Circulaire DHOS/E2/DGS/SD 5C 2006-215 du 17 mai 2006 relative à la validation des données déclarées par les établissements de santé dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales pour lannée 2005
NOR : SANH0630264C
Date dapplication : immédiate.
Références :
Arrêté du 8 mars 2006 relatif au bilan annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et son annexe (JO du 19 mars 2006)
Circulaire no DGS/DHOS/SD. 5C/E2/2006/115 du 9 mars 2006 relative au bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour lannée 2005.
Texte abrogé : circulaire DGS/SD 5C-DHOS/E2 no 2005-278 du 30 mai 2005 relative au contrôle de qualité des données déclarées dans le bilan standardisé des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé pour lannée 2004.
Annexe : annexe I : liste de validation des données déclarées dans le bilan 2005 des activités de lutte contre les infections nosocomiales.
Le directeur général de la santé, Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de lhospitalisation (pour attribution) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]).
Le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales sert de support au calcul de lindice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales (ICALIN). Cet indicateur sera publié pour la deuxième fois en novembre 2006 sur la base du bilan des activités 2005.
Après la publication de lIcalin 2004, 172 établissements de santé sur 2 832 ont fait des demandes de corrections. Leur analyse a montré dune part de fréquentes erreurs de remplissage du bilan des activités et, dautre part, des erreurs dinterprétation sur plusieurs items. En conséquence, des consignes de remplissage ont été développées dans le bilan des activités 2005 paru par arrêté du 8 mars 2006 (JO du 19 mars 2006).
Par ailleurs, en raison notamment de la diffusion publique des résultats et de la nécessaire transparence pour les usagers, la confiance dans les résultats déclarés par les établissements de santé est primordiale.
La validation des données a ainsi pour but daméliorer la fiabilité des données déclarées qui vous sont adressées par les établissements de santé.
Cette validation peut conduire, si nécessaire, à corriger les erreurs de saisie et dinterprétation en accord avec le responsable de létablissement, ou le président du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN).
A cette fin plusieurs outils sont mis à votre disposition.
Le cahier des charges
Le « cahier des charges relatif aux consignes de remplissage et aux éléments de preuve des données déclarées dans le bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales 2005 » vous a été adressé en annexe de la circulaire DGS/DHOS/SD 5C/E2 no 2006-115 du 9 mars 2006. Chaque établissement en a reçu un exemplaire inclus dans le module automatisé de saisie du bilan des activités 2005.
Ce cahier des charges contient, pour chacun des items entrant dans le calcul de lICALIN, les consignes de remplissage, la valorisation de litem dans lICALIN et les éléments de preuve permettant de vérifier la validité des déclarations.
Les consignes de remplissage et les éléments de preuves permettent dassurer une harmonisation des définitions en réduisant la part laissée à linterprétation.
Chaque établissement a reçu pour consigne de rassembler lensemble des éléments de preuve relatifs à ses déclarations dans un dossier qui doit être tenu à votre disposition (art. 3 de larrêté du 8 mars 2006).
La liste de validation des données
Ce document annexé à la présente circulaire reprend de façon synthétique les éléments contenus dans le cahier des charges. Il est un outil daide à la validation des données et il est à la disposition des agents chargés de cette validation.
Le module automatisé daide à la validation
Le module « valid2005.exe » est téléchargeable sur intranet avec son mode demploi (http ://www.intranet.sante.gouv.fr/sant/sd5/sd5c/infect_nosocom/index.htm). Il comprend, notamment, la possibilité déditer la fiche de résultat de chaque établissement en vue de la confronter avec les éléments de preuve rassemblés par létablissement.
Les modalités de la validation
La validation des données déclarées par létablissement consiste à vérifier que le dossier de létablissement, constitué conformément au « cahier des charges », contient les éléments de preuve correspondant aux items déclarés existants. Les données déclarées dans le fichier 2005.rec peuvent être éditées par le module « valid2005.exe ».
La validation sorganise à la convenance des services qui en sont chargés : dans létablissement au cours dune visite spéciale ou dune visite pour une autre occasion, ou lors dune réunion au siège de la DDASS (ou DRASS). Vous pouvez également demander à ce que le dossier des éléments de preuve, ou sa copie, vous soit adressé.
De même, à la convenance des services qui en sont chargés, la validation pourra se limiter au strict remplissage de la « liste de validation » (environ 30 minutes par établissement) ou être loccasion de faire le point sur la lutte contre les infections nosocomiales au sein de létablissement.
La consultation du dossier des éléments de preuve doit faire lobjet dun compte-rendu, qui peut être la « Liste de validation des données » ci-jointe ou tout autre document à votre convenance.
La double signature de ce document nest nécessaire quen cas de divergence avec les déclarations de létablissement et si cette divergence affecte le résultat de lICALIN.
Si les divergences sont acceptées par létablissement, les corrections sont apportées dans la base départementale à laide du module « valid2005.exe ».
Si létablissement napprouve pas le constat de lagent chargé de la validation, la divergence est portée à la connaissance du référent régional désigné par le directeur de la DRASS. Il lui sera adressé le fichier 2005.rec de létablissement ainsi que le compte rendu de la validation des données afin quil puisse statuer sur la validation des données en liaison avec la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS.
La modification des déclarations dun établissement, quand elle affecte le résultat dICALIN, ne peut intervenir quaprès laccord de létablissement (double signature de la « liste de validation des données ») ou, en cas de désaccord, par décision du référent régional confirmée par la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS.
Objectifs de la validation
Afin dassurer une stricte égalité aux établissements, lobjectif est de valider au moins 10 % des établissements de santé.
Les établissements à valider seront en priorité ceux dont les résultats 2005 conduisent à un ICALIN 2005 supérieur de deux classes par rapport à celui de 2004. Le référent de la DRASS doit vous communiquer le tableau régional des résultats de lICALIN 2004. LICALIN 2005 sera calculé par vos soins à laide du module « valid2005.exe ».
Pour atteindre au moins les 10 % détablissements, le reste de léchantillon sera complété localement de façon à toucher les différentes catégories détablissements présentes sur votre territoire.
Les validations doivent être réalisées avant lenvoi de la base régionale par le référent régional à la cellule infections nosocomiales DGS/DHOS. La date limite denvoi de cette base étant le 28 juillet 2006, il vous appartient de vous coordonner avec le référent régional pour fixer la date limite de réalisation des validations à votre échelon.
Vous communiquerez au référent régional la liste des établissements dont les déclarations ont été validées par vos services. La publication de lICALIN 2005 de ces établissements de santé sera accompagnée dune mention de validation par ladministration.
Vous voudrez bien minformer de toute difficulté rencontrée pour lapplication de cette circulaire.
Le directeur général de la santé, Pr. D. Houssin |
Le directeur de lhospitalisation et de lorganisation des soins, J. Castex |
ANNEXE I
LISTE DE VALIDATION DES DONNÉES DÉCLARÉES DANS LE BILAN 2005
DES ACTIVITÉS DE LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSCOMIALES
Nom de létablissement :
ITEM | VALORISATION | ÉLÉMENTS DE PREUVE | VALIDÉ | POINTS Icalin |
---|---|---|---|---|
O211 . Réunions du CLIN | - 0 pt si 0 réunion - 2 pts si 1 ou 2 réunions - 6 pts si > = réunions |
Comptes-rendus de chaque réunion du CLIN au cours de lannée | Oui Non | |
O212. Réunions des groupes de travail du CLIN | - 0 pt si 0 réunion - 1 pt si < = nb réunions CLIN - 4 pts si > nb réunions CLIN |
Liste des groupes de travail avec leur nombre de réunions et : comptes-rendus des réunions de groupes de travail ou, relevés de conclusions des groupes de travail ou, | Oui Non | |
comptes-rendus des réunions du CLIN créant les groupes de travail, faisant état des réunions des groupes de travail ou ayant débattu des propositions dun groupe de travail | ||||
O221. Adhésion à un réseau | 1 pt si OUI | Courrier ou fiche dadhésion | Oui Non | |
M11. ETP médecins | 6 pts si > 0 ETP | Fiches de postes validées par la Direction et le Président du CLIN, avec la mention de la lutte contre les infections nosocomiales dans les missions de lagent | Oui Non | |
M12. ETP personnel infirmier | 6 pts si > 0 ETP | Fiches de postes validées par la Direction et le Président du CLIN, avec la mention de la lutte contre les infections nosocomiales dans les missions de lagent | Oui Non | |
M13. M11 et M12 > | 2 pts si OUI | Oui Non | ||
M14. ETP secrétaire ou technicien | 2 pts si > 0 ETP | Fiches de postes validées par la Direction et le Président du CLIN, avec la mention de la lutte contre les infections nosocomiales dans les missions de lagent | Oui Non | |
M31. Correspondants médicaux en hygiène | - 0 pt si non - 3 pts si > 0 - 4 pts si > 50 % des services |
Liste des services, validée par la direction, et liste des correspondants par service, validée par : la direction ou le président de CME (médicaux) ou le CLIN | Oui Non | |
M32. Correspondants paramédicaux en hygiène | - 0 pt si non - 3 pts si >0 - 4 pts si > 50 % des services |
Liste des services, validée par la direction, et liste des correspondants par service, validée par : la direction ou la direction des soins ou le CLIN | Oui Non | |
O111. Projet détablissement (PE) | - 0 pt si pas de PE ou si PE sans objectifs LIN - 1 PT si PE avec objectifs LIN |
Extrait du projet détablissement contenant les objectifs généraux en matière de lutte contre les infections nosocomiales | Oui Non | |
O112. Contrat dobjectifs et de moyens ou convention tripartite (COM) | - 0 pt si pas de COM ou si COM sans LIN - 2 pts si COM avec objectifs et moyens LIN |
Extrait du COM ou de la convention tripartite contenant les objectifs et les moyens relatifs à la lutte contre les infections nosocomiales | Oui Non | |
O131. Livret daccueil (LA) | - 0 pt si pas de LA ou si LA sans information LIN - 1 pt si LA avec information LIN |
Information spécifique sur la lutte contre les infections nosocomiales dans létablissement, contenue dans : le livret daccueil ou le document joint au livret daccueil | Oui Non | |
O31. Elaboration dun programme dactions (PA) | - 0 pt si pas PA - 9 pts si PA |
Programme dactions et, compte-rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle le programme dactions a été présenté ou eléments de preuve de litem O121 (avis des instances) | Oui Non | |
O121. Avis sur le programme dactions | Public : - 0,5 pt si 2 instances consultées - 1 pt si 3 instances consultées Privé et PSPH : - 0,5 pt si 1 instance consultée - 1 pt si 2 instances consultées |
Compte-rendu de la réunion des instances (CME, CSSI, CA ou équivalents de chacune dentre elles) au cours de laquelle a été présenté le programme dactions pour avis ou délibération et notification de la transmission du programme dactions au CHSCT. | CA CME CSSI CSHCT |
|
O32. Rapport dactivité (RA) | - 0 pt si pas RA - 9 pts si RA |
Rapport dactivité ou compte-rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle le rapport dactivité a été présenté ou éléments de preuve de litem O122 (avis des instances) | Oui Non | |
O122. Avis sur le rapport dactivité | 1 pt si au moins 2 instances consultées | Compte-rendu de la réunion des instances (CME, CSSI, CA ou équivalents de chacune dentre elles) au cours de laquelle a été présenté le rapport dactivité pour avis ou délibération et notification de la transmission du rapport dactivité au CHSCT | CA CME CSSI CSHCT |
|
A22. Programme de maîtrise de la diffusion des BMR | 4 pts si oui aux 3 éléments devant être, au moins, présents dans le programme | Compte rendu de la réunion du CLIN (ou document validé par le CLIN) évoquant ce programme avec au moins : | ||
La définition des BMR prioritaires pour létablissement et, | Oui Non | |||
Lorganisation dune surveillance annuelle des BMR sur lensemble de létablissement et, | Oui Non | |||
Un protocole sur les « Techniques dIsolement » (Protocole no 8) | Oui Non | |||
O132. COMEDIMS | 0,5 pt si un représentant de la COMEDIMS membre du CLIN | Liste des membres du CLIN et de la COMEDIMS, validées par la direction. | Oui Non | |
A11(1). Protocole sur lantibiothérapie de première intention | 2 pts si protocole existant | Protocole sur lantibiothérapie, daté et validé par le CLIN ou compte-rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole | Oui Non | |
A21 (1). Système de déclaration des Accidents dExposition au Sang (AES) | 1 point si système de déclaration des AES en collaboration avec la médecine du travail | Procédure de déclaration des AES, diffusée et datée ou, rapport AES de lannée | Oui Non | |
A11(2). Protocole de prise en charge des AES | 2 points si protocole de prise en charge en urgence des AES | Protocole « Conduite à tenir en cas dAES » daté et validé par la médecine du travail ou le CLIN ou compte-rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole | Oui Non | |
A21 (2). Actions de prévention des AES | 2 points si actions de prévention des AES cette année | Document relatif à la décision de laction, validé par le chef détablissement ou compte-rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle a été approuvée laction ou rendu compte de sa réalisation | Oui Non | |
A11(3). Protocole pour le réseau deau chaude sanitaire (ECS) | 2 points si réseau deau chaude sanitaire a été lobjet dune surveillance microbiologique cette année avec un seuil dalerte défini | Protocole ou document « Conduite à tenir en cas de réseau deau chaude contaminé par légionelles » avec seuil dalerte défini de façon explicite. Ce document doit être daté et validé par les services techniques et lEOHH (ou à défaut le président du CLIN ou le directeur). | Oui Non | |
A11(4 à 6). Autres protocoles prioritaires | 2 pts si protocole hygiène des mains | Protocoles datés et validés par le CLIN ou pour chaque protocole, compte-rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole | Oui Non | |
A11(4 à 6). Autres protocoles prioritaires | 2 pts si protocole précautions « standard » | Protocoles datés et validés par le CLIN ou pour chaque protocole, compte-rendu de la réunion du CLIN ayant validé le protocole | Oui Non | |
2 pts si protocole sondage urinaire | idem | Oui Non | ||
A12 (1 à 10). Autres protocoles | 0,5 pt si protocole dispositifs intra-vasculaires | idem | Oui Non | |
0,5 pt si protocole techniques disolement | idem | Oui Non | ||
0,5 pt si protocole soins préventifs descarres | idem | Oui Non | ||
0,5 pt si protocole pansements | idem | Oui Non | ||
0,5 pt si protocole antiseptiques | idem | Oui Non | ||
0,5 pt si protocole désinfectants | idem | Oui Non | ||
0,5 pt si protocole traitement des DM | idem | Oui Non | ||
0,5 pt si protocole entretien des locaux | idem | Oui Non | ||
0,5 pt si protocole élimination des déchets | idem | Oui Non | ||
0,5 pt si protocole circuit du linge | idem | Oui Non | ||
O222. Protocole de réseau | 1 point si un de ces protocoles réalisés ou évalués à laide doutils fournis dans le cadre dun réseau | Protocole ou résultat dune évaluation faisant référence à un outil méthodologique mis à disposition par un réseau | Oui Non | |
A23. Enquête dincidence ou de prévalence | 3 points si au moins une enquête de prévalence ou dincidence | Résultats dune enquête ou compte-rendu dune réunion du CLIN au cours de laquelle les résultats ont été présentés | Oui Non | |
A24. Surveillance à partir des données du laboratoire | 1 point si surveillance des infections nosocomiales cette année à partir des données du laboratoire de microbiologie avec édition dune liste ou dun récapitulatif des prélèvements positifs | Edition dune liste ou dun récapitulatif des prélèvements positifs, daté de lannée du bilan | Oui Non | |
A25. Diffusion des résultats de la surveillance | 1 point si résultats de la surveillance diffusés aux services participants | Note de diffusion comprenant les résultats de la surveillance | Oui Non | |
O133. Programme de formation en hygiène hospitalière | 0,5 point si programme de formation en hygiène hospitalière cette année | Oui Non | ||
+ 0,5 pt si ce programme de formation en hygiène hospitalière est inscrit dans le plan de formation continue de létablissement | Le programme de formation en hygiène hospitalière de cette année. ou / et Extrait du Plan de formation continue de létablissement contenant la partie relative à la formation en hygiène hospitalière. | Oui Non | ||
O223. Consultation du CLIN sur plan de formation continue | 1 point si le CLIN consulté sur le plan de formation continue de létablissement | Compte-rendu de la réunion du CLIN donnant son avis sur le Plan de formation de létablissement | Oui Non | |
M21. Formation en hygiène hospitalière pour les nouveaux professionnels | 1,5 points si formation des nouveaux personnels recrutés | Partie du Programme de formation de chacune des catégories comprenant lhygiène hospitalière avec : mention explicite des précautions standards ou Présence dun membre de lEOH ou du CLIN ou dun spécialiste de lHH parmi les formateurs. | Oui Non | |
0,5 point si formation des personnels intérimaires ou des étudiants | idem | Oui Non | ||
Oui Non | ||||
M22. Formation en hygiène du personnel soignant de létablissement | 3 points si au moins 1 médecin ou 1 pharmacien formé à lHH | Convocations aux formations en hygiène hospitalière et feuilles de présence aux sessions de formation ou Extrait relatif à la formation en hygiène hospitalière du rapport faisant le bilan de la Formation Continue de lannée ou Extrait du rapport dactivité de LIN de lannée contenant le bilan de la formation en hygiène hospitalière | Oui Non | |
M23 | 3 points si au moins 1 personnel infirmier formé à lHH | idem | Oui Non | |
M24 | 1 point si au moins 1 autre personnel permanent formé à lHH | idem | Oui Non | |
A31. Actions dévaluation | 2 points si au moins une action dévaluation | Résultats de lévaluation dans un document validé par le CLIN ou Compte rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle les résultats de lévaluation ont été présentés | Oui Non | |
A32. Audit | 3 points si au moins un audit de pratiques | Résultats de laudit dans un document validé par le CLIN ou Compte rendu de la réunion du CLIN au cours de laquelle les résultats de laudit ont été présentés | Oui Non |
SYNTHÈSE DE LA VALIDATION
DES DONNÉS DÉCLARÉES
No DE PAGE | POINTS ICALIN |
---|---|
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |
6 | |
7 | |
8 | |
9 | |
Total |
LE REPRÉSENTANT de létablissement |
LE REPRÉSENTANT de la DDASS ou de la DRASS |
|
---|---|---|
Nom | ||
Qualité | ||
Signature |