Circulaire DHOS/E2/DGS/5C no 2006-82 du 24 février 2006 relative aux mesures à envisager pour lamélioration du niveau dactivités des établissements de santé en matière de lutte contre les infections nosocomiales
NOR : SANH0630087C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Article R. 6111-2 du Code de la santé publique (décret no 99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à lorganisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé) ;
Arrêté du 11 juin 2002 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé.
Annexes :
Annexe I : rapport « Bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales - Analyse nationale 2004 - ICALIN et autres résultats » ;
Annexe II : calendrier de diffusion publique des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales.
Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins ; le directeur général de la santé à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour attribution) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]).
Le rapport « Bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales - Analyse nationale 2004 - ICALIN et autres résultats » ci-joint (annexe I) présente une analyse nationale du bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales rempli par 2 428 établissements de santé en 2004. Il comprend une analyse détaillée des résultats nationaux de lindice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2004 (ICALIN), les résultats sur les activités chirurgicales ainsi quun point sur les objectifs quantifiés du programme national 2005-2008 de lutte contre les infections nosocomiales.
Ce rapport propose également une méthodologie danalyse des résultats qui, adaptée au niveau régional, permet de définir les priorités dactions daccompagnement des établissements de santé en vue de lamélioration de leurs résultats.
1. Les objectifs de progression des résultats
des établissements de santé
Lobjectif de progression consiste en priorité à diminuer la proportion détablissements de santé dans la dernière classe de résultats « E » (objectifs de 2,5 % pour ICALIN 2006 et aucun établissement pour ICALIN 2007).
Egalement, dès cette année, 100 % des établissements devront remplir le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales permettant de calculer lICALIN (Art. R. 6111-12 du code de santé publique).
2. Comment les établissements de santé peuvent-ils saméliorer ?
Pour atteindre ces objectifs, il convient que chaque établissement de santé, et en priorité chacun de ceux qui sont dans la classe E, analyse ses propres résultats et inscrive dans son programme daction 2006 la mise en oeuvre dactivités non encore réalisées afin de pouvoir progresser de classe de résultats pour lICALIN 2006 (publié en 2007).
Dans cette perspective, les établissements de la classe E devront réunir avant fin mars 2006 tous les acteurs, direction, commission médicale, CLIN, personnels dhygiène afin détablir le diagnostic de leurs faiblesses au regard des fonctions de lICALIN que sont lorganisation, les moyens, et les actions.
3. Quelles actions pour les tutelles ?
Il vous appartient, en tant que tutelles, daccompagner les établissements de santé dans cette démarche diagnostique, avec lappui technique des C-CLIN et de leurs antennes régionales. Lanalyse régionale des résultats de lICALIN 2004 doit permettre didentifier les faiblesses globales et spécifiques aux établissements classés en E pour lesquelles une action régionale daccompagnement savérera nécessaire.
Dautre part, vous rappellerez aux établissements non répondants leur obligation réglementaire (R. 6111-2) pour atteindre lexhaustivité des bilans dactivités sur votre région.
Enfin, vous veillerez à la désignation du correspondant régional sur le thème des infections nosocomiales à la DRASS, chargé notamment du bon déroulement des opérations en liaison avec les DDASS et la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS.
Le directeur de lARH rendra compte à la DGS et à la DHOS (cellule infections nosocomiales DGS-5 C/DHOS-E 2) au plus tard le 31 mai 2006 des actions entreprises vis-à-vis des établissements non répondants et des établissements de la classe E de leur région.
4. Outil daide au diagnostic régional
Afin daider les tutelles dans leur démarche diagnostique, la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS du ministère transmet par messagerie aux correspondants régionaux, désignés par les directeurs de DRASS, les fichiers régionaux 2004 et les programmes de traitement des données.
5. Le bilan standardisé des activités de lutte
contre les infections nosocomiales 2005
Le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2005 va faire très prochainement lobjet dun nouvel arrêté. Il intégrera les données servant au calcul des prochains indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales qui paraîtront suivant le calendrier ci-joint (annexe II).
Vous voudrez bien informer les établissements de santé de ces dispositions et nous transmettre toute difficulté rencontrée pour lapplication de cette circulaire.
Le directeur général de la santé, Professeur D. Houssin |
Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |
ANNEXE I
BILAN DES ACTIVITÉS DE LUTTE
CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
ANALYSE NATIONALE 2004
ICALIN et autres résultats
En application de larticle R. 6111-2 du code de la santé publique, tous les établissements de santé remplissent annuellement le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales défini par larrêté du 11 juin 2002. Depuis le bilan dactivités de lannée 2000, le recueil des données est informatisé.
Les DDASS recueillent les fichiers des établissements pour constituer une base de données départementale. Les DRASS fusionnent ces bases départementales en une base régionale dont est extraite une synthèse régionale à laide dun module automatisé. Cette synthèse automatisée sert à élaborer un rapport régional qui est diffusé auprès des établissements de santé.
Les bases régionales sont regroupées dans une base de données nationale. Des résultats automatisés sont extraits de ces bases et sont présentés en annexe du présent rapport.
Le rapport 2004 sur le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales des établissements de santé est le premier depuis la mise en place et la publication de lICALIN. Sa première partie consacre une large place à cet indicateur, sa présentation, ses résultats et son utilisation potentielle comme outil de gestion de la politique de la lutte contre les infections nosocomiales (LIN) au niveau local ou régional.
LICALIN ne couvre pas tous les aspects de la LIN et il nen constitue quune approche globale. La deuxième partie de ce rapport commente dautres résultats du bilan annuel des établissements de santé.
Enfin, la troisième partie fait le point sur lévolution des indicateurs permettant de mesurer le degré datteinte des objectifs définis dans le programme national de LIN 2005-2008 (circulaire no 599 du 13 décembre 2004).
PREMIÈRE PARTIE. - ICALIN
I. - PRÉSENTATION DICALIN
1. ICALIN : un outil pour mesurer le niveau dactivités
2. Les modalités de présentation des résultats dICALIN
3. Ce que ne mesure pas lICALIN
4. Synthèse sur la valeur relative dICALIN
II. - RÉSULTATS 2004
1. Taux de réponse au bilan annuel dactivités de LIN
2. Résultats globaux 2004
3. Résultats par région et par classe de résultats
4. Résultats par catégorie détablissements
5. Résultats des trente-quatre items de lICALIN
III. - ICALIN, UN OUTIL DE GESTION
1. Démarche générale
2. Exemple sur la fonction Organisation de la LIN
3. Généralisation aux trois sous-indices OMA
4. Programmation des étapes
5. Projection de la programmation des étapes sur les résultats dICALIN
6. Application du plan de priorités au niveau dun établissement : le programme dactions
7. Application du plan de priorités à un groupe détablissements : le plan daccompagnement
DEUXIÈME PARTIE. - Les autres éléments du bilan non pris en compte par lICALIN
I. - LES EOHH INTERÉTABLISSEMENTS
II. - LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES DANS LE DOMAINE CHIRURGICAL
1. Les traceurs chirurgicaux
2. Chirurgie et ICALIN
TROISIÈME PARTIE. - Les objectifs du programme national
1. 100 % des établissements disposent dune EOHH : 69,1 % en 2004
2. « 75 % des établissements réalisent un audit des bonnes pratiques » : 31,9 % en 2004
3. « Généraliser la surveillance des infections du site opératoire (ISO) »
4. « 100 % des établissements ont des protocoles du bon-usage des antibiotiques » : 42 % en 2004
5. « 100 % des établissements présentent dans le livret daccueil leur programme de LIN » : 77,2% en 2004
CONCLUSIONS
PREMIÈRE PARTIE
ICALIN
Il ne sera pas fait de rappel sur la méthodologie délaboration de lICALIN qui est présentée succinctement dans le rapport sur le « Bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales - Analyse nationale 2001-2003 » (annexe de la circulaire no 96 du 18 février 2005) et de façon plus détaillée dans lannexe technique no 1 du « Rapport national 2005 sur le tableau de bord des infections nosocomiales - Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2004 » (http//www.sante.gouv.fr).
Il paraît cependant utile de rappeler dans un premier chapitre ce quest ICALIN avant de présenter ses résultats pour 2004 dans le deuxième chapitre. Un troisième chapitre présente une méthode pour utiliser cet indice en vue daméliorer le programme de lutte contre les infections nosocomiales au sein des établissements de santé.
I. - PRÉSENTATION DICALIN
1. ICALIN : un outil pour mesurer le niveau dactivités
ICALIN est la mesure chiffrée de lensemble des actions que chaque établissement de santé devrait mettre en oeuvre pour lutter contre les IN. Cest ainsi quil a été conçu, en sélectionnant dans lensemble des éléments contenus dans le bilan standardisé annuel ceux qui répondent à cette question : que faut-il faire pour lutter efficacement contre les infections nosocomiales ? La réponse est chiffrée sur 100 points.
Cette question est découpée en 3 sous-questions :
- quelle organisation mettre en place ?
- quels moyens mobiliser ?
- quelles actions mettre en oeuvre ?...
... pour lutter efficacement contre les IN.
Au total, 34 éléments ont été retenus et répartis entre ces trois chapitres : Organisation, Moyens et Actions constituant la nomenclature OMA de lICALIN. Ils constituent ce que les experts considèrent comme indispensables pour mener efficacement la lutte contre les infections nosocomiales.
Ces 34 éléments sont autant dobjectifs à réaliser par un établissement de santé qui peut les intégrer dans un « plan dactions pluriannuel ». Lécart entre lidéal (réaliser les 34 items pour un ICALIN égal à 100) et la réalité de 2004 (le résultat dICALIN 2004) représente ce quil reste à réaliser dans létablissement.
Le « programme dactions annuel » dun établissement devrait donc inclure la mise en oeuvre des items quil reste à réaliser en commençant par ceux qui paraissent les plus importants.
2. Les modalités de présentation des résultats dICALIN
Comme cela a déjà été souligné dans les rapports précédents (cf. note 1) , les résultats du bilan des activités sont variables selon certains critères tels que la taille et le type de létablissement : un hôpital local ne dispose pas des même facilités quun CHU et un établissement spécialisé na pas les même contraintes quun établissement pluridisciplinaire.
Par ailleurs, lobjectif de lICALIN est de mesurer un niveau de performance, moins pour comparer les établissements entre eux que pour permettre à chaque établissement de visualiser lamélioration de son investissement dans la lutte contre les infections nosocomiales.
Cest pourquoi, il a été décidé par le groupe dexperts (cf. note 2) :
- de définir 13 catégories détablissements selon des critères de type dactivités et de taille ;
- de classer les résultats des établissements au sein de chaque catégorie en définissant 5 classes de performances :
- identiques pour les établissements dune même catégorie (les bornes de classes sont identiques pour les établissements dune même catégorie) ;
- mais différentes dune catégorie à lautre (les bornes de classes sont différentes pour chaque catégorie). Ainsi, exemple extrême, la valeur limite entre les classes E et D est de 65,75 pour un CHU et de 16,4 pour un hôpital local.
Ces bornes de classes resteront inchangées dans les années à venir afin que les établissements puisent visualiser leur progression dune classe à lautre.
Pour chaque établissement :
- le score ICALIN permet de mesurer le chemin qui lui reste à accomplir, car au final, tout le monde doit tendre vers 100.
- la classe de résultats permet de se situer sur léchelle des établissements de même catégorie (A, il est parmi les meilleurs ; E, il est parmi les plus en retard).
Pour comparer des établissements entre eux, il faut utiliser :
- le score ICALIN pour des établissements dune même catégorie ;
- la classe de résultats (A à E) pour des établissements de catégories différentes.
Pour comparer des groupes détablissements, il ny a pas de sens à comparer leur ICALIN moyen (il est évident que les CHU ont un ICALIN moyen supérieur à celui des hôpitaux locaux). Des groupes détablissements doivent être comparés selon leur distribution entre les 5 classes de résultats (il ny a pas de raison que les CHU aient moins détablissements en classe E que les hôpitaux locaux).
3. Ce que ne mesure pas lICALIN
3.1. ICALIN ne contient pas les actions spécifiques
à des spécialités
ICALIN ne contient pas, notamment, tous les éléments liés à lactivité chirurgicale (voir 2e partie du rapport pour cet aspect du bilan des activités de LIN). On ne peut donc pas en déduire quun bon classement ICALIN reflète une bonne prévention des infections du site opératoire.
Ce choix se justifie pour deux raisons :
a) Il est nécessaire davoir un indicateur qui mesure la même chose pour tous les établissements : donc il na été retenu que les éléments qui peuvent, et doivent, être présents quelle que soit lactivité de létablissement ;
b) ICALIN fait partie dun tableau de bord comprenant 4 autres indicateurs dont un indicateur concernant la surveillance et le taux de certaines infections post opératoires cibles.
3.2. Cest un indicateur quantitatif qui ne mesure pas
la qualité des actions réalisées
LICALIN est un indicateur de quantité : litem existe ou nexiste pas. Il nest pas un indicateur de qualité. Un programme dactions peut exister, mais on ne préjuge pas de sa pertinence ; un protocole peut être défini, mais on ne préjuge ni de sa qualité ni de son degré dapplication.
LICALIN pose comme pemier principe quil y a plus de chance que des actions soient entreprises avec un programme dactions plutôt que sans, et que les bonnes pratiques ont plus de chance dêtre suivies quand elles sont définies par un protocole quen labsence de celui-ci.
Cest pourquoi également les activités dévaluation ont été intégrées dans lICALIN : les procédures dévaluation ont pour objectif, entre autre, de mesurer la qualité des actions de LIN et leur degré dapplication.
Enfin, dautres indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales auront pour vocation dapprocher laspect qualitatif de la LIN.
3.3. ICALIN est un indicateur dactivités
et nest pas un indicateur de résultats
ICALIN ne contient que des items de procédures et de moyens. Il ne contient aucun élément en termes de résultats tel quun taux dinfections nosocomiales.
Est-il un précurseur des résultats ? Autrement dit, est-ce quun établissement qui a un ICALIN à 100 a moins dinfections nosocomiales quun établissement qui a un ICALIN à 50 ? La question se pose en dautres termes pour les raisons suivantes :
a) Tous les établissements nont pas le même risque dIN. Ce risque dépend de la nature des interventions et du profil des patients reçus Par exemple, un établissement de médecine physique et de rééducation a moins de risque dinfections nosocomiales quun établissement dont lactivité principale est la chirurgie digestive. Or, ICALIN nintègre pas les éléments de LIN liés à la chirurgie, comme indiqué précédemment.
En se référant à lenquête nationale de prévalence réalisée en 2001, le taux de prévalence des infections nosocomiales acquises dans létablissement est de 8,9 % dans un CHU, de 6 % dans un établissement SSR et de 2,3 % dans un établissement de psychiatrie alors que lICALIN 2004 moyen de ces catégories détablissements est respectivement de 88,9, 59,2 et 62,5. Le rapport de cette étude montre bien les différences de facteurs de risque entre ces différents établissements.
De même, un service de réanimation est plus à risque quun service de médecine, ce qui se traduit, dans la même étude, par un taux dinfections nosocomiales de 26,6 % contre 5,4 %.
b) En 2001, le taux dIN résultant de lenquête nationale de prévalence comprend :
- 40 % dinfections urinaires alors que le protocole sur les sondages urinaires ne représente que 2 points sur 100 ;
- 10 % dinfections du site opératoire alors que lhygiène chirurgicale nest pas comprise dans lICALIN ;
c) Les effets dune action ou plus encore dun ensemble dactions tel que celui mesuré par lICALIN ne sont pas immédiats bien quil soit difficile de déterminer un délai defficacité.
4. Synthèse sur la valeur relative dICALIN
En définitive, les résultats de lICALIN et du taux dIN à un moment donné ont peu de chance dêtre fortement corrélés.
Si lon veut rapprocher lICALIN du taux dinfections nosocomiales, cela pourrait avoir un sens de le faire sur la durée en comparant leurs tendances sur une période plutôt que de rapprocher leur chiffre brut à un instant donné.
Un ICALIN élevé indique que létablissement a mis en place les procédures :
- de prévention pour réduire limpact des facteurs de risque dIN spécifiques à son profil dactivités et au profil de ses patients ;
- de surveillance pour une détection précoce ;
- dintervention rapide pour en contrôler la propagation.
La persistance dun taux dinfections nosocomiales élevé pourrait alors signifier que les mesures prises sont mal appliquées, voire quelles sont inadaptées au profil de létablissement cest à dire à ses activités et au profil de ses patients pris en charge.
II. - RÉSULTATS 2004
1. Taux de réponse au bilan annuel dactivités de LIN
Confirmant la tendance constatée depuis 2000, le nombre détablissements ayant adressé un bilan exploitable est en constante augmentation, atteignant un degré dexhaustivité de 85,7 % des établissements recensés en 2004 et représentant 94,8 % des lits et places dhospitalisation.
Tableau no 1. - Évolution 2000-2004 des réponses
au bilan annuel des activités de LIN
2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | |
---|---|---|---|---|---|
Nombre établissements | 1 788 | 2 121 | 2 279 | 2 290 | 2 428 |
Nombre de lits et places | 380 752 | 463 170 | 484 924 | 479 643 | 513 201 |
Cette progression ayant tendance à se ralentir ces deux dernières années a connu une progression significative en 2004 (+ 6,0 %), probablement en prévision de la publication annoncée de lICALIN.
Diagramme no 1 : progression du nombre
détablissements répondants (cf. note 3)
Ces résultats sont très variables dune région à lautre. Le tableau no 2 montre que 5 régions et 3 DOM ont un taux de non-réponse supérieur à 20 % : Champagne-Ardennes, Rhône-Alpes, Poitou-Charentes, Bourgogne, Languedoc-Roussillon et Guyane, Guadeloupe, Martinique. Ils représentent 49,3 % de lensemble des établissements non-répondants.
Dans lanalyse de ses résultats, chaque région devra pondérer la répartition des établissements par classe par ce taux de non-répondants. Il pourrait même être considéré que les NR sont plus défaillants que les E, ces derniers ayant fait leffort de mesurer leur performance et donc sétant donné la possibilité de laméliorer.
Tableau no 2. - Distribution des établissements
répondants par région (2004)
RÉGION | NB BILANS | NB TOTAL détablissements |
% des réponses |
---|---|---|---|
Alsace | 83 | 91 | 91,2 |
Aquitaine | 146 | 166 | 87,9 |
Auvergne | 58 | 58 | 100,0 |
Basse-Normandie | 62 | 63 | 98,4 |
Bourgogne | 73 | 96 | 76,0 |
Bretagne | 112 | 136 | 83,4 |
Centre | 98 | 117 | 83,8 |
Champagne-Ardennes | 37 | 51 | 72,6 |
Corse | 19 | 20 | 95,0 |
Franche-Comté | 44 | 46 | 95,6 |
Guadeloupe | 12 | 23 | 52,2 |
Guyane | 1 | 6 | 16,7 |
Haute-Normandie | 64 | 67 | 95,5 |
IDF | 333 | 401 | 83,0 |
Languedoc-Roussillon | 121 | 152 | 79,6 |
Limousin | 39 | 39 | 100,0 |
Lorraine | 98 | 103 | 95,1 |
Martinique | 7 | 15 | 46,7 |
Midi-Pyrénées | 113 | 137 | 82,5 |
Nord - Pas-de-Calais | 132 | 140 | 94,3 |
Pays-de-Loire | 122 | 132 | 92,4 |
PACA | 292 | 299 | 97,7 |
Picardie | 81 | 83 | 97,6 |
Poitou-Charente | 49 | 66 | 74,2 |
Réunion | 13 | 16 | 81,2 |
Rhône-Alpes | 219 | 309 | 70,9 |
Total | 2 428 | 2 832 | 85,7 |
NB : en grisé, les taux dexhaustivité inférieurs à 80 %.
Tableau no 3. - Distribution des établissements
répondants par taille détablissements (2004)
TAILLE | NB BILANS | NB TOTAL détablissements |
% |
---|---|---|---|
1 à 99 lits | 1 126 | 1 428 | 78,9 |
100 à 399 lits | 996 | 1 076 | 92,6 |
400 à 799 lits | 194 | 198 | 98,0 |
800 lits et + | 110 | 110 | 100,0 |
Non renseigné | 2 | 20 | 9,1 |
Total | 2 428 | 2 832 | 85,7 |
Le taux de réponse est bien évidemment lié à la taille des établissements (tableau no 3). Il faut signaler que parmi les 5 régions ayant les plus forts taux de non-répondants, 3 dentre elles ont des pourcentages détablissements de moins de 100 lits parmi les plus élevés (moyenne nationale : 50,4 %) : Languedoc-Roussillon (60,5 %), Poitou-Charentes (56,1 %) et Rhône-Alpes (52,4 %). Ceci nexplique pas tout, mais confirme que la comparaison des résultats dune région à lautre doit être faite avec prudence, chacune nétant pas confrontée aux mêmes difficultés.
2. Résultats globaux 2004
Bien que ne présentant pas dintérêt pour la comparaison des établissements, le score moyen national de lICALIN permet de mesurer la progression au niveau national du niveau dactivités de LIN.
Les résultats nationaux permettent de visualiser une progression significative (+ 9,7 points sur 100 entre 2001 et 2004) du niveau dactivités de LIN sur lensemble des 2 424 établissements recensés en 2004 et de projeter cette tendance jusquau terme du Programme national de LIN 2005-2008.
Diagramme no 2 : progression de lICALIN national moyen
Par rapport à 2003, un glissement des classes les plus faibles (E + D) vers les classes les plus élevées (B + A) est observé.
Tableau no 4. - Distribution des établissements par classes
de résultats dICALIN (2003-2004)
N = 2 832 | NR | E | D | C | B | A |
---|---|---|---|---|---|---|
2003 | 19,6 % | 8,8 % | 15,9 % | 31,7 % | 16,3 % | 7,7 % |
2004 | 14,3 % | 5,8 % | 13,2 % | 33,4 % | 22,2 % | 11,1 % |
Diagramme no 3 : progression des établissements
de la classe E vers la classe A
Il existe des disparités entre les 3 fonctions OMA.
Tableau no 5. - Progression 2003-2004 de lICALIN moyen
et des fonctions OMA
2003 | 2004 | PROGRESSION | |
---|---|---|---|
Organisation 33 | 23,3 | 24,3 | 4,3 % |
Moyens 33 | 15,9 | 17,8 | 11,9 % |
Actions 34 | 23,6 | 24,7 | 4,7 % |
ICALIN 100 | 62,9 | 66,8 | 6,2 % |
Malgré une progression plus forte, la fonction « moyens » reste très en retrait avec un déficit de plus de 25 % par rapport aux deux autres fonctions. Au niveau de létablissement cette configuration OMA, déficit de M par rapport à O et A, est la plus fréquente.
Le déficit en « moyens » pénalise donc des établissements qui mènent cependant de nombreuses activités. La mise en oeuvre des « actions » (A satisfaisant) à partir dun programme dactions présenté aux instances et évalué dans un rapport annuel (O satisfaisant) peut être considérée comme fragile si ces « actions » et cette organisation ne reposent pas sur des « moyens » pérennes.
La mobilisation et le dévouement des membres du CLIN autour de son président non relayés par des moyens pérennes fragilise ces « actions » qui pourraient rapidement régresser dès que le président et les membres actifs du CLIN ne seront plus disponibles.
Ces résultats nationaux masquent de grandes disparités selon les items, les catégories détablissements et les régions qui sont analysés ci-après.
3. Résultats par région et par classe de résultats
En raison de la prudence nécessaire dans toute comparaison entre régions, il ne sera pas présenté dICALIN moyen mais, conformément à ce qui a été expliqué plus haut, un tableau de la répartition des établissements par classe de résultats (A à E).
Le tableau no 6 se lit de la manière suivante : en Alsace, le pourcentage de non-répondants est de 8,8 %, le pourcentage détablissements dont lICALIN est situé dans la classe E est de 5,5 % etc., le total fait 100 %.
Comme expliqué plus haut, il faut mettre en relation les non-répondants et la classe E. Les non-répondants sont a priori inclassables mais font partie, quelle que soit leur performance réelle, des établissements devant évoluer pour répondre aux objectifs du programme national de LIN 2005-2008.
Ces objectifs, fixés dans le programme national de LIN pour 2008, sont :
- 100 % des établissements remplissent leur tableau de bord, soit 0 % de non-répondants au bilan annuel des activités de LIN ;
- 0 % détablissements dans la classe E de lICALIN.
Tableau no 6. - Distribution des établissements par région et par classe de résultats dICALIN (2004)
RÉGIONS | NB DÉTABLISSEMENTS | NR | E | D | C | B | A |
---|---|---|---|---|---|---|---|
Alsace | 91 | 8,8 % | 5,5 % | 12,1 % | 37,4 % | 19,8 % | 16,5 % |
Aquitaine | 166 | 12,0 % | 3,0 % | 10,2 % | 28,3 % | 31,9 % | 14,5 % |
Auvergne | 58 | 0,0 % | 6,9 % | 19,0 % | 41,4 % | 22,4 % | 10,3 % |
Basse-Normandie | 63 | 1,6 % | 11,1 % | 22,2 % | 39,7 % | 20,6 % | 4,8 % |
Bourgogne | 96 | 24,0 % | 8,3 % | 21,9 % | 33,3 % | 9,4 % | 3,1 % |
Bretagne | 136 | 17,6 % | 8,8 % | 19,1 % | 28,7 % | 19,1 % | 6,6 % |
Centre | 117 | 16,2 % | 6,8 % | 19,7 % | 35,0 % | 19,7 % | 2,6 % |
Champagne-Ardennes | 51 | 27,5 % | 7,8 % | 23,5 % | 23,5 % | 13,7 % | 3,9 % |
Corse | 20 | 5,0 % | 10,0 % | 10,0 % | 55,0 % | 20,0 % | 0,0 % |
Franche-Comté | 46 | 4,3 % | 6,5 % | 17,4 % | 39,1 % | 28,3 % | 4,3 % |
Guadeloupe | 23 | 47,8 % | 4,3 % | 17,4 % | 17,4 % | 8,7 % | 4,3 % |
Guyane | 6 | 83,3 % | 0,0 % | 16,7 % | 0,0 % | 0,0 % | 0,0 % |
Haute-Normandie | 67 | 4,5 % | 3,0 % | 4,5 % | 34,3 % | 37,3 % | 16,4 % |
Ile-de-France | 401 | 17,0 % | 5,0 % | 15,2 % | 33,2 % | 19,7 % | 10,0 % |
Languedoc-Roussillon | 152 | 20,4 % | 5,3 % | 11,8 % | 33,6 % | 19,1 % | 9,9 % |
Limousin | 39 | 0,0 % | 12,8 % | 12,8 % | 43,6 % | 15,4 % | 15,4 % |
Lorraine | 103 | 4,9 % | 4,9 % | 14,6 % | 46,6 % | 16,5 % | 12,6 % |
Martinique | 15 | 53,3 % | 6,7 % | 20,0 % | 20,0 % | 0,0 % | 0,0 % |
Midi-Pyrénées | 137 | 17,5 % | 1,5 % | 9,5 % | 32,8 % | 24,1 % | 14,6 % |
Nord - Pas-de-Calais | 140 | 5,7 % | 7,1 % | 11,4 % | 45,0 % | 22,9 % | 7,9 % |
PACA | 132 | 2,3 % | 3,0 % | 5,0 % | 31,1 % | 31,4 % | 27,1 % |
Pays-de-Loire | 299 | 7,6 % | 9,1 % | 14,4 % | 34,1 % | 21,2 % | 13,6 % |
Picardie | 83 | 2,4 % | 3,6 % | 7,2 % | 37,3 % | 42,2 % | 7,2 % |
Poitou-Charentes | 66 | 25,8 % | 3,0 % | 12,1 % | 36,4 % | 15,2 % | 7,6 % |
Réunion | 16 | 18,8 % | 43,8 % | 18,8 % | 12,5 % | 6,3 % | 0,0 % |
Rhône-Alpes | 309 | 29,1 % | 5,8 % | 12,6 % | 25,9 % | 19,7 % | 6,8 % |
Total | 2 832 | 14,3 % | 5,8 % | 13,2 % | 33,4 % | 22,2 % | 11,1 % |
NB : en gras, les régions ayant un total (NR+E) supérieur à 25 % de lensemble de leurs établissements.
Leffort à réaliser dans chaque région porte donc sur les non-répondants (NR) et les établissements dont lICALIN se situe dans la classe E. Six régions (Champagne-Ardennes, Rhône-Alpes, Poitou-Charentes, Bourgogne, Languedoc-Roussillon et Bretagne) et les 4 DOM ont plus du quart de leurs établissements qui sont classés NR ou E, représentant 51,5 % de lensemble des classes NR + E.
Au niveau national, les classes NR et E représentent 567 établissements, soit 19,6 % des 2 832 établissements recensés en 2004. Les 5 régions qui ont le plus détablissements dans ces deux classes (NR + E) représentent 56,6 % de ce total : Rhône-Alpes (108 ES), Ile-de-France (88 ES), Pays de Loire (50 ES), Languedoc-Roussillon (39 ES) et Bretagne (36 ES).
4. Résultats par catégorie détablissements
Le tableau no 7 présente lICALIN moyen et la distribution des établissements par classe de résultats et par catégorie détablissements.
Tableau no 7. - ICALIN moyen et distributions par classes de résultats, par catégorie détablissements
CATÉGORIES | ICALIN MOYEN* |
NB dES | NR | E | D | C | B | A |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1-CHR-CHU | 88,9 | 81 | 3,7 % | 4,9 % | 17,3 % | 42,0 % | 22,2 % | 9,9 % |
2-CH INF 300 LITS | 74,1 | 319 | 5,6 % | 6,0 % | 10,7 % | 37,6 % | 24,8 % | 15,4 % |
2-CH SUP 300 LITS | 86,2 | 242 | 0,0 % | 2,9 % | 16,5 % | 33,9 % | 35,5 % | 11,2 % |
3-ETABLISSEMENT PSY | 62,5 | 294 | 19,4 % | 9,9 % | 9,5 % | 30,6 % | 21,1 % | 9,5 % |
4-HOPITAL LOCAL | 51,2 | 346 | 19,9 % | 4,0 % | 11,6 % | 32,1 % | 22,5 % | 9,8 % |
5-PRIVE MCO INF 100 LITS | 65,6 | 361 | 16,6 % | 5,3 % | 16,9 % | 29,6 % | 19,4 % | 12,2 % |
5-PRIVE MCO SUP 100 LITS | 73,3 | 318 | 7,9 % | 7,5 % | 12,6 % | 36,8 % | 22,3 % | 12,9 % |
6-HOPITAL DES ARMEES | 86,8 | 9 | 0,0 % | 0,0 % | 44,4 % | 33,3 % | 22,2 % | 0,0 % |
7-SSR-SLD | 59,2 | 735 | 18,8 % | 5,4 % | 12,8 % | 33,3 % | 20,1 % | 9,5 % |
8-CLCC-CANCER | 81,9 | 20 | 0,0 % | 0,0 % | 20,0 % | 45,0 % | 15,0 % | 20,0 % |
9-HAD | 53,9 | 13 | 38,5 % | 15,4 % | 0,0 % | 0,0 % | 7,7 % | 38,5 % |
10-HEMODIALYSE | 61,0 | 37 | 16,2 % | 2,7 % | 21,6 % | 29,7 % | 16,2 % | 13,5 % |
11-MECSS-POUPONNIERE | 51,2 | 41 | 17,1 % | 9,8 % | 17,1 % | 39,0 % | 17,1 % | 0,0 % |
Non renseignés | - | 16 | 100,0 % | |||||
Total | 66,8 | 2 832 | 14,3 % | 5,8 % | 13,2 % | 33,4 % | 22,2 % | 11,1 % |
* Calculé sur les établissements répondants. |
Avec lICALIN moyen, chaque établissement peut se situer par rapport à la moyenne de sa catégorie.
La distribution par classe montre que le taux de non-répondants reste important, malgré une amélioration depuis 2003 (différence 2004-2003 entre parenthèse), parmi les catégories détablissements suivantes : HAD (- 0 %), hôpitaux locaux (- 3,1 %), établissements psychiatriques (- 5,8 %) et établissements SSR-SLD (- 7,0 %).
Le pourcentage détablissements classés E est plus important que la moyenne nationale parmi les établissements dhospitalisation à domicile (HAD), les établissements psychiatriques, les maisons denfants à caractère sanitaire et social, pouponnières et autres établissements sanitaires pour enfants (hors court séjour) (MECSS) et les établissements privés de plus de 100 lits.
En vue de latteinte des objectifs cités précédemment, laddition des deux critères (entre parenthèse la somme des deux % NR + E) montre quun effort particulier doit être porté vers les HAD (53,9 %), les établissements psychiatriques (29,3 %), les MECSS (26,9 %), les établissements SSR-SLD (24,2 %), les hôpitaux locaux (23,9 %) et les établissements privés de moins de 100 lits (21,9 %).
Cette analyse doit être faite au niveau de chaque région, les résultats étant très différents dune région à lautre comme vu précédemment, pour identifier les catégories détablissements qui nécessitent un accompagnement particulier.
NB : a lénoncé de ces catégories détablissements « déficitaires », on saperçoit quil sagit essentiellement détablissements ayant des particularismes :
- soit parce quils sont spécialisés et uni disciplinaires (psy, SSR-SLD) ;
- soit parce quils constituent un environnement hospitalier particulier (HAD, donc hors établissement, hôpitaux locaux avec des médecins libéraux, MECSS qui sont autant sociaux que sanitaires).
On pourrait ainsi se demander si un programme de surveillance des BMR est bien nécessaire dans les MECSS et les établissements de psychiatrie ou si les 16 protocoles retenus dans lICALIN sont tous indispensable dans les HAD (circuit du linge, entretien des locaux...), etc ?
Cependant, ces éléments nont dinfluence que sur la valeur absolue de lICALIN. Cest pourquoi, pour ces catégories détablissements, la classe de résultats devrait être le seul critère dappréciation : ce que font les uns peut être fait par les autres, et leur classement relatif au sein de leur catégorie a une signification réelle.
Dans les plans régionaux daccompagnement (voir ci-après), la définition des priorités devrait être adaptée à chacune de ces catégories détablissements.
5. Résultats des 34 items de lICALIN
Les tableaux nos 8, 9 et 10 présentent les pourcentages détablissements réalisant chacun des 34 items. La colonne « Total » représente lensemble des 2 424 établissements (86,3 % des établissements ont défini un programme dactions en 2004) et les colonnes E à A représentent les établissements correspondants à chacune des 5 classes de résultats (18,4 % des établissements ayant un ICALIN situé dans la classe E ont défini un programme dactions en 2004).
Les pourcentages de réalisation croissent logiquement de la classe E à la classe A. Il est intéressant cependant danalyser les écarts de pourcentages entre la classe E et les autres classes afin de visualiser les items expliquant le retard des établissements de la classe E.
5.1. Les items dorganisation
Tableau no 8. - Taux de réalisation des items dorganisation par classe de résultats
ITEMS DORGANISATIONS | TOTAL n = 2 424 |
E n = 163 |
D n = 375 |
C n = 945 |
B n = 629 |
A n = 312 |
---|---|---|---|---|---|---|
Objectifs LIN dans PROJET dEts | 68,1 % | 34,4 % | 51,6 % | 67,0 % | 78,9 % | 87,0 % |
Objectifs LIN dans COM | 49,2 % | 26,4 % | 43,9 % | 47,8 % | 52,9 % | 63,8 % |
Programme dactions - Avis instances | 66,8 % | 9,8 % | 43,6 % | 67,3 % | 81,9 % | 92,1 % |
Rapport dactivité - Avis instances | 47,7 % | 7,4 % | 25,9 % | 44,6 % | 60,5 % | 78,1 % |
Objectifs LIN dans Livret dAccueil | 77,2 % | 35,0 % | 67,1 % | 78,2 % | 85,1 % | 92,4 % |
COMED membre du CLIN | 82,1 % | 46,0 % | 69,0 % | 83,8 % | 90,3 % | 94,9 % |
HH dans Formation continue | 76,8 % | 34,4 % | 58,0 % | 76,7 % | 88,7 % | 97,5 % |
3 réunions CLIN | 69,0 % | 25,2 % | 49,7 % | 69,4 % | 79,9 % | 91,7 % |
Réunions groupes de travail | 51,8 % | 14,7 % | 29,7 % | 48,9 % | 66,1 % | 77,1 % |
Réseau | 81,8 % | 34,4 % | 70,6 % | 83,2 % | 91,9 % | 94,9 % |
Protocoles de réseau | 54,7 % | 20,2 % | 44,1 % | 54,0 % | 61,6 % | 73,7 % |
CLIN consulté sur PFC | 65,9 % | 16,0 % | 42,0 % | 64,0 % | 81,6 % | 94,0 % |
Programme dactions défini | 86,4 % | 18,4 % | 68,4 % | 91,9 % | 99,7 % | 99,7 % |
Rapport dactivité réalisé | 80,6 % | 25,8 % | 59,9 % | 81,7 % | 96,0 % | 99,0 % |
Pour les items dorganisation, il ny a que deux items dont le taux de réalisation national (colonne « Total ») est inférieur à 50 % : lavis des instances sur le rapport dactivité et la présence des objectifs de la LIN dans le contrat dobjectifs et de moyens (COM).
Lécart le plus grand entre la classe E et la classe D concerne lexistence dun programme dactions (50,0 % décart). Ensuite, un groupe de 4 items est constitué par la participation à un réseau (36,2 %), la réalisation dun rapport dactivités (34,1 %), lavis des instances sur le programme dactions (33,8 %) et la présentation des objectifs de la LIN dans le livret daccueil (32,1 %). Le décrochage se poursuit particulièrement entre la classe D et la classe C pour le programme dactions (écart C - E = 73,5 %), lavis des instances sur le programme dactions (écart C - E = 57,5 %) et le rapport dactivités (55,9 %).
La marge de progression la plus importante se situe donc sur ces trois items : définition dun programme dactions, avis des instances de létablissement sur ce programme dactions et rapport dactivités.
5.2. Les items de moyens
Tableau no 9. - Taux de réalisation des items de moyens par classe de résultats
ITEMS DE MOYENS | TOTAL n = 2 424 |
E n = 163 |
D n = 375 |
C n = 945 |
B n = 629 |
A n = 312 |
---|---|---|---|---|---|---|
EOHH - Temps médical | 50,1 % | 2,5 % | 17,1 % | 41,5 % | 73,0 % | 94,9 % |
EOHH - Temps infirmier | 64,7 % | 11,7 % | 27,5 % | 60,4 % | 89,8 % | 98,4 % |
EOHH - Temps autres | 28,5 % | 3,1 % | 9,1 % | 22,3 % | 43,4 % | 54,2 % |
Formation - Nouveaux personnels | 54,9 % | 19,6 % | 34,4 % | 49,6 % | 70,6 % | 82,1 % |
Formation - Médecins/Pharmaciens | 38,8 % | 7,4 % | 18,9 % | 32,4 % | 50,9 % | 72,4 % |
Formation - Infirmiers/Cadres | 68,8 % | 19,0 % | 42,9 % | 66,8 % | 86,5 % | 92,3 % |
Formation - Autres personnels | 65,5 % | 22,1 % | 43,2 % | 63,9 % | 80,6 % | 86,9 % |
Correspondants médicaux | 48,0 % | 12,3 % | 31,2 % | 47,6 % | 64,9 % | 84,9 % |
Correspondants paramédicaux | 28,1 % | 25,2 % | 50,1 % | 71,1 % | 86,8 % | 94,9 % |
Pour les items de moyens, trois items ont un taux de réalisation national inférieur à 50 % : la présence de techniciens ou de secrétaires au sein de lEOHH (« Temps autres »), la formation à lhygiène du personnel médical et pharmaceutique et lexistence de correspondants médicaux. Le temps médical dans les EOHH est à peine supérieur à 50 %.
Pour la classe E, on peut remarquer la très grande faiblesse en personnel des EOHH, quel que soit le profil du personnel, et de la formation du personnel médical. Ces faiblesses se constatent également dans la classe D et de façon moins homogène dans la classe C. Assurément, le recrutement de personnel spécialisé en hygiène et la formation du personnel devraient constituer des axes prioritaires des futurs programmes dactions.
Les écarts entre la classe E et la classe D sont moins importants que pour les items dorganisation, probablement aussi parce que les taux de réalisation sont globalement plus bas. Les écarts les plus importants concernent lexistence de correspondants paramédicaux (24,9 %), la formation du personnel infirmier (23,9 %) et la formation des autres personnels permanents (21,1 %). Certains décrochages sont importants entre la classe E et la classe C pour le temps infirmier de lEOHH (écart C - E = 48,7 %), la formation du personnel infirmier (écart C - E = 47,8 %), la présence de correspondants paramédicaux (écart C - E = 45,9 %) et la formation des autres personnels permanents (écart C - E = 41,8 %).
Cest lamélioration de ces 4 items de moyens qui contribuera le plus à la progression des établissements dans une classe supérieure :
- le temps infirmier de lEOHH ;
- la formation du personnel infirmier ;
- la présence de correspondants paramédicaux ;
- la formation des autres personnels permanents.
Il faut remarquer le comportement différent des items relatifs aux personnels médicaux et de ceux relatifs aux personnels paramédicaux :
- en termes absolus (toutes classes confondues), ce sont les items liés aux personnels médicaux qui sont en déficit (temps médical de lEOHH, correspondants médicaux et formation des médecins) faisant apparaître une moins grande implication de la communauté médicale dans la LIN (labsence de temps médical dans lEOHH saccompagne de labsence de formation des médecins et de correspondants médicaux dans les services) ;
- en termes relatifs (classes E et D par rapport aux autres), ce sont les items liés aux personnels paramédicaux (voir ci-dessus) qui caractérisent le retard des classes E et D par rapport aux autres classes.
5.3. Les items dactions
a) Parmi les items dactions et hormis les protocoles (voir ci-dessous), seule la réalisation dun audit est inférieure à 50 % (voir 3e partie sur les objectifs du programme national).
En termes décart entre les classes E et D, trois items de la sous-fonction « surveillance » ont un écart supérieur à 30 % : la surveillance à partir des résultats du laboratoire de microbiologie (36,9 %), la diffusion des résultats de la surveillance (30,9 %) et lexistence dun programme de surveillance des BMR (30,2 %). Probablement, la surveillance des IN se met en place plus tardivement et plus difficilement que les autres actions.
Tableau no 10. - Taux de réalisation des items dactions par classe de résultats
ITEMS DACTIONS | TOTAL n = 2 424 |
E n = 163 |
D n = 375 |
C n = 945 |
B n = 629 |
A n = 312 |
---|---|---|---|---|---|---|
6 Protocoles prioritaires* | 30,9 % | 6,1 % | 15,5 % | 25,8 % | 38,7 % | 61,6 % |
10 Protocoles autres* | 15,8 % | 4,3 % | 9,1 % | 13,5 % | 19,2 % | 29,8 % |
Prévention A.E.S. | 71,5 % | 36,8 % | 57,2 % | 71,0 % | 78,9 % | 92,7 % |
Signalement A.E.S. | 93,5 % | 73,0 % | 89,8 % | 94,4 % | 97,1 % | 98,4 % |
Programme maîtrise des BMR | 73,9 % | 20,9 % | 51,1 % | 73,8 % | 89,4 % | 98,1 % |
Réalisation enquête | 63,8 % | 19,0 % | 42,5 % | 60,7 % | 78,6 % | 92,1 % |
Surveillance IN à partir des résultats du labo micro | 78,7 % | 31,3 % | 68,2 % | 78,9 % | 88,4 % | 95,6 % |
Diffusion des résultats de la surveillance | 67,1 % | 21,5 % | 52,4 % | 63,1 % | 80,8 % | 92,4 % |
Evaluation dun protocole | 65,6 % | 24,5 % | 47,3 % | 63,6 % | 78,6 % | 88,6 % |
Evaluation autre | 50,4 % | 10,4 % | 24,9 % | 45,4 % | 66,1 % | 84,8 % |
Réalisation audit | 39,1 % | 8,0 % | 17,4 % | 32,9 % | 52,0 % | 73,7 % |
(*) Pourcentages des établissements disposant de lensemble des 6 protocoles prioritaires ou de lensemble des 10 autres protocoles. |
La fonction « surveillance » dans son ensemble mérite des mesures daccompagnement prioritaires parmi les items dactions.
b) La faiblesse du taux de réalisation des deux catégories de protocoles est trompeuse. En fait, le taux présenté ici correspond aux établissements ayant réalisé lensemble des 6 protocoles prioritaires ou des 10 autres protocoles. Les résultats propres à chaque protocole sont présentés en annexe dans la synthèse nationale 2004.
Le tableau no 11 présente les taux de réalisation de chacun des 6 protocoles prioritaires par classe de résultats.
Tableau no 11. - Taux de réalisation des protocoles prioritaires par classe de résultats
PROTOCOLES | TOTAL | E | D | C | B | A |
---|---|---|---|---|---|---|
Hygiène des mains | 98,3 % | 89,0 % | 97,6 % | 98,8 % | 99,8 % | 99,7 % |
Précautions standard | 83,0 % | 47,2 % | 70,1 % | 84,7 % | 90,9 % | 96,5 % |
Sondage urinaire | 79,5 % | 46,0 % | 70,4 % | 78,8 % | 87,6 % | 93,3 % |
Antibiothérapie | 42,0 % | 14,7 % | 28,5 % | 37,1 % | 50,6 % | 69,6 % |
AES | 96,6 % | 77,9 % | 96,0 % | 97,2 % | 99,0 % | 100,0 % |
Eau chaude sanitaire | 85,8 % | 54,0 % | 79,5 % | 85,2 % | 94,4 % | 94,9 % |
Globalement, le protocole sur lantibiothérapie de première intention est le seul à avoir un déficit important avec 42 % de réalisation alors que tous les autres protocoles ont un taux de réalisation supérieur ou proche de 80 %.
Lécart entre les classes E et D est supérieur à 20 % pour leau chaude sanitaire (25,5 %), les sondages urinaires (24,4 %) et les précautions standard (22,9 %).
En définitive, hormis les protocoles sur lhygiène des mains et les AES, les 4 autres protocoles prioritaires nécessiteraient une action collective pour aider les établissements à mettre en place ces protocoles, dont des référentiels nationaux existent par ailleurs.
Les diagrammes 4 à 7 illustrent le raisonnement qui vient dêtre suivi pour lanalyse des résultats : identification des items globalement déficitaires (diagrammes 4 et 6) et des items expliquant le retard des classes E et D par rapport aux autres classes (diagrammes 5 et 7).
Diagramme no 4 : taux de réalisation des items « Organisation »
Diagramme no 5 : différence entre les classes C et E
des taux de réalisation des items « Organisation »
Diagramme no 6 : taux de réalisation des items « Moyens »
Taux de réalisation : repérer les taux de réalisation les plus faibles : « EOHH - Temps autres », « Formation médecins/pharmaciens ».
Diagramme no 7 : différence entre les classes C et E
des taux de réalisation des items « Moyens »
Différence des taux de réalisation : repérer les différences les plus importantes : « EOHH - Temps infirmier », « Formation infirmiers/cadres », « Correspondants paramédicaux ».
Synthèse des deux séries de données : améliorer le niveau général des items (diagramme « Taux de réalisation ») ou/et combler les écarts entre les plus faibles (E + D) et les autres (diagramme « Différence entre les classes ») et faire la synthèse entre les deux.
III. - ICALIN, UN OUTIL DE GESTION
Lanalyse rapide des résultats du chapitre précédent montre que lICALIN permet de détecter les faiblesses dans la mise en oeuvre de la politique de LIN des établissements, ces faiblesses portant sur certains items OMA et pouvant être accentuées dans certains groupes détablissements (géographiques, typologiques ou catégoriels).
Cette analyse nationale cache de grandes disparités régionales. Ce qui est vrai au niveau national peut ne pas se vérifier au niveau régional, les faiblesses pouvant concerner dautres items et se concentrer sur dautres catégories détablissements.
Sil ne devait servir quà mesurer une performance et établir un classement, lICALIN serait un outil inachevé.
Lintérêt de lICALIN réside surtout dans la possibilité quil offre de diagnostiquer les faiblesses en vue dy remédier pour améliorer le niveau dactivités des établissements de santé dans la lutte contre les infections nosocomiales.
Ci-après, à titre indicatif, est présentée une démarche qui sappuie sur lanalyse précédente des résultats pour définir ce que pourrait être un programme de soutien aux établissements pour améliorer le niveau des activités de LIN.
Il ne sagit que dun exemple qui na aucune valeur normative.
Le principe pourrait être que chaque région définisse un programme daccompagnement en analysant ses propres résultats selon la méthodologie qui lui paraît la plus appropriée. Les régions peuvent sadresser à la cellule infections nosocomiales pour bénéficier des programmes de traitement des données qui ont permis la présentation des résultats sur lesquels sappuie lexemple donné dans ce chapitre.
1. Démarche générale
La démarche générale pourrait comprendre les trois éléments suivants :
- déterminer, dans chaque fonction O, M et A, les items sur lesquels doivent porter les efforts à réaliser (à partir de lanalyse des résultats) ;
- classer les items, dans chaque fonction O, M et A, selon un ordre de priorité (en fonction des conclusions de lanalyse) ;
- définir des étapes de mise en oeuvre des priorités.
Un programme dactions définira les actions daccompagnement qui pourraient être organisées conjointement par les tutelles (ARH, DRASS, DDASS) et les structures de coordination de la LIN (C-CLIN et leurs antennes régionales).
Lobjectif du programme daccompagnement est damener les établissements à progresser dans la classe de résultats supérieure et quil ny ait en particulier plus détablissements dans la classe E en 2008.
2. Exemple sur la fonction Organisation de la LIN
Lanalyse des résultats des items dOrganisation a montré que le plus grand écart entre la classe E et la classe D sobservait pour lexistence dun programme dactions et les avis des instances sur ce programme. On peut considérer que lexistence dun programme dactions est une réelle priorité : sans programme dactions, les actions ont moins de chance dêtre entreprises. Lavis des instances sur ce programme dactions peut être considéré comme essentiel : comment mobiliser un établissement si les instances de décisions et de concertation ne sont pas informées ? Si elles ne sont pas informées seront-elles incitées à en faire un axe de la politique de létablissement dans le projet détablissement et le COM ?
Programme dactions et information des instances de létablissement sont donc des préalables incontournables. Ils constituent la priorité en termes dOrganisation et doivent être réalisés dès la 1re étape du plan daction de létablissement.
Une 2e étape serait logiquement dintroduire ce programme dactions dans les outils de gestion de létablissement (COM et projet détablissement), et de réunir le CLIN pour suivre la mise en place du programme (3 réunions par an).
Une 3e étape pourrait être de réunir des groupes de travail sur des points particuliers du programme, détablir un rapport dactivité et de le soumettre aux instances des établissements.
La 4e et dernière étape serait de mettre en place les autres éléments de la sous-fonction.
3. Généralisation aux trois sous-indices OMA
En étendant ce schéma aux fonctions M et A, le plan de priorités suivant pourrait par exemple se dégager :
Tableau no 12. - Plan de priorités dans la réalisation des activités de LIN (Exemple)
ÉTAPES | ORGANISATION | MOYENS | ACTIONS |
---|---|---|---|
1re étape | - Programme dactions - Avis des instances sur le programme |
- IDE spécialisée en HH - Correspondants paramédicaux dans tous les services |
- les 6 protocoles prioritaires |
2e étape | - Programme dans COM et projet détablissement - 3 réunions annuelles du CLIN |
- Médecin-pharm. spécialisé en HH - Correspondants médicaux dans tous les services |
- les 10 autres protocoles - Programme de maîtrise des BMR |
3e étape | - Groupes de travail - Rapport dactivité - Avis instances sur rapport |
- Formation du personnel infirmier - Formation du personnel médical |
- Prévention et signalement des AES - Réalisation dune enquête - Evaluation dau moins un protocole |
4e étape | - Autres | - Autres | - Autres |
NB : Lordre des priorités présenté dans ce tableau na que la valeur de lexemple et nest donné quà titre indicatif. Dautres priorités peuvent être définies en fonction de lanalyse régionale des taux de réalisation des items, des ressources humaines et financières disponibles, des priorités définies par ailleurs par les établissements, leurs instances de tutelles etc. Par ailleurs, le choix a été fait dans cet exemple de donner la priorité aux items qui permettent aux établissements de la classe E de réduire leur retard sur les autres établissements. Il pourrait être fait le choix de donner la priorité aux items qui sont globalement déficitaires ou de faire un panachage entre ces deux types de critères.
4. Programmation des étapes
Le contenu des étapes étant défini, il faut leur fixer des échéances de réalisation pour atteindre notamment lobjectif fixé en 2008. Ce pourrait être que lensemble des établissements ait réalisé les activités de :
- la 1re étape dans 1 an (ou 18 mois) ;
- la 2e étape dans 2 ans (3 ans) ;
- la 3e étape en 4 ans.
La 1re étape de réalisation pour un établissement consisterait donc à mettre en place les éléments manquants parmi les suivants (voir tableau no 12) :
- la définition dun Programme annuel daction ;
- la présentation de ce programme aux instances de létablissement ;
- le recrutement dun temps dIDE spécialisée en HH ;
- la mise en place de correspondants paramédicaux dans tous les services ;
- la définition et la mise en place des 6 protocoles prioritaires.
5. Projection de la programmation des étapes sur les résultats dICALIN
Tableau no 13. - Projection de la distribution des établissements en classe de résultats dICALIN en fonction de la réalisation des étapes de mise en oeuvre des priorités
E | D | C | B | A | TOTAL % % % % % % |
|
---|---|---|---|---|---|---|
2004 | 6,7 | 15,5 | 39,0 | 26,0 | 12,9 | 100 |
Réalisation 1re étape à 100 % | 1,0 | 6,9 | 39,0 | 33,6 | 19,6 | 100 |
Réalisation 2e étape à 100 % | 0,0 | 0,5 | 10,5 | 35,1 | 54,0 | 100 |
Réalisation 3e étape à 100 % | 0,0 | 0,0 | 0,5 | 8,3 | 91,2 | 100 |
La 1re ligne du tableau no 13 (ligne « 2004 ») présente la distribution des établissements par classe de résultats dICALIN en 2004 (les pourcentages sont différents de ceux présentés dans le tableau no 4 parce quils sont calculés uniquement sur les 2 424 établissements répondant et disposant dun ICALIN).
La 2e ligne du tableau no 13 présente une projection de la distribution des établissements par classe de résultats si tous les établissements réalisent les activités prévues pour la 1re étape (ICALIN fin 1re étape = ICALIN 2004 + points apportés en supplément par les activités de la 1re étape qui nétaient pas encore réalisées en 2004).
La 3e ligne du tableau no 13 présente une projection de la distribution des établissements par classe de résultats si tous les établissements réalisent les activités prévues pour la 1re et la 2e étape (ICALIN fin 2e étape = ICALIN 2004 + points apportés en supplément par les activités de la 1re étape qui nétaient pas encore réalisées en 2004 + points apportés en supplément par les activités de la 2e étape qui nétaient pas encore réalisées en 2004).
Les zones grisées visualisent la progression des établissements vers les classes plus élevées. Si le plan de priorités est respecté, il est possible de projeter quaprès réalisation complète de :
- la 2e étape, il ny aurait plus détablissements dans la classe E (objectif 2008).
- la 3e étape, il ny aurait plus détablissements dans la classe D.
Bien entendu, il ny aurait plus détablissements non-répondants dès la fin de la 1re étape.
6. Application du plan de priorités au niveau
dun établissement : le programme dactions
A partir de son ICALIN et de sa classe de résultats, chaque établissement peut mesurer sa performance globale et se situer par rapport aux établissements de même catégorie.
Au regard de ses propres résultats, létablissement peut procéder à sa propre analyse des résultats en repérant si ses faiblesses sont homogènes (niveau équivalent de O, M et A) ou si elles se concentrent sur lun des 3 sous indices OMA.
Au regard du plan de priorités défini dans son secteur (régional, départemental etc.), chaque établissement peut :
- déterminer à quelle étape du plan de priorités il se situe ;
- dresser la liste des activités de la 1re étape non encore réalisées ou celles de la 2e étape si toutes les activités de la 1re étape sont déjà réalisées etc.
- inclure dans son prochain programme dactions la mise en place des activités listées précédemment ;
- programmer pour les années à venir les activités à mettre en oeuvre pour la réalisation des étapes suivantes.
Au final, le CLIN pourrait préparer un programme pluriannuel de mise à niveau et le faire approuver par ses instances.
7. Application du plan de priorités à un groupe détablissements : le plan daccompagnement
Au niveau dun département, dune région ou dune inter région, la problématique est de définir les actions quil serait nécessaire de mettre en oeuvre pour accompagner les établissements vers la réalisation de tous les items de la 1re étape, puis ceux de la 2e étape etc.
Selon les items et le nombre détablissements déficitaires pour chaque item, il pourrait être envisagé dorganiser (à titre dexemple et sur la base de celui présenté ci-dessus) :
- un séminaire sur la méthodologie délaboration dun programme dactions ;
- un accompagnement à la négociation de conventions pour la mise en place dEOHH inter établissements avec au moins la mise en commun dun temps dIDE spécialisée en HH ;
- un séminaire sur le rôle et les attributions des correspondants paramédicaux ;
- une diffusion de protocoles standards pour les 6 protocoles prioritaires avec une formation de formateurs.
Bien entendu, ce plan daccompagnement devra intégrer le problème des non-répondants afin datteindre le 2e objectif : 0 % de non-répondants en 2008.
Enfin, ce plan loco-régional pourrait être complété par une évaluation sous forme dun tableau de suivi de la mise à niveau des établissements.
DEUXIÈME PARTIE
LES AUTRES ÉLÉMENTS DU BILAN NON PRIS
EN COMPTE PAR LICALIN
Il ne sera pas repris cette année la méthode des traceurs utilisée depuis plusieurs années. En effet, cette méthode était justifiée en tant que grille de lecture du bilan des activités. La définition de lICALIN constitue désormais la principale grille de lecture de ces bilans.
Cette partie sattache à mettre laccent sur certains aspects de la LIN comme les EOHH interétablissements et à analyser les résultats des aspects non pris en compte par lICALIN, principalement la LIN dans le secteur chirurgical.
I. - LES EOHH INTERÉTABLISSEMENTS
Les moyens en personnels sont pris en compte dans lICALIN. Lanalyse nationale 2001-2003 avait mis en évidence que la possibilité de constituer des EOHH interétablissements était utilisée mais quelle ne constituait pas un élément moteur dans la mise à niveau des établissements. Ce constat se confirme en 2004 comme le montre le tableau no 14.
Tableau no 14. - Évolution du pourcentage dES
avec EOHH et dEOHH partagée
2003 | 2004 | |
---|---|---|
% ES avec EOHH | 61,5 | 69,2 |
dont % EOHH partagée | 46,4 | 47,1 |
EOHH partagée ES <100 l-p | 50,9 | 50,9 |
EOHH partagée ES 100-399 l-p | 45,3 | 45,8 |
EOHH partagée ES >800 l-p | 32,3 | 38,3 |
Si le pourcentage dEOHH augmente sensiblement (+ 7,7 %), la part dEOHH interétablissements dans lensemble des EOHH a peu augmenté. Plus surprenant, cette part est restée stable parmi les établissements de moins de 100 lits et places alors quils devraient en être les premiers bénéficiaires.
A la suite du constat précédent, la DHOS a commandé une étude sur le sujet de ces EOHH interétablissements (cf. note 4) . Cette étude confirme que « la circulaire ne semble pas avoir été à lorigine de cette forme de coopération mais a, en fait, formalisé et officialisé une pratique déjà largement répandue dans les établissements ayant mis en place une EOH ».
Cependant, « les EOH interétablissements sont ressentis à la fois comme la solution la plus pertinente pour répondre à lobligation de lutte contre les infections nosocomiales, mais également comme une solution dont les principes de mise en place et dorganisation méritent dêtre améliorés ».
Les difficultés de mise en place des EOHH sont le reflet des difficultés générales de létablissement à mettre en place une politique de LIN. Le fait que lEOHH soit partagée ne résout pas les difficultés structurelles de létablissement pour mettre en place la lutte contre les infections nosocomiales.
Il semble se confirmer notamment une confusion entre les rôles respectifs du président du CLIN, de lEOHH et des correspondants dans les services. Cette confusion saccroît avec labsence ou linsuffisance de lEOHH, le président du CLIN assumant le travail normalement dévolu à celle-ci. De même, la nécessité de correspondants dans les services peut être considérée comme un palliatif à labsence dEOHH.
Parmi les facteurs de réussite dune EOHH partagée, létude souligne limportance de :
- lhomogénéité des établissements (un établissement psychiatrique et un établissement chirurgical ont peu de points communs en matière de LIN) ;
- la proximité géographique des établissements (léloignement pourrait conduire à passer, par exemple plus de 10 % du temps en déplacement) ;
- la définition claire, dans une convention, des missions de lEOHH et de la répartition du temps dédié entre les établissements associés.
Ces différents points, et notamment le dernier, confirment que le développement des EOHH, notamment quand elles sont partagées, nécessite un accompagnement des établissements.
II. - LA LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
DANS LE DOMAINE CHIRURGICAL
Le chapitre concernant spécifiquement la réalisation denquêtes sur les infections du site opératoire (ISO) sera traitée dans la 3e partie du présent rapport, dans le cadre des objectifs du Programme national de LIN 2005-2008.
Le rapport 2001-2003 avait mis laccent sur les problèmes posés par les établissements ne disposant que dactivités obstétricales à lexclusion de toute autre activité chirurgicale. En 2004, ce constat est confirmé.
1. Les traceurs chirurgicaux
En labsence dun ICALIN - chirurgie, nous reprenons la méthode des traceurs chirurgicaux présentés dans le rapport 2001-2003. Six traceurs avaient été sélectionnés. Leur taux de réalisation 2004 est comparé à ceux de 2003 dans le tableau no 15.
Tableau no 15. - Taux de réalisation des 6 traceurs chirurgicaux
TRACEURS | 2003 (1) | 2004 |
---|---|---|
Nombre détablissements | 1 008 | 1 063 (2) |
Protocole antibioprophylaxie | 83,6 | 88,5 |
Protocole préparation opérés | 87,8 | 92,1 |
Prog. surveillance des BMR | 82,7 | 86,5 |
Surv. postes lav. mains | 83,5 | 85,6 |
Surv. traitement de lair | 78,9 | 83,8 |
Protocole AES | 97,5 | 98,1 |
(1) Les chiffres 2003 sont différents de ceux présentés dans le rapport 2001-2003. Pour le traitement des données dICALIN, la base 2003 a été harmonisée avec la base 2004 afin de pouvoir faire des comparaisons sur les mêmes établissements (notamment les établissements disparus en 2004 ont été supprimés de la base 2003). (2) Dans cette analyse, 5 établissements disposant de lits chirurgicaux ont été supprimés, lactivité chirurgicale étant anecdotique (moins de 5 lits ou places). |
Les taux de réalisation 2004 des 6 traceurs sont tous en augmentation et se situent tous au-dessus de 80 %.
Par catégorie détablissements, les taux de réalisation 2004 des traceurs sont les suivants :
Tableau no 16. - Pourcentage de réalisation
des traceurs chirurgicaux par catégorie détablissements (2004)
TYPE | NB | ATB PR | PRÉP. OP | PG BMR | LAV | AIR | AES |
---|---|---|---|---|---|---|---|
1. CHR-CHU | 63 | 93,7 % | 93,7 % | 98,4 % | 95,2 % | 90,5 % | 100,0 % |
2. Ch. inf. 300 lits | 195 | 81,0 % | 87,2 % | 85,6 % | 76,9 % | 74,9 % | 93,8 % |
2. Ch. sup. 300 lits | 231 | 87,4 % | 94,4 % | 95,2 % | 88,7 % | 85,3 % | 98,3 % |
5. Privé MCO inf. 100 lits | 262 | 89,3 % | 92,0 % | 74,8 % | 85,1 % | 82,8 % | 88,5 % |
5. Privé MCO sup. 100 lits | 283 | 92,2 % | 92,9 % | 86,9 % | 86,9 % | 87,6 % | 91,9 % |
6. Hôpital des armées | 9 | 88,9 % | 100,0 % | 100,0 % | 88,9 % | 77,8 % | 88,9 % |
8. CLCC-Cancer | 20 | 95,0 % | 95,0 % | 95,0 % | 90,0 % | 95,0 % | 90,0 % |
TOTAL | 1 063 | 88,5 % | 92,1 % | 86,5 % | 85,6 % | 83,8 % | 93,2 % |
On observe une remarquable homogénéité des résultats dans un ensemble de taux de réalisation assez élevé. Tout au plus, peut-on déceler un léger tassement des résultats dans les deux catégories de petits établissements, CH et Privé-MCO, mais dans un ensemble qui se situe au-dessus ou très proche de 75 %.
Cependant, si on considère que chacun de ces 6 traceurs est essentiel, voire indispensable, pour la prévention des infections nosocomiales dans les services chirurgicaux, des progrès importants restent à accomplir comme le montre le tableau no 17.
Tableau no 17. - Distribution des établissements chirurgicaux
selon le nombre de traceurs chirurgicaux réalisés
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | TOTAL | |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Effectifs | 6 | 0 | 9 | 54 | 101 | 255 | 638 | 1 063 |
Pourcentage | 0,6 | 0,0 | 0,8 | 5,1 | 9,5 | 24,0 | 60,0 | 100,0 |
Il ny a que 638 établissements (60 %) qui ont réalisé lensemble de ces 6 activités. Il peut apparaître anormal que certains établissements naient pas de protocole pour la préparation des opérés ou de programme de surveillance des BMR.
2. Chirurgie et ICALIN
Nous avions remarqué dans lanalyse des résultats 2001-2003 que les établissements équipés de services chirurgicaux avaient de meilleurs taux de réalisation des traceurs généraux dactivités que ceux qui ne disposent pas de ces services.
Cette remarque se confirme avec lICALIN.
Tableau no 18. - Distribution des établissements selon les classes de résultats ICALIN
et la présence de services chirurgicaux
NR | E | D | C | B | A | |
---|---|---|---|---|---|---|
Etablissements non chirurgicaux | 18,6 % | 6,7 % | 13,0 % | 31,8 % | 21,0 % | 8,9 % |
Etablissements chirurgicaux | 7,1 % | 4,5 % | 13,8 % | 36,1 % | 24,3 % | 14,2 % |
Il semble ainsi que lactivité chirurgicale soit un moteur de la LIN puisque les établissements qui en sont dotés sont plus performants pour la mise en oeuvre des activités de lutte contre les infections nosocomiales qui ne concernent pas la chirurgie.
Diagramme no 7 : distribution des établissements selon les classes
de résultats ICALIN et la présence de services chirurgicaux
TROISIÈME PARTIE
LES OBJECTIFS DU PROGRAMME NATIONAL
1. 100 % des établissements disposent dune EOHH : 69,1% en 2004.
a) Le pourcentage détablissements disposant dune EOHH est de 69,1% en 2004. Il a augmenté de 7,6 % en 2004 par rapport à 2003. Cette augmentation est due aux établissements de moins de 400 lits et places, les autres établissements étant déjà pratiquement tous dotés de ce personnel (cf. note 5) .
Tableau no 19. - Pourcentage détablissements dotés dune EOHH
selon la taille des établissements (en lits et places)
CRITÈRES | 2003 | 2004 |
---|---|---|
ES < 100 l-p | 44,1 % | 53,2 % |
ES 100-399 l-p | 71,3 % | 78,4 % |
ES 400-799 l-p | 94,4 % | 97,4 % |
ES > 800 l-p | 97,0 % | 97,3 % |
TOTAL | 61,5 % | 69,2 % |
b) Larticle R. 6111-8 du CSP prévoit que lEOHH comporte du personnel « notamment médical, pharmaceutique et infirmier ». Chaque EOHH devrait comprendre dans ses effectifs dune part du temps médical ou pharmaceutique et, dautre part, du temps infirmier. Dans ce cas, lanalyse considérera que lEOHH est dite « conforme ».
La circulaire DGS/DHOS/E2 no 2000/645 du 29 décembre 2000 précisait les objectifs de moyens en personnel de lEOHH à atteindre en trois ans. Ces objectifs étaient de 1 ETP dIDE pour 400 lits et de 1 ETP de médecin ou de pharmacien pour 800 lits.
Tableau no 20. - Évolution de la composition des EOHH
CRITÈRES | 2003 | 2004 |
---|---|---|
ES avec EOHH | 61,5 % | 69,2 % |
dont EOHH « conforme » | 62,9 % | 66,8 % |
ES avec EOHH « conforme » | 38,7 % | 46,2 % |
Objectif 1 IDE / 400 lp | 27,6 % | 34,2 % |
Objectif 1 Méd-Ph / 800 lp | 20,1 % | 23,4 % |
Les deux objectifs précédents | 11,2 % | 14,6 % |
66,8 % dEOHH ne sont pas « conformes ». Les 33,2 % dEOHH non conformes sont essentiellement dus à labsence de temps médical (26,6 %), labsence de temps infirmier (5,7 %) étant beaucoup plus rare. Cette absence de temps médical est particulièrement marquée dans les HAD (50 %), les centres dhémodialyse (43,8 %), les hôpitaux locaux (41 %) et les établissements psychiatriques (35,9 %) (cf. note 6) .
Sur lensemble des établissements, moins de la moitié disposent dune EOHH « conforme » et moins de 15 % atteignent les ratios fixés.
2. « 75 % des établissements réalisent un audit des bonnes pratiques » : 31,9% en 2004
Les résultats 2004 confirment ceux des années précédentes.
Tableau no 21. - Évolution de la réalisation des audits
de bonnes pratiques
2003 n = 2 290 |
2004 n = 2 428 |
|
---|---|---|
Etablissements réalisant un audit des bonnes pratiques | 30,2 % | 32,0 % |
Etablissements réalisant une évaluation (audit +/- autre) | 46,8 % | 50,9 % |
Si la pratique de lévaluation poursuit sa progression de 4 à 5 % par an, la pratique des audits de bonnes pratiques connaît une progression marginale.
Ce constat déjà ancien a conduit à fixer dans le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 lobjectif de « développer lévaluation des pratiques professionnelles, notamment par le développement de programmes daudits ». Le groupe de pilotage du programme national a proposé de retenir pour 2005-2006 comme première thématique nationale lhygiène des mains par friction avec des solutions hydroalcooliques (SHA), en lien avec lindicateur de consommation des SHA du tableau de bord des IN. La circulaire no 384 du 11 août 2005 relative à la stratégie nationale daudit des pratiques en hygiène hospitalière est une première incitation des établissements de santé à la réalisation daudit en hygiène hospitalière et a diffusé le document « réussir un audit dopportunités dutilisation des solutions hydroalcooliques pour lhygiène des mains » rédigé par un groupe de travail du CTIN.
Lobjectif est de réaliser cet audit avant juin 2006 et sa diffusion sera évaluée à partir du bilan des activités de LIN de cette même année.
3. « Généraliser la surveillance des infections du site opératoire (ISO) » : 53,2 % des établissements ayant de la chirurgie réalisent une enquête ISO en 2004
Le bilan des activités contient la déclaration de réalisation des enquêtes dincidence sur les ISO.
Tableau no 22. - Évolution du nombre détablissements
réalisant des enquêtes ISO
2003 | 2004 | PROGRESSION | |
---|---|---|---|
Nombre détablissements avec chirurgie | 1 028 | 1 065 | 3,4 % |
Nombre dES avec chir. ayant fait ISO | 468 | 569 | 21,6 % |
Nombre de services chirurgicaux dans ES totaux | 4 524 | 4 934 | 8,8 % |
Nombre de services chir dans ES ayant fait ISO | 2 503 | 2 963 | 18,4 % |
Nombre de services chir. ayant fait ISO | 1 348 | 1 491 | 10,6 % |
% dES avec chir. ayant fait ISO | 45,6 | 53,2 | |
% de services chir ISO dans ES chir ISO | 53,8 | 50,5 | |
% de services chir. ayant fait ISO | 29,8 | 30,2 |
Le pourcentage détablissements chirurgicaux réalisant une enquête ISO est en très nette progression et dépasse pour la première fois les 50 %. Cependant, le pourcentage de services participant à cette enquête reste stable autour de 30 % du total des services chirurgicaux : quand un établissement réalise une enquête ISO, seulement la moitié de ses services y participe.
Lamélioration de cet objectif passe donc par une augmentation du nombre détablissements réalisant une enquête ISO, mais aussi par une généralisation de la participation des services au sein des établissements qui réalisent ces enquêtes.
4. « 100 % des établissements ont des protocoles du bon usage des antibiotiques » : 41,9% en 2004
Le protocole sur lantibioprophylaxie chirurgicale a été vu précédemment (voir tableaux no 15 et 16).
Le protocole sur lantibiothérapie de première intention nexiste que dans 41,9 % des établissements de santé, malgré une augmentation sensible par rapport à 2003 (+ 6,1 %).
Lanalyse des résultats 2001-2003 avait montré que ce taux de réalisation était très influencé par lexistence ou non dun Comité du médicament et par la participation ou non de ce comité à lélaboration des protocoles sur les antibiotiques. Cette caractéristique saccentue en 2004 avec lamélioration du taux global.
Tableau no 23. - Pourcentage détablissements
disposant dun protocole sur lantibiothérapie
CATÉGORIES DÉTABLISSEMENTS | 2003 n = 2 290 |
2004 n = 2 428 |
---|---|---|
Etablissements totaux | 35,9 | 41,9 |
Etablissements avec comité du médicament (CM) | 42,1 | 46,9 |
Etablissements sans CM | 15,7 | 17,0 |
Etablissements avec CM qui collabore pour le bon usage des antibiotiques | 62,2 | 68,3 |
Etablissements avec CM qui ne collabore pas | 10,5 | 7,9 |
En 2004, le protocole sur lantibiothérapie existe dans :
17 % des établissements ne disposant pas dun comité du médicament (CM) et 7,9 % des établissements qui disposent dun CM ne collaborant pas à lélaboration des protocoles sur les antibiotiques.
46,9 % des établissements disposant dun CM et 68,3 % des établissements qui disposent dun CM collaborant à lélaboration des protocoles sur les antibiotiques.
Comme déjà signalé, la collaboration du comité du médicament à lélaboration des protocoles sur les antibiotiques est un élément déterminant dans la réalisation de cet objectif qui est atteint aux deux tiers dans ce cas de figure.
5. « 100 % des établissements présentent dans le livret daccueil leur programme de LIN » : 77,2 % en 2004
Ce critère a connu une progression notable en 2004, dépassant pour la première fois les 75 %.
Tableau no 24. - Présentation de la LIN dans le livret daccueil
2003 n = 2 290 |
2004 n = 2 424 |
|
---|---|---|
Etablissements ayant un livret daccueil (LA) | 93,8 % | 95,0 % |
LA avec objectifs de la LIN | 76,1 % | 81,2 % |
LA avec Objectifs LIN / Ets totaux | 71,4 % | 77,2 % |
Lexistence du livret daccueil étant quasi généralisée, cest lintégration dune présentation de la LIN dans les livrets existants qui explique en grande partie cette forte progression.
Létude (cf. note 7) décrivant et analysant les modalités de la mise en oeuvre par les établissements de santé des mesures réglementaires relatives, dune part, à la participation des représentants des usagers au comite de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et, dautre part, à linformation des usagers dispensée dans le livret daccueil remis au début du séjour hospitalier confirme ces résultats.
CONCLUSIONS
1. ICALIN
LICALIN est un indicateur qui permet de mesurer le niveau des activités de LIN et la progression de ce niveau dune année sur lautre. Mais, il ne doit pas se limiter à la publication dun constat (bon ou mauvais) sous forme dun palmarès.
1.1. Résultats 2004
Les résultats 2004 de lICALIN montrent globalement une progression par rapport à 2003 du nombre détablissements répondant au bilan standardisé des activités de LIN (+ 5,9 %) et du niveau moyen dactivités de LIN dans les établissements de santé (+ 9,7 points sur 100).
Ces résultats globaux cachent de grandes disparités entre :
- les composantes de lICALIN : la fonction Moyens (17,8/33) est en net retard par rapport aux fonctions Organisation (24,3/33) et Actions (24,7/34) indiquant une fragilité de ces dernières (A) qui reposent plus sur la mobilisation du CLIN autour de son président (O) que sur la mise en oeuvre de moyens pérennes (M) et la mobilisation des personnels de létablissement ;
- les catégories détablissements, celles qui rencontrent le plus de difficulté étant soit des établissements spécialisés (SSR-SLD, psychiatrie), soit des établissements dont le caractère hospitalier est relatif (HAD, MECSS) ou particulier (hôpitaux locaux) ;
- les régions, la proportion détablissements de petite taille ne pouvant expliquer quune partie des difficultés rencontrées.
Au sein de chaque composante OMA de lICALIN, il faut signaler :
Des déficits globaux :
O : définition dobjectifs pour la LIN dans le COM et avis des instances sur le rapport dactivités.
M : présence de techniciens ou secrétaires dans lEOHH et formation à lhygiène du personnel médical.
A : protocole sur lantibiothérapie et réalisation dun audit.
Des déficits relatifs des établissements de la classe E :
O : définition dun programme dactions et avis des instances sur ce programme.
M : temps infirmier dans lEOHH, formation à lhygiène du personnel infirmier et présence de correspondants paramédicaux dans les services.
A : sous-fonction surveillance et 4 des 6 protocoles prioritaires.
1.2. Outil de gestion
LICALIN doit être également un outil de gestion, tant au niveau de létablissement quau niveau des groupements détablissements, permettant de programmer et daccompagner les établissements dans la progression de la mise en place des activités de LIN.
Il a vocation, comme tout indicateur, à faciliter la définition de priorités et ladoption dactions correctrices par la mesure de lexistant (une année donnée) et de lévolution de la situation (dici à 2008).
Lanalyse des résultats dICALIN devra être faite au niveau de chaque région pour conduire à la définition dun plan régional daccompagnement des établissements qui sera plus pertinent et mieux adapté quau niveau national en raison des fortes disparités mentionnées ci-dessus.
2. Autres résultats du bilan des activités de LIN
2.1. Les EOHH inter établissements
Sur les 1 675 établissements de santé (69,1 %) disposant de personnel spécialisé en HH, 47,2 % partage ce personnel avec dautres établissements. Ce pourcentage est stable. La progression du nombre détablissements disposant dune EOHH (+ 7,6 % depuis 2003) nest pas due à la possibilité de partager ce personnel.
Létude commandée sur ce sujet par la DHOS confirme quil existe une confusion entre les rôles respectifs du président du CLIN, de lEOHH et des correspondants dans les services.
Pour les établissements de petite taille, cette modalité de mise en place de moyens de LIN semble cependant la mieux adaptée. Elle soulève un certain nombre de difficultés propres à la petite taille des établissements dune part et, dautre part, au partage de personnel entre plusieurs établissements.
Ces difficultés, confirmées par les résultats de la fonction Moyens de lICALIN, devraient être prises en compte dans le programme daccompagnement proposé en 1re partie du rapport en accordant une attention particulière aux facteurs de réussite identifiés par létude : homogénéité et proximité des établissements, définition claire et précise des missions de lEOHH dans une convention.
2.2. La LIN dans le domaine chirurgical
Les taux de réalisation des 6 items chirurgicaux sélectionnés comme traceurs sont tous supérieurs à 80 %. On ne note pas de différence significative entre les catégories détablissements. Cependant, 40 % des établissements chirurgicaux nont pas réalisé au moins lune de ces 6 actions de base dans la LIN en chirurgie.
La généralisation de ses 6 actions devrait être une urgente nécessité pour ceux qui ne lont pas encore réalisée.
Par rapport aux activités de LIN mesurées par lICALIN, les établissements chirurgicaux sont plus performants que les établissements non chirurgicaux dans la mise en place de ces activités de LIN. Cependant, il reste encore de nombreux progrès à réaliser, notamment pour les établissements situés dans les classes E et D.
Le projet de définir un ICALIN - chirurgie sur le mode de lICALIN - général ne semble pas se justifier. Etant donné le niveau de réalisation des activités, il semble plus opportun de réfléchir directement à un indicateur de 2e génération qui permettrait de mesurer la qualité des activités de LIN spécifiques à la chirurgie. Cet indicateur de qualité pourrait être un test pour un futur ICALIN mesurant laspect qualitatif des activités de lutte contre les infections nosocomiale, à envisager quand lICALIN actuel mesurant leur aspect quantitatif aura rempli son office.
3.6. Objectifs du Programme national de LIN 2005-2008
Des cinq objectifs du Programme national, deux présentent des résultats encourageants :
- la présentation de la LIN dans le livret daccueil est effective dans plus des trois-quart des établissements en 2004, avec une progression forte qui permet denvisager une quasi généralisation de cet objectif en 2008 ;
- lexistence dune EOHH présente également un niveau élevé de réalisation, proche de 70 % ; mais, à peine les deux-tiers de ces EOHH disposent simultanément de temps médical et de temps infirmier, soit moins de la moitié de lensemble des établissements disposant dune EOHH « conforme ». Enfin, les ratios de temps médical et temps infirmier définis par la circulaire de 2000 sont très loin dêtre atteints.
Les trois autres objectifs, la réalisation dun audit des bonnes pratiques, dune enquête ISO et de protocoles sur le bon usage des antibiotiques, ont des niveaux de réalisation encore très faibles (inférieurs à 50 %). Peu généralisé, ils ne sinscrivent pas dans une tendance de progression.
Au plan national, des actions volontaristes vont être menées pour impulser un changement de tendance dans le cadre du Programme national 2005-2008, à linstar de la première incitation à la réalisation daudit en hygiène hospitalière. Ces incitations devront être relayées au plan régional et complétées en fonction des priorités loco-régionales.
La mobilisation des établissements de santé dans la lutte contre les infections nosocomiales est en constante progression témoignant de la prise de conscience générale de ce problème. LICALIN est un nouvel outil de communication en direction des usagers mais aussi un outil de gestion facilitant lidentification les faiblesses persistantes en vue de les corriger. La définition de programmes régionaux daccompagnement des établissements devrait permettre daider ceux qui éprouvent des difficultés en valorisant ce qui a déjà été accompli pour le compléter par ce qui reste souhaitable.
ANNEXE II
CALENDRIER DE DIFFUSION PUBLIQUE DES RÉSULTATS DES INDICATEURS DU TABLEAU DE BORD DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
Décembre 2006 :
1. Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) 2005.
2. Volume de solutions ou de gels hydroalcooliques (SHA) en litres commandé par la pharmacie ou les services communs en 2005 pour 1 000 journées dhospitalisation.
3. Indicateur de réalisation dune surveillance des ISO en 2005.
Décembre 2007 :
1. Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) 2006.
2. Volume de solutions ou de gels hydro-alcooliques (SHA) en litres commandé par la pharmacie ou les services communs en 2006 pour 1 000 journées dhospitalisation.
3. Nombre de patients hospitalisés chez lesquels au moins une souche de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) a été isolée dans lannée au sein dun prélèvement à visée diagnostique en 2005 et 2006 pour 1000 journées dhospitalisation.
4. Indicateur de réalisation dune surveillance des infections du site opératoire (ISO) en 2006.
5. Indicateur de suivi de la consommation des antibiotiques 2006 et indicateur composite mesurant la politique de bon usage des antibiotiques.
Décembre 2008 :
1. Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) 2007.
2. Volume de solutions ou de gels hydroalcooliques (SHA) en litres commandé par la pharmacie ou les services communs en 2007 pour 1 000 journées dhospitalisation.
3. SARM 2005-2006-2007.
4. Indicateur de réalisation dune surveillance des ISO en 2007.
5. Indicateur de suivi de la consommation des antibiotiques 2007 et indicateur composite mesurant la politique de bon usage des antibiotiques 2007.
Décembre 2009 :
1. Indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN) 2008.
2. Volume de solutions ou de gels hydroalcooliques (SHA) en litres commandé par la pharmacie ou les services communs en 2008 pour 1 000 journées dhospitalisation.
3. SARM 2005-2006-2007-2008.
4. Indicateur de réalisation dune surveillance des iso en 2007 et taux dinfections nosocomiales du site opératoire par discipline chirurgicale 2007-2008.
5. Indicateur de suivi de la consommation des antibiotiques 2008 et indicateur composite mesurant la politique de bon usage des antibiotiques 2008.
NOTE (S) :
(1) a - « Synthèse nationale des bilans annuels dactivités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé, année 2001 », Philippe Garnier (18 novembre 2003), annexe de la circulaire no 47 du 5 février 2004 ; b - « Bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales - Année 2001-2003 », Philippe Garnier (janvier 2005), annexe no 3 de la circulaire no 96 du 18 février 2005.
(2) Groupe dexperts du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins, missionné en février 2005 et coordonné par le docteur Pierre Parneix (CCLIN Sud-Ouest) et le docteur Valérie Salomon (DHOS E2, cellule infections nosocomiales). Ce groupe de travail a également pour mission ladaptation des cahiers des charges des cinq indicateurs du tableau de bord.
(3) Lorigine de laxe des ordonnées est 1 700 établissements.
(4) « Recensement, description et évaluation de la coopération interétablissements des équipes opérationnelles dhygiène hospitalière - Octobre 2005 » DHOS - CEMKA EVAL. http ://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/rapp_cemka_1105.pdf
(5) Les 3 établissements de plus de 800 lits qui sont sans EOHH sont 2 CHU et un CHR qui ont déclaré tous leurs postes de médecins et infirmières non occupés. Il pourrait sagir dune erreur de saisie, volontaire ou non. Sur les 9 établissements de 400-799 lits et places sans EOHH : 6 établissements psychiatriques et un CHU qui a déclaré tous ses postes non occupés.
(6) Voir tableau no 23 de lannexe.
(7) Description et analyse de la place des usagers dans le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales des établissements de santé de court séjour - ministère de la santé et des solidarités - direction générale de la santé (DGS/5C) et direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins (DHOS/E2) - CAREPS Rapport no 472 - avril 2005. http ://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/nosoco3-1-4.html