Modification des recommandations de prévention du paludisme suite à laugmentation récente de la résistance de Plasmodium falciparum à la chloroquine et au proguanil en Afrique : passage de sept pays, Sénégal, Gambie, Guinée Bissau, Guinée, Sierra Leone, Liberia et Côte dIvoire en zone 3
NOR : SANP0630160X
Références :
Centre national de référence de la chimiosensibilité du paludisme (CNRCP), hôpital Bichat, Claude-Bernard, à Paris et institut de médecine tropicale du service de santé des Armées, à Marseille.
Texte approuvé par le Conseil supérieur dhygiène publique de France (CSHPF), séance du 18 mars 2005.
Un séjour en Afrique expose à une infection potentiellement mortelle par Plasmodium falciparum (Pf). Une prévention vigilante des piqûres dAnopheles est nécessaire mais parfois difficile à mettre en oeuvre. Une prévention complète de laccès palustre nécessite la prise continue dun antipaludique actif sur toutes les souches de Pf. Les recommandations françaises de prévention du paludisme séparent les pays de la région Afrique en zone 2 (résistance modérée à la chloroquine et au cycloguanil), et en zone 3 (multi-résistance fréquente). Une prise quotidienne de chloroquine (Nivaquine) associée au proguanil (Paludrine) (association fixe : Savarine) peut être recommandée en zone 2 et une prise hebdomadaire de méfloquine (Lariam) peut être recommandée en zone 3 ; une prise quotidienne datovaquone plus proguanil (Malarone) peut être recommandée en zone 2 ou 3 (1). La résistance de Pf à la chloroquine concernait une souche sur deux reçue au CNRCP entre 1990 et 2002 dans le paludisme importé dAfrique (2). Dans ce même recrutement de paludisme importé, la résistance de Pf au cycloguanil, le métabolite actif du proguanil, qui ne dépassait pas 25 % dans les pays de la zone 2 en 1995 (3), a augmenté pour atteindre 46 % en 1995-97 (4), ce qui a entraîné le passage du Bénin, du Togo et du Ghana de la zone 2 à 3. Une étude cas-témoin chez des voyageurs de retour dAfrique, portant sur les années 1993-2000, retrouvait une efficacité totale de lassociation chloroquine-proguanil en zone 2 sous réserve que le traitement soit parfaitement pris (5). En 2003 a été constatée une augmentation générale de la résistance à ces deux composés en Afrique, la fréquence de bi-résistance étant significativement supérieure à 25 % au Sénégal en 2004 (fig. 1).
Figure 1. Fréquence de la résistance à lassociation chloroquine-proguanil* de 3 050 isolats de P. falciparum importés dAfrique en France selon le pays et les années de contamination
Toutefois il na pas été constaté daugmentation des échecs prophylactiques en 2003-2004 mais le recrutement du CNRCP est constitué, pour 98 % des cas, de sujets nayant pas pris une prophylaxie correcte ou adaptée à la zone (données dinterrogatoire confirmées par dosage plasmatique chez 1 435 résidents français ayant déclaré un paludisme à leur retour dAfrique en 2003-2004, disponibles sur http ://www.imea.fr/imea-recherche/imea-rba-chimiosenspalu.php).
La résistance à lassociation chloroquine-proguanil dans un groupe de sept pays (Côte dIvoire, Liberia, Sierra Leone, Guinée, Guinée Bissau, Gambie et Sénégal) était de 17 % [13-23 %] en 1996-2002 et de 30 % [20-41 %] en 2003-04 (n = 1166, p < 0,001). Ces données ont amené le CSHPF à modifier le classement de ces 7 pays, antérieurement en zone 2, qui sont désormais en zone 3.
Les recommandations globales actualisées sur la prévention du paludisme seront publiées dans le BEH no 24-25 du 14 juin 2005.
1. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2004 (à lattention des professionnels de santé (approuvées par le Conseil supérieur dhygiène publique de France du 14 mai 2004). Bull Epid Hebdom, 2004 ; 26-27 : 113-120.
2. Le Bras J., Pradines B. Chemoresistance in falciparum malaria. Trends in Parasitol. 2003 ; 19 : 435-36.
3. Durand R., di Piazza J.P., Longuet C., Secardin Y., Clain J., Le Bras J. Increased incidence of cycloguanil resistance in malaria cases entering France from Africa, determined as point mutations in the parasites dihydrofolate-reductase genes. Ann Trop Med Parasitol, 1999 ; 93 : 25-30.
4. Le Bras J., Durand R., di Piazza J.P., Pradines B., Longuet C., Parzy D. Prise en compte des disparités de résistance de P. falciparum en Afrique dans la décision chimioprophylactique. Presse Med, 1998 ; 27 : 1419-23.
5. Fontanet A., Houze S., Keundjian A., Schiemann R., Ralaimazava P., Durand R., Cha O., Coulaud J.P., Le Bras J., Bouchaud O. Efficacy of antimalarial chemoprophylaxis among french residents travelling to Africa. Trans. R Soc. Trop. Med. Hyg., 2005 ; 99 : 91-100.