Arrêté du 14 février 2005 fixant le modèle du document établi en application de l’article 23 du décret no 2002-781 du 3 mai 2002 relatif au Conseil national pour l’accès aux origines personnelles et à l’accompagnement et l’information des femmes accouchant dans le secret
NOR : SANA0520632A
Le ministre des solidarités, de la santé et de la famille,
Vu les articles L. 222-6 et L. 223-7 du code de l’action sociale et des familles ;
Vu l’article 23 du décret no 2002-781 du 3 mai 2002 relatif au Conseil national pour l’accès aux origines personnelles et à l’accompagnement et l’information des femmes accouchant dans le secret pris pour l’application de la loi no 2002-93 du 22 janvier 2002 relative à l’accès aux origines des personnes adoptées et pupilles de l’Etat,
Arrête :
Art. 1er. - Le modèle de document prévu à l’article 23 du décret du 3 mai 2002 susvisé sur lequel le correspondant du Conseil national pour l’accès aux origines personnelles recueille les informations définies à l’article L. 223-7 du code de l’action sociale et des familles et atteste le respect des formalités prévues à l’article L. 222-6 du code précité est fixé en annexe du présent arrêté.
Art. 2. - Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 14 février 2005.
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Philippe Douste-Blazy |
ANNEXE
MODÈLE DU DOCUMENT ÉTABLI EN APPLICATION DE L’ARTICLE 23 DU DECRET No 2002-781 DU 3 MAI 2002 RELATIF AU CONSEIL NATIONAL POUR L’ACCÈS AUX ORIGINES PERSONNELLES ET À L’ACCOMPAGNEMENT ET L’INFORMATION DES FEMMES ACCOUCHANT DANS LE SECRET
L’ensemble de ce document est à établir en deux exemplaires.
Un exemplaire est versé au dossier de l’enfant. Selon la situation de l’enfant, cet exemplaire est intégré ou annexé soit au procès-verbal d’admission de l’enfant en tant que pupille prévu à l’article L. 224-5 du code de l’action sociale et des familles, soit au document prévu à l’article 12 du décret du 18 avril 2002 relatif aux organismes autorisés et habilités pour l’adoption.
Un autre exemplaire est remis à la mère de naissance.
Dans le cas où l’enfant est confié à un organisme autorisé et habilité pour l’adoption, le correspondant départemental du CNAOP, conserve une copie de ce document.
PREMIÈRE PARTIE
ATTESTATION DU CORRESPONDANT DÉPARTEMENTAL DU CONSEIL NATIONAL POUR L’ACCÈS AUX ORIGINES PERSONNELLES
Je soussigné(e)
Nom, prénom : M., Mme, Mlle
Correspondant du CNAOP dans le département de
Fonction :
Adresse professionnelle ( précisez le service) :
atteste que : (cf. note 1)
1. J’ai rencontré la mère de naissance de l’enfant mentionné ci-dessous, qui a demandé, lors de l’accouchement, la préservation du secret de son identité. J’ai procédé moi-même à son information et au recueil des renseignements (art. L. 222-6 et L. 223-7 du code de l’action sociale et des familles).
2. Je n’ai pas rencontré la mère de naissance de l’enfant mentionné ci-dessous. A défaut les formalités ( information, recueil des renseignements) ont été accomplies par (cf. note 2) :
Nom :
Qualité :
3. La mère de naissance a été invitée à laisser son identité sous pli fermé et a demandé expressément le secret de son identité.
4. Le document d’information prévu à l’article 22 du décret du 3 mai 2002 lui a été remis accompagné des explications nécessaires ainsi qu’un modèle de lettre de demande de restitution de l’enfant comportant les coordonnées du service compétent.
5. Tout en ayant demandé lors de son accouchement la préservation du secret de son admission et de son identité, elle a laissé son identité dans le dossier de l’enfant.
6. Elle dit avoir laissé son identité dans le pli fermé.
7. Elle n’a pas souhaité laisser son identité ni dans le dossier de l’enfant, ni dans le pli fermé.
8. Elle a laissé les objets suivants à l’intention de l’enfant :
9. Elle a été invitée à laisser des renseignements sur sa santé et celle du père, les origines de l’enfant, les circonstances de la naissance, les raisons et circonstances de la remise de l’enfant au service de l’aide sociale à l’enfance ou à l’organisme autorisé et habilité pour l’adoption (OAA)
10. Elle a laissé des renseignements sur sa santé et celle du père, les origines de l’enfant, les circonstances de la naissance, les raisons et circonstances de la remise de l’enfant au service de l’aide sociale à l’enfance ou à l’OAA. Ceux-ci sont consignés dans la 2e partie du document.
11. Si l’enfant est confié à un OAA, à la demande de la mère de naissance, ce document a été établi en présence de la personne de l’OAA qui l’accompagne.
Oui
Non
Signature de l’attestant :
Fait à
Le à heures
Cachet du service
Enfant concerné
Prénoms
Sexe
Date de naissance
Lieu et heure de naissance
Prénoms de l’enfant donnés par
DEUXIÈME PARTIE
RECUEIL DE RENSEIGNEMENTS
Il peut être important pour l’enfant de connaître ses origines et son histoire. C’est pourquoi des renseignements sont recueillis, si la mère de naissance l’accepte, sur sa santé et celle du père, sur les origines de l’enfant, les circonstances de sa naissance, les raisons et circonstances de sa remise à l’aide sociale à l’enfance ou à l’organisme d’adoption (art. L. 222-6 et L. 223-7 du code de l’action sociale et des familles).
Ces renseignements sont recueillis par le correspondant départemental du CNAOP (à défaut par le personnel hospitalier) et consignés dans ce document avec l’accord de la mère de naissance qui est informée qu’elle peut à tout moment compléter ces renseignements.
Le correspondant départemental doit demander à la mère de naissance si elle accepte qu’il mentionne dans ce document certaines informations dont il dispose comme sa description physique par exemple.
La mère de naissance est invitée à laisser tous renseignements qu’elle souhaiterait voir transmis à l’enfant, qu’elle juge importants pour lui. Elle peut les consigner par écrit elle-même si elle le souhaite.
Les questions présentées ci-après et réparties dans trois rubriques (santé, origines, circonstances de la remise de l’enfant) sont indicatives et destinées avant tout à guider l’entretien.
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À LA SANTÉ DE LA MÈRE
DE NAISSANCE ET DU PÈRE DE NAISSANCE
Ces renseignements peuvent être importants notamment pour dépister des maladies génétiques susceptibles d’avoir été transmises à l’enfant et le faire bénéficier si cela est possible d’un traitement adapté.
Concernant la mère de naissance.
Etat de santé général :
Antécédents médicaux familiaux éventuels ( maladies cardio-vasculaires, diabète, asthme, cancer...) :
Concernant le père de naissance :
Etat de santé général
Antécédents médicaux familiaux éventuels ( maladies cardio-vasculaires, diabète, asthme, cancer....)
Renseignements relatifs aux origines de l’enfant
Concernant la mère de naissance :
Age :
Nationalité, pays d’origine :
Aspect physique ( taille, couleur des yeux, des cheveux) :
Région ou pays de résidence :
Situation familiale ( célibataire, mariée, veuve, divorcée, vie maritale)
A-t-elle de la famille proche ?
A-t-elle d’autres enfants ? Si oui, quel est leur nombre, leur âge ? leur sexe ?
Y a-t-il des informations sur ces enfants qu’elle désire communiquer ?
Profession ou niveau d’études de la mère
Autres :
Concernant le père de naissance :
Age :
Nationalité, pays d’origine :
Aspect physique ( taille, couleur des yeux, des cheveux) :
Région ou pays de résidence :
Situation familiale ( célibataire, marié, veuf, divorcé, vie maritale)
Profession ou niveau d’études :
Autres :
Raisons et circonstances de la remise de l’enfant
Histoire personnelle, familiale, circonstances de la naissance, raisons et circonstances de la remise de l’enfant au service de l’aide sociale à l’enfance ou à l’organisme autorisé et habilité pour l’adoption.
Précisions éventuelles :
Le père de l’enfant a-t-il eu connaissance :
- de la grossesse
- de la date présumée de l’accouchement
Est-il au courant de la décision prise par la mère ?
Autres :
Autre information que la mère de naissance
souhaite laisser à l’intention de l’enfant
MODÈLE DE LETTRE DE DEMANDE DE RESTITUTION
Lettre à adresser ou à remettre à :
Attention : pour être valable cette lettre doit parvenir au plus tard le
Objet : demande de restitution d’un enfant confié à l’aide sociale à l’enfance en qualité de pupille ou à l’organisme autorisé et habilité pour l’adoption.
Je soussignée
Nom :
Prénoms :
Domiciliée
Téléphone :
Demande que mon enfant
Nom :
Prénoms :
Né(e)
le à
Que j’ai confié(e) à l’aide sociale à l’enfance, à l’organisme d’adoption et que j’ai reconnu(e), par la suite, le , me soit rendu(e) sans délai.
Je joins, à la présente, un document attestant l’établissement de la filiation de l’enfant ( copie de l’acte de reconnaissance ou copie intégrale de l’acte de naissance).
Fait à le
Signature
NOTE (S) :
(1) Rayez les mentions inutiles.
(2) Précisez : personnel hospitalier sous la responsabilité du directeur de l’établissement de santé en application de l’article L. 222-6 ou autres...