réseau régional de cancérologie a un rôle de coordination de lensemble des opérateurs ; il a pour objectifs dharmoniser et daméliorer de façon continue la qualité des pratiques, de favoriser le partage dexpériences et la communication des données médicales du patient.
Le réseau régional de cancérologie assure en particulier, en mobilisant les compétences de ses membres :
1. La promotion et lamélioration de la qualité en cancérologie en élaborant à partir des recommandations nationales les référentiels régionaux et en les diffusant à ses membres, en définissant les dossiers standards qui peuvent ne pas être discutés en RCP et ceux qui relèvent des RCP régionales de recours, en organisant une fonction de veille sur lactualisation des référentiels et en développant des audits qualité ;
2. La promotion doutils de communication communs au sein de la région, en particulier les outils de communication et déchange sécurisé de données médicales patient, dont le dossier communicant en cancérologie constitue un des points clés ;
3. Laide à la formation continue ;
4. Le recueil et lanalyse régionale des données relatives à lactivité de soins, alimentés notamment par les 3C, ce qui permettra de déboucher sur un tableau de bord régional de cancérologie ;
5. Lévaluation des membres et des pratiques au sein du réseau ;
6. Et linformation des professionnels et des patients, en élaborant en particulier un répertoire des moyens et des compétences au niveau de la région. Le réseau régional devra associer des représentants de patients.
Un cahier des charges spécifique au réseau régional de cancérologie sera proposé en 2005 par lInstitut national du cancer, qui conduira dici à 2007 une procédure de labellisation des réseaux régionaux de cancérologie.
Au même titre que les autres établissements pratiquant les soins en cancérologie, les établissements constituant le pôle régional sont pleinement impliqués dans le réseau régional. Ils ont logiquement, par leur activité, leurs ressources en termes de recours et leurs compétences propres, un rôle incontournable, quoique non hiérarchique, dans le fonctionnement et lanimation du réseau régional de cancérologie.
Lorsquil existe des réseaux de territoire de santé, le réseau régional en assure la coordination. A défaut de cette existence, il assure directement la prise en charge coordonnée des patients selon les missions dun réseau de santé, qui constitue loutil privilégié pour assurer au niveau du territoire de santé la prise en charge de proximité dans sa dimension ville-hôpital, telle que définie plus haut. Lorsque plusieurs réseaux régionaux préexistent, lARH et lURCAM engageront leur mise en cohérence et en convergence. Les réseaux de spécialités thématiques ont vocation à sintégrer dans un réseau de cancérologie unique.
Ces différentes missions pourront, sous le pilotage de lARH et de lURCAM dans le cadre des missions régionales de santé, se concrétiser progressivement dans les différentes régions mais devront être opérationnelles dici à 2007.
Je vous demande de prendre en compte ces instructions pour les SROS de 3e génération et dassurer la concertation la plus large possible.
Le Directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |
ANNEXE I
FINANCEMENT PRÉVISIONNEL DES DIFFÉRENTES MESURES
DU PLAN CANCER (VOLET PLFSS SOINS HORS DNDR)
Mesures nouvelles reconductibles
(2003 à 2007 en millions deuros)
Mesure 9 | Aider à larrêt du tabac par des actions volontaristes déducation à la santé (consultations hospitalières de tabacologie) | 2,99 |
Mesure 21 | Généraliser le dépistage organisé du cancer du sein (hôpital) | 4,10 |
Mesures 22-23 | Soutenir et développer loncogénétique (consultation et tests) | 6,82 |
Mesures 29 et s. | Mettre en place les conditions dune coordination systématique des acteurs de soins - à lhôpital et en ville - par la généralisation des réseaux de cancérologie | 25,70 |
Mesures 31 et 32 | Identifier des centres de coordination en cancérologie (3C) dans chaque établissement traitant des patients atteints de cancer | 57,01 |
Mesure 37 | Améliorer la prise en charge des enfants atteints de cancer | 14,70 |
Mesure 40 | Permettre aux patients de bénéficier de meilleures conditions dannonce du diagnostic de leur maladie | 18,20 |
Mesure 42 | Accroître les possibilités pour les patients de bénéficier de soins de support/prise en compte de la douleur et soutien psychologique et social | 21,52 |
Mesure 43 | Soutenir le développement des soins palliatifs | 47,37 |
Mesure 44 | Augmenter le parc dappareils de diagnostic et de suivi des cancers | 38,90 |
Mesure 45 | Mettre en place les ressources humaines, médicales et paramédicales, permettant de faire fonctionner les appareils de radiothérapie | 23,25 |
Mesure 46 | Financer les médicaments et dispositifs onéreux et innovants afin de garantir une équité daccès à ces dispositifs pour les patients | 200,00 |
Mesure 50 | Poursuivre le programme de soutien à la création et au renforcement des tumorothèques hospitalières à visée thérapeutique | 9,40 |
Mesure 62 | Augmenter la capacité dencadrement des services formateurs en cancérologie | 4,10 |
Mesure 67 | Revaloriser lattractivité de la filière de radiophysique (rémunération du stage résident) | 2,24 |
- | Préparation des cytotoxiques | 10,0 |
- | Soutien des CECOS | 1,20 |
Mesures nouvelles plan cancer | 487,50 |
ANNEXE II
PRINCIPES GÉNÉRAUX ET MODALITÉS DE FONCTIONNEMENT DES RÉUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE (MESURE 31 DU PLAN CANCER)
Les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) sont aujourdhui considérées non seulement comme le lieu de la discussion diagnostique et thérapeutique mais aussi comme un vecteur déchanges de grande valeur pédagogique entre les professionnels, permettant également deffectuer une analyse du bénéfice risque et de la qualité de vie pour le patient, dont il sera informé lors de la remise de son programme personnalisé de soins (PPS).
Plusieurs termes différents sont actuellement utilisés pour désigner les modalités de cette concertation. Ils recouvrent des réalités différentes : UCP, UCPS, RCP. Le terme de réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) doit désormais être retenu pour faire référence à ce concept de pluridisciplinarité lié à la décision thérapeutique.
Principes de fonctionnement des RCP :
- tous les dossiers des patients atteints de cancer doivent être enregistrés par le secrétariat de la RCP ;
- quel que soit le traitement initial envisagé, chirurgie, radiothérapie, ou chimiothérapie, les dossiers qui doivent être obligatoirement discutés en RCP avant mise en route du traitement sont ceux qui ne relèvent pas de référentiels validés et actualisés (standards) ou dont le réexamen simpose chaque fois quil y a changement significatif dorientation thérapeutique.
- les dossiers qui répondent à une procédure standard de prise en charge, ayant fait lobjet dun accord pluridisciplinaire, traduite par un référentiel de pratique clinique validé et actualisé, peuvent, pour ne pas retarder lacte thérapeutique, ne pas faire lobjet dune discussion initiale en RCP ; ces dossiers sont enregistrés ; les situations qui répondent à ce standard sont définies par le réseau régional de cancérologie ;
- en cas dacte de radiologie interventionnelle à visée diagnostique ou de chirurgie réalisée en urgence, la discussion du dossier du patient en RCP pourra avoir lieu après lintervention ; le dossier ne sera pas seulement enregistré après lacte : il devra donner lieu à une réelle discussion en RCP ;
- les soins de support sont intégrés dans lorganisation des RCP.
Des procédures de contrôle, interne et externe, sont obligatoirement mises en place dans le cadre du 3C pour vérifier le respect de ce processus pour chaque patient ainsi que ladéquation des dossiers discutés en RCP. Ce taux dadéquation et son évolution constitueront un des indicateurs qualité du rapport dactivité demandé aux centres de coordination en cancérologie.
Lorganisation des RCP doit prévoir :
1. Des fiches pré-remplies pour gagner du temps (cf. fiche expérimentée sur le dossier communiquant en cancérologie) ;
2. Une fréquence de réunions préétablie ;
3. Un quorum de base pour chaque type dorgane, prévoyant au minimum 3 spécialités différentes dont un oncologue, un chirurgien et un radiologue.
Lorsque le praticien propose au patient de ne pas appliquer lavis de la RCP mais de recourir à un autre traitement, il doit pouvoir le justifier et il est nécessaire de le mentionner dans le dossier. La portée des décisions individuelles des médecins dans le cadre dune prise en charge pluridisciplinaire sanalyse au regard de larticle 64 du code de déontologie médicale.
ANNEXE III
CHIRURGIE CARCINOLOGIQUE
Plusieurs sociétés savantes de chirurgie ont élaboré, à la demande de la DHOS, des recommandations portant sur les critères de qualité en chirurgie carcinologique. Elles sont accessibles sur www.plancancer.fr dans la rubrique textes de référence. Ces travaux pluriels constituent une première étape, qui nest pas définitive et qui est transmise à titre informatif. Ils donneront lieu à un travail spécifique au niveau national dans le cadre de lélaboration des critères dagrément, dont lInstitut National du Cancer assurera le pilotage. Une synthèse des recommandations de chacune de ces sociétés savantes est présentée dans cette annexe.
Critères de qualité de la chirurgie mammaire
(Société française de sénologie et de pathologie mammaire)
Dans cette spécialité, la chirurgie, qui intervient dans la majorité des cas en première intention, joue un rôle déterminant pour la guérison des patientes. Les conséquences dun plateau technique insuffisant ou dune prise en charge individuelle inadéquate peuvent avoir de graves conséquences pour lavenir de la patiente. Lexpérience du chirurgien dépend, en grande partie, de leur volume dactivité. Ce paramètre doit être pris en compte, sans toutefois oublier, avec pragmatisme, les conditions actuelles de la pratique. Empêcher brutalement lexercice de certains praticiens qui ne répondraient pas immédiatement aux nouvelles exigences risque de désorganiser lactivité sénologique nationale, compte tenu du nombre important de malades atteintes de cancer du sein.
La chirurgie mammaire est, en effet, réalisée dans de nombreux établissements publics et privés par divers spécialistes de formation différente : essentiellement des gynécologues obstétriciens, des chirurgiens généralistes ou viscéraux, des chirurgiens oncologues ou, plus rarement, des chirurgiens plasticiens ayant une orientation oncologique.
La chirurgie du sein exige une double pluridisciplinarité : lune pour la prise en charge des lésions infra-cliniques en étroite collaboration dune part avec les radiologues et les anatomopathologistes (cette activité devrait augmenter avec la généralisation du dépistage organisé) ; dautre pour la prise en charge des lésions invasives, avec les radiothérapeutes et les chimiothérapeutes. Les nombreuses étapes, du diagnostic jusquà la fin du traitement, sont toutes perfectibles. En ce qui concerne la chirurgie du cancer du sein, il est tout à fait possible daméliorer encore, dans notre pays, la qualité de la prise en charge.
Les critères de qualité exigibles pour létablissement de soins se fondent sur :
- un équipement spécifique adéquat ;
- des procédures écrites doivent définir lorganisation des actes péri-opératoires et opératoires nécessaires à la qualité de lacte chirurgical. Elles balisent les différentes étapes de la prise en charge du patient dans létablissement de son entrée jusquà sa sortie ;
- létablissement doit être en mesure de transmettre aux autorités de tutelle les éléments de son activité de chirurgie mammaire ;
- létablissement doit avoir passé convention avec un réseau régional de cancérologie.
Les critères de qualité exigibles pour le chirurgien concernent :
- la formation. Il doit être détenteur dun des diplômes détudes spécialisés (gynécologie-obstétrique, chirurgie générale) et avoir accompli une formation spécifique de chirurgie mammaire : diplôme duniversité ou cours de chirurgie mammaire habilités. Dans lavenir, la formation initiale devrait être assurée par un DESC doncologie chirurgicale avec enseignement spécifique de chirurgie mammaire ;
- la participation régulière à un comité de concertation pluridisciplinaire en oncologie. Le chirurgien doit présenter, personnellement, les cas des malades dont il a la charge à un comité de concertation pluridisciplinaire clairement identifié ;
- le chirurgien doit être membre dun réseau régional de cancérologie identifié ;
- le dossier médical de la patiente doit contenir un minimum déléments concernant lopération en question ;
- des délais de prise en charge doivent être respectés, notamment dans le cas de cancers invasifs ;
- le chirurgien doit pouvoir faire état, en cas de demande des autorités de tutelle, des éléments de son activité annuelle en sénologie.
- si un seuil dactivité devait être retenu comme critère de qualité, le niveau utile et acceptable requis serait situé entre 20 et 30 cancers du sein annuellement opérés après deux à quatre ans dactivité personnelle.
Critères de qualité de la chirurgie thoracique oncologique
(Société française de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire)
Des statistiques incontestables montrent que la qualité de la prise en charge des patients saccroît proportionnellement au volume dactivité des établissements de soins et ce dautant que les gestes chirurgicaux dexérèse sont dits « majeurs ». Limpact du plateau technique peut apparaître souvent plus important que celui du chirurgien lui-même, et ce dautant que le patient présente des facteurs de risques majeurs. Il en est de même pour limportance de léquipe et des compétences mises à disposition des patients au cours des périodes pré-, per- et post-opératoires.
Les performances dun même chirurgien se trouvent être très dépendantes du niveau dactivité de létablissement dans lequel il travaille. Aussi :
- lexigence de niveau dactivité doit porter plutôt à légard des établissements de soins quà légard des chirurgiens eux mêmes ;
- il faut permettre aux chirurgiens travaillant dans des établissements de bas volume dactivité, soit de confier, soit daller opérer certains de leurs patients (ceux jugés à plus haut risque) dans des établissements ayant une activité chirurgicale plus importante.
Lexistence de centres de référence en chirurgie thoracique oncologique est essentielle. Ceux-ci se positionnent par la compétence de leurs acteurs, le niveau de leur équipement, leur fonctionnement multidisciplinaire, leur niveau dactivité, leur statut universitaire ou conventionné à une université et leurs missions de soins, denseignement et de recherche.
Léquipe chirurgicale comprend des chirurgiens seniors qualifiés en chirurgie thoracique oncologique (DESC-DIU de chirurgie thoracique oncologique - collège français de chirurgie thoracique - European Board of Thoracic and Cardiovascular Surgery). Le nombre adéquat de chirurgiens qualifiés est de 1 pour 150 interventions par an, soit un minimum de trois chirurgiens par équipe.
Léquipe danesthésie-réanimation et les équipes paramédicales devront être formées aux spécificités de la chirurgie thoracique.
Le plateau technique spécifique comprend : un bloc opératoire, une salle de surveillance post-interventionnelle, une réanimation, un service de soins continus, un centre dendoscopies thoraciques diagnostiques et interventionnelles, un centre dexplorations fonctionnelles respiratoires, cardiaques et oesophagiennes. Ces différents éléments doivent permettre de prendre en charge de façon globale les patients avec les propres spécificités de la chirurgie thoracique oncologique dans des conditions de qualité et de sécurité adéquates.
Lactivité minimale requise pourrait être, par centre de référence, de 300 interventions par an pour la pathologie maligne thoracique (interventions à visée diagnostique et thérapeutique) et de 25 interventions par an à visée curatrice pour les tumeurs malignes de loesophage.
Le fonctionnement repose sur lorganisation à échéances régulières de réunions de concertations pluri-disciplinaires dont la mission est danalyser et denregistrer tous les dossiers de nouveaux patients porteur dune affection néoplasique, dans le but de déterminer un « Programme Personnalisé de Soins ». Les décisions des RCP devront faire lobjet dun enregistrement écrit qui sera remis au responsable médical référent qui a en charge le patient.
Le centre de gestion de linformation médicale permet lanalyse en continu de lactivité et des flux de malades. Il participe à la gestion du risque et au contrôle de qualité. Il requière une informatisation de proximité de tous les postes de travail et pour lensemble des soignants de façon à satisfaire les impératifs réglementaires et organisationnels (ex : traçabilité).
Les problèmes liés à la prise en charge sociale des malades et à lorganisation dune prise en charge en aval de lhospitalisation (réhabilitation, hospitalisation à domicile, soins palliatifs) impliquent un service social performant et permanent, en liaison particulièrement avec lhospitalisation de jour et de semaine.
Linterface soignants/patients et famille est assurée par des locaux associatifs et daccueil des familles.
Pour les autres centres, il apparaît indispensable de proposer certains critères de qualité :
- les plateaux techniques, les équipes médicales et paramédicales ont des exigences quil convient dadapter à la structure de soins ;
- un volume moyen dactivité annuelle semble nécessaire pour pouvoir obtenir une accréditation en chirurgie thoracique oncologique. Cette exigence de volume concerne à la fois lactivité de létablissement de soins et celle du chirurgien. Doivent être prévus :
- pour lactivité de létablissement de soins, un minimum de 40 à 50 interventions dans un but thérapeutique et un minimum de 40 à 50 interventions à visée diagnostique. En ce qui concerne les tumeurs malignes de loesophage, un minimum de 10 résections oesophagiennes par établissement ;
- pour lactivité propre à chaque chirurgien, un minimum de 20 à 25 interventions dans un but thérapeutique et un minimum de 20 à 25 interventions à visée diagnostique. En ce qui concerne les tumeurs malignes de loesophage, un minimum de 5 résections oesophagiennes par chirurgien.
Lors de la quantification de cette activité chirurgicale thoracique oncologique, on devrait pouvoir tenir compte de certaines exérèses majeures effectuées pour des lésions non cancéreuses, mais qui comportent les mêmes difficultés opératoires et qui demandent les mêmes exigences de soins post-opératoires.
Les réunions de concertation pluri-disciplinaire (RCP) doivent répondre aux mêmes exigences que celles requises pour les centres de référence. La question est posée sur la nécessité ou non danalyser tous les nouveaux cas de patients porteur dun cancer. Sur la bases de travaux des sociétés savantes, il pourrait être admis dexclure du circuit des RCP les cas les plus simples pour lesquels existe un consensus thérapeutique et ne retenir ainsi que les cas les plus litigieux posant un réel problème de prise en charge.
Critères de qualité de la chirurgie des cancers ORL
Société française dORL et de chirurgie cervico faciale en partenariat avec le Collège français dORL et de chirurgie cervico faciale, le Syndicat national dORL, la Société de carcinologie cervico faciale et le représentant des centres de lutte contre le cancer (CLCC) siégeant à la SFORL.
Lensemble des propositions tient compte de différents facteurs :
- des exigences trop importantes pour exercer la spécialité et la décroissance de la démographie médicale entraîneraient une diminution du nombre de sites chirurgicaux, ce qui aurait pour conséquence déloigner de plus en plus le patient de son centre de traitement ;
- la carcinologie ORL devra être prise en charge par des praticiens ayant une activité professionnelle à temps plein, quil sagisse dun exercice libéral hospitalier ou mixte. Cependant, devant la diminution prévisible de la démographie ORL et sa féminisation dans les années futures, il est proposé que ces praticiens puissent sadjoindre le concours de praticien ORL ayant une activité professionnelle à temps partiel.
1. Réseau de cancérologie
et concertations multidisciplinaires
Toute décision thérapeutique chirurgicale ou non chirurgicale en cancérologie ORL doit être prise en réunion de concertation pluridisciplinaire. Elle doit faire lobjet dun compte rendu individuel par patient.
Lutilisation dun référentiel de carcinologie ORL écrit et partagé par les différents acteurs doit être systématique. Il doit tenir compte de la spécificité de certains actes.
2. Les situations durgence chirurgicale
et la complexité de certains sites
Le problème du traitement en urgence des cancers ne se pose pas dans la spécialité ORL. Cependant, certaines activités de cancérologie ORL très spécifiques, telles que les reconstructions cervico faciales lourdes ou les chirurgies mixtes à double équipe avec dautres spécialités pourront nécessiter de recourir à des centres très spécialisés.
3. Le plateau technique requis
Les plateaux techniques chirurgicaux privés ou publics doivent comprendre des blocs opératoires, un plateau dimagerie, des anesthésistes et des anatomo-pathologistes avec possibilité de réalisation dexamens histologiques extemporanés. Ils doivent être aptes à prendre en charge les urgences carcinologiques ORL survenant au cours du déroulement initial de la séquence thérapeutique et au cours du suivi.
Loncologie et la radiothérapie peuvent être regroupées ou éclatées géographiquement en fonction des spécificités régionales.
4. Le niveau dactivité minimale
requis par structure et par équipe
Le seuil dactivité doit être mesuré par équipe de concertation pluridisciplinaire. Celle-ci doit se réunir au minimum tous les quinze jours, en présence dun médecin référent responsable du patient, et doit prendre en charge environ cinquante nouveaux cas chirurgicaux ou non chirurgicaux de cancers ORL par an. Léquipe chirurgicale elle-même doit prendre en charge cinquante patients chirurgicaux par an, quil sagisse dune prise en charge à la phase initiale du traitement ou au cours de lévolution du cancer.
5. La formation initiale ou continue
des professionnels
La formation initiale :
- les futurs chirurgiens ORL devront être titulaires du DES dORL et de chirurgie cervico-faciale en cinq ans et de deux années de pratique en postinternat, dont trois semestres dans un service reconnu pour son activité de carcinologie cervico-faciale. Cette démarche apparaît préférable à linstitution dun DESC de carcinologie chirurgicale ;
- pour la formation initiale des ORL actuellement en exercice, ils doivent être titulaires de la compétence de chirurgie cervico-faciale.
La formation continue doit se concrétiser par les participations aux congrès, aux sociétés savantes et aux réunions de FMC.
Critères de qualité de la chirurgie des cancers digestifs
(Société française de chirurgie digestive, Association française de chirurgie, Association de chirurgie hépato-biliaire et de transplantation hépatique)
La chirurgie digestive comprend une part importante de chirurgie du cancer qui fait partie de lactivité normale des services de cette spécialité. La qualité du traitement chirurgical associe des critères exigibles de toute intervention chirurgicale et des critères plus spécifiques de qualité oncologique de ces interventions. La même qualité des soins est exigible de la chirurgie lorsquelle ne peut être que palliative.
La formation initiale :
Il est proposé de définir les critères objectifs qui permettraient de juger du caractère formateur en chirurgie cancérologique digestive des services qui valident le DESC et de définir le nombre de semestres qui devraient y être effectués (quatre semestres au moins, dont deux au cours du postinternat dans des services validants).
Pour des raisons évidentes qui tiennent autant à la pratique de la spécialité, à lépidémiologie des cancers digestifs quà la démographie chirurgicale, il paraît plus utile et réaliste dexiger une formation correcte en cancérologie de tous les chirurgiens digestifs plutôt que denvisager la création dune sous-spécialité oncologique.
La formation continue des chirurgiens :
Elle est indispensable pour assurer la qualité des soins. Un DIU et des séminaires organisés par les sociétés savantes (AFC, SFCD, ACHBT) assurent cet enseignement pour ce qui est du domaine de la cancérologie chirurgicale digestive.
Le problème du plateau technique se pose en fait assez peu sur le plan chirurgical. Les chirurgiens et les anesthésistes responsables savent reconnaître les exigences du plateau technique nécessaire à la réalisation des interventions complexes.
Si la présence dun plateau technique dimagerie et dendoscopie adapté nest pas présent sur place, une participation efficace à un réseau est indispensable.
Un certain nombre de cancers sont diagnostiqués et opérés en urgence (5 000 pour les seuls cancers du côlon). Ils doivent être traités dans les meilleurs conditions.
Lexistence dune concertation pluridisciplinaire organisée et effective est une nécessité. Lenregistrement de tous les malades en concertation pluridisciplinaire simpose, en pré- ou post-opératoire, de préférence avec une fiche commune nationale.
La notion de seuils dactivité doit être discutée selon que lon analyse le chirurgien ou létablissement.
Les praticiens les plus expérimentés obtiennent à lévidence les meilleurs résultats. Cependant, de nombreuses publications ont fait état du caractère discriminant de la structure et non du chirurgien. Un seuil dactivité minimum peut sembler simposer, mais il ne sera, en aucun cas, un critère de qualité et sa mise en place ne correspond pas à une vision pragmatique de la chirurgie digestive. La qualité de la formation initiale et dune formation continue obligatoire en cancérologie demeure certainement un critère de qualité plus fiable que le nombre de malades opérés par an.
Les seuils dactivité, sils sont retenus, doivent être envisagés par service ou par équipe. Ils pourraient à défaut être basés sur le plateau technique, qui induit de fait un niveau dactivité. De plus, les équipes chirurgicales devraient pouvoir présenter des bilans de leur activité en cancérologie digestive. Cela permettrait dapprécier dans le temps lévolution de leur activité oncologique.
Si lon veut proposer un quota minimum dactivité en chirurgie cancérologique digestive, le nombre de trente à quarante cancers par an semble raisonnable.
Critères de qualité de la cancérologie urologique
Association française durologie
LAssociation française durologie (AFU) a anticipé sur les nécessités de qualité de la prise en charge des cancers. Le comité de cancérologie de lAFU élabore les règles de bonne pratique en cancérologie urologique. LAFU a mis à la disposition des urologues un outil dévaluation (BASAFU) destiné à permettre aux urologues de comparer leur activité à celle des autres urologues et des autres établissements.
Modalités de participation aux réseaux de cancérologie et aux concertations pluridisciplinaires :
Tous les établissements et les urologues prenant en charge des patients présentant un cancer urologique doivent appartenir à un réseau et à une unité de concertation pluridisciplinaire. Tous les patients présentant un cancer doivent être enregistrés et faire lobjet dun dossier médical partagé accessible à tous les acteurs de la chaîne de soins susceptibles de prendre en charge le patient.
Il ne paraît pas utile en cancérologie urologique de discuter tous les dossiers notamment ceux concernant des pathologies standard dont le traitement peut être réalisé conformément au référentiel établi par le réseau, sous réserve que le patient ait été informé des différentes possibilités thérapeutiques et que le dossier soit enregistré. Les autres dossiers doivent être discutés avant la réalisation du geste thérapeutique. Une procédure dévaluation de ces unités de concertation pluridisciplinaires doit être mise en place.
Spécificité de la chirurgie des cancers :
En urologie, laccent doit être mis davantage sur la pertinence de lindication de la chirurgie que sur la difficulté technique spécifique des interventions pour cancer. Pour améliorer la prise en charge technique de la chirurgie carcinologique urologique, deux pistes, sur lesquelles lAFU travaille, sont envisagées : la rédaction dun guide des bonnes pratiques chirurgicales en oncologie urologique et la réalisation de CD de technique chirurgicale sur des interventions de chirurgie cancérologique.
Plateau technique :
La prise en charge de la chirurgie cancérologique en urologie nécessite une complémentarité de compétences et une connexion entre les différentes spécialités susceptibles de prendre en charge un patient atteint dun cancer urologique. Le bloc opératoire doit pouvoir bénéficier du matériel chirurgical et endoscopique utile à la réalisation des actes de chirurgie cancérologique urologique. Laccès facile à un plateau dimagerie médicale de qualité et à un laboratoire danatomie pathologique est indispensable. La connexion avec les services doncologie médicale, de radiothérapie, de psycho-oncologie et de lutte contre la douleur doit également être structurée.
Niveau dactivité minimal :
Le respect des critères de qualité requis pour la prise en charge de la chirurgie carcinologique en urologie nécessite une activité minimale de la structure et de léquipe qui doit remplir les critères suivants :
- une prise en charge globale (diagnostic et traitement) de lensemble des types de tumeurs de la spécialité ;
- lidentification claire de lorientation en cancérologie de léquipe ;
- une activité fondée sur la pluridisciplinarité et lévaluation du fonctionnement de lunité de concertation pluridisciplinaire ;
- la participation régulière aux activités régionales et/ou nationales en cancérologie (recherche, essais thérapeutiques, sociétés savantes, congrès, publications) ;
- la participation active à lenseignement de la partie cancérologique de la discipline soit au niveau des études médicales, soit au niveau de la formation continue en cancérologie (médecins traitants, personnel soignant,...).
Il paraît difficile actuellement de proposer un seuil dactivité minimum dactes pour les raisons suivantes :
- lexpérience et la formation initiale et continue doivent être prises en compte ;
- on ne doit pas, en terme de complexité de lacte, individualiser la chirurgie pour cancer des autres types dinterventions qui sont parfois plus délicates et risquées ;
- les effets pervers sont possibles qui privilégieraient la chirurgie à dautres approches pour atteindre lobjectif annuel dactivité et de plus, ce seuil minimal ne favorise pas le développement de nouvelles technologies.
Pour toutes ces raisons et en labsence de données objectives, lAFU préconise de favoriser la démarche dévaluation dans laquelle elle sest engagée. Cela devrait permettre de préciser des critères qualitatifs et/ou quantitatifs dexercice de la chirurgie cancérologique en urologie.
Critères de qualité de la chirurgie des cancers gynécologiques
(Société française de chirurgie gynécologique)
La chirurgie est la pierre angulaire de la prise en charge des cancers gynécologiques : elle intervient en tant quoutil diagnostic, pronostic, thérapeutique et quelquefois à titre palliatif. Il est convenu que pour certains cancers, celui de lovaire en particulier, la survie du malade dépend directement de la qualité de la chirurgie. Cest dire si la conduite chirurgicale doit être sans faille. La chirurgie sintègre dans une approche pluridisciplinaire incluant au minimum un radiothérapeute, un chimiothérapeute mais aussi des anesthésistes, des spécialistes de la douleur, des psychiatres ou psychologues.
Formation continue :
Les progrès scientifiques, les nouveaux protocoles thérapeutiques améliorent la survie des patientes. On comprend aisément quune lacune médicale informative puisse avoir des conséquences graves.
La formation continue est donc indispensable pour assurer une homogénéité de la prise en charge de la maladie cancéreuse. Malheureusement dans notre pays, elle nest toujours pas obligatoire. La formation continue ne peut se limiter à des certificats attestant de la présence de participants à un quelconque congrès. Elle doit faire lobjet dun support théorique assuré par des gens compétents dans le domaine considéré. Il pourrait être relativement simple de « cadrer » cette population médicale, afin déviter des prises en charge aléatoires.
Evaluer la demande :
Lincidence annuelle des cancers gynécologiques est de 3 400 nouveaux cas pour le col de lutérus, 4 500 pour lovaire et environ 5 000 pour le corps utérin. Il faut savoir que le nombre de spécialistes de gynécologie oncologique en Amérique du Nord est de moins de 1 pour 500 000 à 1 000 000 dhabitants. La demande serait donc de moins de cent praticiens en France. Effectivement si on fait le calcul : moins de 15 000 cancers répartis en 100 chirurgiens soit 150 cancers par an par chirurgien ! La durée dexercice dun chirurgien est de trente ans. A léchelon national, il ne faut donc former que trois à cinq chirurgiens par an ! Dans ces conditions, deux à quatre centres de formation sont largement suffisants.
ANNEXE IV
LES SOINS DE SUPPORT EN CANCÉROLOGIE
MESURE 42 DU PLAN CANCER
Le plan cancer prévoit le développement des soins de support en complémentarité, en particulier, avec les programmes nationaux soins palliatifs et douleur.
Cette dimension est intégrée dans les projets de service et détablissement ainsi que dans le projet médical de territoire et devra sappuyer sur les acteurs, institutions et dispositifs existants.
1. Contexte et définition des soins de support
Cette approche globale de la personne malade suppose que lensemble des acteurs de soins impliqués en cancérologie prenne en compte la dimension des soins de support dans la prise en charge de leurs patients, notamment en terme de continuité des soins.
Le projet de soins vise donc à assurer la meilleure qualité de vie possible aux patients tout au long de la maladie, sur le plan physique, psychologique et social en prenant en compte la diversité de leurs besoins, ceux de leur entourage et ce quelque soit leurs lieux de soins.
Les soins de support ne sont pas une nouvelle spécialité mais se définissent comme une organisation coordonnée de différentes compétences impliquées conjointement aux soins spécifiques oncologiques dans la prise en charge des malades.
2. Les soins de support répondent à des besoins
Pendant la maladie et lors de ses suites, en complément des traitements spécifiques du cancer, les soins de support répondent à des besoins qui concernent principalement la prise en compte de :
- la douleur ;
- la fatigue ;
- les problèmes nutritionnels ;
- les troubles digestifs, les troubles respiratoires et génito-urinaires, les troubles moteurs et les handicaps ;
- les problèmes odontologiques ;
- les difficultés sociales ;
- la souffrance psychique, les perturbations de limage corporelle ;
- et laccompagnement de fin de vie,
des patients ainsi que de leur entourage.
Les soins palliatifs, tels que définis par la loi, intègrent totalement la problématique des soins de support.
3. La mise en oeuvre des soins de support
Le patient peut recourir à des soins de support à tout moment de sa maladie.
Cette mise en oeuvre présuppose une réflexion conjointe entre les équipes cliniques et les différentes équipes ressources en soins de support.
Cette réflexion comporte une phase concertée détat des lieux dans chaque établissement pour un repérage des compétences et des lieux dexercice, sinscrivant dans une démarche de territoire de santé en incluant les réseaux existants.
En fonction de cet état des lieux, seront précisés les champs et les modes dintervention des équipes en assurant laccès à toutes les compétences nécessaires.
Compte tenu cependant de la complexité de certaines situations, le recours à des compétences dexpertise et de recours peut être nécessaire et doit être possible à toutes les phases de la maladie. Les compétences de recours en soins de support associent principalement les professionnels de lutte contre la douleur, les équipes de soins palliatifs, les professionnels de psycho-oncologie, les professionnels formés à laccompagnement social des patients, les structures, équipes ou professionnels formés dans les domaines de la nutrition, et les structures, équipes ou professionnels formés dans les domaines de la réadaptation fonctionnelle.
Ce recours fait appel soit à un avis ponctuel dexpert, soit à une prise en charge complète de la personne malade et de son entourage, en particulier au cours de séquelles lourdes, aussi bien en phase de rémission que de fin de vie. Face à des prises en charge complexes, des modalités de coordination seront également développées : elles relèvent souvent dune discussion spécifique en réunion de concertation pluridisciplinaire.
4. Lisibilité attendue des soins
de supports pour les patients
Il est indispensable que les malades et/ou les proches puissent avoir connaissance, par eux-mêmes et dès le début de leur parcours dans la maladie, des ressources proposées dans le cadre des soins de support. Ils pourront ainsi y faire appel tout au long de leur parcours, pendant les traitements mais également à distance des traitements.
Ils sont proposés à tout patient atteint de cancer dans le cadre du programme personnalisé de soins qui lui sera remis, et qui pourrait intégrer les coordonnées dune personne ressource et/ou les coordonnées dun lieu dinformation (type kiosque dinformation, espace rencontre information, centres de coordination en cancérologie ou tout autre lieu dinformation).
5. Soins de support et organisation
des établissements de santé
Chaque établissement de santé doit inclure dans son projet de cancérologie les soins de support garantissant à tout patient atteint de cancer, quel que soit lendroit où il se trouve, la prise en compte et laccès à ces dimensions du soin.
Loffre de soins de support en cancérologie a vocation à sinscrire au sein des centres ou des cellules de coordination en cancérologie, lorsquils sont mis en place. Ces centres ont en particulier comme objectif daméliorer et dindividualiser le suivi et le parcours des patients en mobilisant lensemble des compétences disponibles. Les équipes impliquées dans ces soins au sein dun ou de plusieurs établissements pourront être amenées à coordonner leurs activités au sein dun même territoire de santé.
La connaissance de lactivité développée au titre des soins de support et lévaluation du service rendu aux patients font partie de la rétro-information attendue dans le cadre du plan cancer. Lévaluation par le patient sera également prise en compte et doit faire lobjet de procédures daudit, par exemple au niveau des réseaux.
6. Soins de support et mission denseignement et de recherche
Cette organisation participe, au travers de ses composantes, à la formation initiale et continue dans les domaines des soins de support, tant au niveau des professionnels impliqués que dans les instituts de formation aux carrières de santé et dans les facultés.
ANNEXE V
CAHIER DES CHARGES DES CENTRES DE COORDINATION
EN CANCÉROLOGIE (3C) - MESURE 32 DU PLAN CANCER
Il sadresse aux établissements de santé et aux centres de radiothérapie autorisés en cancérologie.
Missions des 3C.
Le terme de 3C a vocation à se substituer à celui dunité de coordination pluridisciplinaire en oncologie (UCPO).
Les 3 C seront de véritables cellules qualité opérationnelles, dont les missions sont de :
1. Mettre à disposition des médecins et des soignants les référentiels, thésaurus et protocoles validés et actualisés par le réseau régional et mettre en place laudit interne de leur utilisation ;
2. Sassurer de :
a) La mise en oeuvre effective de la pluridisciplinarité en organisant et fédérant les RCP, ce qui implique un secrétariat et permet la :
- mise à disposition des fiches RCP ;
- gestion des RCP : enregistrement et/ou présentation du dossier de tous les malades en RCP quelle se déroule dans létablissement ou entre plusieurs établissements ;
- circulation de linformation médicale : échanges de données et intégration au dossier communiquant de cancérologie ;
- réalisation daudits internes pour vérifier lenregistrement de tous les dossiers et ladéquation des dossiers discutés en RCP.
b) La mise en place du dispositif dannonce.
c) La remise à chaque patient du programme personnalisé de soins.
3. Pouvoir informer les patients, les orienter, aider à leur prise de rendez-vous voire obtenir des informations sur leur dossier médical. Cette fonction pourra aussi évoluer vers un suivi plus individualisé des parcours patients, intégrant les soins de support, les soins à domicile et la coordination avec les acteurs du réseau, ainsi que les relations avec les établissements membres du pôle régional pour permettre laccès au recours. Des structures dinformations et de soutien des patients ont dores et déjà été intégrées au sein de certains établissements. A titre dexemple la Ligue contre le cancer a défini le cahier des charges des espaces de rencontre et dinformation (ERI).
4. Produire des informations sur les activités cancérologiques médico-chirurgicales et pharmaceutiques de létablissement, qui sappuieront notamment sur :
- les données dactivité PMSI ;
- les délais dattente ;
- le suivi de lutilisation des anticancéreux dans le cadre des bonnes pratiques ;
- laccès aux soins de support ;
- laccès aux essais cliniques et à linnovation ;
- lévaluation de la satisfaction des patients et des équipes soignantes.
Ces différents éléments seront formalisés par létablissement sous forme dobjectifs chiffrés lui permettant de mesurer son évolution. Un rapport dactivité annuel standardisé permettra danalyser les principaux paramètres de la cancérologie dans létablissement. Il sera précisé par lInstitut national du cancer. Il sera transmis au réseau régional de cancérologie et entrera dans le tableau de bord régional de suivi du plan cancer, permettant à lARH et aux instances nationales, ministère de la santé et Institut national du cancer, de rendre compte de la mise en oeuvre du plan cancer.
Mode dorganisation :
Le terme de 3C recouvre une organisation nouvelle et des missions qualité ; à partir des objectifs attendus, lorganisation retenue relève de linitiative de chaque établissement.
Le 3C pourra, comme cela a été précisé dans la circulaire, être :
- spécifique à un établissement ;
- ou commun à plusieurs établissements ;
- ou partagé au sein dun réseau territorial.
Il pourra être mis en oeuvre dans une structure disposant de locaux dédiés, mais pourra dans certains cas être porté par une cellule ou un comité de cancérologie, selon la taille des établissements. Lorganisation retenue et la réalisation des missions devront par contre faire lobjet dune validation par la commission ou la conférence médicale.
Composition des 3C :
Ils peuvent ainsi être composés de façon variable et adaptés selon la taille, et limplication des établissements dans la lutte contre le cancer.
A titre dexemple ils peuvent comprendre des représentants de diverses disciplines : oncologie médicale et radiothérapie, chirurgie, spécialités dorgane, anatomo-pathologie, pharmacie, biologie, imagerie, radiologie interventionnelle, compétences en soins de support ainsi que paramédicaux.
Les 3C seront également ouverts aux médecins généralistes qui le souhaitent.
Ils devront prioritairement bénéficier de renforcement en personnels de secrétariat pour dégager du temps médical et soignant.
ANNEXE VI
PÔLE RÉGIONAL DE CANCÉROLOGIE
Le pôle régional de cancérologie assure, sur la base des ressources présentes au niveau de la région, léquité daccès à linnovation, à la recherche clinique et aux traitements lourds et complexes. Il garantit que non seulement loffre de recours est disponible et optimale mais quelle est également accessible. Cette mission de recours ne doit donc en aucun cas dévitaliser loffre de proximité mais permettre de mieux larticuler avec loffre de recours.
Le pôle régional de cancérologie, qui se définit comme une organisation, ne constitue pas un nouvel outil dadministration hospitalière. Il ne dispose pas dinstances propres de décision autres que celles que les établissements définiront eux-mêmes dans le cadre de leurs coopérations.
Les établissements et les sites qui constituent le pôle régional de cancérologie doivent :
1. Disposer de ressources de recours identifiées au niveau de la région (liste indicative jointe) ;
2. Avoir mis en place une organisation fédérative et formalisée de leur activité de cancérologie, traduite en particulier à travers un centre de coordination en cancérologie répondant au cahier des charges précisé en annexe 3 ;
3. Avoir formalisé, par la description des itinéraires de soins appropriés, leur participation à lorganisation de recours, qui peut prendre plusieurs modalités : avis sans délocalisation du patient ; accès à un traitement spécifique ou à un plateau technique ; accessibilité de linnovation en proximité, incluant les conditions de retour et des flux daval.
Le libre choix du recours au sein du ou des pôles doit être garanti.
Liste indicative des marqueurs des ressources
de recours en cancérologie (décembre 2004)
Plateaux techniques lourds
TEP scan ;
Radiothérapie conformationnelle en 3D ;
Radiothérapie par modulation dintensité ;
Radiothérapie stéréotaxique ;
Radiothérapie avec irradiation métabolique (peut être interrégional) ;
Curiethérapie de prostate ; curiethérapies à haut débit de dose ; curiethérapies interstitielles complexes.
Bio pathologie.
Protéomique (interrégional) - génomique (interrégional)- tumorothèques.
Oncogénétique : laboratoires et consultations
Traitements :
Thérapie cellulaire ;
Chirurgie spécialisée des cancers : interventions lourdes et complexes ; interventions en multiéquipes ;
Chimiothérapie intrapéritonéale ;
Embolisation artérielle ;
Radiofréquence.
Prise en charge des cancers rares (interrégional possible).
Plate-forme de recherche clinique et dévaluation des innovations technologiques.
ANNEXE VII
LE RÉSEAU RÉGIONAL DE CANCÉROLOGIE
Les outils nécessaires à la mise en oeuvre des missions du réseau régional sont notamment :
1. Le dossier communiquant en cancérologie : le partage et la circulation de linformation médicale sappuie sur lorganisation régionale en réseau et inclut à terme les établissements de soins, la médecine libérale, les structures et les personnels de santé qui concourent à la prise en charge dun patient y compris au domicile. La mise en oeuvre du consentement du patient est un prérequis obligatoire.
Une expérimentation est actuellement en cours dans quatre régions : Aquitaine, Basse-Normandie, Pays-de-la-Loire, île de la Réunion. Il sagit de la mesure 34 du plan cancer. A partir des enseignements tirés de ces quatre expérimentations et des expériences de données médicales partageables existantes au sein des réseaux de cancérologie dans dautres régions, un cahier des charges à caractère national est en cours de rédaction, qui sappuiera en particulier sur lévaluation de lutilisation de cet outil. Sa mise en oeuvre dans chaque région permettra de favoriser linteropérabilité des systèmes (au niveau de chaque réseau, entre les régions et avec le dossier médical personnel) en sappuyant sur les normes techniques définies.
2. Et les outils de visioconférence : la généralisation de ces outils, déjà très utilisés dans plusieurs régions, faciliteront la coordination entre les acteurs, notamment pour la tenue de réunions de concertation pluridisciplinaire, standards ou de recours, en évitant au maximum les déplacements des professionnels. La couverture de la région par visioconférence est un objectif opérationnel prioritaire.
Financements :
Les réseaux de cancérologie, régional ou ville hôpital, bénéficient de financements de la dotation régionale de développement des réseaux (DRDR) sur décision conjointe des directeurs de lARH et de lURCAM, décision qui pourra notamment sappuyer sur le processus de labellisation des réseaux régionaux mis en oeuvre par lInstitut national du cancer. En tout état de cause, cette enveloppe devra permettre de financer directement les réseaux de santé ville hôpital qui au niveau du territoire de santé assurent la prise en charge de proximité.
Evaluation :
Les réseaux, pour bénéficier de financements publics, doivent sengager à suivre une démarche dévaluation décrite dans leur convention constitutive selon les modalités prévues par les textes de référence, tant sur le plan de lorganisation et des processus mis en place que de leur efficience.