Circulaire DHOS/F2/DSS/1A no 2006-81 du 24 février 2006 relative à la campagne tarifaire 2006 des établissements de santé
NOR : SANH0630089C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-22-6, L. 162-22-13, L. 174-1-1, R. 162-32 et suivants et R. 162-42 et suivants ;
Code de la santé publique, notamment les articles L. 6145-1 et suivants, R. 6145-10 et suivants ;
Loi no 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale modifiée et notamment son article 33 ;
Loi no 2005-1579 du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006, notamment les articles 61 et 67 ;
Arrêté du 6 janvier 2006 pris pour lapplication du A du V de larticle 33 de la loi no 2003-1199 du 18 décembre 2003 ;
Circulaire No DHOS/F 4/2005-35 du 2 décembre 2005 relative à la mise en oeuvre en 2006 du nouveau régime budgétaire et comptable applicable aux établissements de santé publics et privés antérieurement financés sous dotation globale.
Annexes :
Annexe I : Le cadrage général : les objectifs nationaux ;
Annexe II : Le financement à lactivité ;
Annexe III : Les dotations régionales ;
Annexe III.1 : MIGAC ;
Annexe III.2 : DAF ;
Annexe III.3 : DAC ;
Annexe III.4 : USLD ;
Annexe IV : La détermination des ressources des établissements et le suivi de la campagne ;
Annexe V : Les programmes de santé publique.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour mise en oeuvre) ; Madame et Messieurs les préfets de régions, directions régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de départements ; directions départementales des affaires sanitaires et sociales (pour information).
La présente circulaire a pour objet de déterminer le contenu de la campagne budgétaire 2006 des établissements de santé, dexpliciter les fondements sur lesquels elle a été construite et de préciser les modalités de travail. Elle repose en particulier sur la tenue des objectifs hospitaliers comme élément clef de contribution à la réussite du retour à léquilibre des comptes de lassurance maladie.
Elle est complétée par des annexes techniques.
1. Le cadrage général
La campagne tarifaire 2006 sinscrit dans la continuité des réformes engagées dans le cadre du plan « Hôpital 2007 ». Les établissements de santé doivent continuer à se moderniser afin que la qualité des prestations et que la sécurité des soins soient encore renforcées.
Les réformes en cours sont complémentaires, et leur poursuite doit permettre daméliorer durablement le fonctionnement des établissements sanitaires.
La mise en oeuvre de la gouvernance hospitalière vise à rénover lorganisation interne des établissements publics conformément à une logique médicale. Elle renforce leur autonomie mais accroît aussi leurs responsabilités. La mise en place des pôles dactivité contribuera au décloisonnement des services. Lorganisation de la coopération des établissements à léchelle dun territoire de santé doit renforcer la qualité de loffre de soins.
La montée en charge de la tarification à lactivité qui repose sur une meilleure prise en compte de lactivité médicale et du service rendu par les établissements conduira à une allocation plus équitable des ressources. Il convient donc den poursuivre la mise en oeuvre, tout en permettant aux différents acteurs (établissements, agences régionales de lhospitalisation) de mieux sen approprier les règles en la rendant plus lisible et plus transparente. En 2006, les modifications apportées au modèle lont donc été volontairement a minima.
1.1. Les grandes masses
Le montant de lONDAM voté par le Parlement pour 2006 correspond à une progression des dépenses dassurance maladie de 2,5 %. Le taux dévolution pour lensemble des établissements de santé a été fixé à 3,44 %, ce qui représente un effort très important en faveur de ce secteur, dans le contexte du plan de retour à léquilibre de lassurance maladie. Je vous rappelle de surcroît quun rebasage de 625 millions deuros permettant dabsorber une grande partie du dépassement prévisible de 2005 a été effectué préalablement à lapplication de ce taux. Il en résulte que le taux de progression réel de lONDAM 2005 par rapport à lONDAM 2004 initial aura été supérieur à 4,6 %.
Au sein de lONDAM, les objectifs de dépense progresseront, lODMCO pour atteindre près de 40,2 milliards deuros, les MIGAC 5,6 milliards deuros, lODAM près de 14,9 milliards deuros et lOQN 1,8 milliards deuros.
Mon souci, afin daccroître la visibilité de tous les acteurs, est de mettre lensemble des financements de mesures nouvelles à votre disposition dans les délais les meilleurs, sous réserve des crédits provisionnés en début de campagne, et de ceux dont la délégation nest pas possible immédiatement compte tenu de leur mode dallocation (notamment ceux alloués à lissue dappels à projets). Ainsi, le montant définitif des dotations régionales devrait vous être notifié cette année dès le début du second semestre.
Jattire votre attention sur lexistence dun écart entre lévaluation de la progression naturelle des dépenses des établissements de santé et le taux de progression de lONDAM hospitalier.
Cet écart, évalué à 560 millions deuros, représente la participation du secteur hospitalier au redressement indispensable des comptes de lassurance maladie, conformément aux hypothèses déterminées par la loi du 13 août 2004. Il est impératif que ces économies soient réalisées et, en toute hypothèse, il est exclu que lécart entre progression des dépenses dassurance maladie et progression des dépenses des établissements se traduise par un accroissement des déficits. Pour atteindre cet objectif, les actions engagées devront être poursuivies et amplifiées, en particulier par lamélioration de la gestion (politique des achats hospitaliers, réorganisation interne...) et lamélioration de lorganisation des soins (complémentarités entre établissements de santé, mutualisation des équipements, plus grand recours aux alternatives à lhospitalisation...). Tous les établissements de santé, quils soient publics ou privés, quils soient tarifés à lactivité, financés par dotations ou quils combinent les deux modes de financement, devront contribuer à leffort demandé.
Leffort déconomies a été traduit pour partie dans les tarifs et pour partie dans les bases des dotations régionales.
Pour les établissements financés en totalité ou partiellement par dotations, il vous appartient de répartir ces économies entre les établissements de votre région en fonction de votre connaissance de la situation de chacun dentre eux, sans que le fléchage de cette répartition, par établissement ou poste de dépense, vous soit imposé. En revanche, vous assurerez un suivi et vous me rendrez compte de la réalisation de cet objectif selon les modalités précisées ci-après.
1.2. La poursuite des plans de santé publique
La mise en oeuvre des grands plans et programmes de santé publique se poursuivra en 2006 pour un montant total de 330 millions deuros (reports et mesures nouvelles, tarifs et dotations) : « plan cancer », « plan urgences », « plan périnatalité », « plan santé mentale », « plan maladies rares », lutte contre la maladie dAlzheimer, meilleure prise en charge des personnes en état végétatif chronique, lutte contre la douleur, développement des soins palliatifs et prise en charge de la santé des personnes détenues.
Toutefois, pour tenir compte à la fois des effets reports de 2005 sur 2006 et des modalités de mise en oeuvre de certains plans, des ajustements de calendrier ont été décidés.
Ces programmes et plans de santé publique sont financés, selon les actions concernées, par les tarifs ou par les dotations.
A titre dexemple seront financées à lactivité la revalorisation des « forfaits urgences » afin de poursuivre le renforcement en personnel des services durgence ou la revalorisation des tarifs des GHS correspondant à lactivité de périnatalité afin dachever la mise aux normes de cette activité.
En ce qui concerne le plan « psychiatrie et santé mentale », une instruction budgétaire commune aux trois directions concernées du ministère de la santé et des solidarités (DHOS, DGS, DGAS) et à la caisse nationale de solidarité pour lautonomie (CNSA) vous précisera les orientations stratégiques relatives à la mise en oeuvre de la tranche budgétaire 2006 qui sélève à plus de 30 millions deuros. Par ailleurs, conformément à lengagement pris à lété 2005, vos dotations régionales (DAF) intègrent les crédits nécessaires à lamélioration de la sécurité dans les établissements de psychiatrie. Un financement complémentaire sera assuré par le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), notamment pour les établissements ne pouvant bénéficier de dotations. Cest au total un montant de 18 millions deuros qui doit être consacré à la mise en place rapide de systèmes de sécurité adaptés pour les personnels de ces établissements, leur permettant ainsi de poursuivre leur action dans des conditions de qualité et de sécurité renforcées.
Il vous appartient de veiller à ce que les objectifs assignés à votre région soient intégralement respectés et que les financements alloués sous forme de dotations soient effectivement consacrés à la mise en oeuvre des mesures prévues par chacun des plans. Il est rappelé notamment que la mise aux normes des établissements autorisés pour les activités dobstétrique, de néonatalogie et de réanimation néonatale doit être totalement achevée à la fin de lannée 2006.
1.3. La poursuite et le développement
de leffort dinvestissement
La relance de linvestissement hospitalier par le plan « Hôpital 2007 » qui se traduit par un soutien de 6 milliards deuros sur 5 ans conduira à 10 milliards deuros dinvestissements supplémentaires sur la période 2003-2007.
Au total la tranche prévisionnelle de soutien pour 2006 sélèvera à près de 113 millions deuros de crédits dassurance maladie et 100 millions deuros de subventions du FMESPP. A cet égard, il convient de noter quune partie du soutien initialement prévu sous forme de subventions du FMESPP a été convertie en crédits dassurance maladie destinés à compenser les surcoûts de recours à lemprunt pour un montant équivalent.
Par ailleurs, le programme spécifique lancé en 2005 pour les établissements ayant une activité de psychiatrie bénéficiera dun accompagnement financier de 750 millions deuros pour un objectif de réalisation dinvestissements à hauteur de 1,5 milliard deuros sur la période 2006-2010.
La première tranche du volet investissement de ce plan, prévue en 2006, représentera un montant de près de 14 millions deuros de crédits dassurance maladie et de 10 millions deuros de subventions du FMESPP. Les modalités en ont été déterminées par la circulaire DHOS no 565 du 20 décembre 2005 et seront précisées ultérieurement par circulaire.
2. La part tarifée à lactivité
La campagne budgétaire 2006 se caractérise par la poursuite de la mise en oeuvre de la tarification à lactivité dans le champ MCO.
2.1. Progression de la part tarifée à lactivité
En 2006, dans le souci dassurer une évolution maîtrisée de la réforme, jai fixé à 35 % la fraction du tarif des prestations dhospitalisation (arrêté du 6 janvier 2006). Cette fraction sapplique également aux consultations et actes externes réalisés dans les établissements de santé anciennement financés par dotation globale.
Par ailleurs, cet arrêté précise également que les prestations réalisées en hospitalisation à domicile, en tant que mode de prise en charge alternatif à lhospitalisation complète, sont, depuis le 1er janvier 2006, facturées dans leur intégralité sur la base des tarifs nationaux.
2.2. Evolution des tarifs
Jai décidé de provisionner dans les tarifs 250 millions deuros pour couvrir en 2006 un dépassement 2005. Ce dépassement est exclusivement imputable à la part tarifiée à lactivité et va au-delà du montant ayant fait lobjet du rebasage à lissue de la précédente campagne.
Jai par ailleurs tenu compte des expériences étrangères dans la mise en oeuvre de modes de financement à lactivité. Ces expériences montrent que, durant les trois premières années, lactivité apparente progresse plus rapidement que lactivité réelle du fait dune amélioration quantitative (exhaustivité) et qualitative (optimisation) du codage. Il a été retenu en 2006 un taux prévisionnel dévolution dactivité de 2,6 %, taux inférieur à lestimation actuelle du taux de progression de lactivité MCO en 2005, confirmant ainsi une diminution de leffet codage en 2006.
Ces deux paramètres essentiels de la campagne conduisent à une baisse de tarifs de lordre de 1 % pour les deux secteurs. Laccroissement des ressources que procurent aux établissements une plus grande exhaustivité et une optimisation du codage, sans que cela ait un lien avec une quelconque augmentation dactivité ou des facteurs de coûts des établissements, est ainsi limité. Je souligne par ailleurs que le niveau des tarifs est susceptible dêtre révisé à mi-année, après consultation des représentants institutionnels de la communauté hospitalière, au vu de lactivité constatée au premier semestre 2006.
Les tarifs vont également évoluer en 2006 sous leffet de la mise en oeuvre de la nouvelle classification (V10) qui modifie le périmètre des GHS, de lintégration ou de la sortie de DMI du champ des GHS et enfin de la campagne tarifaire proprement dite. Le travail délaboration des tarifs se poursuit. La classification a évolué pour mieux tenir compte des prises en charge liées au cancer, et les GHS bénéficieront de limpact correspondant. De la même manière, la prise en charge de la douleur chronique est reconnue dans les tarifs. En outre, certaines innovations ont été identifiées et valorisées, par exemple les implants cochléaires ou les neurostimulateurs. Par ailleurs, pour les établissements privés relevant antérieurement de lOQN, seront revalorisés les tarifs de GHS de soins palliatifs dans le cadre du plan Cancer, et les deux principaux tarifs de GHS de nouveau-nés dans le cadre du plan périnatalité. Par ailleurs, aucun GHS dobstétrique ne sera soumis à la mesure générale de diminution des tarifs.
Enfin, je vous rappelle quil vous appartient de veiller à la mise en oeuvre, conformément aux instructions DSS-DHOS-CNAMTS du 18 décembre 2005, des contrôles régionaux dans le cadre de la tarification à lactivité en application de larticle L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale.
3. La part financée par dotations
3.1. Les dotations MIGAC
Comme en 2005, la dotation nationale de financement des MIGAC est destinée à financer la part des activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements publics et privés qui ne peut être tarifée à lactivité. La construction de cette dotation sest avérée particulièrement complexe et le calibrage des coûts des missions dintérêt général (MIG) demande à être encore approfondi.
Un certain nombre de mesures nouvelles ont contribué à laugmentation significative de cette dotation en 2006. Les principales mesures concernent la poursuite de la mise en oeuvre des plans de santé publique (+ 153 millions deuros) et laide à linvestissement dont le plan Hôpital 2007 (+ 130 millions deuros).
Loriginalité de la campagne 2006 réside dans lidentification dune marge de manoeuvre régionale. Jai à cet effet décidé daugmenter de manière significative le montant des aides à la contractualisation. Afin de vous redonner les marges de manoeuvre nécessaires à laccompagnement des établissements de votre région, une réserve de près de 174 millions deuros a été constituée à partir dun prélèvement sur lODMCO, dun prélèvement sur la base MIG et de lapport de mesures nouvelles.
Vous utiliserez en priorité cette marge de manoeuvre supplémentaire, dite enveloppe régionale de contractualisation, pour soutenir les établissements dans leurs efforts dadaptation aux réformes et de retour à léquilibre. Je vous demande de poursuivre la politique engagée et de nattribuer daides quaux établissements qui auront élaboré, avec votre soutien, un plan de retour à léquilibre ou de développement crédible. Je serai attentif à lutilisation qui sera faite de ces crédits qui nont vocation ni à se substituer aux dotations ni à combler artificiellement les déséquilibres financiers. Ils peuvent néanmoins, sous conditions et quel que soit le type détablissement de santé, servir à atténuer les effets revenu en 2006 de mesures exposées dans la présente circulaire et ont vocation par ailleurs à vous permettre dintervenir dans le cas de situations durgence mettant en péril loffre de soins.
Compte tenu de lensemble des opérations décrites ci-dessus la dotation de financement des MIGAC est fixée à 5,62 milliards deuros en 2006, soit une progression de 12,60 %.
3.2. Les dotations annuelles complémentaires
Dans le champ MCO, la constitution dune marge de manoeuvre et laffectation des mesures nouvelles de manière préférentielle sur la part tarifée à lactivité, conduisent toutes choses égales par ailleurs (en tenant compte de la baisse de la fraction de tarifs) à une baisse de plus de 0,6 % des DAC. Cette baisse est majorée par les mesures provisionnées en début de campagne.
3.3. Les dotations annuelles de financement
et le financement des USLD
Le montant de lODAM a été fixé à 14,90 milliards deuros (dont 1,39 milliards deuros pour les unités de soins de longue durée), soit une progression de 3,91 %, supérieure au taux « hôpital » de près dun demi-point, ce qui confirme le caractère prioritaire des activités retracées dans cet objectif.
Pour la partie sanitaire, les dotations annuelles de financement progresseront globalement de 3,96 % en 2006 au titre des mesures nouvelles et après renforcement de lenveloppe de contractualisation de près de 50 millions deuros (ce qui porte son montant à plus de 90 millions deuros).
Le taux moyen dévolution des dotations régionales relatives aux unités de soins de longue durée est de 3,30 %. Il permet de financer lensemble des mesures de personnel à la charge du budget soins des unités de soins de longue durée et comprend les mesures correspondant à la rénovation des conventions collectives agréées applicables dans le secteur des personnes âgées.
4. Les modalités de suivi et dexécution
de la campagne 2006
4.1. Les transferts entre les dotations
Je vous rappelle que les dotations régionales sont limitatives et quil vous appartient de gérer votre campagne régionale au sein de chaque dotation. La constitution denveloppes daide à la contractualisation identifiées au sein des dotations de financement des MIGAC et des DAF doit vous donner une marge de manoeuvre suffisante qui justifie quil ne soit pas opéré de ponction supplémentaire sur les dotations régionales DAC. Cette année les transferts entre dotations, effectués à votre initiative, doivent donc être strictement limités aux ajustements concernant des mesures dont la répartition ne peut être exacte demblée (débasage des instituts de formation, financement des surcoûts liés à lachat de climatiseurs). Toutefois, en ce qui concerne les crédits disponibles au niveau régional (notamment les crédits alloués à titre non reconductible aux établissements en 2005), qui ont été intégrés en totalité dans votre dotation de financement des MIGAC, il vous est bien entendu possible de les affecter aux usages prévus en 2006. Tout autre transfert envisagé entre vos dotations devra faire lobjet dun accord des services centraux selon des modalités qui vous seront précisées prochainement.
4.2. Lentrée en vigueur des EPRD
et le suivi de leur équilibre réel
Pour les établissements publics ou privés concernés, vous veillerez à ce que les états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD) soient votés en équilibre réel et intègrent effectivement les économies prévues. Vous demanderez aux établissements concernés, au moment des discussions relatives à lapprobation de lEPRD, leur plan déconomies et un tableau de bord élémentaire de suivi de la réalisation de celles-ci selon des modalités harmonisées qui vous seront précisées par ailleurs. Durant lannée, le suivi quadrimestriel de lEPRD prévu par les textes en vigueur vous permettra de vous assurer de la bonne exécution du plan déconomies et de prévenir les risques de déficit.
Je vous demande de vous appuyer sur les nouveaux outils qui seront progressivement mis à votre disposition en 2006 dans le but daffiner votre diagnostic sur la situation relative des établissements et de les aider à engager des réorganisations ou des phases dactions à finalité restructurante. Outre les outils sur les achats (OPERAH reconfiguré, groupements dachats des CHU et des CLCC, outils dits de benchmarking), il sagit notamment :
- de la possibilité, largement étendue en 2006, dengager les établissements coûteux dans des audits MEAH sur des chantiers labellisés ayant démontré leur apport en termes de gains defficience (gestion des blocs opératoires, plateaux technique dimagerie, gestion des délais dattente aux urgences, organisation du temps médical) ;
- de lintroduction progressive doutils de contrôle médicalisé de la dépense : contrats de bon usage des médicaments, accord cadre national sur les antibiotiques, mise en place de nouveaux accords cadres, nationaux ou locaux, actions sur les pratiques médicales hospitalières (hospitalisations évitables, ...) menées sous votre couvert ou celui des missions régionales de santé (MRS) par les services de lassurance maladie.
Il vous appartient dexpliquer aux établissements cette politique de suivi infra annuel qui doit servir la recherche defficience, à laquelle concourent la nouvelle gouvernance, la mise en oeuvre de lEPRD, lévaluation des pratiques professionnelles ou la version 2 de laccréditation.
Enfin, la fixation des dotations aux établissements seffectue selon les mêmes modalités quen 2005. Je tiens à vous rappeler tout particulièrement la nécessité de lier lallocation des financements des missions dintérêt général et des aides à la contractualisation à la conclusion avec létablissement concerné dun avenant au contrat dobjectifs et de moyens ou un engagement contractuel spécifique.
Le ministre de la santé et des solidarités, X. Bertrand |
ANNEXE I
LE CADRAGE GÉNÉRAL : LES OBJECTIFS NATIONAUX
I. - MESURES NOUVELLES PRISES
EN COMPTE DANS LA MISE EN OEUVRE DE LONDAM
La mise en oeuvre des objectifs nationaux repose sur la prise en compte des mesures nouvelles suivantes :
Les dépenses relatives au personnel
Limpact sur lONDAM de la progression des dépenses de personnel a été évalué à un peu plus de 1,66 %. Une partie de ces mesures (dont les annonces de revalorisation du point fonction publique) est actuellement connue : effet report des mesures salariales de 2005, premier volet de la réforme de la catégorie C de la fonction publique, troisième tranche de lintégration des primes des aides-soignants dans le montant soumis à cotisation retraite, dernière tranche de la réduction du temps de travail des praticiens attachés et de lintégration des gardes dans le temps de travail des médecins, reclassement des personnels de direction des établissements publics de santé et premier train de mesures découlant du relevé de décision du 31 mars 2005 conclu avec les intersyndicales des praticiens hospitaliers. Leffet glissement-vieillesse-technicité a été évalué à 0,2 % de la masse salariale, soit une progression des dépenses dassurance maladie de 0,14 %.
Les dépenses à caractère hôtelier ou général
Linflation a été prise en compte dans la construction des objectifs sur la base dune progression des dépenses à caractère hôtelier ou général de 1,7 %.
Les programmes de santé publique
Un montant de plus de 330 millions deuros, soit une progression de 0,60 % des dépenses dassurance maladie a été réservé pour le financement des mesures de santé publique contribuant à une amélioration immédiate de la qualité et de la sécurité des soins, dont près de 56 millions pour le plan « Cancer » (hors médicaments), 77 millions pour le plan « urgences », 79 millions pour le plan « périnatalité » et 57 millions pour le plan de santé mentale (investissement sur crédits ONDAM compris). Ces montants tiennent compte du complément de 30 % à apporter au financement des mesures financées à 70 % en 2005 en raison du décalage inévitable dans le recrutement de personnels. Ce décalage est reconduit en 2006 à hauteur de 50 % pour les mêmes raisons que lan dernier : les créations de postes sont échelonnées tout au long de lexercice. Le « plan cancer » et le « plan santé mentale » restent dotés de la totalité de la tranche 2006 prévue, leur mise en oeuvre devant être particulièrement soutenue.
Les surcoûts dinvestissement
Le montant financé à ce titre augmente sensiblement pour les raisons suivantes : majoration des aides aux surcoûts demprunts pour compenser la diminution des subventions FMESPP initialement prévues dans le cadre du plan Hôpital 2007, mise en oeuvre du volet investissement du plan « psychiatrie et santé mentale », soutien aux investissements en matière de système dinformation dans le cadre de la mise en oeuvre de la tarification à lactivité. Au total en 2006, les aides aux surcoûts dinvestissement devraient presque doubler par rapport à 2005 et atteindre 160 millions deuros.
Les provisions
Comme lannée précédente, la construction des objectifs prévoit un certain nombre de provisions destinées à faire face à divers aléas, dont laugmentation des dépenses de médicaments ou de dispositifs facturés en sus des tarifs et laugmentation des forfaits liée à une augmentation dactivité.
Laugmentation du forfait journalier
La construction des objectifs a tenu compte de laugmentation du forfait journalier dun euro au 1er janvier 2006. En effet cette recette supplémentaire évaluée à 100 millions deuros pour lensemble des établissements doit leur permettre de diminuer dautant la part de leurs dépenses financée par lassurance maladie.
II. - LES SOUS-OBJECTIFS
La loi organique du 2 août 2005 a prévu de répartir lobjectif des dépenses dassurance maladie en sous-objectifs (cinq au moins) dont les composantes sont définies, chaque année, à linitiative du Gouvernement. Larticle 67 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a réparti les dépenses de lassurance maladie relatives aux établissements de santé en deux sous-objectifs :
- un sous-objectif des dépenses des établissements tarifés à lactivité comprenant lobjectif des dépenses dassurance maladie de médecine, chirurgie, obstétrique (ODMCO) et la dotation de financement des missions dintérêt général et daide à la contractualisation (MIGAC) ;
- un sous-objectif des autres dépenses relatives aux établissements de santé comprenant lobjectif des dépenses dassurance maladie (ODAM), lobjectif quantifié national (OQN) et quelques autres dépenses détablissements publics et privés dont le fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).
La détermination de ces deux sous-objectifs sest basée sur la répartition des mesures nouvelles de lensemble du secteur hospitalier en fonction de lactivité concernée et en tenant compte des transferts constatés entre les différentes lignes de lONDAM ainsi que du débasage correspondant au montant complémentaire alloué aux régions pour financer en 2006 les écoles et instituts de formation de professionnels paramédicaux et de sages-femmes.
Le montant des sous objectifs de lONDAM
Le sous-objectif des dépenses des établissements tarifés à lactivité a été fixé par le Parlement à 45,8 milliards deuros se répartissant en 40,2 milliards deuros pour lODMCO et 5,6 milliards deuros pour la dotation de financement des MIGAC. Ce sous-objectif progresse toutes choses égales par ailleurs de lordre 3,3 % entre 2005 et 2006.
Le sous-objectif des « autres dépenses relatives aux établissements de santé » a été fixé par le Parlement à 17,9 milliards deuros se répartissant en 14,90 milliards deuros pour lODAM, 1,8 milliard pour lOQN et 351,75 millions pour le FMESPP.
Les bases de la campagne 2006
LODMCO et les MIGAC ont été déterminés à partir des bases fixées en 2005, corrigées des transferts opérés au niveau national puis régional pour ajuster le montant des dotations dont la répartition navait pu être affinée en début dexercice 2005 dans le contexte de la décomposition des dotations hospitalières en objectifs distincts.
LODMCO
A lissue dun travail conjoint des services de ladministration centrale et des agences régionales de lhospitalisation, il est apparu que des transferts entre les différentes lignes étaient nécessaires pour :
- constituer une dotation des aides à la contractualisation à la disposition des agences régionales de lhospitalisation afin de faciliter la mise en oeuvre de la tarification à lactivité en soutenant notamment les plans de retour à léquilibre des établissements en difficulté. Un prélèvement de 0,25 % a été effectué à cet effet sur lODMCO afin dabonder la dotation de financement des MIGAC ;
- poursuivre la politique de rattrapage de loffre de soins dans les départements doutre-mer. Un prélèvement de 0,08 % a été opéré sur lODMCO pour abonder la dotation de financement des MIGAC de 19,25 millions deuros et lODAM de 11,25 millions deuros afin de permettre aux agences régionales de lhospitalisation concernées de financer des mesures spécifiques ;
- permettre le développement des activités de psychiatrie et de soins de suite et de réadaptation des établissements privés. Un prélèvement du même ordre que le précédent a été effectué sur lODMCO afin dabonder lOQN et stabiliser les tarifs de ce secteur.
Au total, le prélèvement sur lODMCO au bénéfice des lignes MIGAC, ODAM et OQN sélève à 0,4 %.
Compte tenu des éléments ci-dessus et après prise en compte des mesures nouvelles lODMCO progresse de 2,07 %.
La fraction du tarif du secteur antérieurement financé
par dotation globale
Pour les établissements antérieurement financés par dotation globale, une partie des recettes continue dêtre assurée transitoirement sous forme de dotation. En 2006, dans le souci dassurer une évolution maîtrisée de la réforme, la fraction du tarif des prestations dhospitalisation et des consultations et actes dispensés par ces établissements, à lexception des activités de prélèvement dorgane et dhospitalisation à domicile, a été fixée à 35 %. Cette fraction du tarif entre en vigueur au 1er janvier 2006.
Au sein de lODMCO, la base de la dotation annuelle complémentaire a donc été diminuée du montant correspondant à laugmentation de la fraction tarifaire, à lexception des mesures toujours intégrées en totalité dans la DAC (écoles paramédicales après « débasage », opérations sincérité des comptes encore à effectuer et financement des réseaux).
La dotation des MIGAC
Il sagit comme en 2005 dune dotation destinée à financer la part des activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements publics et privés qui ne peut être tarifée à lactivité. Afin de garantir une plus grande lisibilité de la réforme, la détermination du montant 2006 de cette dotation sest fondée sur la décomposition des bases des établissements établies pour la campagne 2005. Toutefois quelques ajustements opérés pour tenir compte des aménagements de la liste des missions dintérêt général et de la détermination des MERRI pour les centres de lutte contre le cancer en 2005.
En revanche, il est apparu nécessaire daugmenter, dès cette année, de manière significative le montant des aides à la contractualisation. Afin de vous redonner les marges de manoeuvre nécessaires à laccompagnement des établissements de votre région, une réserve de près de 174 millions deuros a été constituée au sein de vos dotations régionales. Cette marge de manoeuvre de contractualisation est constituée dun apport par prélèvement sur lODMCO (97,6 millions deuros) évoqué plus haut, dun prélèvement interne à la dotation des MIGAC (18,4 millions deuros) et de lapport de mesures nouvelles (57,8 millions deuros).
Au sein de la dotation MIGAC est constituée une réserve de 25 millions deuros au bénéfice des départements doutre-mer, dont 19,24 millions deuros sont obtenus par un prélèvement sur lODMCO, le solde soit 5,76 millions deuros provenant dun redéploiement interne à la dotation des MIGAC.
Au total le prélèvement sur lODMCO au bénéfice de la dotation MIGAC représente 117 millions deuros.
Par ailleurs un certain nombre de mesures nouvelles ont contribué à laugmentation significative de cette dotation en 2006. Les principales mesures concernent la poursuite de la mise en oeuvre des plans de santé publique (+ 156 millions deuros) et laide à linvestissement dont le plan Hôpital 2007 (+ 131 millions deuros).
Compte tenu de lensemble des opérations décrites ci-dessus la dotation de financement des MIGAC est fixée à 5,62 milliards deuros en 2006, soit une progression de 12,60 %.
LODAM
LODAM comprend les dépenses dassurance maladie pour les activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation des établissements auparavant financés par dotation globale, pour les établissements de Guyane auparavant financés par dotation globale, pour lensemble des activités des hôpitaux locaux, pour les soins délivrés en unités de soins de longue durée, pour les centres hospitaliers de Mayotte et de Saint-Pierre-et-Miquelon, pour les soins aux assurés sociaux délivrés par le service de santé des armées et lInstitution nationale des invalides. Le montant de lODAM a été fixé à 14,90 milliards deuros (dont 1,39 milliard deuros pour les unités de soins de longue durée) soit une progression de 3,92 % supérieur de près dun demi-point au taux « hôpital » ce qui confirme le caractère prioritaire des activités retracées dans cet objectif.
Le montant de cet objectif, comme celui des objectifs précédemment présentés, a été calculé à partir du montant de lobjectif de 2005 ajusté en fonction du rebasage effectué fin 2005 et des divers effets de champ constatés. Par ailleurs au sein de lODAM, une enveloppe dite de « contractualisation » à la disposition des agences régionales de lhospitalisation a été constituée à partir dun redéploiement au sein de lODAM et par lapport de mesures nouvelles sans prélèvement sur les autres objectifs.
Les dotations des unités de soins de longue durée (USLD)
Le taux moyen dévolution des dépenses dassurance maladie des unités de soins de longue durée est de 3,30 %.
Ce taux permet de financer lensemble des mesures de personnels décrites plus haut à la charge du budget soins des unités de soins de longue durée. En outre, il comprend les mesures correspondant à la rénovation des conventions collectives agréées applicables dans le secteur des personnes âgées.
Lobjectif quantifié national relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite ou de réadaptation exercées par les établissements de santé privés (OQN)
Le montant de lOQN a nettement progressé en 2006 afin de tenir compte du dépassement prévisionnel 2005 lié aux créations de lits et places et de la poursuite en 2006 dune croissance soutenue de lactivité.
Le fonds de modernisation des établissements
de santé publics et privés (FMESPP)
Le FMESPP, créé initialement sous le nom de « Fonds pour la modernisation des établissements de santé » (FMES) par larticle 40 de la loi no 2000-1257 du 23 décembre 2000 de financement pour la sécurité sociale pour 2001, a vu ses missions sélargir progressivement. Il est désormais chargé de financer principalement :
- les aides individuelles et collectives destinées à laccompagnement des recompositions et à lamélioration du dialogue social et des conditions de travail des établissements publics de santé ;
- les dépenses de fonctionnement et dinvestissement liées à la modernisation des établissements de santé publics et privés et principalement à la réalisation du volet investissement du plan « Hôpital 2007 » ;
- les coûts de fonctionnement des missions nationales et régionales mises en place pour la conduite du plan « Hôpital 2007 ».
Larticle 61 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 a fixé le montant de la participation des régimes obligatoires dassurance maladie au fonds à 327 millions deuros pour 2006. Par ailleurs le montant des dépenses engagées en 2005 au titre du FMESPP laisse un disponible à la fin de 2005 évalué à hauteur de 24,75 millions deuros. Le total des ressources sur le fonds est donc de 351,75 millions deuros pour lannée 2006.
ANNEXE II
LE FINANCEMENT À LACTIVITÉ
I. - CHAMP ODMCO
La détermination des tarifs
Les tarifs vont évoluer en 2006 sous leffet de la mise en oeuvre de la nouvelle version (V10) de la classification des groupes homogènes de malades (GHM) qui modifie le périmètre des prestations dhospitalisation dénommées groupes homogènes de séjours (GHS), des modifications de la liste des DMI (dispositifs médicaux implantables) facturés en sus des prestations dhospitalisation et enfin du taux dévolution des tarifs applicables pour 2006. Les tarifs seront fixés par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le calcul des tarifs est en cours. Vous trouverez ci-dessous les principaux paramètres techniques qui sous-tendent leur construction.
La méthodologie proposée pour réaliser la conversion de tarifs engendrée par le changement de classification est commune aux deux secteurs : établissements antérieurement financés sous DG et cliniques privées antérieurement sous OQN.
Elle a été réalisée en respectant trois contraintes :
- la masse financière distribuée par les tarifs des GHS V10 est égale à celle distribuée par les tarifs des GHS V9 ;
- un GHS dont le contenu groupé en V10 correspond exactement aux mêmes séjours en version 9 ne changera pas de tarif ;
- pour les autres, est tenue compte, à travers les tarifs, de la hiérarchie des coûts telle que présente dans léchelle nationale de coûts pour le secteur des établissements antérieurement financés par DG et la hiérarchie des tarifs pour le secteur des cliniques antérieurement sous OQN.
La construction des tarifs dépend également de la provision à constituer en matière de dépenses au titre des médicaments /DMI facturés en sus.
Lextrapolation des données 2005 disponibles fait apparaître un fort taux daugmentation pour les médicaments et DMI facturés en sus des GHS. Une augmentation de lordre de 12 % en moyenne a été retenue dans le cadre de la campagne 2006.
Par ailleurs la liste des DMI en sus a été modifiée en fonction des principes suivants.
Il est entendu que sauf exception, la règle est lintégration des dépenses de DMI dans les GHS compte tenu de lobjectif dharmonisation des listes entre le secteur public et privé.
Linscription sur la liste en sus concerne plutôt les catégories de DMI innovants, pour maîtriser leur utilisation et poursuivre lévaluation, les DMI rarement posés ou coûteux et dont la pose se concentre particulièrement sur certains établissements, et les cas où la variabilité des prix moyens par établissement est justifiée par des référentiels qui identifient des indications par sous-populations spécifiques au sein dun même GHM, sauf si lhétérogénéité des sous-populations permet de créer des GHM spécifiques par évolution de la classification.
Lintégration dans les GHS concerne les DMI dont la pose est concentrée dans un petit nombre de GHM, avec un fort taux de séjours avec DMI dans le total des séjours du GHM, et peu de variabilité des prix moyens par établissement ainsi que les DMI fréquemment posés, non innovants, devant obéir à des pratiques médicales homogènes.
Sur la base de ces principes, certains DMI ont été en 2006 retirés et dautres ajoutés aux listes en sus. Lobjectif de convergence des listes publique et privée est pratiquement atteint. Des travaux sont à poursuivre en 2006 pour valider lintégration dans ces listes de DMI qui présentent aujourdhui les caractéristiques requises.
Compte tenu de ces éléments, la liste des DMI évolue de la manière suivante :
1. Concernant les DMI actuellement en sus dans le secteur privé et intégrés dans le secteur public :
a) Suppression de la liste en sus des DMI suivants dans le secteur privé (donc intégration dans les GHS dans les deux secteurs) : les implants neurologiques (hors neurostimulateurs), les chambres vasculaires implantables, tous les DMI dostéosynthèse (à lexception de lostéosynthèse maxillo-faciale et des deux DMI mentionnés à la catégorie suivante), sutures, agrafes, clips, implants pleuro-pulmonaires, deux implants digestifs (Implant digestif annulaire anastomotique biodégradable, implant digestif de dérivation péritonéo-veineuse) et les implants urétéraux ;
b) Maintien sur la liste en sus dans le secteur privé, et sortie vers la liste en sus dans le secteur public des DMI suivants : pour lostéosynthèse, les implants dostéosynthèse maxillo-faciale, et les deux DMI spécifiques « implant osseux avec pilier, adaptation dune épiprothèse », et « ostéosynthèse, clou dallongement avec son système de verrouillage » ; les implants pour plastie endocanalaire ; les implants pour stérilisation tubaire ; certains implants urologiques : macroplastiques, implants testiculaires ; implants trachéaux ;
c) Maintien sur la liste en sus dans le secteur privé, sans modification dans le secteur public (exception à la règle de lharmonisation des listes) : implants pour réfection de paroi, implants pour colposuspension et barrières anti-adhérence.
2. Concernant les DMI actuellement sur liste en sus dans les deux secteurs : suppression de la liste en sus dans les deux secteurs, et intégration : greffons cornéens, greffons tendineux et ligaments et tendons.
3. Concernant les orthèses, orthoprothèses, prothèses oculo-faciales : intégration dans les GHS dans le secteur privé.
4. Concernant les produits innovants inscrits en 2005 sur larrêté MIG : pour les neurostimulateurs corticaux profonds inscription sur la LPP, et inscription dans le même temps sur la liste en sus.
De plus, lapplication en 2005 du modèle T2A dans les deux secteurs, en dehors des aspects généraux touchant à la campagne, a soulevé des problèmes techniques, relatif au mode de calcul de certains suppléments ou des bornes extrêmes qui ont conduit à la mise en oeuvre des mesures correctives (en plus du passage v9/v10, évoqué ci-dessus) qui seront précisées par arrêté.
Les nouveaux tarifs entreront en vigueur le 1er mars 2006. Les tarifs 2005 continuent de sappliquer du 1er janvier au 28 février 2006.
Concernant les prévisions de réalisation de lactivité 2005, lextrapolation des données des 9 premiers mois 2005 fait apparaître un taux daugmentation de lordre de 3 % pour la part activité MCO des établissements, ce qui conduit à une prévision de dépassement supplémentaire qui sajoute au dépassement entériné par le rebasage de 625 millions de lobjectif initial 2005.
Il a été décidé à ce stade de provisionner dans les tarifs 250 millions deuros pour couvrir en 2006 ce dépassement 2005 et de retenir un taux de progression de lactivité de 2,6%, pour les deux secteurs.
La campagne tarifaire
Au-delà de la baisse moyenne de 1 %, les tarifs seront modulés en intégrant notamment la part des mesures nouvelles relatives aux plans de santé publique dans les tarifs correspondants, notamment en ce qui concerne les plans Cancer et Périnatalité.
i) Pour le secteur antérieurement sous dotation globale
Les forfaits annuels urgences ont été revalorisés dans le cadre du plan urgence
ii) Pour les établissements de santé privés les mesures suivantes vont être mises en oeuvre sur le plan tarifaire :
- dans le cadre du plan Cancer, à hauteur de 3,7 millions deuros pour la revalorisation des GHS de soins palliatifs ;
- dans le cadre du plan périnatalité, les moyens supplémentaires vont permettre notamment la poursuite de la mise aux normes des établissements ; la revalorisation portera sur les deux principaux GHS de nouveau-nés ; par ailleurs, eu égard à la situation des maternités privées, lensemble des GHS dobstétrique ne seront pas soumis à la mesure générale de diminution des tarifs ;
- dans le cadre du plan « Urgences », leffort en faveur de la création nette de lits daval en hospitalisation à domicile est poursuivi et une provision de 9 millions deuros, équivalente à celle constituée en 2005, est prévue ; une baisse spécifique des tarifs de dialyse afin de financer les dépenses liées au salariat des médecins qui pourront faire lobjet dune inscription sur le bordereau de facturation sous forme dhonoraires versés aux établissements concernés.
La modification du mode de fixation des forfaits annuels pour lactivité daccueil et de traitement des urgences dans les établissements de santé privés mentionnés au d de larticle L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale
Pour la campagne 2006, le mode de fixation du montant du forfait annuel (FAU) pour lactivité daccueil et de traitement des urgences autorisées sera identique à celui applicable aux établissements antérieurement sous dotation globale. Il sera déterminé en fonction du nombre de forfaits « Accueil et traitement des urgences » (ATU) facturés en 2005 au lieu du nombre de passages déclarés par létablissement.
Cette modification du mode de fixation va impliquer des variations du montant du forfait alloué aux établissements. En ce qui concerne les établissements dont le montant du forfait 2006 sera en diminution par rapport à 2005, il vous appartiendra de déterminer les modalités daccompagnement financier envisageables dans le cadre de laide à contractualisation.
Les nouvelles modalités de convergence des coefficients de transition des établissements de santé privés mentionnés au d de larticle L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale.
Larticle 33 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2004 modifié par la LFSS pour 2006 prévoit que lEtat fixe désormais un taux moyen régional de convergence unique pour toutes les régions, et non plus des coefficients de transition moyens régionaux et des écarts maximums. Ce taux sapplique dune part aux établissements dont la valeur du coefficient de transition est inférieure à 1 (les sous-dotés) et dautre part aux établissements dont la valeur du coefficient de transition est supérieure à 1 (les sur-dotés). Les nouvelles dispositions législatives permettent également au directeur de lARH daccélérer le taux de convergence fixé au niveau national en accordant aux sous-dotés une masse financière supplémentaire prélevée sur les sur-dotés. Le décret no 2006-209 du 20 février 2006 précise ces dispositions législatives.
Ces nouvelles modalités de convergence intrasectorielle entrent en vigueur pour la mise en oeuvre de la campagne tarifaire 2006.
Dans le cadre de la mise en oeuvre de ces nouvelles modalités, il vous est recommandé :
- de déterminer le coefficient de transition des établissements ayant des médecins salariés dans le cadre de leurs activités de dialyse en prenant en compte lincidence financière liée à la possibilité désormais offerte à ces établissements de facturer des honoraires au titre de la prise en charge de la rémunération de ces médecins ;
- de porter une attention particulière aux établissements résultant dune fusion en accélérant la convergence des établissements « sous-dotés » vers 1 et dassurer une faible convergence des coefficients des établissements « sur-dotés ».
II. - LOBJECTIF QUANTIFIÉ NATIONAL RELATIF AUX ACTIVITÉS DE PSYCHIATRIE ET DE SOINS DE SUITE ET DE RÉADAPTATION EXERCÉES PAR LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PRIVÉS (OQN)
Outre la prise en compte dune prévision dactivité évaluée à 5 % compte tenu des créations de lits et places, la marge tarifaire disponible au sein de lobjectif permettra de financer, dune part, des mesures tarifaires générales et, dautre part, des mesures ciblées destinées à une revalorisation des tarifs les plus bas. En ce qui concerne les soins de suite et de réadaptation, ces mesures sinscrivent dans le cadre du plan Urgences et tendent à accroître la médicalisation de ces lits.
Dans le cadre du plan Santé mentale, leffort en faveur de créations de places alternatives à lhospitalisation complète sera poursuivi.
ANNEXE III
LES DOTATIONS RÉGIONALES
Les établissements antérieurement financés par dotation globale restent financés en totalité ou partiellement par dotation (à lexception des établissements exerçant exclusivement des activités dhospitalisation à domicile). Pour ces établissements, la part des ressources provenant de lassurance maladie, allouée dans le cadre des dotations régionales limitatives passe de 80 % en 2005 à un peu plus de 72 % en 2006, en raison essentiellement de laugmentation de la fraction tarifaire.
Les bases des dotations régionales
Leur construction a été opérée selon la même méthodologie que celle qui vous a été exposée pour la construction des objectifs : les bases de vos dotations régionales ont été calculées à partir des dotations régionales reconductibles de 2005, ajustées en fonction des transferts entre les trois dotations, tels que vous les avez retracés dans loutil ARBUST, des transferts entre lignes de lONDAM décidés conjointement avec le préfet de région et des opérations de fongibilité décidées au niveau national. Le débasage complémentaire effectué en 2006 pour compenser le montant des crédits transférés aux régions pour couvrir les dépenses de fonctionnement des instituts de formation des professionnels paramédicaux et de sages-femmes a été réparti entre les dotations DAC et DAF en fonction des données renseignées par vos services dans loutil ARBUST, complété par les enquêtes spécifiques début 2006. Il vous appartiendra de lajuster afin quil corresponde aux subventions accordées par le conseil régional à chaque institut.
Les bases de vos dotations régionales DAC ont été revues pour tenir compte des mouvements enregistrés en 2005 sur les mesures intégrées en totalité dans cette dotation : les montants isolés au titre du financement des instituts de formation et des opérations dites de sincérité des comptes ont été actualisés au regard des transferts réalisés en 2005. En revanche, les montants inscrits en 2005 au titre de la coordination des réseaux sont reconduits dans lattente de la concrétisation dun transfert vers la dotation nationale des réseaux.
Les bases des dotations régionales DAC sont de plus modifiées pour tenir compte du changement de fraction de tarifs, fixée pour 2006 à 35 %. La part de cette dotation relative au financement de lHAD est défalquée intégralement, cette activité étant financée à 100 % à lactivité dès 2006.
Lévolution des dotations régionales
La détermination de vos dotations régionales découle des choix qui ont présidé à la construction des objectifs nationaux. Après prise en compte des effets de champ, leur évolution sexplique par les différents mouvements de redistribution opérés et lajout des mesures nouvelles.
Les redistributions entre enveloppes
Les différentes dotations régionales sont affectées par les redistributions opérées entre objectifs pour permettre la constitution dune enveloppe « aide à la contractualisation » à la disposition des agences régionales de lhospitalisation, le rééquilibrage de loffre de soins entre la métropole et loutre-mer pour les établissements financés antérieurement par dotation globale et le soutien au développement de lactivité des établissements privés de psychiatrie et de soins de suite.
Les dotations annuelles complémentaires régionales (DAC) sont minorées pour la constitution de lenveloppe AC, pour le rééquilibrage des départements doutre-mer et pour le soutien aux établissements de lobjectif quantifié national (OQN).
En outre, vous opérerez le prélèvement indiqué dans les tableaux au sein de votre dotation régionale de financement des MIGAC afin dabonder lenveloppe de contractualisation proprement dite.
Par ailleurs, il est effectué un prélèvement de 5,76 millions deuros sur les dotations régionales de financement des MIGAC de métropole pour permettre le rééquilibrage de loutre-mer. Lenveloppe de 25 millions deuros constituée de ce montant et des 19,24 millions prélevés sur lODMCO des établissements de métropole au bénéfice des départements doutre-mer sera répartie ultérieurement en fonction des priorités des collectivités concernées.
Les dotations régionales annuelles de financement (DAF) de métropole sont diminuées de 13,75 millions deuros pour constituer la réserve de 25 millions deuros redistribuée, comme la précédente, en cours dannée au profit des DOM.
Vous trouverez en annexe III tableaux 1, 2 et 3, les montants correspondant pour votre région à lensemble de ces opérations.
Les mesures nouvelles intégrées en début de campagne
Laugmentation du forfait journalier hospitalier
La recette supplémentaire apportée aux établissements par la revalorisation du forfait journalier dun euro au 1er janvier 2006 doit contribuer à la diminution du financement de lassurance maladie. Pour les établissements financés antérieurement par dotation globale cette recette supplémentaire évaluée à 80 millions deuros, permet une diminution des dotations de 61,8 millions euros.
La mise en place dun ticket modérateur de 18 euros dans le cas où le patient bénéficierait dacte affecté dun coefficient supérieur à 50 ou dun tarif supérieur à 91 euros devrait également se traduire par des recettes supplémentaires, notamment pour les établissements ayant une activité de chirurgie. Vous veillerez à ce que les établissements de santé de votre région appliquent effectivement cette mesure dès que les modalités techniques en seront fixées.
Les économies
Les économies prévues dans le cadre du plan de retour à léquilibre de lassurance maladie, qui doivent atteindre, pour les établissements de santé, un montant de 1 600 millions deuros à lhorizon 2007 sont intégrées dès le début de campagne dans vos dotations régionales. Ces économies devant provenir à la fois daméliorations de la gestion et de réorganisations de loffre de soins, le montant à imputer sur les dotations a été réparti au prorata des bases de chaque dotation régionale. Vous trouverez plus loin les précisions nécessaires à la répartition de ces économies entre les établissements et les modalités de suivi que je vous demande de mettre en place.
Les mesures salariales générales et les mesures catégorielles
Lensemble des mesures relatives au personnel, dont limpact sur les dépenses hospitalières peut être actuellement évalué, quil sagisse de mesures déjà décidées (effet report de laugmentation de la valeur du point fonction publique en 2005, troisième tranche de la participation des employeurs à la cotisation retraite sur les primes pour les aides-soignants, dernière tranche du financement de la réduction du temps de travail des praticiens attachés...) ou de mesures apparaissant inéluctables dont limpact sur les dépenses des établissements peut être évalué (augmentation de la valeur du point fonction publique en 2006 sur la base des décisions prises par le ministre de la fonction publique, mise en oeuvre des mesures issues des protocoles daccord conclus en 2005 avec les praticiens hospitaliers...). Afin de faciliter la gestion de vos dotations régionales et pour donner plus de lisibilité aux établissements sur les ressources dont ils vont pouvoir disposer dans lannée, lensemble des financements correspondant à ces mesures ont été globalisés. La liste des mesures prises en compte pour le calcul de cette enveloppe globalisée et qui ne bénéficieront pas dun apport de dotations complémentaires en cours dannée vous sera communiquée ultérieurement. Un suivi attentif sera toutefois assuré tout au long de lannée pour évaluer limpact de chaque mesure et sassurer que son financement reste compatible avec lévaluation initiale qui, au total, correspond à une augmentation des dépenses des établissements de 166 %.
Quelques mesures relatives au personnel restent allouées de manière spécifique : en début de campagne il sagit dans les DAC et DAF du coût de ladhésion des établissements gérés par la mutuelle générale de léducation nationale (MGEN) à la convention collective nationale du 30 octobre 1951 et du coût des fonctions dassistants associés accomplis par les médecins et pharmaciens titulaires dun diplôme extra-européen et pour les dotations de financement des MIGAC du coût de formation des préparateurs en pharmacie, du soutien à la prise en charge de « contrats emplois aidés », des effets reports des créations de postes de praticiens universitaires et des consultants nommés au 1er septembre 2005.
Leffet prix
Le calcul de vos dotations régionales prend en compte leffet prix sur la base dune majoration des dépenses à caractère général et hôtelier de 1,7% représentant une augmentation des dépenses dassurance maladie de 0,17%.
En ce qui concerne leffet prix et les mesures de personnel globalisées, la part prise en compte pour le calcul de la DAC représente 15 % du montant estimé de la mesure afin damplifier les effets de la réforme et de confirmer ainsi la priorité accordée au financement à lactivité.
Les mesures de santé publique
La poursuite de la mise en oeuvre des plans de santé publique reste une des grandes priorités gouvernementales. Lévaluation des résultats des plans « Périnatalité », « Cancer », « Urgences », « Psychiatrie et santé mentale », « Maladies rares » et de tous les autres programmes engagés sera effectuée très régulièrement et il est impératif que les objectifs fixés pour chacun dentre eux soient atteints.
Les mesures correspondant à la mise en oeuvre des plans « Cancer », « Urgences » « Périnatalité » et « Psychiatrie et santé mentale » sont pour lessentiel allouées dès le début de campagne. Le montant financé en 2006 correspond au complément du financement de 2005 (30 % de la tranche 2005) pour les plans et programmes qui avaient été étalés lan dernier et au financement de la moitié de la tranche 2006 des plans (à lexception des plans « Cancer » et « Psychiatrie et santé mentale »). Ce montant est intégré dans vos dotations régionales selon les mêmes modalités et critères de répartition quen 2005. Toutefois, les modalités de financement des mesures à financer dans le cadre de lODMCO pour le plan « Périnatalité » ont dû être revues. En effet, un premier bilan effectué sur lallocation aux établissements des moyens destinés à assurer la mise aux normes des services dobstétrique et de néonatalité, intégrés à hauteur de 100 % dans vos DAC en 2005, fait apparaître un sous-financement très important. Cest pourquoi en 2006 pour cette mesure ainsi que pour la mise aux normes des services de réanimation pédiatrique, un financement par les tarifs a été privilégié. Afin de vous permettre de compenser linsuffisance de financement qui pourrait en découler pour certains établissements jusquà présent sous-dotés, une dotation spécifique dun montant total de près de 30 millions deuros est intégrée dans votre dotation MIGAC. Un bilan précis de la répartition de cette dotation vous sera demandé en cours dannée.
Vous trouverez en annexe V le détail des mesures de ces différents plans ainsi que quelques autres mesures de santé publique (lutte contre la maladie dAlzheimer et les maladies apparentées, prise en charge des personnes en état végétatif chronique et des personnes détenues, nouveau programme national [2006-2010] dans le cadre de la lutte contre la douleur).
Par ailleurs, des crédits sont accordés en sus du plan « psychiatrie et santé mentale » pour améliorer la sécurité des établissements de psychiatrie.
Les montants correspondants à la prise en charge par lassurance maladie pour le financement des programmes retenus les années précédentes des PHRC, innovations thérapeutiques et diagnostiques et des contrats INSERM/CHU sont intégrés dans vos dotations des MIGAC. Les programmes 2006 feront lobjet dune allocation ultérieure, après examen des appels à projets nationaux.
Le soutien à linvestissement
Les aides allouées en début de campagne concernent :
- le volet investissement du plan « Hôpital 2007 » pour lequel un acompte représentant 50 % de lenveloppe allouée en 2005 est intégré dès maintenant afin de favoriser la mise en oeuvre rapide des opérations prévues en 2006. La répartition de cette dotation entre MIGAC et DAF a été provisoirement effectuée sur la base de lallocation définitive de 2005, les éventuels ajustements nécessaires seront effectués en fin dannée après attribution de la totalité des crédits de 2006 qui reste subordonnée au bilan de la réalisation de la tranche 2005 ;
- une dotation dun peu plus de 30 millions deuros vous est également allouée pour vous permettre de soutenir linvestissement nécessaire à ladaptation des systèmes dinformation des hôpitaux à la mise en oeuvre de la tarification à lactivité et du dossier médical personnel (DMP) ;
- par ailleurs, la troisième tranche des crédits destinés à financer les surcoûts liés à linstallation de systèmes de rafraîchissement ou de climatisation dans les établissements de santé est intégrée dans vos dotations régionales des MIGAC. Dans lhypothèse où ces crédits seraient destinés à un établissement ne pouvant bénéficier de dotation AC, il vous appartient de les transférer dans la dotation DAF.
Les dotations exceptionnelles
Vos dotations régionales prennent également en compte lensemble des mesures exceptionnelles qui vous ont été notifiées à ce jour et dont un récapitulatif vous sera adressé directement.
Les dotations « aides à la contractualisation »
Outre les redéploiements entre dotations régionales des DAC, MIGAC et DAF ou au sein des dotations DAF et MIGAC, un montant de près de 100 millions est dégagé dans le cadre de la progression de lONDAM pour abonder les enveloppes mises à votre disposition pour financer les engagements pris dans le cadre de la contractualisation et notamment pour accompagner les adaptations des établissements au nouveau mode de financement. Ce montant a été réparti à parts égales entre les dotations régionales des MIGAC et des DAF et sera alloué en fonction de limportance relative de ces secteurs dans votre région.
Vous trouverez dans les tableaux 1, 2 et 3 de lannexe III le montant de vos dotations régionales déterminé à partir des éléments décrits ci-dessus.
Les mesures allouées ultérieurement
Comme les années précédentes, certaines mesures ne peuvent être attribuées dès le début dannée : les mesures allouées à la suite dappels à projets nationaux :
- le complément de la tranche 2006 du plan dinvestissement Hôpital 2007 et les surcoûts dinvestissement liés à la mise en conformité des aires de pose pour hélicoptères ;
- les mesures catégorielles encore allouées de manière spécifique non finalisées à ce jour (création de postes de praticien universitaire, tranche 2006 des postes dassistant des médecins à diplôme étranger non communautaires...).
En outre, une réserve a été constituée pour faire face aux divers aléas pouvant survenir pendant lannée.
USLD
Vous trouverez en annexe III, tableau 4 le montant des dotations relatives aux unités de soins de longue durée.
Il convient de rappeler par ailleurs que les unités de soins de longue durée restent soumises à lobligation de conventionnement au même titre que les établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées dépendantes nonobstant la procédure de répartition des capacités daccueil et des crédits prévue à larticle 46 de la loi du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006.
Les règles applicables au conventionnement des USLD sont celles applicables aux établissements médico-sociaux accueillant des personnes âgées dépendantes et seront précisées dans la note de cadrage budgétaire préparée par la Caisse nationale de solidarité pour lautonomie (CNSA).
Les modalités dattribution aux établissements de santé privés relevant antérieurement de lOQN des crédits au titre des missions dintérêt général et daide à la contractualisation.
Depuis le 1er mars 2005, à la suite de la mise en place de la tarification à lactivité, les établissements de santé privés peuvent bénéficier de crédits au titre des missions dintérêt général et daide à la contractualisation. La période de référence pour les crédits alloués a été alignée sur celle de la campagne tarifaire 2005.
En 2006, dans un souci dhomogénéité de traitement avec les établissements antérieurement sous dotation globale, la période de référence pour lallocation des dotations MIGAC devra correspondre à lannée civile. Il vous appartient de prendre en compte cette modification dans la fixation des montants alloués aux établissements.
Les crédits qui vous sont délégués, outre le financement dune nouvelle tranche du plan « Cancer » (3,7 millions deuros), sont destinés en particulier au soutien des établissements ayant des services durgences afin de prendre en compte la modification de leur financement. Plus largement, vous êtes invités à procéder à un examen attentif de la situation des établissements, notamment ceux ayant une activité dobstétrique, au regard des conséquences quimpliquent, dune part, la mise en oeuvre de la convergence intrasectorielle et, dautre part, les modifications du modèle de la T2A lors de cette campagne tarifaire. Il vous appartient ensuite de définir les conditions de laccompagnement des établissements dans le cadre de laide à la contractualisation.
ANNEXE IV
LA DÉTERMINATION DES RESSOURCES
DES ÉTABLISSEMENTS ET LE SUIVI DE LA CAMPAGNE
La fixation des dotations aux établissements seffectue selon les mêmes modalités quen 2005. Il est tout particulièrement nécessaire de lier lallocation des financements des missions dintérêt général et des aides à la contractualisation à la conclusion avec létablissement concerné dun avenant au contrat dobjectifs et de moyens ou un engagement contractuel spécifique.
Il vous appartient de contractualiser avec chaque établissement pour :
- identifier précisément la liste des MIG/MERRI assurées par létablissement ;
- préciser, le cas échéant, les conditions dexécution des missions (objectifs sur le plan local, moyens à mettre en oeuvre, etc.) ;
- détailler les financements alloués par lARH pour chaque mission ;
- définir les modalités dévaluation.
Lexercice 2006 devra être mis à profit pour approfondir les travaux didentification et de valorisation des missions dintérêt général, cest pourquoi il vous est demandé dapporter une attention toute particulière à lélaboration des contrats et avenants dont lanalyse pourra contribuer à enrichir les travaux engagés par ladministration centrale.
Mise en place des EPRD
2006 sera la première année dapplication du nouveau régime budgétaire et comptable. Les principales modalités de mise en oeuvre de cette réforme et le calendrier de la nouvelle procédure sont décrits dans la circulaire DHOS/F4/2005/535 du 2 décembre 2005 à laquelle vous êtes invités à vous référer. Le cadre de présentation de létat des prévisions de recettes et de dépenses et de ses annexes a été fixé par les arrêtés du 22 décembre 2005 (JO du 31 décembre 2005) ; cest sous cette forme que les établissements de santé devront donc établir et vous adresser pour examen leurs prévisions budgétaires pour 2006.
Fixation du tarif journalier de prestation
La mise en oeuvre de la réforme de la tarification sest traduite par labandon de la notion de « dépenses encadrées » sur laquelle reposait la détermination des tarifs journaliers de prestation après estimation de lactivité prévisionnelle. La fixation de dotations sans référence aux dépenses des établissements peut conduire certains dentre eux à vous proposer des tarifs journaliers de prestation en augmentation sensible pour compenser des ressources provenant de lassurance maladie jugées insuffisantes. Vous êtes invités à vérifier très attentivement que le calcul des tarifs journaliers de prestation proposés par les établissements respecte la réglementation. Dans ces conditions leur progression en 2006 devrait rester compatible avec laugmentation des dépenses dassurance maladie.
Le suivi de la campagne
Par ailleurs, afin davoir une visibilité sur lexécution de la campagne, je vous demande de renseigner régulièrement loutil ARBUST. La version 2006 de loutil vous sera envoyée très prochainement, afin que vous puissiez reporter le détail des dotations accordées aux établissements après chaque circulaire.
Par ailleurs, la nouvelle version de loutil ARBUST MIG, intégrant le détail des mesures MIG accordés à lensemble des établissements de santé vous sera communiquée prochainement. Un module spécifique aux mesures « Aide à la contractualisation » (AC) sera intégré à loutil afin de suivre ces crédits de façon exhaustive et détaillée.
ANNEXE V
CAMPAGNE BUDGÉTAIRE 2006
FINANCEMENT DES PLANS DE SANTÉ PUBLIQUE
PLAN « CANCER »
Lannée 2006 devra constituer une année majeure pour la concrétisation régionale des mesures du plan cancer, dédiées aux soins et aux innovations. Lévaluation du plan aura lieu dici à la fin 2006, ce qui renforce dautant limportance des mesures à mettre en oeuvre cette année.
A cet effet, des moyens spécifiques nouveaux vous sont délégués, en complément de ceux affectés annuellement depuis 2003. Ils devront être rapidement attribués aux établissements.
La circulaire relative à lorganisation des soins en cancérologie, le volet cancérologie du SROS et le dispositif des autorisations de lactivité traitement du cancer constituent les éléments qui guideront les affectations budgétaires.
Les mesures qui devront être prioritairement accompagnées sont les suivantes :
Renforcement des moyens au titre de la DAC
Les financements nouveaux représentent 65 % du montant total affecté aux mesures concernées pour tenir compte de la nouvelle fraction du tarif.
1. Le renforcement de la radiothérapie.
La mise à niveau des plateaux techniques de radiothérapie doit impérativement se poursuivre pour accompagner leur modernisation et réduire les délais dattente, le suivi de ces délais devant constituer un élément de référence régional pour laffectation des moyens. Tous les professionnels des centres de radiothérapie sont concernés : radiothérapeutes, radiophysiciens, dosimétristes et manipulateurs délectroradiologie.
Lappui à la radiothérapie concerne en 2006 :
- lappui à linstallation des accélérateurs supplémentaires : 10 établissements de santé sont, selon votre plan régional Hôpital 2007, concernés en 2006 et bénéficient, en sus de cet appui aux investissements, de moyens pour recruter les professionnels nécessaires à la mise en fonctionnement rapide de léquipement nouveau, à hauteur de 130 000 euros par machine. Vous serez attentifs à contractualiser lextension des plages horaires douverture pour les équipements ainsi renforcés ;
- le renforcement des centres de radiothérapie. Les montants financiers ont été attribués aux régions en fonction de la consommation de soins, ajustée en fonction de la proportion des personnes âgées de plus de soixante-quinze ans et du taux dincidence standardisé des cancers.
De plus, un renforcement spécifique sera accordé, dans la deuxième phase de la campagne budgétaire, aux centres de radiothérapie qui seront retenus au titre de lappel à projets effectué par lInstitut national du cancer (INCA) concernant la radiothérapie innovante.
2. Lappui à linstallation des nouveaux équipements TEP.
Deux nouveaux TEP seront installés en 2006, portant à 55 le nombre de TEP en fonctionnement.
3. La poursuite du développement des soins palliatifs.
Il est prévu que deux unités de soins palliatifs soient financées à hauteur de 50 %. Le reste de lenveloppe a été réparti sur lensemble des autres régions, en fonction de leur population et centré prioritairement sur le développement des lits identifiés de soins palliatifs (LISP), afin datteindre 5 LISP/ 100 000 habitants sur lensemble du territoire dici à la fin 2007. A chaque nouveau LISP en 2006 sera attribué au maximum 13 000 euros.
Toute identification de lits de soins palliatifs donne lieu à une contractualisation. Un arrêté, établi par lagence régionale de lhospitalisation, fixe le nombre de lits et un avenant au contrat dobjectifs et de moyens précisera le montant (référence à la circulaire relative à lorganisation des soins palliatifs du 19 février 2002). Les projets des professionnels sont rédigés à lappui du guide pour lélaboration des dossiers de demande de lits identifiés (circulaire no 290 de diffusion de ce même guide en date du 25 juin 2004). Lenveloppe réservée aux LISP correspond à lidentification au minimum de 264 nouveaux lits en 2006.
Renforcement des moyens au titre des MIGAC
1. Le renforcement des moyens médicaux et soignants nécessaires pour améliorer la qualité des prises en charge pluridisciplinaires et la coordination des soins autour du patient.
En 2006, cette mesure bénéficie dun montant de 14 millions deuros, qui doit permettre la structuration des centres de coordination en cancérologie (3C) afin de conforter lorganisation des réunions de concertation pluridisciplinaire et améliorer la qualité des pratiques et le parcours des patients. Cette mesure sera appuyée par le développement des outils de visioconférence et par le déploiement progressif dans votre région du dossier communiquant de cancérologie (appels à projets INCA 2005).
2. Le renforcement des soins de support.
Laccès aux compétences en soins de support sinscrit dans la prise en charge de tout patient atteint de cancer. Les crédits doivent en particulier être consacrés au renforcement des moyens en psycho-oncologie au sein des établissements de santé.
3. Lappui aux pharmacies hospitalières.
Les moyens alloués doivent, dune part, soutenir la préparation des anticancéreux dans des unités spécifiques sous responsabilité pharmaceutique et, dautre part, accompagner la chimiothérapie à domicile. Ce financement permettra de mettre en oeuvre laide au fonctionnement, au renforcement ou au développement des pharmacies à usage intérieur (PUI) ainsi que le soutien à lactivité de chimiothérapie à domicile des PUI.
Aide au fonctionnement, au renforcement ou au développement des unités de préparation des anticancéreux.
Ce financement servira à créer ou à renforcer des unités spécifiques de préparation des anticancéreux dans les établissements de santé prenant en charge des malades atteints de cancer. Il doit également permettre de soutenir les pharmacies à usage intérieur (PUI) déjà équipées dune telle unité.
La préparation et la reconstitution des médicaments anticancéreux doivent être réalisées dans une unité spécifique sous responsabilité pharmaceutique avec isolateur ou hotte à flux dair laminaire vertical. La généralisation de cette mesure est un objectif prioritaire des SROS de troisième génération. Par ailleurs, larticle L. 162-17 du code de la sécurité sociale précise que les médicaments rétrocédés ne sont pris en charge ou ne donnent lieu à remboursement quautant quils sont délivrés par une PUI dun établissement de santé dûment autorisée.
Soutien à lactivité de chimiothérapie à domicile.
La mesure 41 du plan Cancer préconise de faciliter les soins à domicile et notamment la chimiothérapie à domicile. Le montant alloué aux PUI doit permettre de développer la chimiothérapie à domicile et de financer plus particulièrement le transport des préparations et lélimination des déchets.
Les crédits restant à déléguer au titre du plan Cancer concerneront en particulier :
- la cancérologie pédiatrique ;
- les tumorothèques ;
- la tabacologie hospitalière ;
- loncogériatrie ;
- les stages de radiophysiciens ;
- la radiothérapie innovante ;
- le renforcement des TEP, en fonction de létude DHOS/INCA en cours ;
- les tumeurs rares en cancérologie.
PLAN « PÉRINATALITÉ »
Le plan « Périnatalité », annoncé par le ministre des solidarités, de la santé et de la famille le 10 novembre 2004, a connu un début de mise en oeuvre en 2005. 102 millions deuros ont été délégués en 2005, dont 88 millions au titre de la mise aux normes des établissements autorisés à pratiquer lobstétrique et 10 millions deuros au titre de la revalorisation des GHS et des suppléments de néonatologie pour les établissements privés.
En 2006, une partie importante des mesures financées concerne la mise aux normes en périnatalité et en réanimation pédiatrique. Il est essentiel que vous utilisiez les moyens ainsi dégagés pour mettre aux normes les structures assurant ces activités, compte tenu des échéances réglementaires.
Les mesures financées doivent également permettre de poursuivre les mesures engagées en 2005, concernant la structuration des transports des mères, des nouveau-nés et des enfants et dassurer la montée en charge des mesures relatives à la mise en oeuvre de lentretien du premier trimestre de la grossesse, et au recrutement de psychologues dans les maternités afin daméliorer lenvironnement psychologique de la naissance.
Pour la répartition de ces mesures, vous vous appuierez sur les préconisations du SROS dans une logique de complémentarité régionale des établissements et dans le cadre des réseaux de santé en périnatalité.
Dans un souci de cohérence des mesures pluriannuelles déjà engagées localement en matière de périnatalité, et afin de permettre une adaptation fine aux spécificités locales, il vous est possible dassurer une certaine fongibilité entre les mesures du plan, dans le respect cependant des objectifs généraux de ce plan et dans le respect de vos dotations régionales.
1. Mise aux normes des établissements (mesure no 3.1 du plan périnatalité).
Afin de respecter lobjectif de mise aux normes des établissements, en application des décrets no 98-899 et no 98-900 du 9 octobre 1998 et de larrêté du 25 avril 2000, dans les délais prévus par le décret du 16 octobre 2003, une dotation de 88 millions deuros a été attribuée en 2005. Lévaluation du nombre de postes créés en 2005 est en cours.
Néanmoins, la dotation 2005 a porté sur 70 % de la mesure afin de tenir compte des délais de recrutement. Une dotation complémentaire est donc attribuée en 2006, afin de permettre lextension en année pleine de la dotation 2005. Elle est financée en aide à la contractualisation à hauteur de 65 % et en tarifs des CMD 14 et CMD 15 à hauteur de 35 %. Comme lannée précédente, la répartition de cette dotation est établie au prorata du nombre moyen daccouchements en 2002, 2003 et 2004 dans les établissements publics.
2. Organisation et mise aux normes des réanimations pédiatriques, dans le respect des orientations des schémas régionaux dorganisation sanitaire relatifs à la prise en charge des enfants et des adolescents (mesure no 3.3 du plan périnatalité - mesure nouvelle 2006).
Une organisation de la réanimation pédiatrique doit être mise en place en application des décrets 2006-72 et 2006-74 du 24 janvier 2006, relatifs à la réanimation pédiatrique.
Cette organisation, préparée en lien avec lensemble des structures de réanimation pédiatrique du territoire, sinscrit dans la continuité des décrets de réanimation du 5 avril 2002. Elle permet de prendre en compte les spécificités de la prise en charge des enfants en réanimation, et de garantir la qualité et de sécurité des soins apportés aux enfants.
Lobjectif est également de clarifier le régime juridique des réanimations pédiatriques mixtes, cest-à-dire à la fois réanimation néonatale (relevant des décrets périnatalité no 899 et 900 du 9 octobre 1998) et réanimation pédiatrique (relevant des décrets relatifs à la réanimation no 2002-465 et 466 du 5 avril 2002).
La définition de cette organisation permet une meilleure structuration dune offre relativement peu développée (41 services en France métropolitaine), en deux niveaux de prise en charge - réanimation pédiatrique et réanimation pédiatrique spécialisée - de façon à assurer le maintien dune accessibilité au niveau régional dune part, tout en identifiant des centres de référence (réanimation spécialisée) dautre part.
Une première tranche de financement est accordée en 2006 : elle est ciblée en aide à la contractualisation à hauteur de 65 % et en suppléments journaliers (NN3) à hauteur de 35 %. La répartition régionale proposée sappuie sur lenquête de besoin réalisée en 2003 auprès de lensemble des services de réanimation pédiatrique exclusive ou mixte. Cette enquête avait permis de réaliser un état des lieux quasi exhaustif, permettant de mesurer pour les services qui seraient autorisés sur la base des décrets relatifs à la réanimation pédiatrique, lécart éventuel de mise aux normes compte tenu des nouvelles conditions dimplantation et conditions techniques de fonctionnement.
3. Mise en place dun entretien individuel de préparation à la naissance au cours du 4e mois (mesure no 1.1 du plan périnatalité).
La généralisation de lentretien individuel ou en couple dit entretien du 1er trimestre doit être lun des objectifs de lannée 2006, et les efforts entrepris en 2005 doivent être poursuivis.
Les recommandations de bonnes pratiques cliniques préparées par la Haute Autorité de santé portant sur la préparation à la naissance et à la parentalité doivent contribuer au développement de lentretien du 1er trimestre.
Pour lannée 2006, la part dotation des crédits vous est allouée en aide à la contractualisation de manière à soutenir les établissements pour lesquels les recettes provenant de lactivité seraient insuffisantes. La répartition en AC sappuie sur lactivité des maternités (nombre daccouchements moyen en 2002, 2003 et 2004 dans les établissements publics - Source SAE).
Par ailleurs, la mesure avait été financée en 2005 à hauteur de 70 % afin de tenir compte des délais de recrutement. La dotation MIGAC 2006 comprend donc en outre une dotation complémentaire correspondant à lextension en année pleine de la mesure accordée en 2005.
4. Meilleure prise en compte de lenvironnement psychologique de la naissance (mesure no 1.2 du plan périnatalité).
Cette démarche vise à renforcer la prévention des troubles du développement psychoaffectif des enfants, en améliorant dès la grossesse la sécurité émotionnelle des parents, notamment par des collaborations médico-psychologiques en maternité.
Les modalités de mise en oeuvre de ce dispositif sont précisées dans la circulaire No DHOS/DGS/O2/6C/2005/300 du 4 juillet 2005 relative à la promotion de la collaboration médico-psychologique en périnatalité. Le recrutement de psychologues doit se poursuivre et se développer, conformément aux préconisations de la circulaire et sur la base dun état des lieux de loffre psychologique en maternité réalisé par les commissions régionales de la naissance. Vous veillerez à ce que les recrutements engagés le soient prioritairement là où des besoins avaient été identifiés dans létat des lieux réalisé par les CRN.
Pour lannée 2006, comme pour lannée 2005, la répartition régionale des crédits attribués dans le cadre des MIGAC a été calculée sur le critère de lactivité, en nombre daccouchements.
5. Amélioration et la structuration des transports des mères, des nouveau-nés et des enfants (mesure no 3.2 du plan périnatalité).
Afin de poursuivre les efforts engagés en 2005 pour mieux structurer et organiser les transports pédiatriques, une deuxième tranche de financement est accordée en 2006 dans le cadre des MIGAC.
Vous veillerez à ce que les crédits soient répartis conformément aux préconisations de la circulaire du 7 février 2005 relative aux transports de nouveau-nés, nourrissons et enfants. En outre, il est essentiel que lorganisation des transports pédiatriques soit cohérente avec les orientations du volet prise en charge de lenfant et adolescent SROS dune part, et en cohérence avec les réseaux de santé en périnatalité mis en place. La répartition régionale est établie pour 2005 en fonction de lactivité (nombre daccouchements moyen en 2002, 2003 et 2004 dans les établissements publics - Source SAE).
En outre une dotation complémentaire est attribuée en 2006, afin de permettre lextension en année pleine de la dotation 2005, financée à 70 %.
Enfin, pour les établissements de santé privés anciennement financés par objectif quantifié national, 19 millions deuros permettent en 2006 de revaloriser les deux principaux GHS de la CMD 15 (nouveau-nés de 2500 g et plus sans problème significatif et nouveau-nés de 2500 g et plus avec problème significatif) et de stabiliser les autres GHS dobstétrique et de néonatologie (CMD 15 et CDM 14).
Enfin, une enveloppe de 15 millions deuros vous est allouée dans le cadre de la dotation MIGAC pour vous permettre de compenser le redéploiement opéré en cours dannée 2005 en faveur des services durgence. Elle doit contribuer au financement de la périnatalité, au moins à hauteur du transfert opéré en 2005 dans chaque région.
Le financement des permanences daccès aux soins de santé (PASS) dans le cadre du plan « périnatalité » en 2005 est complété à hauteur de 30 %. Les nouvelles PASS financées en 2006, le seront à partir dun appel à projet lancé prochainement.
PLAN « URGENCES »
La mise en oeuvre du plan « urgences », annoncé le 30 septembre 2003, sest poursuivie en 2005, permettant de confirmer les renforcements significatifs des services concernés, amorcés dès 2004.
En 2006, les mesures permettent essentiellement de poursuivre le mouvement de création de capacités dhospitalisation en aval des services durgence, (structures de soins de suite et de réadaptation, courts séjours gériatriques et hôpitaux locaux) et dachever le renforcement des SMUR.
De manière générale, la répartition des crédits délégués doit faciliter la mise en oeuvre des orientations du SROS, en mettant laccent sur les logiques de complémentarité régionale et de coopération des établissements et dans le respect des contrats dobjectifs et de moyens.
Par ailleurs, il vous est possible, comme pour le plan précédent, dassurer une certaine fongibilité entre les mesures, dans un souci de cohérence des mesures pluriannuelles déjà engagées localement, afin de permettre une adaptation fine aux spécificités locales, dans le respect cependant des objectifs généraux du plan et de vos dotations régionales.
Mesures du plan :
1. Augmentation de la capacité de prise en charge en soins de suite et de réadaptation.
Il importe que les crédits alloués aux établissements sinscrivent dans le cadre de la mise en oeuvre des orientations des SROS, permettent de fluidifier la filière daval des structures de court séjour et de mieux médicaliser la prise en charge des patients.
Il vous est demandé daugmenter les capacités soit en poursuivant la médicalisation, soit par la création de nouveaux lits, soit par transformation de lits dautres disciplines. Comme pour 2005, les crédits qui vous sont alloués pour la médicalisation de lits de soins de suite et de réadaptation présentent le solde net entre le coût des lits médicalisés à créer et les économies réalisées à partir de la suppression des lits occupés de manière inadéquate après transfert vers le secteur médico-social des financements nécessaires aux forfaits soins des places créées dans ce secteur.
Le degré de médicalisation doit être suffisant pour permettre une prise en charge globale du patient. Par ailleurs il conviendra de veiller tout particulièrement à larticulation en amont avec les services de médecine et de chirurgie et en aval avec les structures du secteur médico-social.
Pour 2006, les montants alloués ont été répartis comme suit : 50 % en fonction de la population totale, 30 % en fonction de la population des plus de 75 ans, 20 % en fonction de lindice comparatif de mortalité par tumeurs (métropole) et en fonction de la prévalence du diabète pour les départements doutre-mer.
2. La médicalisation des hôpitaux locaux.
Le développement des hôpitaux locaux fait lobjet dun plan pluriannuel sur la période 2004-2007. Lobjectif de remédicalisation de ces établissements passe de la même façon quen 2005 par la réintroduction de lits de court séjour de médecine et la création de lits de soins de suite et de réadaptation, afin de leur permettre de remplir leur rôle de niveau de prise en charge de proximité en application de la circulaire du 28 mai 2003 relative aux missions de lhôpital local. Cet objectif passe également par le renforcement de la présence paramédicale (personnels infirmiers et de rééducation).
3. Renforcement de la compétence gériatrique.
Des crédits sont intégrés dans vos dotations MIGAC pour le déploiement de la compétence gériatrique dans une logique de proximité de soins. Après avoir mis en place des services de court séjour gériatrique en priorité dans les hôpitaux disposant dun SAU, il sagit de :
- développer des équipes mobiles de gériatrie dans les établissements sièges de SAU ;
- renforcer le dispositif ambulatoire dévaluation fondé soit sur des consultations gériatriques avancées, soit sur des pôles dévaluation gériatriques, auxquels les médecins généralistes peuvent adresser les patients vivant à domicile ;
- favoriser laccès à des compétences gériatriques, au-delà des seuls établissements sièges de SAU, notamment dans les établissements disposant de lits de médecine, dans une logique de proximité des soins.
Les deux mesures ci-dessus ont été réparties entre les régions en fonction de la population âgée de 75 ans et plus.
4. Renforcement des personnels infirmiers dans les SMUR.
La dernière tranche des crédits permettant le renforcement des personnels infirmiers dans les SMUR est allouée cette année. Comme en 2005, il convient de poursuivre leffort pour assurer une médecine durgence de proximité, qui doit sinscrire dans une démarche de sécurité, de qualité et dégalité. A cet égard vous veillerez à organiser la présence dun infirmier au côté du médecin dans les SMUR. Il est également essentiel de veiller à la situation des SMUR « de proximité » dont lactivité, si elle est modérée, nen est pas moins indispensable à la prise en charge des patients en tout point du territoire.
Les moyens consacrés à cette mesure, financés dans le cadre des MIGAC, ont été répartis en fonction du nombre de sorties SMUR terrestres moyennées sur les années 2002, 2003 et 2004 (source SAE).
5. Renforcement des services durgence.
Enfin, des moyens ont été attribués en 2005 aux services durgences (équipes dorganisation interne, renforcement des capacités logistiques, équipes de remplacement). Ces mesures ayant été financées à hauteur de 70 %, la détermination des forfaits « urgences » en 2006 tient compte de lextension en année pleine de la mesure.
PLAN « PSYCHIATRIE ET SANTÉ MENTALE »
Le financement alloué au titre du « plan santé mentale et psychiatrie » sinscrit dans la continuité de la circulaire DHOS/F2/DSS/1A/2005/356 du 26 juillet 2005 relative à la campagne tarifaire 2005 des établissements de santé antérieurement financés par dotation globale à 2 titres :
- prise en compte de leffet en année pleine des mesures 2005 déléguées à hauteur de 70 % ;
- poursuite et accélération de la mise en oeuvre des objectifs de santé publique du plan.
Le montant de votre enveloppe régionale correspond en début de campagne, au complément de la tranche 2005 (7,37 millions deuros) et à votre « marge de manoeuvre régionale 2006 » (22 millions deuros), dont vous disposerez afin daccompagner lamélioration de la qualité des prises en charge et la réduction des inégalités de loffre de soins. Les critères de répartition entre régions sont les mêmes que ceux appliqués en 2005 (critère population pondéré par le ratio de personnel non médical), et intègrent également la rectification derreurs matérielles portant sur certaines dotations régionales en 2005.
Ces enveloppes nincluent pas :
- les mesures relatives à linvestissement et au tutorat qui feront lobjet dune délégation de crédits spécifiques dans les conditions mentionnées respectivement par les circulaires du 20 décembre 2005 et du 16 janvier 2006 (y compris pour les DOM) ;
- les mesures relatives aux priorités dites « spécifiques et incontournables » (cf. circulaire du 26 juillet 2005), qui hormis leffet report 2005 déjà intégré, feront lobjet, pour la tranche 2006 (8,25 millions deuros), de délégations spécifiques sur la base dappels à projets (centres de ressources pour les auteurs dinfractions sexuelles, volet sanitaire des centres de ressources autisme, équipes mobiles spécialisées de psychiatrie pour la prise en charge de la souffrance psychique des personnes en situation de précarité et dexclusion).
Les dotations des DOM mentionnées en annexe correspondent :
- pour la Réunion et la Guadeloupe, à un complément de financement pour les besoins de financement recensés et non intégralement pris en compte en 2005 ;
Pour la Martinique et pour la Guyane, à lapplication du mode de calcul utilisé pour les régions métropolitaines.
Pour les départements doutre-mer ces dotations constituent une première délégation qui pourra, si nécessaire, être complétée en cours dexercice en fonction de nouveaux besoins quil appartiendra aux agences régionales de lhospitalisation de faire remonter auprès de la direction de lhospitalisation et de lorganisation des soins. Ces départements sont, en outre, éligibles aux financements sur appels à projets spécifiques déjà mentionnés (précarité, autisme, centres de ressources pour les auteurs dinfractions sexuelles) au même titre que les régions métropolitaines et dans les conditions prévues pour chacun de ces programmes.
La présente circulaire vise à vous permettre de disposer du montant de votre enveloppe régionale. Les orientations stratégiques relatives à la mise en oeuvre de la tranche 2006 de lensemble des mesures du plan « psychiatrie et santé mentale » vous parviendront très prochainement dans le cadre dune instruction budgétaire commune entre les trois directions concernées du ministère de la santé et des solidarités (DHOS, DGS, DGAS) et la Caisse nationale de solidarité pour lautonomie (CNSA).Vous voudrez bien vous fonder sur ces orientations pour lallocation des moyens intégrés dans vos dotations régionales annuelles de financement (DAF). Comme lindiquait la note DHOS-DGAS du 22 juillet 2005, il est en effet décisif que la mise en oeuvre du plan conserve sa cohérence globale et quen conséquence, les attributions de moyens, quelle que soit leur origine, se réalisent dans un cadre étroitement articulé dont cette première instruction commune viendra vous préciser les conditions.
PLAN NATIONAL « MALADIES RARES »
Le plan national maladies rares 2005-2008 dont lobjectif est dassurer léquité pour laccès au diagnostic et au traitement dans la prise en charge des personnes atteintes de maladies rares a été annoncé par le ministre de la santé de lépoque le 20 novembre 2004. Il prévoit notamment :
- le développement des « centres de référence » labellisés pour la prise en charge des maladies rares. Lobjectif est de parvenir en 2007 à la labellisation dune centaine de centres de référence pour une maladie ou un groupe de maladies rares ;
- lorganisation du dépistage et de laccès aux tests diagnostiques (axe no 5) en renforçant les laboratoires concernés ;
- la promotion de la recherche sur les maladies rares (axe no 9), en renforçant la priorité « maladies rares » au sein du programme hospitalier de recherche clinique (PHRC).
Le PHRC permet chaque année, dans le cadre dun appel à projets, de développer la recherche clinique au sein des établissements de santé sur des thématiques prioritaires. Il sagit donc de renforcer de manière conséquente les recherches cliniques hospitalières menées en faveur des malades atteints de maladies rares.
Les deux premières mesures ayant fait lobjet dun financement décalé en 2005, le complément représentant 30 % du coût total de la tranche 2005 vous est alloué par la présente circulaire.
Le financement de la tranche 2006 de lensemble du plan national « maladies rares » fera lobjet dappels à projets qui vous seront adressés prochainement.
AUTRES PROGRAMMES DE SANTÉ PUBLIQUE
1. Le plan de lutte contre la maladie dAlzheimer et les maladies apparentées.
Des crédits sont intégrés dans vos dotations MIGAC pour le développement des « consultations mémoire ». Ils sont destinés à créer de nouvelles consultations ou à renforcer les consultations existantes, lobjectif à atteindre au plus tard en 2007 étant de disposer dune consultation mémoire pour 15 000 personnes âgées de 75 ans et plus.
2. Création de structures dédiées aux personnes en état végétatif chronique.
Ce programme dont lobjectif est de créer 25 unités de 6 lits par an à partir de lits de soins de suite et de rééducation existants se poursuit en 2006.
Comme pour le programme précédent, la dotation allouée comprend le financement du complément à hauteur de 30 % de la tranche 2005 et de la moitié de la tranche 2006.
3. La prise en charge de la santé des détenus.
La création des unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI) contribue à lamélioration de la prise en charge de la santé des personnes détenues. Par ailleurs, il convient de doter en unités de soins les établissements pour mineurs ouvrant en 2006 et de renforcer les unités de consultations et de soins ambulatoires et les services médico-psychologiques régionaux, compte tenu de laugmentation du nombre de personnes détenues.
La première allocation de moyens concerne louverture de lUHSI de Marseille et la mise en place du centre pour peines aménagées de Villejuif.
4. Le plan douleur.
Un nouveau programme national (2006-2010) de lutte contre la douleur devrait être lancé. Parmi les mesures prioritaires de ce programme figure lamélioration de la prise en charge de la douleur chronique rebelle de lenfant, de ladolescent et de ladulte. 178 structures spécifiques de prise en charge de la douleur chronique rebelle ont été identifiées (données 2004). Cependant, létude réalisée par la DHOS cette même année montre quun renforcement en personnel est nécessaire pour quelles puissent assurer leurs missions face à une demande croissante. Le nombre de patients accueillis a progressé de 480 en 2003 en moyenne par structure. Par ailleurs les délais de rendez-vous, pour une première consultation, en dehors des urgences, sont estimés à 50 jours.
Aussi, une dotation à hauteur de 1,8 million deuros est-elle allouée, en 2006, pour le renforcement en vacations médicales et de vacations pédiatriques pour la prise en charge spécifique des enfants et des adolescents douloureux chroniques.
La répartition régionale des dotations a été calculée en panachant la population adulte et des moins de 15 ans.
Un questionnaire vous sera adressé au 2e trimestre 2006 afin de suivre, au niveau national, lévolution de ces structures en termes dactivité et de personnel.
5. Les consultations « Cannabis ».
Le complément à apporter au financement alloué pour ces consultations en 2005 est intégré dans vos dotations régionales de financement des MIGAC.