Circulaire DHOS/O4 no 2006-97 du 6 mars 2006 relative
aux schémas interrégionaux dorganisation sanitaire
NOR : SANH0630104C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Code de la santé publique : articles L. 1234-3-1, L. 1234-2, L. 1243-6, L. 1243-8, L. 6121-1, L. 6121-2, L. 6121-4 et L. 6122-1 et suivants ; articles R. 6121-2 et R. 6122-25 ;
Décret no 2006-73 du 24 janvier 2006 relatif aux activités de soins faisant lobjet dun schéma interrégional dorganisation sanitaire prévu à larticle L. 6121-4 du code de la santé publique ;
Arrêté du 24 janvier 2006 fixant les groupes de régions prévus à larticle L. 6121-4 du code de la santé publique.
Le ministre de la santé et des solidarités à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour attribution) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]).
Introduction
Les schémas interrégionaux dorganisation sanitaire (SIOS) arrêtés par les directeurs des agences régionales de lhospitalisation ont pour vocation de mettre en place une organisation des soins adaptée à des activités hautement spécialisées en favorisant la coordination des moyens des régions. Cette nouvelle organisation a pour objectif de mieux répondre aux besoins de soins en assurant une synergie des compétences tout en conservant une bonne accessibilité de la population à loffre de soins dans les domaines concernés.
Les activités de soins suivantes : chirurgie cardiaque, traitement des grands brûlés, neurochirurgie et activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, greffes dorganes et greffes de cellules hématopoïétiques ont été retenues dans le décret no 2006-73 du 24 janvier 2006 pour faire lobjet dun schéma interrégional. Les groupes de régions constituant les interrégions fixés par larrêté du 24 janvier 2006 permettront aux agences régionales de lhospitalisation (ARH) de disposer dun territoire adapté à lorganisation des activités concernées. Néanmoins ces nouveaux territoires de santé nont pas pour vocation de créer un échelon supérieur de décision en matière dorganisation des soins ni daboutir à une centralisation de loffre de soins mais détablir de nouvelles modalités de collaboration.
Cette circulaire ne concerne que les modalités dorganisation interrégionale des activités de soins pour lesquelles les directeurs dARH doivent arrêter un SIOS ainsi que le prévoit lordonnance no 2003-850 du 4 septembre 2003 (art. L. 6121-4 du code de la santé publique). Ces schémas devront être arrêtés au plus tard avant la fin de lannée 2006.
I. - LES PRINCIPES QUI ONT GUIDÉ
LE DÉCOUPAGE INTERRÉGIONAL
1. Dimension des interrégions
La dimension des interrégions doit permettre didentifier des besoins de soins suffisants pour justifier une offre de soins bien structurée avec un niveau dactivité permettant de garantir la qualité des soins. Une population comprise entre 6 et 11 millions dhabitants, pour la métropole, répond à cet objectif.
2. Limites des interrégions
Les limites des interrégions ont été définies en fonction des possibilités daccès aux soins, des ressources doffre de soins et notamment de prise en charge des enfants, des flux de patients déjà observés pour ces activités, et de partenariat. Il est également apparu pertinent de prendre en compte les liens interrégionaux qui existent déjà dans les domaines tels que les urgences, la formation ou la recherche. Ainsi, 7 interrégions ont été constituées.
Ces limites ne doivent cependant pas être un frein à des collaborations entre les interrégions.
3. Interrégions et activités
Le découpage retenu pour ces interrégions est le même pour les cinq activités de soins concernées par un schéma interrégional. En effet, disposer dun territoire identique pour ces activités permettra de créer des liens durables et une dynamique de travail entre les ARH, les établissements de santé et notamment les centres hospitaliers universitaires aussi bien dans les aspects de soins que de prévention, de formation et de recherche.
II. - LES SCHÉMAS INTERRÉGIONAUX
DORGANISATION SANITAIRE (SIOS)
1. Le cadre juridique des schémas interrégionaux
dorganisation sanitaire (SIOS)
Les conditions délaboration des SIOS sont prévues aux articles L. 6121-1, L. 6121-2 et L. 6121-4 du CSP. Lorganisation sanitaire dans le cadre interrégional répond aux mêmes principes que pour les schémas régionaux (art. L. 6121-1 et L. 6121-2). Le SIOS est fixé par un arrêté cosigné des directeurs dARH des régions composant linterrégion. Les comités régionaux dorganisation sanitaire (CROS) et la commission exécutive (COMEX) de lARH de chaque région composant linterrégion sont obligatoirement consultés sur le projet de schéma conformément aux articles L. 6121-4 et L. 6115-3, alinéa 2 du CSP. Jattire également votre attention sur le fait quen ce qui concerne lactivité de greffe, en application des articles L. 1234-3-1 et L. 1243-8 du CSP, lAgence de la biomédecine est obligatoirement consultée pour avis sur le projet de schéma avant son examen par le CROS. Je précise enfin quil ny a pas lieu de consulter les conférences sanitaires.
2. La place et le rôle des ARH dans le schéma interrégional
dorganisation sanitaire
Les ARH de chaque interrégion devront procéder à lélaboration du schéma interrégional. Elles pourront élaborer un schéma interrégional pour chaque activité ou regrouper plusieurs activités dans un même schéma (exemple : neurochirurgie et activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie).
Pour conduire ces schémas un partenariat fort entre les régions constituées par le territoire interrégional doit sorganiser, pour létude des besoins de la population concernée et de loffre de soins, pour les décisions dobjectifs quantifiés à atteindre sur linterrégion et pour les créations, recompositions ou suppressions dactivité de soins. Les contrats dobjectifs et de moyens conclus entre chaque ARH et les établissements de santé de sa région préciseront les objectifs liés aux activités concernées et permettront un véritable suivi dans le cadre de la revue annuelle des contrats, avec le cas échéant des réajustements de la pratique des établissements.
Par ailleurs, les ARH devront assurer la cohérence de ce schéma interrégional avec leurs schémas régionaux dorganisation sanitaire, notamment en ce qui concerne les urgences, la chirurgie, la cancérologie, la réanimation, la rééducation et réadaptation fonctionnelle et les activités interventionnelles sous imagerie par voie endovasculaire en cardiologie.
Les directeurs des ARH de linterrégion pourront désigner un chef ou une équipe de projet qui aura pour mission de coordonner lensemble des travaux relatifs au SIOS et à sa mise en oeuvre.
Afin dassurer une cohérence entre le SROS et le SIOS, ce dernier sera arrêté par les directeurs des ARH au plus tard avant la fin de lannée 2006.
Ces schémas doivent être conçus selon les principes qui ont guidé les SROS de troisième génération développés dans la circulaire no 101/DHOS/O/2004 du 5 mars 2004, cest-à-dire se construire autour des 4 grandes priorités que sont :
- une meilleure évaluation des besoins de santé : en effet, les besoins de santé pour les activités de soins concernées par un SIOS nont jamais été étudiés dans le cadre de la planification interrégionale. Il convient donc de réaliser une étude de besoins de la population de linterrégion dans les domaines concernés, détudier les modes et les sites de recours aux soins utilisés et notamment les flux de patients entre les régions de linterrégion et entre les interrégions. Les observatoires régionaux de la santé pourront collaborer afin de déterminer de façon la plus juste les besoins de la population de linterrégion. Ils devront être attentifs à apporter des éléments recueillis sur les mêmes bases ;
- une prise en compte de cette nouvelle dimension territoriale et ses répercussions sur ces activités jusqualors autorisées au niveau national. Linterrégionalité suppose une collaboration forte entre les ARH dans le respect des identités de chaque région pour déterminer des objectifs communs damélioration de la réponse aux besoins de la population. La promotion de la coopération inter-établissement sera particulièrement recherchée du fait du nombre limité des sites pratiquant ces activités et des spécificités des prises en charges et du suivi des patients. Des filières de soins cohérentes entre les régions et linterrégion seront identifiées de façon à obtenir la meilleure orientation possible du patient et éviter des pertes de chances au niveau des soins, de la prise en charge de lurgence à la réadaptation fonctionnelle ;
- une association plus étroite des établissements, des professionnels de santé médicaux et paramédicaux, des sociétés savantes, des représentants des fédérations détablissements, des élus et des représentants des usagers à toutes les étapes de lélaboration du schéma dans un cadre quil vous appartiendra de définir au niveau interrégional ;
- une véritable animation de leur mise en oeuvre au sein du territoire interrégional. Les ARH favoriseront lanimation du projet médical interrégional pouvant prendre la forme dun plan dactions. Ce projet médical interrégional, incluant les modalités daccès aux soins, de fonctionnement des équipes, les filières de soins, est un document dorientation évolutif construit avec les partenaires indispensables que sont les professionnels médicaux et paramédicaux et les établissements de santé. Ce projet médical doit aboutir à rendre le « territoire (interrégional) vivant, fédérateur, vecteur de responsabilisation collective vis-à-vis du service rendu à la population » (« Les Territoires daccès aux soins », ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées, rapport de groupe de travail janvier 2003, H. Mauss et D. Polton).
III. - LES AUTORISATIONS
1. Le nouveau cadre juridique
Les autorisations dactivités de soins relevant dun schéma interrégional sont délivrées par lARH de la région du demandeur sur avis conforme de la COMEX des ARH des autres régions de linterrégion après avis du CROS de la région du demandeur. Jattire votre attention sur la consultation obligatoire de lAgence de la biomédecine sur les autorisations de greffes dorganes et de greffes de cellules hématopoïétiques (art. L. 1234-2, L. 1243-6 du CSP). Cette consultation doit intervenir avant la consultation du CROS.
Le renouvellement des activités de soins soumises à SIOS est fixé par les dispositions de droit commun. Ainsi, le titulaire de lautorisation adresse à lARH qui lui a délivré lautorisation le dossier présentant les résultats de lévaluation (art. L. 6122-10) au plus tard 14 mois avant léchéance de lautorisation. LARH destinataire de ce dossier devra le communiquer pour avis à chaque ARH composant linterrégion concernée. Je vous rappelle que lautorisation est tacitement renouvelée, à défaut dinjonction de lARH au titulaire de lautorisation de déposer un dossier de renouvellement dautorisation un an avant léchéance de lautorisation.
En cas davis divergents des différentes COMEX sur une demande dautorisation, celle-ci fait lobjet dune décision de refus. Un recours hiérarchique peut être alors déposé auprès du ministre (art. L. 6122-10-1 du CSP).
2. Le rôle des ARH dans la procédure dautorisation
En application de larticle L. 6122-9, alinéa 3, du CSP les demandes dautorisation ou de renouvellement portant sur les activités de soins de même nature doivent être reçues au cours dune même période de dépôt de dossier. Les directeurs des ARH des interrégions veilleront à coordonner pour chaque activité de soins louverture des périodes de dépôt et la publication des bilans quantifiés de loffre de soins prévus aux articles R. 6122-39 et R. 6122-40 du CSP.
Chaque ARH aura ensuite à procéder à linstruction des dossiers de demande dautorisation déposés dans sa région et concernant des activités relevant du schéma interrégional. Elle soumettra enfin le dossier à lavis de son CROS avant de ladresser muni de cet avis aux COMEX de linterrégion. Au moment de la délivrance de lautorisation, notamment lors de la fixation des objectifs quantifiés lorsquils nont pas été fixés dans le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens, les ARH veilleront au respect des préconisations du schéma et de son annexe. Les contrats dobjectifs et de moyens des établissements sièges de ces unités de soins devront intégrer les moyens propres à répondre à des besoins de soins de linterrégion.
Lors du renouvellement dautorisation elles procèderont aux évaluations quantitatives et qualitatives de lactivité de ces unités de soins. LARH destinataire du document dévaluation le transmet aux ARH des autres régions afin den faire une évaluation partagée. Lautorisation sera renouvelée tacitement si aucune COMEX na fait part dobservations.
Période transitoire :
En application de larticle 13 de lordonnance du 4 septembre 2003, la période transitoire prendra fin dans chaque interrégion à la publication du premier SIOS pour chacune des activités de soins suivantes :
- chirurgie cardiaque ;
- traitement des grands brûlés ;
- neurochirurgie ;
- greffes dorganes et greffes de cellules hématopoïétiques.
Pendant la période transitoire, vous continuerez de transmettre au ministre chargé de la santé les demandes dautorisation nouvelle et de renouvellement pour ces activités.
Pour les activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie, qui ne figuraient pas antérieurement au nombre des activités soumises à autorisation, les demandes dautorisations seront instruites par les ARH à compter de la publication du SIOS concerné.
Exemple :
Pour une autorisation de chirurgie cardiaque (durée de validité de 5 ans) mise en oeuvre le 1er juin 1996, renouvelée à compter du 1er juin 2001 jusquau 1er juin 2006, prorogée jusquau 1er août 2007 : le dossier dévaluation est à envoyer le 1er juin 2006. Si, à cette date, aucun SIOS relatif à la chirurgie cardiaque nest publié, le dossier dévaluation sera envoyé au ministre chargé de la santé et non à lARH.
Cas particulier :
Les autorisations dappareils dangiographie numérisée sont transmutées en activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie ce qui signifie que lautorisation délivrée pour lappareil permet de poursuivre lactivité dans létablissement concerné jusquà léchéance de lautorisation ou son renouvellement.
Les ARH travailleront ensemble à laccompagnement des établissements lors de la mise en oeuvre du schéma interrégional. Ils prévoient ensemble le cas échéant les transferts déquipe, les reconversions de personnel, les aides à linvestissement.
Des circulaires complémentaires thématiques sur les activités relevant dun SIOS doivent prochainement vous apporter des éléments dinformation et de méthodologie pour mener à bien lorganisation propre à chaque activité.
Mes services restent à votre disposition pour répondre aux questions que pourrait soulever la réalisation des schémas interrégionaux.
Pour le ministre et par délégation : Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |