SANT4 - Bulletin Officiel N°2006-5: Annonce N°57

Note d’information DGAS/SD5B/CNSA/DSS n^o 2006-203 du 4 mai 2006 relative au calcul des tarifs pour les établissements accueillant des « amendements Creton »

Date d’application : immédiate.
Références :
        Article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles (CASF) relatif à la prise en charge financière des jeunes adultes maintenus dans les structures pour enfants handicapés complété par l’article 6 de l’ordonnance 2005-1477 du 1^e^r décembre 2005 dite de simplification administrative ;
        Instruction CNSA du 15 février 2006.
Textes abrogés : toutes les circulaires antérieures traitant de la tarification et de la facturation des jeunes « amendements Creton » dans les établissements pour enfants et adolescents handicapés.
Annexe : illustration du mode de mise en oeuvre de la tarification « amendement Creton ».

Le ministre de la santé et des solidarités, le directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie à Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales) ; Mesdames et Messieurs les préfets du département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales, direction de la solidarité et de la santé de la Corse et de la Corse-du-Sud, direction de la santé et du développement social de la Guadeloupe, direction de la santé et du développement social de la Martinique, direction de la santé et du développement social de la Guyane).
    Dans le cadre de la mise en oeuvre des procédures contradictoires de fixation des tarifs des établissements et services médico-sociaux pour l’exercice 2006, les services de l’assurance maladie ainsi que de nombreux services déconcentrés ont fait remonter leurs interrogations relatives à la mise en oeuvre de l’article 6 de l’ordonnance 2005-1477 du 1^e^r décembre 2005 dite de simplification administrative.
    Cet article vient compléter l’article L. 242-4 du code de l’action sociale et des familles (CASF) relatif à la prise en charge financière des jeunes adultes maintenus dans les structures pour enfants handicapés.
    La présente note vient par conséquent préciser le mode de calcul du tarif dans les établissements pour jeunes handicapés accueillant des jeunes adultes au titre de l’« amendement Creton » (IME, IEM...) dans un souci de mise en cohérence de la pratique antérieure avec le nouvel article L. 242-4 CASF issu de l’ordonnance de simplification de décembre.
    Le nouvel article L. 242-4 clarifie en effet le dispositif de tarification en précisant explicitement les modalités de prise en charge des dépenses liées à l’accueil de la personne handicapée maintenue dans un établissement pour enfants.
    Le principe de financement reste identique : cette prise en charge relève du financeur qui serait compétent si la personne était effectivement accueillie dans le type d’établissement médico-social vers lequel elle a été orientée (à l’exception des établissements financés par l’Etat). Ce dispositif devait déjà s’appliquer antérieurement mais la formulation très générale du CASF renvoyait, de facto, à la jurisprudence la définition du périmètre des charges à facturer aux conseils généraux
    La règle antérieure, concernant le calcul du tarif, était de neutraliser le poids des « amendements Creton » en les sortant du diviseur prix de journée (le diviseur reposait donc exclusivement sur la population accueillie de moins de vingt ans). Il s’ensuivait très logiquement une augmentation artificielle du prix de journée qui faisait reposer la totalité du financement (moins et plus de vingt ans) sur l’assurance maladie mais lui ouvrait corrélativement une créance à l’égard des autres financeurs potentiellement concernés (créance atténuant théoriquement le surcoût budgétaire induit par cette formule mathématique). C’est précisément le contenu de cette créance qui a généré un contentieux abondant.
    La nouvelle formulation de l’article L. 242-4 du CASF induit un mode de calcul des tarifs basé désormais sur un diviseur ne distinguant plus les plus et les moins de vingt ans. Le schéma est donc simple pour les orientations « à financement unique » (MAS, FV). Il s’agit d’une simple facturation du prix de journée au financeur compétent. L’assurance maladie acquitte le prix de journée pour les jeunes de moins de vingt ans, ainsi que pour les plus de vingt ans orientés en ESAT et MAS.
    Compte tenu des aménagements et précisions apportés par l’ordonnance de simplification, la règle de calcul est par conséquent désormais fixée comme suit :
    -  si le jeune relève d’une structure sous compétence exclusive du conseil général (FO, FV, FH, SAVS), le tarif est pris en charge intégralement par l’aide sociale du département ;
    -  si le jeune relève d’un foyer d’accueil médicalisé (FAM), le tarif mis à la charge du conseil général est très logiquement diminué du forfait plafond de soins de l’année N - 1 (fixé par arrêté interministériel) (cf. ci-dessous) ;
    -  pour tous les autres cas (y compris ESAT), le tarif reste intégralement pris en charge par l’assurance maladie.
    Concernant les FAM et les SAMSAH, sous financement mixte, le prix de journée facturé au conseil général est diminué du montant du forfait plafond de soins qui constitue la charge du soin relevant de l’assurance maladie. L’IME facture parallèlement le forfait de soins plafond à l’assurance maladie afin de compléter la recette versée par le conseil général à l’établissement, et équilibre ainsi les recettes globales de l’établissement avec le niveau de charges approuvées. Tant que le forfait plafond des FAM et des SAMSAH pour l’exercice en cours n’a pas été fixé par arrêté ministériel, il convient de facturer celui de l’exercice précèdent augmenté du taux d’actualisation de l’année.
    Par ailleurs, les jeunes adultes relevant de « l’amendement Creton » doivent participer aux frais de fonctionnement de l’établissement dans lequel ils sont maintenus dans les mêmes conditions que celles prévues pour les établissements dans lesquels ils ont été orientés (forfait journalier hospitalier dans les MAS, participation aux frais de repas dans les ESAT), et à la condition d’être solvables, et plus particulièrement de bénéficier des prestations sociales prévues pour les adultes handicapés (AAH en particulier).
    Concernant les éventuelles doubles orientations ESAT-foyer d’hébergement, il convient de facturer le prix de journée externat à l’assurance maladie qui l’acquitte en lieu et place de l’aide sociale de l’Etat. Le conseil général se voit, quant à lui, facturer un tarif correspondant à la prise en charge des dépenses liées à l’hébergement, à savoir en principe le prix de journée d’internat diminué du montant du prix de journée d’externat.
    Dans l’hypothèse où la structure pour enfants ne disposerait que d’une activité d’internat, ce prix de journée serait acquitté en totalité par l’assurance maladie.
    Compte tenu de ce qui précède, vous voudrez bien mettre en oeuvre dès cette année ces nouvelles modalités de calcul des tarifs afin d’enrayer dès à présent les surcoûts que les dispositions antérieures risquent d’engendrer pour l’assurance maladie.

ANNEXE
ILLUSTRATION DU MODE DE MISE EN OEUVRE DE LA TARIFICATION « AMENDEMENT CRETON »

    Hypothèse journées IME internat :
    -  5 500 journées pour les moins de 20 ans ;
    -  300 journées pour les plus de 20 ans orientés ESAT, MAS et double orientation ESAT-FH ;
    -  200 journées pour les plus de 20 ans orientés foyer de vie ;
    -  100 journées pour les plus de 20 ans orientés FAM ;
    Soit au total 6 100 journées en internat.

DÉTERMINATION DE LA TARIFICATION	DÉTAIL	DÉTERMINATION DU PJ MOYEN
Dépenses brutes de classe 6		1 698 105
Recettes des groupes II et III		12 078
Forfait journalier (6 100 j)	6100*15	91 500
Facturation CG + de 20 ans orientés FAM	pas de produits atténuatifs à	0
Résultat (Excédent)	ce stade	10 000
Dépenses à couvrir par le PJ		1 584 527
Journées facturables assurance maladie (- de 20 et + de 20 CAT / MAS/ ESAT-FH)		6 100
PJ applicable CPAM et CG		259,76
L’établissement encaissera :		PJ appliqué	Recettes encaisssées
PJ à facturer à l’AM (- de 20 et + de 20 CAT / MAS/ double orientation ESAT-FH)	5 800	259,76	1 506 599
PJ à facturer au CG (+ de 20 orientés Foyer de Vie)	200	259,76	51 952
PJ à facturer à l’AM (+ de 20 ans orientés FAM) : forfait plafond de soins	100	61,36	6 136
PJ à facturer CG (+ de 20 ans orientés FAM)	100	198,40	19 840
produits de la tarification			1 584 527
Recettes des groupes II et III			12 078
Forfait journalier (6 100 j)			91 500
Résultat (Excédent)			10 000
Total recettes			1 698 105